Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-38
1.1. Методы изучения анатомо-функционального состояния толстой кишки у больных запорами 10
1.2. Рентгенологическое исследование прямой кишки и тазового дна у больных с нарушениями дефекации 12
1.3. Рентгеносемиотика анатомо-функциональных изменений прямой кишки и тазового дна у больных с нарушениями дефекации 20
Глава 2. Материал и методы исследования 39-49
2.1. Общая характеристика больных с нарушениями дефекации .39
2.2. Клинические методы обследования 45
2.3. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта 45
2.4. Функциональные методы исследования запирательного
аппарата прямой кишки 47
2.5. Ультразвуковой метод исследования 49
2.6.Патоморфологический метод исследования 49
Глава 3. Методики рентгенологической оценки анатомо-функционального состояния толстой кишки и тазового дна 50-70
3.1. Ирригоскопия 50
3.2. Специальные методики рентгенологического исследования толстой кишки 51
3.2.1. Модифицированная ирригоскопия 55
3.2.2. Дефекография 64
3.3. Изучение эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта 67
3.4. Рентгенологическое исследование тонкой кишки 68
Глава 4. Рентгенологические параметры нормальной дефекации 71-81
4.1. Результаты модифицированной ирригоскопии у здоровых добровольцев 71
4.2. Результаты дефекографии у здоровых добровольцев 73
Глава 5. Рентгенологическая диагностика анатомо- функциональных изменений прямой кишки и тазового дна у больных с нарушениями дефекации 82-199
5.1 .Опущение промежности (тазового дна) 84
5.2. Переднее ректоцеле 104
5.3. Заднее ректоцеле 121
5.4. Выпадение прямой кишки 126
5.5. Ректальная инвагинация 153
4.6.Энтероцеле. Сигмоцеле 176
Глава 6 . Сравнение диагностических возможностей ирригоскопии, модифицированной ирригоскопии и дефекографии при исследовании больных с нарушениями дефекации 200-215
6.1.Сравнение диагностических возможностей традиционной ирригоскопии и модифицированной ирригоскопии 200
6.2.Сравнение диагностических возможностей модифицированной ирригоскопии и дефекографии 204
Глава 7. Обсуждение результатов рентгенологического исследования больных с нарушениями дефекации 216-229
Выводы 230
Практические рекомендации 232
Список литературы 234-257
- Методы изучения анатомо-функционального состояния толстой кишки у больных запорами
- Общая характеристика больных с нарушениями дефекации
- Ирригоскопия
- Результаты модифицированной ирригоскопии у здоровых добровольцев
Введение к работе
Актуальность исследования
Запоры являются актуальной медико-социальной проблемой во всем мире. Так по данным эпидемиологических исследований хронические запоры беспокоят до 30% взрослого населения индустриально развитых стран (201). В литературе есть сведения, что каждая вторая женщина и каждый третий мужчина старше 65 лет вынуждены применять очистительные клизмы или слабительные средства для опорожнения толстой кишки (207).
По механизму развития моторно-эвакуаторных нарушений многие авторы подразделяют запоры на три группы: 1) связанные с замедлением транзита по толстой кишке (так называемые кологенные запоры); 2) обусловленные нарушением эвакуаторной функции прямой кишки (так называемые проктогенные запоры); 3) обусловленные сочетанием обоих механизмов (117, 127, 154).
Среди многочисленных факторов, приводящих к развитию запоров, в последние десятилетия важное значение придается нарушению эвакуаторной функции прямой кишки (33, 51, 57, 73, 124, 159, 222, 223). Для выявления возможных причин затрудненной дефекации применяется целый ряд диагностических методов, в том числе и рентгенологический.
Основной методикой рентгенологического исследования ободочной и прямой кишок у нас в стране остается ирригоскопия в различных модификациях /первичное двойное контрастирование; трехэтапная «классическая» методика/ (27, 28, 29, 32):* Ирригоскопия применяется для оценки формы, размеров и положения толстой кишки, а также для выявления различных заболеваний (опухоли, дивертикулез, колиты и т.д.). Недостатком традиционной ирригоскопии является невозможность оценить ряд важных рентгенологических параметров, характеризующих анатомо-функциональное состояние прямой кишки и тазового дна.
