Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Социальные и медицинские аспекты терминальной болящей глаукомы.. 15
1.2 Методы лечения терминальной болящей глаукомы
1.2.1 Методы медикаментозного и хирургического лечения 16
1.2.2 Циклодеструктивные вмешательства 17
1.2.3 Циклофотокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы 21
1.2.4 Диод-лазерная циклофотокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы 25
1.2.5 Методика контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции 28
1.3 Ультразвуковая биомикроскопия при терминальной болящей глаукоме 33
1.4 Применение метода ультразвуковой допплерографии кровотока у пациентов с терминальной глаукомой 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика клинического материала 36
2.2 Методы клинических исследований 38
2.3 Специальные методы исследования 40
2.4 Методика проведения контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции 43
2.5 Методы статистического анализа клинического материала 44
Глава 3. Ретроспективный анализ результатов контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у пациентов с различной суммарной энергией лазерного воздействия 45
Глава 4. Исследование клинико-функциональных результатов
разработанной технологии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК глаз с терминальной болящей глаукомой на основе акустических особенностей цилиарного тела, в зависимости от применяемой лазерной энергии и параметров гемодинамики 51
4.1 Клинико-функциональные результаты обследования пациентов основной и группы сравнения до операции 51
4.2 Ультразвуковая биомикроскопия в оценке состояния цилиарного тела у больных с терминальной болящей глаукомой до операции 55
4.3 Оптимизация методики контактной-транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции на основе измерения толщины цилиарного тела методом УБМ с целью определения оптимальной энергии лазерного воздействия 58
4.4 Клинико-функциональные результаты контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов основной группы 4.5 Результаты исследования ультразвуковой биомикроскопии после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов основной группы 63
4.6 Особенности региональной гемодинамики глаз с терминальной болящей глаукомой до и в различные сроки после операции 68
Глава 5. Математическое моделирование прогнозируемой толщины цилиарного тела и энергии лазерного излучения в оптимизации технологии проведения контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции 74
5.1 Математическое моделирование зависимости толщины цилиарного тела и применяемой суммарной лазерной энергии 74
5.2 Расчеты индивидуальных параметров лазерного воздействия при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у больных с терминальной болящей глаукомой 81
5.3 Определение оптимальных значений энергетической составляющей лазерного излучения на основе анализа соответствия прогностического состояния цилиарного тела у пациентов после выполненной контактной
транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции 84
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Библиографический список использованной литературы 104
Список условных сокращений
- Циклофотокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы
- Специальные методы исследования
- Ультразвуковая биомикроскопия в оценке состояния цилиарного тела у больных с терминальной болящей глаукомой до операции
- Расчеты индивидуальных параметров лазерного воздействия при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у больных с терминальной болящей глаукомой
Циклофотокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы
Основной контингент пациентов, формирующих структуру слепоты и слабовидения по зрению, составляют больные с терминальной болящей глаукомой, у которых медикаментозная терапия и неоднократные попытки хирургического лечения не способствовали стабилизации глаукоматозного процесса. [41,90]. Инстилляции различных групп гипотензивных препаратов не приводили к купированию болевого синдрома и снижению офтальмотонуса. [89,90]
Анализ публикаций показал, что у больных с терминальной глаукомой практически во всех случаях имели место различные хирургические вмешательства, которые не дали стойкого гипотензивного эффекта и сопровождались большим числом осложнений [32, 33, 36, 46, 63, 89]. Неблагоприятные исходы хирургии глаукомы у больных объяснялись повышенной проницаемостью сосудов увеального тракта и выраженной фибропластической реакцией с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока. [15,19,32,48,93,99,111,135,164]
Попытки применения цитостатиков для получения лучших результатов хирургического лечения при терминальной болящей глаукоме не оправдали надежд на достижение стойкой нормализации офтальмотонуса, при этом сопровождаясь тяжелыми осложнениями [32, ПО]. Помимо осложнений, присущих только хирургическим методикам, отмечено появление стойкой гипотонии (до 25,9%) с развитием гипотонической макулопатии (до 12,1%) [32].
