Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 34
Глава 3. Рентгенологические методы исследования толстой кишки при хронических запорах у детей 50
Глава 4. Анатомо-функциональное состояние толстой кишки при хронических запорах у детей 73
Заключение 97
Выводы
Практические рекомендации 111
Список использованной литературы 1
- Обзор литературы
- Клиническая характеристика больных и методы исследования
- Рентгенологические методы исследования толстой кишки при хронических запорах у детей
- Анатомо-функциональное состояние толстой кишки при хронических запорах у детей
Введение к работе
Актуальность темы.
Среди гастроэнтерологической патологии у детей на долю хронических запоров приходится от 30 до 39% (Алиева Э.И., 1998; Fotter R, 1998). В то же время генез данного заболевания до сих пор является предметом дискуссий.
Многие авторы (Баранская Е.К., 2001; Bartram C.I at al., 2000-2003) этиологические факторы хронических запоров разделяют на 2 категории: замедление толстокишечного транзита и нарушение опорожнения прямой кишки.
Замедление продвижения каловых масс по толстой кишке в большинстве случаев связывают с изменением её моторно-двигательной функции, обозначая как «медленнотранзитный запор», «хронический толстокишечный стаз». Этиология этого состояния до сих пор не раскрыта. Ряд авторов (Романов ПА., 1987; Андреев Е.В., 2003; Наврузов С.Н. с соавт., 1987) утверждают, что причиной являются врожденные анатомические особенности толстой кишки: колоноптоз, долихосигма, наличие острого селезёночного угла - синдром Пайра, создающие механическое препятствие для пассажа содержимого.
В качестве другой причины запоров указывается нарушение опорожнения прямой кишки, для обозначения которого у взрослых MartelU в 1978 году использовал термин «обструкция выхода». Ряд авторов (Wald A., Halligan S.,1997-2003) это состояние связывают с дисфункцией мышц тазовой диафрагмы - так называемая «диссинергия тазового дна». Вопрос о том, встречается ли данная патология у детей, и приводит ли она к «обструкции выхода», до сих пор мало освещен.
Другие авторы (Chen Н.Н., at al., 2001) нарушение ректального опорожнения связывают со структурными изменениями ректосигмоидного отдела - ректоцеле, ректальной инвагинацией, ректальным пролапсом. В педиатрической практике данная патология описана только в качестве казуистических случаев.
Расхождение во взглядах на генез хронических запоров привели к тому, что сегодня нет единых программ обследования пациентов.
Многие исследователи (Зароднюк И.В. с соавт., 1998-2001; Levine M.S., at al., 1997) считают, что для раскрытия причин хронических запоров ирригография является наиболее информативным методом. Она даёт возможность исключить органическое поражение толстой кишки, а также изучить анатомические особенности. В то же время другие авторы (Агсе DA at al., 2002; Steven D.W., at al. 2002) рекомендуют применять ирригографию как уточняющий метод ввиду нефизиологичности, а основную информацию получать при исследовании пассажа по толстой кишке. Для углублённого изучения функционального
состояния прямой кишки и аноректальнои зоны в настоящее время существует много
БИБЛИОТЕКА СП* OS
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ|
4 инструментальньж и рентгенологических методов, информативность которых в раскрытии основных звеньев патогенеза запоров остаётся спорной.
Таким образом, на сегодняшний день причины хронических запоров у детей до сих пор не раскрыты, единые программы обследования отсутствуют, а клиническая значимость применяемых методов исследования неоднозначна и является предметом дискуссий.
Цель исследования: разработать оптимальный комплекс методов рентгенологического исследования анатомо-функционального состояния толстой кишки для раскрытия основных звеньев патогенеза хронических запоров у детей.
Для реализации цели поставлены следующие задачи:
-
Определить анатомо-функциональные особенности толстой кишки у детей и установить их роль в генезе хронических запоров с помощью комплекса рентгенологических методов.
-
Оценить информативность и лучевую нагрузку при различных рентгенологических методах исследования толстой кишки у детей.
-
Разработать оптимальную диагностическую программу рентгенологического исследования анатомо-функционального состояния толстой кишки для раскрытия звеньев патогенеза запоров у детей.
-
Установить рентгенологические критерии нарушений акта дефекации у детей с хроническими запорами.
Научная новизна.