Одним из современных методов изучения акта дефекации, позволяющим визуализировать изменения, происходящие в прямой кишке и тазовом дне в момент опорожнения, является дефекография или эвакуаторная проктография. Эта методика дает возможность диагностировать и оценивать такие изменения как ректоцеле, наружное и внутреннее выпадение прямой кишки, опущение промежности, сигмоцеле (66, 67, 74, 90, 106, 111, 117, 132, 133, 147, 186, 224). Вместе с тем остаются довольно-значительные трудности в интерпретации полученных при дефекографии результатов, и, прежде всего в вопросе о том, что же считать нормой, а что патологическим состоянием. Нет единого мнения о значение тех или иных рентгенологических параметров в определении тактики лечения больных с нарушениями дефекации. Недостаточно освещены вопросы, связанные с рентгенологической оценкой функции тазового дна и прямой кишки у больных, оперированных по поводу ректоцеле, ректальной инвагинации и т.д.
В отечественной литературе мы встретили >лишь ! сообщения Лаптева Л.А. и соавторов (19,20) о применении модификации дефекографии у детей, страдающих запорами, а проблемы рентгенодиагностики анатомо-функциональных изменений прямой кишки и тазового дна при нарушениях дефекации у взрослых людей практически не освещены вовсе. Предложенная рядом авторов сцинтидефекография (радиоизотопная дефекография) позволяет оценить степень опорожнения прямой кишки, но не дает информации об анатомо-топографических нарушениях аноректальной области (8, 18). ,
Все вышесказанное определяет необходимость проведения специального рентгенологического исследования по изучению анатомо-функциональных изменений прямой кишки и тазового дна (наружного и внутреннего выпадения прямой кишки, ректоцеле, опущения промежности и т.д.) у больных с нарушениями дефекации.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы является совершенствование рентгенологической диагностики анатомо-функциональных изменений прямой кишки и тазового дна у больных с нарушениями дефекации.
В соответствие с поставленной целью были определены следующие задачи:
1. Разработать модификацию ирригоскопии для изучения анатомо-функционального состояния прямой кишки и тазового дна у больных с нарушениями дефекации (с использованием типовых рентгеновских аппаратов, без применения дополнительного оборудования).
2. Отработать' критерии нормальной дефекации при модифицированной ирригоскопии и дефекографии у здоровых людей.
3. Изучить рентгеносемиотику различных аноректальных нарушений (ректальной инвагинации, выпадения прямой кишки, ректоцеле, опущения промежности и т.д.) при модифицированной ирригоскопии и дефекографии.
4. Оценить возможности модифицированной ирригоскопии для диагностики заболеваний ободочной и прямой кишок.
5. Оценить возможности дефекографии при исследовании больных с нарушениями дефекации. і -- - .- і--
Сравнить возможности модифицированной ирригоскопии и дефекографии в диагностике анатомо-функциональных изменений прямой кишки и тазового дна у больных с нарушениями дефекации.
Определить показания к проведению модифицированной ирригоскопии и дефекографии.
8. Изучить рентгенологическую картину и оценить функциональное состояние прямой кишки у больных, оперированных по поводу неопухолевых заболеваний прямой кишки (ректоцеле, выпадение прямой кишки, ректальная инвагинация).
Научная новизна исследования
На основе традиционной ирригоскопии разработана новая методика рентгенологического исследования ^ толстой, кишки, позволяющая выявлять анатомо-функциональные изменения прямой кишки и тазового дна у больных с нарушениями дефекации.
Установлены параметры нормальной дефекации при дефекографии и модифицированной ирригоскопии.
Разработаны рентгенологические критерии опущения тазового дна.
Доказано, что, чем выраженнее опущение промежности в покое, тем меньше смещение тазового дна при натуживании и волевом сокращении.
Выявлен рентгенологический признак декомпенсированного состояния мышц тазового дна - отсутствие смещения аноректальнои зоны при волевом сокращении в сочетании со статическим опущением промежности.
Установлены рентгенологические параметры переднего ректоцеле.
Выявлено, что большинство больных ректоцеле и ректальной инвагинацией имеют опущение промежности.
Доказана зависимость частоты и степени переднего ректоцеле от положения промежности в покое.
Выявлен наиболее достоверный рентгенологический признак ректальной инвагинации - симптом «воронки».
Установлено, что у всех пациентов со второй и третьей стадиями ректального пролапса выпадение прямой кишки сопровождалось выраженным смещением ректо-сигмоидного отдела.