Использование дренажных устройств в ряде случаев позволило добиться стойкого снижения ВГД в глазах с терминальной глаукомой. В то же время дренажная хирургия нередко была сопряжена с тяжелыми осложнениями, среди которых отмечены гипотония, ограничение подвижности глазного яблока, протрузия дренажа, формирование кистозной фильтрационной подушки, эрозия конъюнктивы, смещение импланта, гифема, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. Послеоперационная гипотония в ряде случаев приводила к таким серьезным осложнениям, как цилиохориоидальная отслойка, супрахориоидальные геморрагии, гипотоническая макулопатия, дистрофии роговицы и субатрофия глаза [18, 82, 86, 88, 93, 95, 111, 135, 185].
Отсутствие зрительных функций и наличие болевого синдрома долгое время являлось показанием к удалению глаз с терминальной болящей глаукомой. [21,25,80,192]. Попытка сохранить глаз как орган легла в основу медикаментозной блокады цилиарного нервного узла, введением спиртового раствора в ретробульбарное пространство с последующей его атрофией. Однако кратковременный анальгезирующий эффект, рецидив болевого синдрома и отсутствие гипотензивного эффекта приводили к необходимости энуклеации глаза в 8,7-11,8 % случаев [32,77].
Новым этапом в лечении терминальной глаукомы стало появление циклодеструктивных технологий, носящих органо сохранный характер, основной целью которых являлось достижение анальгезирующего эффекта со снижением внутриглазного давления и сохранением глазного яблока как органа [1, 10-12, 25, 29, 186, 209, 214-219].
Первые сообщения об операциях, направленных на локальную деструкцию цилиарного тела с целью уменьшения продукции внутриглазной влаги и, тем самым, снижения внутриглазного давления, появились в первой половине-середине прошлого века. Исследования велись одновременно по нескольким направлениям, среди которых следует выделить криодеструкцию, диатермокоагуляцию и фото коагуляцию цилиарного тела . [209, 217].
Впервые Weve Н. в 1933 году применил переменный ток высокой частоты и большой силы для селективной абляции цилиарных отростков. Vogt А. в 1936 году модернизировал методику, предложив метод пенетрирующей диатермокоагуляции цилиарного тела. Механизм действия диатермокоагуляции заключался в воздействии на сосудисто-нервные сплетения и структуру цилиарного тела, вызывая их денервацию, частичную атрофию с последующим уменьшением выработки внутриглазной жидкости [209,217].
Однако по мере накопления опыта и анализа результатов операций авторы выявили специфические недостатки методики: трудность дозировки электрического тока, непредсказуемость результата, геморрагические осложнения и развитие гипотонии с риском субатрофии глазного яблока, что не способствовало внедрению метода диатермокоагуляции цилиарного тела в практику [174, 209].
Большое признание в Советском Союзе получила диатермокоагуляция склеры в модификации Архангельского В.Н., представленная в 1957 году. Плоским электродом наносились неперфорирующие диатермокоагуляты в 2 мм от лимба на протяжении 1/3 окружности ресничного тела [12].
Патогенетическое действие операции было основано на истончении склеры в зоне воздействия, которая становилась местом наименьшего сопротивления для повышенного внутриглазного давления. Коагуляция предусматривала уменьшение кровоснабжения цилиарных отростков и вызывала деструкцию нервных сплетений цилиарного тела. Операция давала хороший гипотензивный эффект, однако не исключала осложнений, которые были связаны с передозировкой электрического тока, обусловленной индивидуальной чувствительностью пациентов и трудностью дозирования электрической энергии. Среди осложнений были отмечены иридоциклит, кровоизлияния в стекловидное тело, некроз склеры [12, 174].
