Введение к работе
Актуальность проблемы
Оценка адаптационных механизмов, структурно-функционального состояния единственной почки у детей при врожденном ее отсутствии или в результате контралатеральной нефрэктомии вызывает значительный интерес из-за широкого спектра наблюдаемых при этом компенсаторных изменений и сложности их однозначной трактовки (Находкина И. В., 1999, Пеньков Д. Г., 2003, Коновалов С. А., 2004, Макарова Ю.В., 2006).
Далеко не всегда единственную от рождения почку можно назвать полноценной в анатомическом и функциональном отношении (Папаян А.В., 1997; Витворт Дж. А., 2000). При значительном нарушении функции единственной почки может развиться хроническая почечная недостаточность уже в детском возрасте (Папаян А.В., 2002, Макарова Ю.В., 2006, Тарханова Б.Т., 2006, Regazzoni В.М., 1998).
Известно, что фильтрационная функция единственной почки составляет примерно 80% функции двух здоровых почек, то есть почка работает в режиме гиперфильтрации. В течение длительного времени гиперфильтрация не оказывает на почку повреждающего воздействия. Однако в отдаленные сроки при длительной повышенной нагрузке, а также при присоединении хронического воспалительного процесса и сопутствующих аномалий развития органа (пузырно-лоханочный рефлюкс, гидронефроз), резервные возможности почки истощаются.
Появление новых методов оценки функционального состояния почек открывает новые перспективы выявления нарушений почечных функций у больных с единственной почкой на ранних этапах. С начала 90-х гг. появились работы по изучению почечного функционального резерва при нефропа-тиях различного генеза (Зверев К.В., 1994; Гаранкина Т.Н., 1999; Кондратьева И.В., 1994). Состояние резервных возможностей почек можно выявить методом сопоставления скорости клубочковой фильтрации до и после нагрузки белком животного происхождения.
Отсутствие нарастания скорости клубочковой фильтрации после нагрузки белком интерпретируется как снижение почечного функционального резерва и расценивается как фактор риска развития хронической почечной недостаточности.
Ценным дополнением к исследованию почечного функционального резерва является проба с каптоприлом. Установлено, что ингибиторы АПФ повышают изначально сниженный уровень почечного функционального резерва (Зверев КВ., 1994). На основании полученных результатов решается вопрос о целесообразности применения ингибиторов АПФ для коррекции функционального почечного резерва.
Высокоразрешающим, неинвазивным методом диагностики нефропатии является комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее оценить структуру почечной ткани и ренальный кровоток. Представляет интерес изучение ренального кровотока и разработка эхографических критериев оценки структурно-функционального состояния единственной почки у детей. Исследования по изучению почечного функционального резерва с нагрузкой белком и каптоприлом, а также по использованию высокоразрешающих методов ультразвуковой диагностики для оценки структурно-функционального состояния единственной почки у детей позволит уточнить механизмы формирования и прогрессирования нефропатии, а также прогноз ее исходов.
Все вышеизложенное определило целесообразность выполнения этого исследования.
Цель исследования - разработать критерии оценки структурно-функционального состояния и ренальной гемодинамики единственной почки у детей на основании применения комплексного ультразвукового исследования и определения почечного функционального резерва.
5 Задачи исследования
На основании комплексного ультразвукового исследования изучить особенности структурной перестройки единственной условно-здоровой почки и изменения ренальной гемодинамики у детей разного возраста.
Определить эхографические изменения единственной почки при ее различных патологических состояниях.
Провести оценку почечного функционального резерва у детей с единственной почкой методом нагрузочной пробы.
Обосновать диагностическую и прогностическую значимость нагрузочной пробы белком на фоне каптоприла с целью коррекции возможных нарушений почечного функционального резерва.
Разработать диагностический алгоритм обследования и наблюдения детей с единственной почкой.
Научная новизна
Впервые на основании применения современных высокоразрешающих лучевых методов диагностики - ультразвукового исследования с допплеро-графией сосудов - определены критерии оценки структурно-функционального состояния и ренальной гемодинамики у детей с единственной почкой: условно-здоровой, на фоне хронического пиелонефрита, с сопутствующими аномалиями развития органов мочевой системы и хронической почечной недостаточностью.
Уточнена и дополнена эхографическая семиотика структурных и гемо-динамических изменений единственной почки при ее различных состояниях; впервые сформулированы возрастные особенности реакции сосудистого русла единственной почки на патологические процессы.
Впервые продемонстрировано, что снижение почечного функционального резерва может быть выявлено ещё при отсутствии структурно-функциональных и гемодинамических изменений согласно результатам об-
следования, что может быть использовано в диагностике нефропатии единственной почкой на доклинической стадии.
Установлено, что дети с единственной почкой в сочетании с пиелонефритом, аномалиями развития мочевой системы, а особенно пациенты после нефрэктомии контралатерального органа, относятся к группе риска по развитию нефропатии и неблагоприятного почечного прогноза с исходом в хроническую почечную недостаточность из-за выраженных гемодинамических нарушений и снижения резервных возможностей.
Показано, что применение иАПФ (ренитека) с нефропротективной целью в дозе 0,1мг/кг/сут у детей с единственной почкой повышает резервные функциональные возможности органа и замедляет темпы прогрессирования нефропатии.
Практическая ценность
Результаты исследования позволяют рекомендовать всем детям с единственной почкой в качестве скрининга проведение ультразвукового исследования с допплерографией сосудов для оценки структурно-функционального состояния органа.
Доказана необходимость исследования почечного функционального резерва с помощью нагрузочной пробы белком для прогноза и исходов. Для оценки прогноза резервных возможностей единственной почки и оптимизации нефропротективной терапии необходимо проведение пробы с белком на фоне однократного приема каптоприла.
При сравнительном анализе установлено, что использование методов ультразвуковой диагностики с оценкой ренального кровотока и исследование почечного функционального резерва в ряде случаев позволяет избежать проведения рентгенологических методов обследования, нефросцинтиграфии.
Детям со сниженными резервными возможностями единственной почки с нефропротективной целью рекомендуется использование иАПФ (ренитек в
7 дозе 0,1мг/кг/сут) длительностью более года под контролем нагрузочной пробы белком через 6-12 месяцев.
На основании результатов исследования разработан диагностический алгоритм ведения и наблюдения, позволяющий выявить факторы риска неблагоприятного почечного исхода на ранних этапах, а также улучшить прогноз общей и почечной выживаемости детей с единственной почкой.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры лучевой диагностики МГМСУ и кафедры педиатрии МГМСУ 19 ноября 2009г.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практическую деятельность ультразвукового, нефрологического, урологического и соматического отделений ДГКБ св. Владимира г. Москвы, а также в учебном процессе кафедр педиатрии и лучевой диагностики МГМСУ на последипломном этапе образования.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации Автор осуществила ведение 107 больных, написаны все заключения по результатам ультразвукового обследования пациентов, обработаны и проанализированы результаты нагрузочных проб белком и белком "на фоне однократного приема каптоприла, которые проведены автором лично 55 пациентам.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