Выявлено, что формирование энтероцеле и сигмоцеле обусловлено анатомо-топографическими- изменениями в полости малого таза, возникающими: 1) при выпадении прямой кишки; 2) при внутреннем выпадении прямой кишки в сочетании с избыточной подвижностью прямой кишки; 3) вследствие удаления органа (матки).
Обнаружено, что энтероцеле в два раза чаще встречалось у больных с выпадением прямой кишки','! чем' ' у''пациентов без выпадения.
Практическая значимость результатов исследования
Разработанная в ГНЦ колопроктологии модифицированная ирригоскопия не требует применения дополнительного оборудования и может выполняться на типовых рентгеновских аппаратах для более полноценной и детальной оценки как ободочной, так и прямой кишок.
Применение модифицированной ирригоскопииидефекографии даст возможность визуализировать и оценивать анатомо-функциональные изменения прямой кишки и тазового дна у больных с нарушениями дефекации.
Проведение дефекографии у пациентов с нарушениями дефекации позволит оценивать эвакуаторную функцию прямой кишки.
Разработанная рентгеносемиотика анатомо-функциональных изменений прямой кишки и тазового дна может быть применена рентгенологами и клиницистами для интерпретации данных, полученных при рентгенологическом исследовании больных с нарушениями дефекации.
Применение разработанного комплекса рентгенологических методик (модифицированная ирригоскопия, энтерография с натуживанием, изучение эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта) поможет в выборе характера > и объема* оперативного вмешательства у больных выпадением прямой кишки.
Проведение модифицированной ирригоскопии и дефекографии позволит визуализировать анатомо-топографические изменения в прямой кишке и тазовом дне, возникающие после хирургического вмешательства у пациентов с наружным и внутренним выпадением прямой кишки, ректоцеле, энтероцеле.
Применение дефекографии даст возможность оценивать эвакуаторную функцию прямой кишки после проведенного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Рентгенологическое исследование толстой кишки с применением специальных методик (модифицированной ирригоскопии, дефекографии) позволяет выявлять и оценивать анатомо-функциональные изменения прямой кишки и тазового дна у больных с нарушениями дефекации.
Анатомо-функциональные изменения прямой кишки у больных с нарушениями дефекации взаимосвязаны с опущением промежности.
Выражаю глубокую благодарность и признательность директору Государственного Научного Центра колопроктологии Росздрава, академику РАМН, заслуженному деятелю науки РФ, лауреату Государственной премии, профессору, доктору медицинских наук Геннадию Ивановичу Воробьеву за предоставленную возможность выполнения настоящей работы и оказание постоянной помощи в осуществлении поставленной цели. Выражаю глубокую благодарность руководителю отдела лучевой диагностики, доктору медицинских наук, профессору Ларисе Петровне Орловой и заведующему рентгенологическим отделением, доктору медицинских наук Андрею Александровичу Тихонову за большое внимание и помощь в написании диссертации.
Глубокую благодарность выражаю директору Российского Научного Центра рентгенорадиологии Росздрава, академику РАМН, заслуженному деятелю науки РФ, лауреату Государственной премии, лауреату премии мэрии Москвы, профессору, доктору медицинских наук Владимиру Петровичу Харченко за ценные советы и благожелательность.
Большую благодарность выражаю руководителю лаборатории функциональных исследований, доктору медицинских наук Любови Федоровне Подмаренковой, Ученому секретарю Центра, доктору медицинских наук Александру Юрьевичу Титову, оказавшим неоценимую помощь в проведении исследования.
Выражаю искреннюю благодарность всем сотрудникам рентгенологического отделения за неустанную помощь и поддержку во время проведения исследований и выполнения представленной научной работы.
Методы изучения анатомо-функционального состояния толстой кишки у больных запорами
Запоры являются актуальной медико-социальной проблемой во всем мире. Так по данным эпидемиологических исследований хронические запоры беспокоят до 30% взрослого населения индустриально развитых стран (201). В литературе есть сведения, что каждая вторая женщина и каждый третий мужчина старше 65 лет вынуждены применять очистительные клизмы или слабительные средства для опорожнения толстой кишки (207).
Причины возникновения и механизмы развития запоров многообразны и, как справедливо, подчеркивает большинство авторов (100, 104, 175, 181, 191, 200, 202) правильный диагноз может быть поставлен только при использовании объективных методов исследования, оценивающих функцию толстой кишки и тазового дна.