Попытка поиска эффективных, и менее опасных методов воздействия на цилиарное тело нашла свое отражение в применении криогенных технологий воздействия на цилиарное тело. Первое сообщение о криодеструкции цилиарного тела было сделано Bietti G. в 1933 году, который в 1950 году представил первые результаты экспериментальных и клинических исследований. Автор применил аппликатор с площадкой 4 мм, охлаждающийся снегом углекислоты, которым наносилось 6 аппликаций по лимбу с экспозицией 30-60 с. Морфологические исследования выявили отек тканей в области приложения аппликатора, обильное кровенаполнение тканей переднего сегмента глаза, особенно цилиарных отростков с деструкцией пигментированного и непигментированного эпителия цилиарных отростков. Явления стаза крови, экссудации стихали, и процесс заканчивался атрофией плоской части цилиарного тела и цилиарных отростков. [121]
Результаты экспериментальных исследований послужили основой для клинического применения криодеструкции цилиарного тела. Bietti G. (1950) отметил хорошую переносимость операции пациентами, отсутствие тяжелых осложнений, кроме легкого ирита в раннем послеоперационном периоде криопексии. Однако стойкая компенсация ВГД была достигнута только у 16 из 21 пациента [121].
В последующие годы метод криодеструкции был экспериментально и клинически изучен многими авторами [1, 107, 119, 120, 131, 132, 146, 153, 154, 180, 208, 211]. De Roetth в 1966 году, подводя итоги экспериментальным и клиническим результатам, подчеркивал преимущества криогенного метода перед диатермокоагуляцией. Криоаппликации лучше переносились больными, не вызывали стойких изменений конъюнктивы и склеры, сопровождались меньшим реактивным воспалением цилиарного тела и радужки, не вызывали тяжелых осложнений [131].
Специальные методы исследования
Современные технологии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК не учитывают клинико-функциональное состояние глаз пациентов с терминальной болящей глаукомой, что может повлиять на результаты лечения. Поэтому, изучение исходных клинико-функциональных параметров глаз с терминальной болящей глаукомой проводилось для последующего выявления зависимости частоты осложнений от исходного состояния глаза и используемой лазерной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.
Данный раздел работы построен на результатах исследования 63 глаз, 63-х пациентов с терминальной болящей глаукомой. Исследовано 32 парных глаз без клинически диагностированной глаукомы.
Болевой синдром различной степени интенсивности имел место у всех больных с терминальной глаукомой (63 глаз -100%), который способствовал развитию психической астенизации больных с терминальной глаукомой, вводя ограничения в жизнедеятельность, при этом снижая или являясь причиной утраты трудоспособности пациентов.
Зрительные функции у пациентов с терминальной глаукомой (первая группа) были практически утрачены, в 26 случаях (41,26 %) имело место светоощущение с неправильной светопроекцией, у остальных больных - 37 глаз (58,73 %) - светоошущение отсутствовало. Острота зрения 32 парных глаз (без глаукомы - контрольная группа) составила в среднем 0,72±0,12 (от 0,4 до 1,0). Снижение остроты зрения было обусловлено начальными катарактальными изменениями.
При биомикроскопии у пациентов с терминальной глаукомой выявлены различные изменения переднего сегмента глаза: застойная инъекция конъюнктивы (58 глаз - 92,06 %), рубцовые изменения лимбальной зоны роговицы и склеры после ранее проведенных операций (39 глаз - 61,9 %), эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (43 глаза - 68,25 %), васкуляризированное бельмо роговицы (9 глаз - 14,28 %), рубеоз радужки (56 глаз - 93,33%), псевдоэксфолиативный синдром (61 глаз - 96,82 %), передние и задние плоскостные синехии (15 глаз - 23,8 %), осложнённая катаракта (54 глаза 85,71 %) и артифакия (6 глаз - 9,52 %).
