Введение к работе
Актуальность исследования
Основной задачей лечения глаукомы, согласно рекомендациям национального руководства по глаукоме и мировым стандартам, является сохранение зрительных функций и качества жизни пациента с минимальными побочными эффектами от приемлемой терапии и при приемлемой стоимости используемых препаратов. Это предполагает более целостный подход к пациенту с глаукомой с точки зрения не только его зрительных функций, но и общего состояния его здоровья, наличия сопутствующих заболеваний, необходимости системного лечения, возможности неблагоприятных побочных действий препаратов. Результат назначенного лечения следует оценивать не только путем измерения клинических параметров, но и, учитывая, какой ценой для пациента он достигнут (Волков В.В., 2004; Егоров Е.А., 2007; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011; EGS, 3rd edition, 2008; Pfeiffer N., 2010).
Для того чтобы лечение было эффективным и безопасным, врачу-офтальмологу важно знать особенности сочетания глаукомы с соматическими заболеваниями, распространёнными в пожилом возрасте. К числу таких заболеваний, бесспорно, относится хроническая обструктивная болезнь лёгких. Хроническая обструктивная болезнь лёгких – одна из центральных проблем пульмонологии, прогрессирующее системное заболевание, распространённость которого, как и распространённость глаукомы, увеличивается с возрастом (Авдеев С.Н., 2007; Синопальников А.И., Воробьёв А.В., 2007; Чучалин А.Г., 2008; Визель И.Ю., Шмелёв Е.И., Визель А.А., 2009; Halbert R.J., Natoli J.L., Gano A. et al., 2006; GOLD, 2011). Несмотря на значительное количество научных исследований, посвящённых сопутствующей соматической патологии при глаукоме и коморбидности хронической обструктивной болезни лёгких, вопросам взаимодействия этих двух заболеваний уделено недостаточное внимание.
Ситуацию значительно осложняет гиподиагностика хронической обструктивной болезни лёгких, что является как российской, так и общемировой проблемой. Длительный субклинический период, оценка ряда симптомов, как неизбежных спутников курения, трудная выявляемость одышки у пожилых пациентов в связи с естественным ограничением режима двигательной активности приводит зачастую к диагностике заболевания лишь на стадии осложнений (Синопальников А.И., Воробьёв А.В., 2007; Schirnhofer L., Lamprecht B., Vollmer W.M. et al., 2007; GOLD, 2011).
В результате врач-офтальмолог, планирующий лечение, имеет дело с пациентом, не знающим о наличии у него хронического заболевания, без установленного диагноза, без проводимой адекватной терапии. Между тем, согласно недавно опубликованным результатам многоцентрового открытого ретроспективного исследования, в реальной клинической практике основой медикаментозного лечения глаукомы независимо от стадии болезни являются -адреноблокаторы (Егоров Е.А., Куроедов А.В., 2012), способные существенно ухудшать течение и прогноз лёгочных заболеваний (Егоров Е.А., 2007; Avorn J., Glynn R.J., Gurwitz J.H. et al., 1993; Kirwan J.F., Nightingale J.A., Bunce C., Wormald R., 2004).
Очевидная актуальность проблемы выбора оптимального лечения с учетом индивидуальных потребностей пациента, отсутствие единого мнения относительно ряда связанных с данной проблемой аспектов определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности и безопасности гипотензивного лечения первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.
Задачи исследования
-
Разработать методику скрининга хронической обструктивной патологии лёгких в рамках офтальмологического приема.
-
Изучить распространённость хронической обструктивной болезни лёгких среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
-
Проанализировать влияние местной медикаментозной терапии -адреноблокаторами на состояние респираторных функций.
-
Изучить особенности селективной лазерной трабекулопластики у пациентов с сочетанием первичной открытоугольной глаукомы и хронической обструктивной болезни лёгких.
-
Провести сравнительную оценку эффективности селективной лазерной трабекулопластики и медикаментозной терапии в лечении открытоугольной глаукомы у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.
-
Разработать оптимальную тактику лечения пациентов с открытоугольной глаукомой на фоне хронической обструктивной болезни лёгких.
Научная новизна
-
Впервые обоснована возможность применения селективной лазерной трабекулопластики в качестве метода первоначального гипотензивного лечения в начальной и развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.
-
Доказано, что эффективность селективной лазерной трабекулопластики, выполненной по модифицированной автором методике, в снижении внутриглазного давления и сохранении зрительных функций у пациентов с сочетанием первичной открытоугольной глаукомы и хронической обструктивной болезни лёгких не уступает потенциалу аналогов простагландинов. При этом сопутствующая хроническая обструктивная болезнь лёгких не оказывает влияния на эффективность и безопасность лазерного лечения.
-
Впервые предложена методика скрининга хронической обструктивной патологии лёгких в рамках офтальмологического приёма с помощью специально разработанного двухуровневого опросника.
-
Впервые проведён анализ распространенности хронической обструктивной болезни лёгких среди пациентов, получающих медикаментозное лечение глаукомы, и продемонстрирована клиническая значимость нежелательных системных эффектов такого лечения.
-
Разработан алгоритм ведения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с учетом сопутствующей хронической обструктивной болезни лёгких, как при установленном ранее диагнозе, так и недиагностированной.
Основные положения диссертации, выносимые
на защиту
-
В рамках офтальмологического приема необходим комплекс скрининговых мероприятий, направленных на выявление хронической обструктивной патологии лёгких. Эффективным и доступным средством скрининга является специально разработанный двухуровневый опросник.
-
Местная гипотензивная терапия -адреноблокаторами у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких приводит к ухудшению функции внешнего дыхания.
-
Наличие у пациента сопутствующей хронической обструктивной болезни лёгких не оказывает влияния на результаты селективной лазерной трабекулопластики у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
-
У пациентов с сочетанием первичной открытоугольной глаукомы и хронической обструктивной болезни лёгких эффективность селективной лазерной трабекулопластики в снижении внутриглазного давления и сохранении зрительных функций не уступает эффективности местной терапии аналогами простагландинов.
Практическая значимость работы
Активная позиция офтальмолога в выявлении недиагностированной хронической обструктивной болезни лёгких, исключение -адреноблокаторов и использование селективной лазерной трабекулопластики на старте гипотензивной терапии в начальной и развитой стадии глаукомы позволит обеспечить индивидуальный подход к лечению, повысить его эффективность и безопасность, что призвано способствовать сохранению не только зрительных функций, но и качества жизни пациентов.
Внедрение результатов исследования
Основные практические результаты внедрены в клиническую практику работы ЗАО «Региональный медицинский центр» г. Самары, ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №9 Октябрьского района», офтальмологического отделения поликлиники Минэкономразвития РФ, клиники глазных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России». Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 44-й научно-практической конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009), ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Наука. Образование. Медицина» (Самара, 2011), V юбилейной конференции «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2012, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения – 2012», межрегиональной научно-практической конференции «Волжские горизонты» (Саратов, 2012), межрегиональной конференции глаукоматологов (Ростов-на-Дону, 2012), X международном конгрессе «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2012), на научно-практических обучающих семинарах по глаукоме (Алматы 2011; Уфа 2011; Самара 2011, 2012, 2013; Саратов, 2011, 2012, 2013).
Публикации
По теме проведённых исследований опубликовано 15 печатных работ, из них 5 в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК, оформлено 4 рационализаторских предложения, имеется патент Российской Федерации на изобретение.
Объём и структура работы
Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих данные собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 23 рисунками. Список литературы состоит из 35 отечественных работ и 189 зарубежных источников.