В качестве первичных методов диагностики часто применяются ирригоскопия и колоноскопия, что позволяет выявлять такие причины запоров как опухолевые и воспалительные стриктуры, дивертикулез, болезнь Гиршпрунга и т.д. (7, 27, 28, 29, 38, 42, 56, 100, 148, 154, 166). Следует отметить, что ирригоскопия является наиболее информативной методикой при оценке формы, размеров, положения толстой кишки: выявлении мега- или долихоколон, мега-или долихосигмы, мегаректум, перекрутов, перегибов различных отделов кишки, аномалий положения и фиксации толстой кишки и т.д. (5, 103, 140, 166).
По механизму развития моторно-эвакуаторных нарушений многие авторы подразделяют запоры на три группы: 1) связанные с замедлением транзита по толстой кишке (так называемые кологенные запоры); 2) обусловленные нарушением эвакуаторной функции прямой кишки (так называемые проктогенные запоры); 3) обусловленные сочетанием обоих механизмов (117, 127, 154).
Эвакуаторная функция толстой кишки оценивается с помощью рентгенологического и радиоизотопного методов (8, 9, 10, 31, 51, 71, 213). Для контрастирования толстой кишки при рентгенологическом исследовании применяются различные рентгеноконтрастные маркеры или бариевая взвесь (11, 12, 31, 32, 52, 69, 71, 123, 211). Радионуклидная методика (сцинтиколография) имеет ряд преимуществ по сравнению с рентгенологической: является более физиологичной, позволяет проводить точную количественную посегментарную оценку кишечного транзита (8, 9, 10, 63, 78, 213). Вместе с тем сцинтиколография, также как и исследование транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров, не дает наглядного представления о форме, размерах и положении толстой кишки (в отличие от методики перорального контрастирования желудочно-кишечного тракта бариевой взвесью). Кроме того, радионуклидное исследование требует использования специального оборудования и радиоизотопов, что ограничивает возможности широкого применения этого метода в клинической практике.
В последние десятилетия важное значение в развитии запоров придается нарушению эвакуаторной функции прямой кишки (33, 51, 57, 73, 124, 159, 222, 223). Как отмечает большинство авторов, причинами дефекационных расстройств могут быть внутреннее и наружное выпадение прямой кишки, ректоцеле, опущение промежности, парадоксальное сокращение пубо-ректальной мышцы, сигмоцеле, энтероцеле (33, 43, 49, 77, 88, 173, 208). По мнению Лаптева Л.А. и соавторов основным патогенетическим звеном хронических запоров у детей является дисфункция мышц тазового дна, приводящая к нарушению акта дефекации - заключительному этапу эвакуации кишечного содержимого (19, 20).
Оценка анатомо-функционального состояния прямой кишки и тазового дна при нарушениях дефекации требует проведения целого ряда диагностических исследований. Для изучения двигательной функции толстой кишки, главным образом, дистальных ее отделов и оценки физиологических параметров прямой кишки и тазового дна в клинике применяются электроколография, баллонография, электромиография мышц тазового дна, сфинктерометрия, определение латентного периода при стимуляции двигательных волокон терминальных участков срамного нерва (22, 23, 30, 51, 55, 81, 129, 141, 182, 190,205,225,226).
Появляется все больше публикаций о применении ректоанальной ультрасонографии, магнитно-ядерного резонанса и компьютерной томографии для оценки состояния прямой кишки и мышц тазового дна у больных с нарушениями дефекации (13, 15, 16, 41, 44, 47, 68, 91, 98, 101, 102, 128, 138, 143, 145, 167, 178, 183, 187,202,203).
Для изучения эвакуаторной функции прямой кишки наиболее широко применяется рентгенологический метод. Рентгенологическое исследование прямой кишки и тазового дна с у больных нарушениями дефекации Одним из основных методов изучения механизма дефекации, позволяющим визуализировать анатомо-функциональное состояние прямой кишки и тазового дна в момент опорожнения, является дефекография или эвакуаторная проктография (33, 51, 57, 73, 124, 159, 222, 223). Эта рентгенологическая методика впервые была описана WalldenL. в 1952 году, однако широкое применение в клинической практике получила только в 80-е годы после опубликования P. Mahieu с соавторами и О. Ekberg с соавторами серии работ, посвященных рентгенодиагностике различных нарушений аноректальной области (70, 152, 153).