По результатам биомикроскопии парных глаз - контрольная группа во всех случаях роговица была прозрачной, передняя камера средней глубины, хрусталик имел катарактальные помутнения различной степени интенсивности преимущественно со смешанной локализацией, захватывающей кортикальные и ядерные слои хрусталика. Псевдоэксфолиативный синдром, сопутствовавший катарактальным помутнениям, имел место в 15 (46,87%) случаях. В 18 (56,25 %) случаях методом В-сканирования выявлялась деструкция стекловидного тела.
Внутриглазное давление глаз с терминальной болящей глаукомой до операции колебалось от 29 до 58 мм рт.ст., составив в среднем 40,44 ± 8,00 мм рт.ст.) на фоне максимального гипотензивного режима (Альфаган, Косопт, Траватан, Азарга, Дуотрав и др.). Коэффициент числа применяемых гипотензивных препаратов до операции составил 2,1.
Внутриглазное давление группы сравнения во всех случаях не превышало 22 мм рт. ст., составив в среднем 18,95± 1,42 мм рт. ст.
При ультразвуковой биометрии пациентов с терминальной болящей глаукомой передне-задняя ось (ПЗО) глаза составила в среднем 23,29 ±0,17 мм (от 22,58 до 23,93 мм), не имея достоверных отличий от парного глаза, где ПЗО составила 23,16 ± 0,19 мм (от 22,56 до 23,96 мм). Тонографические показатели основной группы определить не удавалось в связи с наличием исходно высокого ВГД и буллезными изменениями роговицы у части пациентов. Показатели гидродинамики группы сравнения находились в пределах возрастной нормы, составив в среднем: Ро=16,2 ± 0,38 мм рт ст. (от 12,9 до 19,1 мм рт. ст.), С=0,31 ± 0,03 мм3/мин/ мм рт. ст. (от 0,18 до 0,31 мм3/мин/ мм рт. ст.), F=l,62 ± 0,12 мм3/мин (от 1,18до 2,36 мм3/мин) и коэффициент Беккера (Ро/С) в пределах 59± 7 (от 49 до 91 ).
При статистической периметрии в группе лиц без диагностированной глаукомы светочувствительность сетчатки соответствовала возрастной норме с нормальными результатами глаукомного теста (GHT). У пациентов с катарактальными помутнениями хрусталика отмечалось диффузное снижение светочувствительности сетчатки менее чем на 6 дБ с нормальными результатами глаукомного теста (GHT). Поля зрения во второй группе оставались в пределах нормальных значений.
Электрофизиологические исследования проводимости зрительного нерва, выполненные до операции, показало отсутствие или резкое снижение электрической лабильности зрительного нерва глаз с терминальной болящей глаукомой (первая группа) и глаз пациентов с терминальной глаукомой после проведения контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК в различные сроки (вторая группа). При нормальных значениях электрическая лабильность в глазах без глаукомы (группа сравнения) составила в среднем 37,5±2,1 Дб.
Таким образом, проведенное обследование глаз с терминальной болящей глаукомой выявило различные клинико-функциональные изменения определяющие тяжесть состояния и осложняющие проведение выбора параметров контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК на их основе.
Для определения степени исходных изменений было проведено исследование акустического состояния цилиарного тела глаз с терминальной болящей глаукомой и парного глаза без глаукомы, как объективного критерия оценки степени исходных изменений, и определения значимости данного фактора и использования при последующих расчетах.
Акустически цилиарное тело глаз основной группы имело в большинстве случаев треугольную форму: 54 глаза (85,71 %), реже булавовидную форму: 9 глаз (14,29 %). Форма цилиарного тела группы сравнения в 31 (96,87 %) случаях была треугольной, в 1 случае булавовидной (3,13 %). Максимальная толщина цилиарного тела находилась, как правило, в 1,5 мм от склеральной шпоры, что соответствовало 1,5 - 2,0 мм от лимба.