Установлено, что анатомо-функциональные особенности толстой кишки проксимальнее ректосигмоидного отдела (колоноптозы, наличие острого селезёночного угла) не влияют на её моторную функцию. Определено, что в основе патогенеза хронических запоров у детей лежит нарушение акта дефекации за счёт 3 основных вариантов дисфункции мышц тазового дна. Выявлено, что наиболее выраженные структурные изменения происходят в ректосигмоидном отделе (ректальная инвагинация, переднее и заднее рекгоцеле, патологическая подвижность сигмовидной кишки), определены их рентгенологические признаки. Установлено, что определённое положение прямой кишки, создаваемое за счёт активности мышц тазового дна, формирует механизмы кишечного калоудержания. На фоне хронического застоя ректального содержимого меняется синтопия прямой кишки, что приводит к ликвидации механизмов кишечного калоудержания и развитию энкопреза при сохранности сфинктерного аппарата анального канала.
5 Практическая значимость.
Установлено, что ирригография, колонография, баллонопроктодефекография, проктодефекография не раскрывают звенья патогенеза хронических запоров у детей, поскольку не отражают истинное функциональное состояние толстой кишки, не фиксируют акт дефекации в динамике. Наиболее оптимальными являются разработанные в клинике новые рентгенологические методы - колонопроктография, колонопроктодефекография, которые позволили установить рентгенологические критерии нарушения акта дефекации и структурных изменений ректосигмоидного отдела (переднее и заднее ректоцеле, ректальная инвагинация, патологическая подвижность сигмовидной кишки).
Апробация работы.
Работа выполнена в отделе урологии и нейроурологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, базой которого является ДКБ №9 им. Г.Н.Сперанскою (главный врач -П.ППродеус) и Центральной клинической больнице МЦ УДП РФ (главный врач -АТ.Бронтвейн).
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Основные её положения доложены на Втором Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), Девятом Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), Заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2004), Конференции молодых учёных «Актуальные вопросы колопроктологии» (Москва, 2004).
Работа апробирована на совместном заседании научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО и кафедры детской хирургии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ 17 июня 2004.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты внедрены в практику лечебной работы отделения урологии и нейроурологии ДКБ №9 им. Г.Н.Сперанского, корпуса №2 Центральной клинической больницы МЦ УДП РФ.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 282 наименования отечественных и зарубежных источников, иллюстрирована 17 таблицами, 35 рисунками.
Обзор литературы
В начале 20 века немецкие учёные А.Штрумель и К.Зейфарг по результатам рентгенологических исследований пассажа контраста по толстой кишке выделили большую группу больных с т.н. ректальными запорами. По оригиналу: «Ректальные запоры, или dyschesia, локализуются в прямой кишке. Наблюдают нормальное продвижение содержимого вплоть до прямой кишки, но обычный процесс выбрасывания кала совершается ненормально. Приг рентгеновском исследовании устанавливают, что контрастная масса в течение ряда дней остаётся в прямой кишке». Причины возникновения таких состояний они не- указывали, но предположили, что нарушение эвакуации обусловлено неадекватным изгнанием каловых масс из прямой кишки во время дефекации.
В 1978 году Martelli Н. для обозначения этой формы функционального запора у взрослых использовал термин «обструкция выхода» [199]. Он отметил, что задержка рентгеноконтрастных маркёров в прямой кишке является неспецифическим признаком и может быть обнаружена при болезни Гирсш-прунга, при каловых завалах, у пациентов с мегаректум. Автор также указал, что в случае функциональных запоров причиной этого явления может быть неадекватная эвакуация содержимого из прямой кишки, связанная с дис 18 функцией лонно-копчиковой мышцы. Эта функциональная особенность получила множество названий: пуборектальный синдром (Wasserman I.F., 1964), дисфункция тазового дна (Kuijpers J.H., 1985), анизм (Preston D.M., 1985), синдром спастичного тазового дна (Kuijpers Н.С., 1985), парадоксальное лонно-прямокишечное сокращение (Wexner S.D., 1992), нерасслабляю-щийся пуборектальный синдром (Juan J., 1992), диссинергия тазового дна (Whitehead W.E., 1992), ректосфинктерная диссинергия (Wald А., 1995). Это разнообразие названий внесло путаницу и усложнило понимание явления. Почему так произошло?