Методика исследования состоит в следующем. В прямую кишку вводится густая бариевая взвесь, сходная по консистенции с фекалиями. У женщин контрастируется также влагалище. Затем обследуемый садится на специальный стул, производятся рентгенография и рентгеноскопия прямой кишки в боковой проекции в покое, при натуживании, при произвольном сокращении анального сфинктера (волевом усилии) и в момент опорожнения. В последнее время, как правило, используется видеозапись последовательных фаз эвакуации. Оцениваются величина аноректального угла, конфигурация прямой кишки и аноректальной зоны, положение аноректальной зоны относительно лобково-копчиковой линии или седалищных бугров, время опорожнения, остаточный объем. Дефекография позволяет выявить такие возможные причины затрудненной дефекации как ректальная инвагинация, ректоцеле, спазм пубо-ректальной мышцы, опущение промежности, сигмоцеле (66, 67, 74, 90, 106, 111, 117, 132, 133, 147, 186,224).
Общая характеристика больных с нарушениями дефекации
Настоящее исследование основано на анализе данных комплексного клинико-рентгенологического обследования и лечения 150 пациентов, обратившихся в Государственный научный Центр колопроктологии по поводу различных нарушений дефекации в период с 1996 по 2002 годы (основная группа). Критерии включения пациентов в исследование: 1. больные с ректоцеле, предъявляющие жалобы на нарушения дефекации в виде сильных натуживаний, ощущения неполного опорожнения прямой кишки, ручного пособия для эвакуации содержимого, комковатого или плотного стула, ощущения препятствия на «выходе»; 2. пациенты с внутренним выпадением-прямой кишки; 3. больные выпадением прямой кишки; 4. пациенты с солитарной язвой прямой кишки; 5. больные, оперированные по поводу внутреннего выпадения прямой кишки, ректального пролапса, ректоцеле. Критерии исключения: 1. больные с новообразованиями толстой кишки; 2. больные, оперированные по поводу новообразований толстой кишки; 3. пациенты с недостаточностью , -анального сфинктера травматической или врожденной этиологии; 4. больные с болезнью Гиршпрунга, идиопатическим мегаколон; 5. пациенты с воспалительными заболеваниями толстой кишки ( язвенный колит, болезнь Крона). Для оценки анатомо-функционального состояния прямой кишки и тазового дна все больные обследованы с применением специальных рентгенологических методик - модифицированной ирригоскотш или дефекографии. Кроме того, для отработки критериев нормальной дефекации рентгенологическое исследование по специальным методикам выполнено у 20 добровольцев, не предъявлявших какие-либо жалобы на расстройства дефекации (контрольная группа). Распределение больных с нарушениями дефекации по полу и возрасту представлено в таблице 1. Число женщин в 4 раза превалировало над количеством мужчин, что согласуется с данными A. Mellgren с соавторами (159) и F. Agachan с соавторами (33), которые при проведении дефекографических исследований также отметили значительное преобладание женщин ( в соотношении 5: 1 и 3:1 соответственно). Обращает на себя внимание, что более половины мужчин (17 из 29 (58,6%)) были моложе 40 лет, а более двух третей женщин (94 из 121 (77,7,1%)) были в возрасте 40 лет и старше.
Основные жалобы пациентов отражены в таблице 2. Таблица 2 Основные жалобы больных с нарушениями дефекации (п=150) Жалобы Число больных %от общегочисла больных Нарушения акта дефекации: усиленные длительные натуживания чувство неполного опорожненияпрямой кишки выделение крови необходимость применения ручногопособия для опорожнения прямой кишки выпадение геморроидальных узлов выпадение прямой кишки боли при дефекации многомоментная дефекация выделение слизи отсутствие позыва на дефекацию ощущение препятствия на «выходе» боли после дефекации ложные позывы 9075 50 4235 26 25 20 15 11 1175 60%50%33,3%28%23,3% 17,3% 16,7% 13,3% 10% 7,3% . 7,3%. 