При исследовании глаз с терминальной глаукомой методом УБМ перед операцией у всех больных выявлена различная степень атрофии ЦТ, которая акустически проявлялась уменьшением толщины цилиарного тела.
Толщина цилиарного тела глаз с терминальной глаукомой составила в среднем 0,53 ± 0,09 мм (от 0,37 до 0,74 мм), достоверно (р 0,05) отличаясь от толщины цилиарного тела парного (контрольная глруппа) глаза на 1,36-74,82 % или в среднем на 28,03±14,01 %. Толщина цилиарного тела парного глаза - без диагностированной глаукомы - в среднем составила 0,74 ±0,12 мм (от 0,54 и до 1,08 мм) (Табл. 6).
Ультразвуковая биомикроскопия в оценке состояния цилиарного тела у больных с терминальной болящей глаукомой до операции
E - суммарная энергия лазерного воздействия, которую вычисляли как произведение заданной на лазерной установке мощности одного импульса на время воздействия и на количество импульсов.
Это объясняло дифференцированный подход к выбору параметров суммарной лазерной энергии. Так пациентам с толщиной ЦТ оперируемых глаз (34 глаза) больше средне-рассчитанной - 0,53 ± 0,09 мм применяли суммарную лазерную энергию от 86,4 Дж до 140,4. Пациентам с толщиной ЦТ оперируемых глаз (29 глаз) менее 0,53 ± 0,09 мм применяли суммарную лазерную энергию от 43,2 Дж до 86,4 Дж.
Коэффициент корреляции между изменением толщины ЦТ Delta и большим уровнем применяемой суммарной лазерной энергии Е (Дж), равный 0,74, был существенно выше (Р 0,001), чем корреляция толщины и энергии, что отражало очевидный факт: чем больше воздействие, тем более истончается ЦТ.
Для исследования зависимости величины истончения ЦТ от его исходной толщины приняли во внимание изменение толщины ЦТ Delta, приведенное к уровню энергии воздействия в каждом клиническом случае: Delta/E. Для применения линейной регрессии (Excel 2007) и уменьшения влияния случайных разбросов рассмотрели значения толщины ЦТ Н и приведенное к энергии воздействия истончения Delta/H в 1 и 2 группах. Для этих значений получили формулу линейной регрессии (Excel 2007):
Предварительное исследование методом УБМ 5 пациентов (5 глаз) с терминальной глаукомой с клинически диагностированной субатрофией после ранее произведённой контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК выявило практически полную атрофию цилиарного тела, а именно: по данным УБМ толщина ЦТ колебалась от 0,18 до 0,30 мм (в среднем 0,25 мм). Толщина цилиарного тела 0,30 мм, выявленная при исследовании глаз с клинической субатрофией глаза, в последующих расчётах была условно принята за критическую в прогнозе развития клинической субатрофии глаза. Подставляя это пороговое значение критической толщины ЦТ, равное 0,3 мм, в полученную выше формулу, получили формулу для расчета энергии, при которой толщина ЦТ в послеоперационный период уменьшится до 0,3 мм. Этот уровень энергии соответствует максимально допустимой (Emax) суммарной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК. Последнее вычислялось по формуле: 0,3 (мм) - величина толщины цилиарного тела, рассчитанная как критическая для оперируемого глаза, при которой еще сохраняется его жизнедеятельность. Эта величина получена при измерении цилиарного тела глаз с клинически выявленной субатрофией глазного яблока у пациентов после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК
При планировании контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК наряду с максимально возможной величиной энергии воздействия важно знать уровень минимальной энергии лазерного воздействия, при котором возможен положительный эффект лечения. Основанием для этого является индивидуальная вариабельность толщины ЦТ. Если в норме толщина ЦТ для одного пациента выше чем у другого, то представляется целесообразным добиваться того, чтобы и в послеоперационном периоде сохранялись данные пропорции.