Поскольку m. puborectalis физиологически доступна, то она была первой мышцей, внезапные сокращения которой во время эвакуации были выявлены. Для обозначения этого состояния и ввели термины «синдром нерасслабления пуборектальной мышцы» или «синдром парадоксального сокращения пуборектальной мышцы». Полагают, Wasserman первый отметил роль этой мышцы и дал описание пуборектального синдрома [276]. Однако с ростом знаний по этому вопросу пришли к выводу, что нарушения дефекации связаны не с единственной мышцей тазовой диафрагмы, и более корректным является термин «диссинергия тазового дна». Это понятие не выделяет отдельные мышечные группы и не указывает на их парадоксальное сокращение или недостаточное расслабление [119,161,270, 278].
Долгое время в научных кругах шли споры о том, действительно ли существует дисфункция тазовых мышц, или данное состояние является лабораторным артефактом. Эти дискуссии породило активное внедрение в начале 80-х годов во взрослую практику функциональных исследований, таких как электромиография мышц тазового дна, манометрия анального канала, эва-куаторная проктография и др.
Накопленные данные показали, что парадоксальное сокращение или нерасслабление мышц тазового дна, выявляемое при проведении электромиографии и проктографии, может встречаться и у здоровых людей [139], что дало многим исследователям повод отнести дисфункцию тазовых мышц в группу лабораторных артефактов [139, 153, 169, 269]. В поддержку этого мнения проводились работы, показывающие, что в большинстве случаев при одновременной проктографии и электромиографии отсутствует корреляция между мышечной активностью и конфигурацией прямой кишки во время дефекации [139, 169, 269]. Однако при анализе ректальной эвакуации было показано, что здоровые люди опорожняются, быстро и полно при любой конфигурации прямой кишки [119, 133, 177, 202, 249-250]. В противоположность им у пациентов с дисфункцией мышц тазового дна эвакуация удлинена и неполная [116, 119, 133, 177, 188, 202]. Кроме того, было замечено, что у здоровых лиц патологические реакции тазовых мышц исчезают при проведении исследования в психологически комфортной обстановке, чего никогда не наблюдается у пациентов с запорами [116, 133, 150]. На сегодняшний день во взрослой практике «Римскими критериями-П» утверждён термин «диссинергия тазового дна». В современной зарубежной литературе указывается, что дисфункция тазовых мышц у взрослых является второй по частоте причиной хронических запоров после синдрома раздражённой кишки [270, 271, 278, 279]. В отечественной литературе положение о том, что диссинергия мышц тазового дна может являться причиной запоров, имеет как сторонников [50,101], так и противников [21, 39].
Вопрос о том, встречается ли данная патология у детей, и приводит ли она к обструктивной дефекации, до сих пор мало освещен [184, 256].
По данным мировой литературы, взрослые пациенты с обструктивной дефекацией часто имеют сочетанные структурные изменения в ректосигмо-идном отделе. Наиболее значимыми из них являются ректоцеле, ректальная инвагинация, ректальный пролапс. Этиология этих состояний до сих пор является предметом дискуссии. Вопрос о том, приводят ли они к обструктивной дефекации, или являются лишь её следствием, до сих пор не решён однозначно.
Клиническая характеристика больных и методы исследования
Результаты эндоскопического и ультразвукового исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта показали, что у большинства пациентов помимо функциональных хронических запоров имелась сопутствующая патология гастроинтестинальной системы.,
Наиболее частым изменением, выявленным при проведении эзофагога-стродуоденоскопии (ЭГДС), был умеренно выраженный поверхностный ан-тральный гастрит. Он диагностирован у половины обследованных больных (20 человек). У 25% детей он сочетался с эрозивным или зернистым бульби-том. У 20% детей, помимо антрального гастрита, имел место рефлюкс-эзофагит I степени, у 7,5% пациентов - рефлюкс-эзофагит II степени. Реф-люкс-эзофагит III степени в нашей группе исследования не встречался. У 30% детей на фоне воспалительных изменений двенадцатиперстной кишки был выявлен дуодено-гастральный рефлюкс, а у 10% - косвенные признаки дискинезии желчевыводящих путей. У 4 девочек пубертатного возраста при проведении плановой ЭГДС выявили язвенный рубец луковицы двенадцатиперстной кишки. Таким образом, во всех случаях имелись различные изменения со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
При ультразвуковом исследовании в 75 наблюдениях (68,1%) определялись эхографические признаки реактивных изменений поджелудочной железы: увеличение её размеров (преимущественно хвоста), расширение протока, появление неоднородности структуры паренхимы за счёт гиперэхогенных включений. В 36,4% случаев они сочетались с изменениями со стороны желчевыводящих путей: изменение формы желчного пузыря (фиксированные перегибы, перетяжки), наличие значительного количества эхоплотного осадка в желчи, повышение эхогенности стенок желчного пузыря. Ректороманоскопия была проведена 35 детям. По результатам исследования у 40% детей определялся поверхностный катаральный проктит, у 28,6% он сочетался с сигмоидитом. У 91,4% пациентов определялся поверхностный сфинктерит. Таким образом, во всех случаях имели место изменения со стороны анальных сфинктеров, прямой и сигмовидной кишки.