4,7% 3,3% Боли в животеМетеоризмНедержание жидкого калаНедержание газовНедержание мочи при напряженииУчащенный стулВыпадение влагалищаВыпадение матки и влагалища 19 16 20 7 11 5 7 2 12,7%10,6%13,3%4,7%7,3%3,3%7,3%1,3% Число больных превышает 100%, так как у большинства из них имелось сочетание нескольких жалоб Шестьдесят процентов больных предъявляли жалобы на затрудненную дефекацию, проявляющуюся длительными усиленными, неэффективными натужив аниями, иногда сопровождающимися ощущением препятствия на «выходе», и для опорожнения кишки пациенты вынуждены были прибегать к ручному пособию, надавливая руками на промежность или вводя палец в прямую кишку (28%). Половина пациентов (50%) отмечала чувство неполного опорожнения прямой кишки. Выделение крови (33,3%) при опорожнении прямой кишки в большинстве случаев было обусловлено выпадением геморроидальных узлов (23,3%) или наличием анальной трещины. Выпадение прямой кишки отмечено у 17,3% больных и у большинства из них возникало не только в момент дефекации, но и при физической нагрузке. Ректальный пролапс был основной причиной недержания жидкого кала (13,3%) в рассматриваемой группе пациентов. Почти в половине случаев (46,7%) нарушения акта дефекации сопровождались запорами от 3-4 до 6-7 дней или отсутствием самостоятельного стула. Для опорожнения кишки 36(24%) человек применяли очистительные клизмы, 39 (26 %) - различные слабительные средства. В таблице 3 представлены факторы, послужившие, по мнению больных, причиной появления у них нарушений дефекации. Не установлен 93 62% Итого: 150 100% Наиболее часто (25,3% от общего числа больных, 31,4% от числа женщин) это были роды (повторные, затяжные, с разрывами промежности, крупным плодом). Из оперативных вмешательств (7,3%), ранее перенесенных больными и приведших, по их мнению, к эвакуаторным нарушениям, следует отметить экстирпацию и ампутацию матки по поводу миомы. Более половины пациентов (62%) не могли связать появление жалоб на расстройства дефекации с каким-либо конкретным фактором. Половина больных (55,4%) отметила появление первых жалоб более 10 лет назад. Пятьдесят один пациент (34%) был ранее оперирован, характер операций до поступления в ГНЦК представлен в таблице 4. Итого: 51 34%от 150больных После проведения комплексного клинико-функционального обследования 91 из 150 больных (60,7%) был подвергнут хирургическому ( в ряде случаев многоэтапному) вмешательству в клинике ГНЦ колопроктологии. У 48 (32% от общего числа больных) из них рентгенологическое исследование с применением специальных методик неоднократно выполнялось как до, так и после операции. Для отработки критериев нормальной дефекации мы провели рентгенологическое исследование по специальным методикам у 20 добровольцев, не предъявлявших каких-либо жалоб на расстройства дефекации (контрольная группа). В группу вошли 11 женщин и 9 мужчин в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст 37+ 11 лет). Среди них было 5 здоровых людей, 10 пациентов с эпителиальным копчиковым ходом, 5 больных с единичными полипами толстой кишки.
Ирригоскопия
Перед исследованием проводилась трехкомпонентная подготовка кишечника (диета, слабительные средства, очистительные клизмы) или общее промывание желудочно-кишечного тракта (кишечный лаваж) с применением препаратов «Фортране» и «Лаваколь».
Для контрастирования кишки использовалась бариевая взвесь, приготовленная из расчета 400 г сульфата бария на 500 мл воды с добавлением танина до получения 1% раствора при трехэтапной методике, и из расчета 200 г сульфата бария на 100 мл воды и 1 г цитрата натрия при одномоментном двойном контрастировании.
В большинстве случаев ирригоскопия проводилась по методике одномоментного двойного контрастирования. Ирригоскопия с двойным контрастированием позволяла исключить (или выявить) органические изменения в толстой кишке, определить форму, размеры, положение толстой кишки, наличие фиксаций, перегибов и дистонии кишечной стенки. Обязательно производилась рентгенография прямой кишки в боковой проекции (оценивались форма, размеры, положение кишки, ширина ретроректального пространства). Мы дополнили ирригоскопию обзорной рентгенографией толстой кишки после опорожнения в горизонтальном и вертикальном положениях больного для выявления избыточной подвижности ободочной кишки.
Эффективная доза облучения пациента при ирригоскопии составила 8-12 мЗв, время исследования - 20-30 минут. Специальные методики рентгенологического исследования толстой кишки Специальные методики были применены нами для изучения анатомо-функционального состояния прямой кишки и тазового дна в момент дефекации.
В прямой кишке выделяют два отдела тазовый и промежностный (соответствует хирургическому анальному каналу). Границей между ними считается место прикрепления мышц поднимателя заднего прохода (леватора) к стенке прямой кишки.