Значение минимально достаточной суммарной лазерной энергии рассчитывали исходя из прогнозирования минимально возможного уменьшения толщины цилиарного тела (Н min) на основе функции регрессии зависимости толщины цилиарного тела оперируемого и парного (без диагностированной глаукомы) глаза.
Для прогнозирования минимально возможного уменьшения толщины цилиарного тела у каждого больного были проанализированы данные исследования с положительным эффектом контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК (Табл. 12).
Полученная формула позволяет прогнозировать толщину ЦТ в послеоперационном периоде с благоприятным исходом операции в зависимости от исходной толщины ЦТ в норме.
Уровень минимально достаточной энергии рассчитывали, исходя из прогнозирования минимально возможного уменьшения толщины цилиарного тела Hmin, который прогнозировали по вышеприведенной функции регрессии, построенной на основании обработанных данных операций с учетом толщины цилиарного тела парного (без диагностированной глаукомы) глаза (Табл. 13).
Н (мм) - толщина цилиарного тела больного глаза до операции; Н min (мм) - минимально возможное уменьшение толщины цилиарного тела глаз с терминальной болящей глаукомой необходимое для достижения прогнозируемой в послеоперационном периоде толщины цилиарного тела с учетом степени его исходной атрофии и по отношению к парному глазу.
Математическое моделирование зависимости толщины ЦТ глаза с терминальной стадией глаукомы от используемой лазерной энергии и по отношению к парному глазу позволило построить номограмму уровня максимально допустимой и минимально достаточной суммарной лазерной энергии в зависимости от исходной толщины ЦТ оперируемого глаза (рис.13).
Изложенные в предыдущих разделах работы факты, отражающие столь значимые различия, касающиеся как эффективности контактной танссклеральной диод-лазерной ЦФК, так и полученных различными авторами осложнений, подвели нас к выводу об отсутствии оптимальной технологии, позволяющей на основе индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту и с учетом результатов ультразвуковой биомикроскопии цилиарного тела, рекомендовать более конкретные параметры лазерного воздействия при выполнении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов с терминальной болящей глаукомой в каждом случае.
Расчеты индивидуальных параметров лазерного воздействия при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у больных с терминальной болящей глаукомой
Исследование методом УБМ цилиарного тела у больных с клинически выявленной субатрофией глаза, возникшей через 9-18 месяцев после контактной транссклеральной диод-лазерной коагуляции у 5 пациентов, вошедших в состав группы ретроспективного анализа с клинически диагностированной субатрофией глаза, выявило его практически полную атрофию: цилиарное тело почти не отличалось от соседней зоны сосудистой оболочки, при этом акустическая толщина была менее 0,3 мм (от 0,18-0,30 мм). Данное значение 0,3 мм было принято условно критическим в прогнозе развития субатрофии глаза и использовано в последующих математических расчетах индивидуальной лазерной энергии перед выполнением контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.
К 12-ти месяцам после воздействия контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов с терминальной болящей глаукомой выявлено уменьшение толщины цилиарного тела ниже исходных значений с различной степенью выраженности. При этом толщина ЦТ глаз с терминальной глаукомой основной группы (в целом) к 12 месяцам была в диапазоне от 0,31 - 0,59 мм и не доходила до уровня принятого условно критическим в прогнозе развития субатрофии глаза - 0,3 мм. (Табл. 4). Величина уменьшения толщины ЦТ от исходного уровня составила от 11,36 % до 48,21 %.
В послеоперационном периоде ВГД снижалось у всех пациентов, максимальное снижение отмечено к 1 месяцу после операции, составив в среднем 27,66±8,18 мм рт. ст. с диапазоном колебаний от 31 до 58 мм рт. ст. Результаты настоящих исследований выявили отсутствие достоверной (р 0,05) зависимости ВГД от давности заболевания. Достоверной разницы по уровню офтальмотонуса от величины используемой суммарной лазерной энергии не обнаружено.