Колоноскопия с биопсией слизистой проводилась 19 детям. Показаниями для исследования являлись в первую очередь анамнестические данные, т.е. появление запоров с первого года жизни. Полученные результаты во всех случаях показали признаки хронического воспаления дистальных отделов толстой кишки.
Таким образом, около 80% пациентов основной группы имели сопутствующие изменения со стороны различных отделов желудочно-кишечного тракта.
По результатам электроэнцефалографии у 29 детей имелись функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы. В основном это были дети, наблюдающиеся у невропатологов по поводу разного рода невротических реакций, невротических тиков, вегетолабильности. У таких пациентов в ЭЭГ на фоне умеренных диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга выявлялись признаки дисфункции стволовых диэнцефальных отделов по типу раздражения с умеренным усилением при функциональных нагрузках. Очагов патологической биоэлектрической активности структур головного мозга ни у одного пациента не определялось. Таким образом, у 32,2% обследованных пациентов имелись функциональные изменения со стороны центральной нервной системы, в то время как у остальных 67,8% детей патологии не обнаружилось.
По результатам эхоэнцефалографии у 13,3% обследованных детей отмечались признаки умеренно выраженной внутричерепной гипертензии. У остальных 86,7% детей отклонений от нормы не выявилось.
Таким образом, полученные нами результаты позволили у всех детей основной группы исключить органическое поражение желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. С учётом всего комплекса проведённых клинических и лабораторно-инструментальных исследований мы пришли к выводу, что хронические запоры у наших пациентов сочетались с наличием различной патологии со стороны гастроинтестинальной системы. Мы выявили, что практически у всех детей имелась наследственная отягощен-ность со стороны патологии желудочно-кишечного тракта. У 85% детей длительность заболевания была свыше 3 лет, при этом в 83,4% начало заболевания приходилось на дошкольный возраст. У 83,3% пациентов сроки задержки стула превышали 5 дней, из них у 22,5% была невозможна самостоятельная дефекация. 75% детей получали предшествующее амбулаторное лечение по поводу хронических запоров, однако полного излечения ни у одного ребёнка. добиться не удалось. У всех обследованных детей (54 наблюдения) имелись воспалительные изменения в дистальных отделах толстой кишки. Более чем у 80% пациентов хронические запоры сочетались с различной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Учитывая полученные данные, в качестве обязательного исследования в диагностическую программу мы включили рентгенологические методы, о чём будет подробно изложено в следующей главе диссертации.
В группе сравнения причиной госпитализации являлось расстройство функции нижних мочевых путей - нейрогенный мочевой пузырь. Клиническая картина проявлялась в виде ночного энуреза, стрессового недержания мочи, снижения эффективного объёма мочевого пузыря. Патология мочевы-делительной системы у этих больных сочеталась с запорами. При этом у 22 детей сроки задержки стула были до 2 дней, а у остальных 8 стул был ежедневный. Основными жалобами у таких пациентов являлись болезненная и/или затруднённая дефекация. Давность хронических запоров у всех детей не превышала 3 лет. Таким образом, тяжёлого течения заболевания ни у одного ребёнка не отмечалось. Для изучения анатомо-функционального состояния органов мочекаловыделения, доказательства возможного воздействия дистальных отделов толстой кишки на функцию мочевого пузыря при обследовании детей применялся динамический рентгенофункциональный метод - цистоуретроколонопроктодефекография. Этот метод позволил нам оценить анатомо-функциональное состояние мочевого пузыря, уретры и толстой кишки в состоянии покоя и при физиологических отправлениях, а также установить степень их взаимовлияния. Кроме того, мы получили возможность отследить нормальный акт дефекации и создать представление о сфинктерном аппарате прямой кишки.