При рентгенологическом исследовании прямой кишки в условиях тугого наполнения {как в прямой, так и в боковой проекциях) анальный канал, находится в "сомкнутом" состоянии вследствие тонической активности анальных сфинктеров и, как правило, не контрастируется бариевой взвесью, переходя выше в конусовидно расходящиеся стенки ампулярного отдела. Это место перехода хирургического анального канала в прямую кишку при рентгенологическом исследовании обозначают как аноректальную зону, аноректальное соединение, аноректальную границу (Рис.1а,б). В аноректальной зоне и чуть проксимальнее проекционно располагается место прикрепления мышц, поднимающих задний проход: лобково-прямокишечной, лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой, седалищно-копчиковой. Эти мышцы являются основным компонентом тазового дна (103). Таким образом, при рентгенологическом исследовании аноректальная зона косвенно обозначает место прохождения прямой кишки через тазовое дно. Поэтому на основании положения аноректальной зоны в покое и ее смещения при Ан ope стал зона
Боковая проктограмма б-ной О. 46 лет (амб. карта Щ- 125), тугое наполнение. Аноректальная зона показана стрелками. натуживании и волевом сокращении в процессе рентгенологического исследования можно судить о подвижности тазового дна и функциональном состоянии мышц (84,159, 196).
Среди мышц анального леватора особое значение придается лобково-прямокишечной. Волокна лобково-прямокишечной (пубо-ректальной) мышцы начинаются от лобковой кости немного латеральнее симфиза и в виде петли охватывают прямую кишку сзади и с боков. Мышца тесно связана с наружным сфинктером заднего прохода. Наряду с анальными сфинктерами пубо-ректальная петля осуществляет функцию держания и ответственна за поддержание угла между прямой кишкой и верхней частью анального канала, так называемого аноректального угла. При рентгенологическом исследовании аноректалъный угол измеряется (в боковой проекции, в условиях тугого наполнения) между продольной осью анального канала и касательной линией, проведенной вдоль задней стенки дистальной части прямой кишки {задний аноректальный угол) (Рис. 2). В момент натуживания аноректальный угол должен увеличиваться (становиться более тупым). При рентгенологическом исследовании (также в боковой проекции) можно получить косвенное отображение лобково-прямокишечной мышцы в виде дугообразного вдавлення по задней стенке прямой кишки над аноректальной зоной. Наиболее четко пубо-ректальное вдавление выражено при волевом сокращении (Рис. 3). При натуживании в норме лобково-прямокишечная мышца должна расслабляться, что приводит к исчезновению дугообразного "отпечатка" по задней стенке прямой кишки. Динамика изменения величины Лобково-прямоки шечная мышца Лонная кость Аноректальныи угол Рис.2.Схематическое изображение аноректального угла, «сформированного» пубо-ректальной мышцей Рис. 3. Боковая проктограмма б-ной Д., 30 лет (амб. карта Б-670); волевое сокращение. Пубо-ректальное вдавление по задней стенке прямой кишки (стрелка). аноректального угла и выраженности пубо-ректального вдавлення при рентгенологическом исследовании косвенно отражают активность лобково-прямокишечной мышцы (33, 116, 170).
Результаты модифицированной ирригоскопии у здоровых добровольцев
Результаты измерений положения и подвижности аноректалъной зоны при модифицированной ирригоскопии у 10 добровольцев, не страдающих нарушениями дефекации, представлены в таблице 7. У 6 из 10 исследованных аноректальная зона в покое располагалась не ниже 2,5 см относительно лобково-копчиковой линии (среднее значение - 2,4 ±1 см), а при натуживании также у шести человек смещалась в дистальном направлении, не более, чем на 2,5 см от исходного положения в покое (среднее значение - 2,5±07 см). Смещение аноректальной зоны вверх при волевом сокращении у 7 из 10 исследованных было не менее 1 см (среднее значение - 0,9±0,3 см ). Таблица 7 Положение и подвижность аноректальной зоны у здоровых добровольцев по данным модифицированной ирригоскопии (п=10) Порядковый номер исследуемого Положение аноректальной зоныотносительно лобково-копчиковойлинии (в см) Подвижность аноректальной зоны (в см) Покой Волевое сокращение Натуживание При волевом сокращении Принатуживании знак «минус» означает положение аноректальной зоны ниже лобково копчиковой линии ""X знак «плюс» означает положение аноректальной зоны выше лобково-копчиковой линии Данные о величине аноректалъного угла в покое и при функциональных пробах отражены в таблице 8. Величина аноректалъного угла в покое составила в среднем 91,3 ±2,5, при натуживании угол увеличивался до 102,1 ±3,9, а при волевом сокращении уменьшался до 86,1 ±2,1. Таблица 8 Величина аноректального угла у здоровых добровольцев по данным модифицированной ирригоскопии (п=10) Порядковыйномер исследуемого Величина аноректального угла (в градусах) Покой Волевое сокращение Натуживание У одной из женщин при натуживании формировалось выпячивание передней стенки менее 2 см глубиной, которое после опорожнения кишки почти полностью исчезало. Рентгенологические показатели, полученные при исследовании здоровых добровольцев, приняты нами за норму, и послужили критерием при оценке данных модифицированной ирригоскопии у больных с нарушениями дефекации. . Результаты дефекографии у здоровых добровольцев. Результаты измерений положения и подвижности аноректалъной зоны у 10 здоровых добровольцев при дефекографии представлены в таблице 9. Таблица 9 Положение и подвижность аноректальной зоны у здоровых добровольцев по данным дефекографии (п=10) Порядковый номерисследуемого Положение аноректальной зоны относительно лобково-копчиковой линии (в см) Подвижность аноректальной зоны (в см) Покой Волевое сокращение Натуживание При волевом сокращении При натуживании знак «минус» означает положение аноректальной зоны ниже лобково-копчиковой линии знак «плюс» означает положение аноректальной зоны выше лобково-копчиковой линии У 7 из 10 обследованных аноректальная зона в покое располагалась не ниже 3 см относительно лобково-копчиковой линии (среднее значение - 2,9±0,9 см), а при натуживании также у семи человек смещалась не более, чем на 3 см от исходного положения в покое (среднее значение - 2,8±0,9 см). Подвижность аноректальной зоны при волевом сокращении у 8 из 10 обследованных была не менее 1 см (среднее значение - 1,2 ±0,4 см ). В таблице 10 представлены данные о величине аноректалъного угла. Таблица 10 Величина аноректального угла у здоровых добровольцев по данным дефекографии (п=10) Порядковыйномер исследуемого Величина аноректального угла (в градусах) Покой Волевое сокращение Натужив ание Величина аноректального угла в покое составила 93,7 ±5,2, при волевом сокращении угол уменьшался до 86,8 ±2,4 (что в большинстве случаев сопровождалось появлением четкого пубо-ректального вдавлення), при натуживании увеличивался до 108 ±9,2 (рис. 11). Рис.11. Дефекограммы С, 25 лет (здоровый доброволец). Положение аноректальной зоны и величина аноректального угла. Норма, а- фаза покоя; б — волевое сокращение; в - фаза натуживания; Опорожнение прямой кишки происходило при однократном натуживании или после нескольких натуживаний. При этом стенки прямой кишки сокращались, спадались», вектор эвакуации был направлен в сторону анального канала (рис.12). Рис.12. Дефекограмма здорового добровольца Ф., 36 лет. Фаза опорожнения. Вектор эвакуации направлен в сторону анального канала. Количественные показатели эвакуаторной функции прямой кишки приведены в таблице 11. Время опорожнения прямой кишки колебалось от 8 до 20 секунд и в среднем составило 12,6±4,2 сек. Величина остаточного объема (Vocm.) колебалась в диапазоне от 5% до 20% (среднее значение - 16,5%±5,3). Таблица 11 Показатели эвакуаторной функции прямой кишки у здоровых добровольцев по данным дефекографии (п=10) Порядковыйномер исследуемого Показатель эвакуаторной функции прямой кишки Время эвакуации (в секундах) Остаточный объем( в процентах) В момент натуживания у трех женщин (двое из них были нерожавшими) формировалось выпячивание передней ректальной стенки в сторону влагалища от 1,5 до 2 см «глубиной» - переднее ректоцеле. Ни в одном из наблюдений задержки бариевой взвеси в ректоцеле не отмечено. У одной из женщин помимо переднего ректоцеле выявлено выпячивание задней ректальной стенки размерами 0,5x1 см {заднее ректоцеле). У одного из мужчин в конце опорожнения отмечалось циркулярное «сборивание» слизистой оболочки над аноректальной зоной до 1,5 см «толщиной», которое исчезало при прекращении натуживания и не препятствовало эвакуации содержимого из прямой кишки. Мы сравнили полученные нами показатели, с результатами исследований других авторов