Анализ послеоперационных осложнений глаз с терминальной глаукомой выявил зависимость послеоперационной реакции, наличие и частоты осложнений от применяемой суммарной лазерной энергии, используемой при контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК. При больших параметрах суммарной лазерной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК (от 86,4 Дж до 140,4 Дж) послеоперационная реакция глаза была более выражена и проявлялась наличием отека роговицы в 25 случаях, преципитатов на эндотелии роговицы - 3 случая, гифемы - 4, отслойки сосудистой оболочки - 3 случая. Во второй подгруппе при меньших параметрах лазерной энергии (суммарная лазерная энергия от 43,2 до 86,4 Дж) послеоперационная реакция имела меньшую интенсивность: отек роговицы в 7 случаях, преципитаты на эндотелии роговицы в 1 случае, гифема - 1 случай, отслойка сосудистой оболочки - 1 случай.
Отмеченные осложнения контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК многие авторы связывали с передозировкой лазерной энергии, диапазоны которой варьировали в широких пределах по мощности, экспозиции и количеству коагулятов. (Бойко Э.В. с соавт., 2012; Волков В.В. с соавт., 1993; Качанов А.Б., 1995; Клюев Г.О., 2006,2007; Walland M.J., 2000). Однако даже при использовании одной и той же методики результат нередко оказывался различным: тяжелые осложнения - в одних случаях, и отсутствие должного гипотензивного эффекта - в других.
Результаты настоящих исследований позволили объяснить различную результативность контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК при использовании одних и тех же параметров лазерной энергии исходными изменениями цилиарного тела. Различная степень атрофии ЦТ глаз с терминальной болящей глаукомой, зависимость ее уменьшения в послеоперационном периоде от параметров применяемой суммарной лазерной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, критическое значение толщины ЦТ 0,3 мм было использовано в последующем для математического моделирования суммарной лазерной энергии и выработки рекомендаций по конкретным показателям лазерного вмешательства: мощность одного импульса, экспозиция количество коагулятов индивидуально у каждого пациента.
На основании полученной зависимости изменения толщины ЦТ в зависимости от применяемой суммарной лазерной энергии была построена формула максимально допустимой суммарной лазерной энергии (Е max). Emax= (Н-0,3) / 0,0014 Н + 0,0009.
Значение минимально достаточной суммарной энергии лазерного излучения рассчитывали, исходя из прогнозирования минимально возможного уменьшения толщины цилиарного тела (Hmin) на основе функции регрессии зависимости толщины цилиарного тела оперируемого и парного (без диагностированной глаукомы) глаза.
Формула расчета минимально достаточной энергии воздействия (Emin) в зависимости от исходной толщины ЦТ (Н) имеет вид: Emin= (H-Hmin) I 0,0014 Н + 0,0009
Для удобств расчета максимально допустимой и минимально достаточной суммарной лазерной энергии контактной транссклеральной ДЦК была создана номограмма зависимости суммарной лазерной энергии от исходной толщины ЦТ, и формулу расчета индивидуальных параметров лазерного излучения контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК с учетом толщины ЦТ глаз с терминальной глаукомой.
Представленные математические расчеты позволили определить такие характеристики лазерного воздействия, как энергия одного импульса, экспозиция, количество импульсов.
Согласно разработанным рекомендациям по расчету индивидуальных параметров лазерного воздействия было прооперированно 24 пациента. Анализ клинико-функциональных результатов, включая УБМ, выполненное у этих больных в различные послеоперационные сроки, позволили сделать заключение об оптимальном выборе суммарной лазерной энергии лазерного воздействия. Рассчитано и клинически исследовано, что оптимальной дозой суммарной лазерной энергии следует признать показатель на 30 % превышающий минимально достаточную суммарную лазерную энергию. Именно в тех случаях, когда лазерное вмешательство выполнено в этом диапазоне, отмечена наибольшая степень соответствия показателей толщины цилиарного тела выявленных методом УБМ в послеоперационном периоде с их прогностическими расчетами.