Таким образом, в основной группе исследования запоры имели тяжёлое течение, а предшествующая терапия была неэффективной. У всех детей отмечалось уменьшение частоты стула, а в ряде случаев была невозможна самостоятельная дефекация. При этом у пациентов имелись различные изменения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Длительный стаз каловых масс в толстой кишке вызывал механическое раздражение слизистой оболочки, а также оказывал токсическое воздействие за счёт всасывания продуктов распада. Это привело к воспалительно-дистрофическим процессам, что подтвердилось данными эндоскопии. У детей группы сравнения тяжёлого течения запоров не отмечалось, поэтому мы имели возможность определить параметры нормального акта дефекации и функционального состояния толстой кишки.
Рентгенологические методы исследования толстой кишки при хронических запорах у детей
Положительной стороной проктодефекографии было то, что помимо динамики дефекации мы могли оценить анатомические особенности прямой кишки в покое и во время опорожнения. Однако исследование имело и отрицательные моменты. Существенным недостатком являлась предварительная подготовка прямой кишки с помощью очистительных клизм, которая искажала истинное анатомо-функциональное состояние, существующее у конкретного пациента. Кроме того, консистенция симулированного стула была ниже каловых масс, что значительно облегчало опорожнение, а освобождение прямой кишки происходило настолько быстро, что не давало возможности во время рентгеноскопии отследить тонкие изменения.
Вышеописанные методы давали нам раздельную информацию о состоянии ободочной и прямой кишок, а также о динамике акта дефекации. Для углублённого изучения анатомо-функциональных характеристик всей толстой кишки и динамического процесса дефекации, а также с целью выявления взаимосвязи между ними мы разработали и внедрили в практику новые рентгенофункциональные методы - колонопроктографию и колонопрокто-дефекографию.
Ценность этих методов состояла в том, что они позволили оценить транзит по желудочно-кишечному тракту, получить комплексное представление о проксимальных и дистальных отделах толстой кишки. Кроме того, колонопроктодефекография дала возможность изучить истинное анатомо-функциональное состояние всех отделов толстой кишки в покое и при дефекации, определить координированность работы мышц тазового дна, значительно снизить лучевую нагрузку на пациента.
Рентгенофункциональные методы проводились с соблюдением определённых правил. За 2-3 дня из терапии исключались фармакологические препараты, физиопроцедуры и диагностические манипуляции, которые могли повлиять на состояние толстой кишки и мышечные структуры тазового дна. Диаметры катетеров для ретроградного введения подбирались по принципу минимально возможных. Контрастный препарат предварительно подогревал 59 ся до температуры тела и вводился медленно. Эти приёмы позволили создать более естественные условия и снизить выраженность рефлекторных ответов со стороны структур тазового комплекса и толстой кишки.
Колонопроктография. Подготовка к исследованию заключалась в очищении толстой кишки от калового содержимого с помощью клизм. За день до исследования клизмы отменялись для того, чтобы прямая кишка заполнилась суточными каловыми массами, мягкими по консистенции. Также отменялись фармакологические препараты и физиопроцедуры, влияющие на функцию кишечника и мышечные структуры тазового дна. Контрастирование ободочной кишки достигалось пероральным приёмом водного раствора сернокислого бария по той же схеме, как при колонографии. Исследование начиналось с производства обзорной рентгенограммы брюшной полости в прямой проекции (колонограммы), по результатам которой мы судили о моторной функции желудочно-кишечного тракта, а также о состоянии толстой кишки: положении, форме, диаметре, наличии дополнительных петель. Затем прямая кишка контрастировалась ретроградным введением изотонического раствора сульфата бария (бария сульфата и воды дистиллированной поровну). Катетер для этого подбирался по принципу минимально возможного, чтобы не раздражать анальный сфинктер. Контрастный препарат подогревался до температуры тела, вводился со скоростью 10-15 мл/мин в объёме не более 30 мл для исключения рефлекторных ответов. Раствор сульфата бария обволакивал содержащиеся в прямой кишке каловые массы, что улучшало визуализацию её просвета, отражало истинный диаметр и функциональное состояние. После этого в боковой проекции стоя производился снимок прямой кишки. При описании рентгенологической картины оценивались её диаметр, положение, величины ректокопчикового и пуборектального углов. Кроме того, фиксировалось наличие передислокации петель сигмовидной кишки в полость малого таза.
