Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест среди общей заболеваемости у детей и подростков. Отмечается устойчиво высокая распространенность запора среди детей, которая в зависимости от критериев, используемых для диагностики, составляет 0,7 - 29,6% среди детей во всем мире (Voskuijl WP et al., 2004; Rubin G., Dale A., 2006; van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C., 2006; van Dijk M et al., 2008). Среди детей Российской Федерации частота запоров составляет в целом 25–30%; у детей 2 года жизни - 22 %, 3-4 года жизни – 38% (Садовничая Т.А., 2006; Комарова Е.В., 2007). По данным Эрдес С.И., Мацукатовой Б.О., 2011 хронический запор по Римским критериям III был диагностирован у 53 % детей, из них в старшем школьном возрасте у 56%.
Эффект от терапии отмечается только у 50% детей (Giannetti E., 2011), поддерживающая терапия продолжается от 6 до 24 месяцев (van Ginkel R, 2003), 25% детей продолжают страдать запорами во взрослом возрасте (Bongers M.E.J., Benninga M.A. 2011). Достаточный питьевой режим и потребление пищевых волокон считаются основными принципами диетотерапии при запорах, являются первичными по отношению к медикаментозному лечению (Giannetti E., 2011). Комплексная терапия запоров, предложенная NASPGHAN, предполагает восстановление регулярной дефекации (безболезненной и мягким стулом) без недержания кала на фоне профилактики рецидивов заболевания.
Более 1/3 детей с хроническими запорами для диагностики и лечения направляются в лечебно-профилактические учреждения, несмотря на давно установленный факт, что в более чем 95% случаев запоры у детей имеют функциональный характер (Baker SS, Liptak GS, 1999). Результаты современных научных исследований утверждают, что хорошо собранный анамнез и тщательный осмотр ребенка обычно бывают достаточными, чтобы исключить органическую причину запора (Burgers R., Di Lorenzo C., 2011, , , , ., 2011)
У больных с запором и аномалиями развития толстой кишки не обнаруживается нарушения транзита кишечного содержимого, основным звеном патогенеза хронических запоров у детей является нарушение акта дефекации за счёт 3 вариантов дисфункции мышц тазовой диафрагмы: (Романов П.А., 1987, Пыков М.И., Звездкина Е.А., 2006, Southwell BR. 2011). Тем не менее, гиперплазии толстой кишки: долихосигма, мегадолихосигма, долихоколон и мегадолихоколон по-прежнему рассматриваются и врачами и пациентами в качестве главной причины запора (Rajindrajith S. and Devanarayana N., 2011), предлагаются различные оперативные и консервативные методы их лечения (Лука В. А. 2003, Бондаренко С. Б., 2008, Комиссаров М. И. 2009), рутинным диагностическим методом исследования хронических запоров во многих клиниках остается инвазивный рентгеноконтрастный метод, обладающий высокой лучевой нагрузкой.
В настоящее время приоритетными являются неинвазивные эхографические методы исследования (Дворяковский И.В., Лукин В.В., Костылев Ф.А., 2003. . et al., 2012, et al., 2012), одним из которых является трансперинеальная ультразвуковая диагностика мышц тазового дна и прямой кишки. Представляется актуальным изучение возможностей метода трансперинеальной ультразвуковой диагностики при оценке состояния аноректальной зоны у детей с хроническими запорами. Результаты исследования позволят оптимизировать диагностику с использованием неинвазивных методов и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при этой патологии.
Цель исследования. Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий при хронических запорах у детей на основании выявленных особенностей строения тазового дна и прямой кишки.
Цель работы предопределила следующие задачи исследования:
1. Изучить анатомические особенности строения тазового дна и прямой кишки при хронических запорах у детей
2. Оценить взаимосвязь формирования хронических запоров и изменения строения аноректальной зоны у детей.
3. Выявить факторы риска развития хронических запоров у детей.
4. Разработать алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническими запорами.
Научная новизна. Впервые изучено функциональное состояние прямой кишки при хронических запорах у детей с использованием неинвазивного метода трансперинеальной ультразвуковой диагностики тазового дна и прямой кишки.
Показано, что основным патогенетическом звеном развития хронических запоров у детей является дисфункция мышц тазового дна и прямой кишки, что свидетельствует о существенном нарушении «волевого» компонента в акте дефекации у детей с запорами. Дисфункция тазового дна и прямой кишки у детей с хроническими запорами формируется уже в первые 2 года жизни. Относительный риск развития запора при наличии появления стула после раздражения ануса на 1 году жизни составляет 3,4 (95% ДИ 1,07 – 10,62); при наличии натуживания во время дефекации у детей 2 года жизни - 2,1 (95% ДИ 1,30 – 3,46). Впервые было показано, что в течение первых трех лет жизни у детей с запорами происходит угасание рефлекса на самостоятельную ежедневную дефекацию.
