Введение к работе
Актуальность исследования. В структуре глазной заболеваемости у детей одним из наиболее частых воспалительных заболеваний является дакриоцистит новорожденных (ДН). Он составляет 7 – 14 % всей офтальмопатологии детского возраста (Арестова Н. Н., 2009). ДН встречается у 1 – 4 % всех новорожденных (Черкунов Б. Ф., 2001, Бржеский В. В., 2005, Тейлор Д., 2002).
Основным методом лечения ДН остается зондирование слезоотводящих путей с целью восстановления их проходимости. Однако частота рецидивов заболевания составляет, по данным разных авторов, от 12 до 26% (Абубакирова А. Ж., 2005, Арестова Н. Н., 2009, Peloquin L., 1998). По мнению Н. Ф. Бобровой (1994) в 8,7% случаев повторные неоднократные зондирования носо-слезного канала не дают эффекта. Сама процедура зондирования слезных путей может привести к таким осложнениям, как тромбофлебит вен лица, флегмона орбиты, менингоэнцефалит (Арестова Н. Н., 2009).
Поэтому мы считаем, что необходимо достигать восстановление проходимости слезных путей минимальным количеством зондирований. Для выбора адекватной антибактериальной терапии требуются данные о микробной этиологии ДН и чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Современные отечественные работы, посвященные этой теме единичны, их результаты свидетельствуют о том, что спектр возбудителей ДН в последние десятилетия изменился (Воронцова Т. Н., Бржеский В. В., 2012, Осокина Ю. Ю., 2006). В последнее время многие исследователи указывают на доминирование условно патогенных микроорганизмов в колонизации новорожденных детей (Катосова Л. К., 2007, Кузнецова М. В., 2011, Николаева И. В, 2012, Филиппова И. Е., 2006). Установленное изменение структуры колонизирующей микрофлоры, появление в ее составе новых, ранее не встречавшихся, но потенциально опасных видов, подчеркивает необходимость систематического микробиологического мониторинга новорожденных детей. Незавершенность формирования защитных механизмов внешних барьеров у новорожденных детей, в комплексе с увеличением частоты выявления условно патогенной флоры, диктует необходимость изучения состояния местного неспецифического иммунитета у данной группы пациентов. Это дает возможность поиска новых путей для лечения воспалительных заболеваний на современном этапе. Данная тема остается актуальной для практической офтальмологии, в связи с высокой частотой заболеваемости и неполной эффективностью лечения.
Данные о чувствительности возбудителей ДН к антибактериальным препаратам в отечественных работах устарели, так как появилось много новых антибиотиков и антисептиков, в том числе для местного применения в офтальмологии. Ориентироваться на зарубежные исследования по данной проблеме нецелесообразно, поскольку в связи со значительными различиями в тактике применения антибиотиков в России и за рубежом распространенность антибиотикорезистентности может значительно различаться (Страчунский Л. С., 2002).
В большинстве научных исследований мы не нашли данных, характеризующих микробную этиологию и чувствительность к антибактериальным препаратам каждой клинической формы ДН в отдельности.
Все это обусловливает актуальность микробиологического мониторинга различных клинических форм ДН, изучения чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам и неспецифической резистентности конъюнктивы с целью оптимизации их лечения, сокращения времени лечения, предупреждения рецидивов, уменьшения их частоты.
Цель исследования — повышение клинико – функциональных результатов лечения различных форм дакриоцистита новорожденных в зависимости от вида возбудителя.
Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Исследовать видовой состав и микробную обсемененность слезного мешка у пациентов с различными клиническими формами ДН;
-
Определить чувствительность выделенной микрофлоры к современным антибактериальным препаратам у детей с различными клиническими формами ДН: катаральным (КДН), гнойным (ГДН) и флегмонозным (ФДН) и выявить наиболее эффективные препараты для их лечения;
-
Разработать методику и определить лизоцимную активность слезы (ЛАС) у здоровых новорожденных и детей первого года жизни;
-
Изучить особенности нарушения неспецифической резистентности конъюнктивы при различных клинических формах ДН по результатам определения ЛАС;
-
Разработать этапное, патогенетически обоснованное лечение разных клинических форм ДН с учетом особенностей микробного спектра, чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам и уровня ЛАС, позволяющее сократить время лечения, предупредить рецидивы, уменьшить их частоту.