Таким образом, лучевая нагрузка при проведении колонопроктографии была в 4-8 раз ниже, чем при ирригографии, и при этом мы могли судить об истинном функциональном состоянии толстой кишки. Более того, исследование легко выполнимо, не требует дополнительной специальной аппаратуры, безболезненно, не вызывает негативных реакций на процедуру исследования, что делает метод удобным в применении как в стационаре, так и в условиях поликлиники. Однако отрицательной стороной метода является то, что он не отражает акт дефекации в динамике, хотя в то же время даёт информацию об изменениях дистальных отделов толстой кишки.
Колонопроктодефекография. Подготовка к исследованию, а также контрастирование прямой и ободочной кишки осуществлялось так же, как при колонопроктографии. Исследование начиналось с того, что за экраном рентгеновского аппарата определялся уровень заполнения толстой кишки после перорального приёма водного раствора сульфата бария. Затем производилось ретроградное контрастирование прямой кишки. Пациент садился на рентгенопроницаемый проктологический стул в боковой проекции, и за экраном рентгеновского аппарата исследовался акт дефекации в динамике. Регистрация результатов осуществлялась с использованием записи на бытовой видеомагнитофон, подключенный к рентгеновскому аппарату. Видеорегистрация проводилась поэтапно. Вначале фиксировался уровень нахождения контрастного препарата в толстой кишке, затем оценивалась ретроградно контрастированная прямая и сигмовидная кишка в состоянии относительного покоя. Заключительным этапом являлась видеорегистрация первого натужи-вания. Анализ полученных результатов проводился не во время исследования, а после его завершения по видеозаписи.
Поэтапная видеорегистрация являлась одним из ключевых моментов нашего исследования. Она не только сократила время и уменьшила лучевую нагрузку на пациента, но и создала условия для более внимательного и тщательного анализа полученных результатов. Во-первых, врачу-рентгенологу требуется определённое время для адаптации к исследованию. Во-вторых, за короткий период нужно проанализировать получаемые данные, выявить патологические изменения и задокументировать их с помощью рентгенограмм. В-третьих, рентгеноскопия является единственным методом, фиксирующим динамические процессы, поскольку рентгенография даёт только статическую регистрацию результатов. Кроме того, многие патологические изменения происходят настолько быстро, что их не всегда можно успеть задокументировать на рентгенограммах. Все эти моменты увеличивают лучевую нагрузку за счёт удлинения времени рентгеноскопии и выполнения снимков, которые, к тому же могут и не зафиксировать патологические изменения из-за быстрой динамики процессов. Поэтапная видеорегистрация позволяет во время. исследования производить только документацию результатов в динамике, а анализ осуществлять после его завершения. Просматривая видеоизображение на разных скоростях, врач-рентгенолог имеет возможность дать точную оценку быстрых динамических процессов и тонких анатомических деталей. Кроме того, в вопросах затруднённой диагностики можно привлекать к интерпретации результатов специалистов различного профиля без повторного исследования и дополнительных лучевых нагрузок на пациента. Метод имеет и определённые экономические преимущества из-за сокращения расхода дорогостоящей рентгеновской плёнки. Подводя итог сказанному выше, видеорегистрация результатов дала нам возможность судить о моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в динамике, а также снизить эффек 62 тивную дозу облучения пациента за счёт сокращения времени исследования и исключения выполнения рентгенограмм.
Анатомо-функциональное состояние толстой кишки при хронических запорах у детей
Колонопроктодефекография, как и колонопроктография, проста в выполнении, занимает мало времени, безболезненна и малоинвазивна для ребёнка, что не вызывает негативных реакций на саму процедуру исследования. В то же время, метод даёт информацию об акте дефекации в динамике. Поэтому в нашей работе при рентгенологическом обследовании детей мы отдали предпочтение именно колонопротодефекографии.
По результатам колонопроктографии и колонопроктодефекографии нарушение ректального опорожнения и различные анатомо-функциональные изменения толстой кишки отмечались у всех детей. Кроме того, исследование динамики дефекации позволило нам выделить варианты и степени этих нарушений. Только в 1 случае при проведении колонопроктодефекографии были получены сомнительные результаты, потребовавшие в дальнейшем выполнения ирригографии.