Установлено, что длительное нарушение эвакуаторной функции прямой кишки у детей с хроническими запорами вызывает изменения строения тазового дна и прямой кишки. Увеличивается длина анального канала, толщина наружного анального сфинктера и толщина пуборектальной петли в покое, а также расширяется аноректальный угол, что отражает постоянный спазм и ригидность пуборектальной петли. Наихудшие характеристики состояния аноректальной зоны отмечаются у детей с запорами, осложненными энкопрезом.
Установлено, что функциональная диспепсия является одной из основных причин развития запоров у детей первого года жизни, переход на искусственное вскармливание вызывает запор у 38 % детей. При наличии стула зеленого цвета на 1 году жизни относительный риск развития запора возрастает до 1,98 (95% ДИ 1,02 – 3,84).
Показана зависимость частоты дефекации от особенностей питания детей. Дети с запорами употребляют в день в среднем около 50 мл кисломолочных продуктов и 1 фрукт, дети с регулярным опорожнением кишечника – около 160 мл кисломолочных продуктов и 2 фрукта (p < 0,05). Употребление на ужин салата из грубой клетчатки снижает относительный риск развития запора у детей с запорами до 0,4 (95% ДИ 0,22 – 0,76), тушеных овощей – до 0,3 (95% ДИ 0,13 – 0,75).
Практическая значимость. Показано, что метод трансперинеальной ультразвуковой диагностики состояния тазового дна и прямой кишки у детей с запорами по своей прогностической точности не уступает рентгенологическому методу, должен рассматриваться как приоритетное неинвазивное исследование.
Установлено, что отсутствие ежедневной самостоятельной дефекации у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, обусловлено функциональной диспепсией, в связи с чем необходимо проводить смену смеси согласно клиническим симптомам и коррекцию диспепсических расстройств.
У детей раннего возраста необходимо постоянно оценивать частоту дефекации, характер поведения при акте дефекации, а также количество времени, затрачиваемое на совершение акта дефекации. Урежение частоты дефекации до 1 раз в 2-3 дня у детей на 2 и 3 году жизни, затруднения при акте дефекации должны расцениваться как фактор высокого риска развития запора.
Детям с хроническими запорами показана коррекция пищевого рациона с увеличением количества кисломолочных продуктов и клетчатки, ведение дневника дефекации. Диетотерапия является ключевым звеном лечебно-профилактических мероприятий у детей с запорами.
Внедрение в практику результатов работы. Результаты исследований и алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническими запорами внедрены в практику работы педиатрического отделения старшего возраста ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в практику работы 1-педиатрического отделения поликлиники №13 при ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в учебно-педагогический процесс кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета.
Основные положения, выносимые на защиту.
Показатели длины анального канала, толщины наружного анального сфинктера и толщины пуборектальной петли в покое у детей основной группы статистически значимо больше, чем у детей группы сравнения, что указывает на длительно существующую дисфункцию мышц тазового дна.
Нарушения моторики пищеварительного тракта отмечаются уже на 1 году жизни ребенка, у 38 % детей основной группы запор возникает с переходом на искусственное вскармливание. В течении 3-х лет у детей с запорами происходит сокращение частоты стула с 57% до 9% и угасание рефлекса на самостоятельную дефекацию.
Факторы риска развития запора в старшем возрасте: на 1 году жизни - наличие стула после раздражения ануса (ОР=3,4), наличие стула зеленого цвета (ОР=1,98); на 2 году жизни - самостоятельная дефекация 1 раз в 2-3 дня (ОР=10,8); на 3 году жизни - самостоятельная дефекация 1 раз в 2-3 дня (ОР=6,8).
Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническими запорами должен включать: оценку частоты и характера дефекации, характера питания и пищевого рациона (для детей всех возрастов), овладение гигиеническими навыками (для детей с 2-х лет), при выявлении дисфункции мышц тазового дна, неврологическое обследование и терапевтическая коррекция, а также для детей старше 6 лет, включение в обследование трансперинеального УЗИ, и применение поведенческой терапии лечения запоров на длительное время.
Апробация работы Результаты работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета РНИМУ им.Н.И.Пирогова, кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО и сотрудников детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, на «Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2010), на «XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ» (Москва, 2012), Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2012), «Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу, 5 рисунков. Библиографический указатель содержит 140 источников, из них 13 отечественных и 127 зарубежных авторов.