Научная новизна исследования:
-
Впервые в офтальмологической практике на большом количестве детей (349) показано, что для каждой клинической формы ДН характерен свой спектр возбудителей. Установлено различие чувствительности возбудителей, выделенных от пациентов с различными клиническими формами ДН, к антибактериальным препаратам. Определен микробный спектр возбудителей, выделены наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения тяжелой редко встречающейся флегмонозной формы ДН;
-
Впервые разработана методика определения лизоцимной активности слезы (основного фактора неспецифической резистентности конъюнктивы) у новорожденных и детей до года, определены показатели содержания лизоцима в слезе в норме (патент РФ № 2469095 от 10.12.12);
-
Впервые обнаружена корреляция между видом бактерий, вызвавших ДН, и уровнем ЛАС, показано снижение ЛАС на парном здоровом глазу;
-
Впервые разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение различных клинических форм ДН, позволившее сократить время лечения и число рецидивов.
Практическая значимость состоит в оптимизации лечения различных клинических форм ДН, сокращении сроков лечения и предупреждении рецидивов.
Поскольку проведение микробиологических анализов затратно, и не всегда доступно специалистам, особенно в сельской местности, данные, полученные в результате нашего исследования, позволят врачам амбулаторно – поликлинического звена, определив клиническую форму ДН, получить представление о вызывающих ее возбудителях и их чувствительности к современным антибактериальным препаратам для местного применения.
Разработан алгоритм выбора наиболее эффективного антибактериального препарата для лечения разных клинических форм ДН.
Разработана методика определения лизоцимной активности слезы у детей раннего возраста.
Перспективны разработки новых отечественных глазных форм препаратов для детей на основе лизоцима.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Установлены этиологические особенности различных клинических форм ДН: основным возбудителем катарального ДН (КДН) является S. еpidermidis (54,7%), ведущие возбудители гнойного (ГДН) - S. aureus (15,2%), S. рneumoniae (13,9%) и S. еpidermidis (13,9%), флегмонозного ДН (ФДН) - S. aureus (45,5%), S. еpidermidis (31,9%), КДН и ФДН имеют небольшой, ограниченный спектр возбудителей.
-
Штаммы, выделенные у пациентов с различными клиническими формами ДН, различаются по чувствительности к антибактериальным препаратам;
-
Разработана методика определения ЛАС для оценки состояния неспецифической резистентности конъюнктивы. Определены показатели ЛАС у здоровых детей первого года жизни, средние значения которой составляют 27,708 ± 0,012 мм;
-
Показано снижение ЛАС не только в больном, но и в парном глазу у детей с ДН. Выявлена корреляция между уровнем снижения ЛАС и выделенными из слезоотводящих путей бактериями;
-
Проведение консервативного лечения ДН антибактериальными препаратами с учетом наибольшей чувствительности выделенных микроорганизмов позволяет добиться элиминации возбудителей более чем в 50% случаев, снизить процент детей, подлежащих хирургическому лечению, предупредить рецидивы ДН, требующие повторных зондирований слезоотводящих путей.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на Всероссийской научно – практической конференции, посвященной 170-летию со дня рождения Е. В. Адамюка «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2009 год), научно-практической конференции «Экологическая медицина и офтальмология» (НИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва 15-16 апреля 2009 года), XIV Всероссийской научно – практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 29–30 апреля 2009 года), Всероссийской научно – практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2-3 апреля 2010 года), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2010, 2011 год), на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», прошедшей в рамках ІХ съезда офтальмологов России (Москва, ФГУ МНТК им. Федорова, 2010 год), IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011 год), на Всемирном XXXIII конгрессе офтальмологов (Абу Даби, ОАЭ, 16-20 февраля 2012 года), заседаниях Регионального общества офтальмологов Республики Татарстан, заседаниях кафедры офтальмологии КГМУ в 2010 -2012 годах.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, 3 из них в журналах, рецензируемых ВАК, получен патент РФ на изобретение («Способ определения активности лизоцима в слезной жидкости у детей раннего возраста», № 2469095 от 10.12.12.).
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность офтальмологического отделения и поликлиники ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ, детского кабинета поликлиники ГАУЗ РКОБ МЗ РТ, ГДБ № 1 г. Казани и используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО КГМУ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из 6 глав, содержащих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 18 рисунками и 11 диаграммами. Список литературы включает 188 источников, в том числе - 141 отечественный и 47 зарубежных.