Таким образом, для раскрытия основных звеньев патогенеза хронических запоров у детей наиболее оптимальными по информативности и лучевой нагрузке являлись колонопроктография и конолопроктодефекография. Первый метод можно применять на поликлиническом этапе для оценки функционального состояния ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. На втором этапе, при безуспешности лечения в течение 3-4 месяцев, следует проводить конолопроктодефекографию для оценки акта дефекации и детализации структурных изменений ректосигмоидного отдела. В редких случаях в качестве уточняющего метода при сомнительных результатах колонопроктодефекографии следует выполнять ирригографию.
По результатам наших исследований мы выделили 5 основных вариантов анатомо-топографического строения толстой кишки: нормоколон, правосторонний колоноптоз, левосторонний колоноптоз, общий птоз толстой кишки, трансверзоптоз. Кроме того, в 35% случаев отмечалось наличие острого угла в области селезёночного изгиба ободочной кишки - синдром Пайра. Однако при любом варианте рентгеноанатомии пассаж содержимого по толстой кишке до ректосигмоидного отдела не был нарушен, поскольку во всех наблюдениях контрастировалась сигмовидная кишка, а диаметр толстой кишки не выходил за пределы нормы, то есть престенотического расширения просвета не отмечалось. Эти наблюдения позволили сделать вывод, что анатомо-топографические особенности толстой кишки до ректосигмоидного отдела не влияли на её моторно-двигательную функцию, даже при наличии предполагаемых механических препятствий в виде острого селезёночного угла или колоноптоза.
У детей основной группы наиболее выраженные изменения толстой кишки имели место в ректосигмоидном отделе. При ретроградном контраст-ровании прямой кишки у всех детей определялось расширение её просвета свыше 4 см (мегаректум). В 40% наблюдений отмечалось удлинение сигмовидной кишки с наличием одной или нескольких петель, В 10% удлинение сигмовидной кишки сопровождалось увеличением её диаметра (мегадолихо-сигма). Расширение просвета сигмовидной кишки без её удлинения было отмечено в 22% исследований. Таким образом, во всех наблюдениях имелись те или иные структурные изменения толстой кишки в ректосигмоидном отделе.
У детей из группы сравнения мы ни в одном случае не выявили расширения прямой и сигмовидной кишки. Эти данные могут свидетельствовать о том, что изменения в ректосигмоидном отделе у детей с тяжёлыми запорами развились вторично по отношению к существующему хроническому растяжению дистальных отделов толстой кишки каловыми массами.
При исследовании динамики опорожнения прямой кишки у детей основной группы мы выявили нарушения акта дефекации за счёт 3 основных вариантов дисфункции мышц тазового дна.
При первом варианте дисфункции (32%) отсутствовала динамика в величине ректокопчикового угла. Эвакуация из прямой кишки была нарушена за счёт того, что вектор движения каловых масс приходился не на вход в анальный канал, а на переднюю ректальную стенку.
Второй вариант дисфункции (46%) характеризовался тем, что во время дефекации сглаживался ректокопчиковый, но не раскрывался пуборекталь-ный угол. Эвакуация из прямой кишки, как и при первом варианте, была нарушена за смещения вектора движения каловых масс, который приходился на заднюю ректальную стенку.
При третьем варианте (47%) во время дефекации тазовая диафрагма перемещалась книзу, сглаживались ректокопчиковый и пуборектальный углы, но не раскрывался анальный канал. При 1 степени нарушения в анальный канал проникал жидкий контрастный препарат, но задерживалось твёрдое содержимое. При 2 степени просвет анального канала во время дефекации не визуализировался вообще.
Изложенные варианты дисфункции тазовой диафрагмы встречались как изолированно, так и в различных комбинациях, чем объясняется несоответствие цифрового материала при суммировании.
У 70% детей с хроническими запорами во время дефекации сигмовидная кишка перемещалась в полость малого таза. Это приводило к образованию патологических перегибов, блокирующих просвет и нарушающих опорожнение. При этом у большинства указанных детей (75%) сигмовидная кишка не имела дополнительных петель, а из общего числа наблюдений удлинения сигмовидной кишки (40%) только в 20%) отмечалась её патологическая подвижность во время дефекации.
![Интерференционные токи, криомассаж и их комбинированное применение при хронических запорах у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4350/176143.png "Интерференционные токи, криомассаж и их комбинированное применение при хронических запорах у детей [Электронный ресурс] Петрова Анна Валерьевна")