Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время общепризнано, что запускающим механизмом к развитию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ является нарушение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) через дренажный аппарат угла передней камеры (УПК). При этом в патогенезе ПОУГ немаловажную роль играет избыточная пигментация трабекулярной сети (ТС) УПК, приводящая к облитерации межтрабекулярных щелей гранулами пигмента, что затрудняет отток ВГЖ в просвет шлеммова канала (ШК) и способствует подъему ВГД (Шульпина Н.Б. 1972, Сеннова Л.Г. 1986, Allen l. et al, 1955, Kupfer C. et al, 1975, Orgul S. et al, 1994, Doz V. Beuningen 1995).
В современном алгоритме лечения ПОУГ помимо хирургических вмешательств, достойное место, бесспорно, занимают лазерные методики, направленные на улучшение оттока ВГЖ (Мазунин И.Ю. 1998, Федоров А.А. c соавт, 2002, Магарамов Д. А. c соавт., 2007, Wise J.D., Witter S.L. 1979, Brancato R. et al, 1991, Moulin F. et al, 1993, Adachi M. et al, 1994).
Среди них в последние годы наибольшее распространение в клинической практике получила селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), предложенная M. Latina в 1995 году. В ходе СЛТ используется Nd:YAG лазер с длиной волны излучения 532 нм, длительностью единичного импульса 3 нс, с энергией импульса до 2,0 мДж и размером светового пятна 400 мкм. Методика заключается в нанесении 50 не перекрывающих друг друга лазерных аппликатов, начиная с верхне-назальной области в направлении вниз по одному участку дуги окружности в 180. В процессе СЛТ происходит селективное нацеливание лазерного воздействия на пигментные клетки ТС УПК без термо- и коагулирующего действия на операционную зону и окружающие структуры УПК, что позволяет неоднократно проводить повторные процедуры (Melamed S. et al, 1987, Dueker D. et al, 1990, Latina M.A. et al, 1997, 2002, 2005, Noecker R. et al, 1998).
Согласно проведенным за рубежом исследованиям, в основе механизма действия СЛТ лежит клеточная теория, заключающаяся в активации макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз дебриса трабекулярных тканей, а также стимуляции клеток трабекулярного эндотелия, в результате чего образуется более полноценная трабекулярная ткань, обеспечивающая улучшение оттока ВГЖ (Потапова Н.В. 2005, Latina M. 1995, Alvorado J. 2000, Kramer N., Noecker R. 2001, Harasymowycz P.J. et al, 2005).
Стандартная СЛТ по М.Latina выполняется в качестве самостоятельного лазерного лечения, преимущественно в начальной и развитой стадиях ПОУГ при субкомпенсации ВГД в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК (Gracner T. 2002, . et al, 2005, Hammer A. et al, 2006, Eliasova M. et al, 2009).
Однако, несмотря на достоинства вмешательства, СЛТ не всегда приводит к достаточному и продолжительному увеличению легкости оттока ВГЖ. Кроме того, в его послеоперационном периоде, в том числе и после повторных процедур, в 24,2% случаев диагностируется воспаление, протекающее по типу иритов/иридоциклитов и сопровождающееся реактивным повышением ВГД на 6-8 мм рт. ст. (Должич Г.И. с соавт. 2008, Курышева Н.И с соавт 2008, Latina M.A. et al, 1997, 1998, Martinez-de la-Casa J. et al, 2004, Rhee D. J et al, 2009).
Для снижения риска развития вышеуказанных осложнений СЛТ при сохранении всех ее достоинств в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» была разработана альтернативная лазерная методика, названная селективной лазерной активацией трабекулы (СЛАТ). В ходе СЛАТ используется тот же лазер, но в отличие от СЛТ, методика СЛАТ заключается в более плотном нанесении перекрывающих друг друга лазерных импульсов в наиболее пигментированном секторе ТС при меньшей выходной мощности - до 1,0 мДж по дуге окружности до 100, слева направо и с последующим возвратом к исходной точке. При этом их суммарное количество составляет 80-100 (патент РФ № 2340321).
Цель настоящего исследования – сравнительная оценка эффективности СЛАТ и СЛТ в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:
1. С помощью методов математического моделирования провести сравнительную оценку параметров методик проведения СЛАТ и СЛТ.
2. Изучить морфологические изменения в трабекулярной сети УПК глаза после СЛАТ и СЛТ.
3. По данным лазерной тиндалеметрии оценить степень выраженности ранней воспалительной реакции глаза после СЛАТ и СЛТ.
4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов СЛАТ и СЛТ (в том числе повторных вмешательств) в лечении пациентов с различными стадиями ПОУГ.
5. Определить показания и противопоказания к СЛАТ у пациентов с ПОУГ.
Научная новизна
1. На основании результатов проведенных теоретических, морфологических и клинико-функциональных исследований обоснованы оптимальные условия для достижения стойкого пролонгированного гипотензивного эффекта и снижения ранних послеоперационных осложнений СЛАТ у пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ.
2. Разработана математическая модель зависимости коэффициента легкости оттока ВГЖ от степени пигментации ТС УПК, площади лазерного воздействия и количества лазерных импульсов, наносимых на операционную зону, на основании которой проведена сравнительная оценка параметров методик СЛАТ и СЛТ, позволившая определить преимущества СЛАТ.
3. Изучены морфологические изменения в ТС УПК после СЛАТ и СЛТ, в ходе которых в зоне лазерного воздействия СЛАТ зафиксированы минимальная деструкция и выраженная сглаженность рельефа ТС УПК, способствующие значительному, в сравнении с СЛТ, увеличению межтрабекулярных щелей и, соответственно, большему и пролонгированному усилению оттока ВГЖ.
4. С помощью методики лазерной тиндалеметрии выявлена минимальная, в сравнении с СЛТ, выраженность ранней воспалительной реакции глаза после СЛАТ (в том числе после повторных процедур), указывающая на меньшую травматичность данного вмешательства.
5. Проведен сравнительный анализ клинического течения, осложнений и клинико-функциональных результатов СЛАТ и СЛТ у пациентов с различными стадиями ПОУГ при сроке наблюдения 3 года.
Практическая значимость
Проведенный комплекс исследований позволил обосновать в 1,5-2 раза большую, в сравнении с СЛТ по M. Latina, результативность отечественной методики СЛАТ в лечении пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ при субкомпенсации офтальмотонуса в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК, вследствие минимальной послеоперационной воспалительной реакции глаза, сокращения срока послеоперационной реабилитации, значительного усиления и пролонгации оттока ВГЖ, а также уменьшения числа и периодичности повторных вмешательств за счет достижения максимальной депигментации ТС УПК в зоне лазерного воздействия.
Положения, выносимые на защиту
Оптимальными параметрами лазерного вмешательства для максимального очищения ТС УПК и улучшения оттока ВГЖ являются размеры операционной зоны в диапазоне 90-120 (в среднем, 100) и число наносимых импульсов в пределах 80-100, что соответствует параметрам СЛАТ.
Благодаря двукратному равномерному и плотному нанесению перекрывающих друг друга лазерных аппликатов СЛАТ обеспечивает максимально полное очищение трабекулярной сети УПК, что, в свою очередь, приводит к усилению оттока ВГЖ и, соответственно, стойкой компенсации офтальмотонуса и сокращению числа и периодичности повторных вмешательств.
СЛАТ, в отличие от СЛТ, вызывает в 1,5 раза меньшую по выраженности и продолжительности послеоперационную воспалительную реакцию глаза, что подтверждается минимальным содержанием клеток воспаления и белковых молекул во влаге ПК.
Сокращение размеров операционной зоны при СЛАТ до 100 обеспечивает, в сравнении с СЛТ, уменьшение воспалительных реакций с реактивной гипертензией в 2,6 раза.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (г. Москва, 2008, 2009, 2010); на II всероссийской научной конференции молодых ученых (г. Москва, 2007); на VI международной конференции «Глаукома, теории, тенденции, технологии», (Москва, 2008); на V Евро-Азиатской конференции (г. Екатеринбург, 2009); в рамках «круглого стола», посвященного лечению глаукомы (Калуга, 2009).
Внедрение в практику. Методика СЛАТ внедрена и широко используется в клинической практике головной организации ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», а также Калужского и Чебоксарского филиалов ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей, из них 2 в центральной печати, имеется 2 патента РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 33 таблицы. Указатель литературы включает 223 источника, из них 86 отечественных и 137 зарубежных авторов.
Работа выполнена в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (генеральный директор – д.м.н., профессор Х.П. Тахчиди) под руководством д.м.н. Э.Р. Туманян. Теоретические исследования выполнены на базе Вычислительного Центра ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (зав. центром к.т.н. Бессарабов А.Н.) Морфологические исследования выполнены на базе научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Лазерная тиндалеметрия выполнена на базе Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (директор – д.м.н., профессор Паштаев Н.П.). Клинические исследования выполнены на базе 4 глазного отделения стационара головной организации ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (зав. отделением – к.м.н. Е.С. Иванова).
