Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Этиология, патогенез, клинические формы, диагностика и лечение офтальмохламидиоза 12
1.1. Современные представления о возбудителе хламидиоза 12
1.2. Пути передачи инфекции, патогенез 16
1.3. Клинические формы 18
1.4. Диагностика хламидийной инфекции 22
1.5. Методы лечения офтальмохламидиоза 27
Глава 2. Собственные исследования. Материал и методы 37
Глава 3. Клинические формы гематогенного офтальмохламидиоза у взрослых и детей ... 54
3.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 55
3.2. Хламидийные увеиты 63
3.3. Эписклериты и склериты 74
3.4. Особенности клиники гематогенных форм офтальмохламидиоза у детей и подростков 77
3.5. Полиаллергия 79
Глава 4. Патогенез и диагностика гематогенных форм офтальмохламидиоза 86
4.1. Патогенез гематогенных форм офтальмохламидиоза 86
4.2. Методы диагностики гематогенного офтальмохламидиоза 88
Глава 5. Методы лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза. Непосредственные и отдаленные результаты лечения 105
5.1. Комплексные, модифицированные методы лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза 106
5.2. Осложнения хламидийных увеитов 131
5.3. Непосредственные и отдаленные результаты 132
Заключение 143
Выводы 161
Практические рекомендации 163
Литературный указатель 164
Приложение 181
- Современные представления о возбудителе хламидиоза
- Диагностика хламидийной инфекции
- Клиническая характеристика наблюдаемых больных
- Патогенез гематогенных форм офтальмохламидиоза
Введение к работе
Среди многообразия инфекционной патологии человека значительный удельный вес занимают хламидийные инфекции. Распространенность хламидиоза продолжает неуклонно расти, что связано с урбанизацией и изменением в половом поведении населения (Шаткин А.А., Мавров И.И. 1983; Мартынова В.Р с соавт. 1996).
Учитывая высокую этиологическую роль хламидий в патологии человека, ВОЗ рассматривает хламидиозы как одну из актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения (ВОЗ, 1983).
Одной из распространенных форм хламидийной инфекции является урогенитальный хламидиоз, однако следует отметить увеличение заболеваемости экстрагенитальными формами хламидиоза такими, как фарингиты, бронхиты и пневмонии, воспаление придаточных пазух носа хламидийной этиологии, проктиты, болезнь Рейтера, офтальмохламидиоз (Мартынова В.Р с соавт. 1996, Поздняк А.Л. с соавт. 2001, Майчук Ю.Ф. с соавт. 1993, Ченцова О.Б. Межевова И.Ю. 2000, Postema E.J. 1996).
В связи с широким распространением урогенитального хламидиоза,
являющегося одним из источников офтальмохламидиоза, отмечается рост хламидийных заболеваний органа зрения (Майчук Ю.Ф. 1999; Ченцова О.Б., Межевова И.Ю. 2000, 2001; Чухман Т.П. с соавт. 2001, Amour В.А. 1983).
Хламидийный конъюнктивит (паратрахома) широко распространен во всем мире. По данным многолетних наблюдений МНИИ ГБ им. Гельмгольца удельный вес хламидийного конъюнктивита составляет 10-14% среди других конъюнктивитов (Майчук Ю.Ф. с соавт. 1986, 1993).
Достижения в борьбе с трахомой (Н.С. Зайцева 1976; Майчук Ю.Ф. 1986, 1990; Schachater J., Dawson C.R. 1990), успехи в исследовании
биологии хламидий и разработке методов их индикации (Панкратова В.Н. 1980, Шаткин А.А. 1990; Орфил Ж. 1990; Darrougar S. 1988), изучение клиники и лечения паратрахомы (Зацепина Н.Д. 1982; Бароян О.В., Coppens I. 1988) и урогенитальной хламидйной инфекции (Шаткин А.А., Мавров И.И. 1983; Stenberg К., Mardh Р.А. 1990, 1991), разработка и внедрение в практику современных антибиотиков-хинолонов, высокоактивных в отношении Chlamidia trachomatis (Навашин СМ. 1989; Падейская Е.Д 1989, 1993; Майчук Ю.Ф. 1990, 1991, 1993; Wolfson J.S., Hooper D.S. 1985, 1989) - создали предпосылки для дальнейших исследований в области изучения и лечения хламидийных инфекций.
С появлением современных диагностических тестов впервые были выявлены гематогенные формы офтальмохламидиоза, связанные с поражением сосудистой оболочки и распространением воспалительного процесса на сетчатку, зрительный нерв и роговицу, а также поражения склеры (Ченцова О.Б., Межевова И.Ю.1999 - 2004).
Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении заболеваний сосудистого тракта, слепота при тяжелых формах увеитов составляет 10%, а инвалидность по зрению - 30% (Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. 1984). Это обусловлено не только тяжестью течения и исходом заболевания, но и не установленной этиологией и, соответственно, отсутствием специфического, этиологически направленного лечения.
При этом большинство больных составляют дети, подростки и взрослые в молодом, трудоспособном возрасте, что обуславливает социальную значимость проблемы.
В офтальмологии вопросы комплексной диагностики и лечения воспалительных заболеваний хламидийной этиологии, за исключением конъюнктивитов, освещены недостаточно полно, сведения по этому вопросу носят разрозненный характер, нет единой патогенетически
обоснованной стратегии лечения. Отсутствие существенного прогресса в диагностике и лечении гематогеннных форм офтальмохламидиоза связано с недостаточным знанием патогенетических механизмов развития воспалительного процесса хламидийной этиологии, связанного с гематогенной диссеминацией.
Развитие, течение, исходы этих разновидностей офтальмохламидиоза не изучены, а методы лечения не разработаны. Также мало изучены и частота сочетанных форм офтальмохламидиоза с урогенитальными и другими формами хламидийной инфекции.
Поэтому разработка информативных методов диагностики различных клинических форм гематогенного офтальмохламидиоза и эффективных методов адекватного, комплексного, этиологически направленного и патогенетически обоснованного лечения имеет не только практическое, но и важное социально-экономическое значение.
Хламидийные увеиты, увеоретиноневриты, склеро- и кератоувеиты представляют собой группу заболеваний, в основе которых немаловажное место занимают и аутоиммунные реакции в сосудистой оболочке, сетчатке, зрительном нерве, склере и роговице, возникающие при повреждении гемато-офтальмического барьера глаза и контакта антигенов с иммунной системой организма, следствием которого является специфическая пролиферация клеточного и гуморального имунитета, освобождение медиаторов воспаления, биохимически активных веществ.
Иммунологический конфликт вызывает инфильтрацию сосудистой оболочки, отек, цитотоксический эффект, экссудацию, васкулопатии, образование гранулем. Поэтому методы лечения, направленные на коррекцию иммунных нарушений организма больного, являются патогенетически обоснованными методами лечения в комплексном
лечении гематогенного офтальмохламидиоза. В комплексное лечение гематогенных форм офтальмохламидиоза целесообразно включить специфические этиотропные антибактериальные препараты, иммунокоррегирующие средства, патогенетические средства и местное лечение, а также лазерные, хирургические, физиотерапевтические и другие методы способствующие восстановлению структуры тканей глаза и его функциональной способности. Достижение этой конечной цели может осуществляться при эффективном, специфическом воздействии на воспалительный процесс и иммунопатологические реакции глаза.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Изучение клинических форм гематогенного офтальмохламидиоза, разработка информативных, научно-обоснованных, иммунологических методов диагностики и комплексных, специфических методов лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить развитие, течение, исходы поражений сосудистой оболочки, склеры, роговицы, сетчатки и зрительного нерва хламидийной этиологии.
Выявить клинические особенности гематогенного офтальмохламидиоза.
Изучить особенности течения гематогенного офтальмохламидиоза у детей и при полиаллергии.
Разработать новый метод диагностики гематогенного офтальмохламидиоза и определить информативность существующих лабораторно-иммунологических методов диагностики.
Выявить частоту сочетания офтальмохламидиоза с хламидийным поражением других органов.
Разработать и оценить эффективность комплексных методов лечения
гематогенных форм офтальмохламидиоза и изучить непосредственные и
отдаленные результаты лечения офтальмохламидиоза, а также частоту
рецидивов после эффективного специфического лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые выявлены неизвестные ранее клинические формы офтальмохламидиоза у взрослых и детей, связанные с гематогенной диссеминацией инфекционного агента.
Изучены течение и исходы этих форм, особенности течения при полиаллергии, а также уточнены патогенетические механизмы течения воспалительного процесса в глазу хламидийной этиологии.
Предложена информативная схема диагностики офтальмохламидиоза и разработана внутрикожная проба с использованием хламидийного антигена, как метод специфической диагностики гематогенных форм офтальмохламидиоза.
Проанализирована частота сочетания офтальмохламидиоза с хламидийным поражением других органов.
Выработаны комплексные - этиологически и патогенетически обоснованные методы лечения, изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Впервые выявлены новые клинические гематогенные формы офтальмохламидиоза, связанные с поражением эписклеры и склеры, сосудистого тракта глаза и распространением воспалительного процесса на сетчатку, зрительный нерв и роговицу, что позволяет уменьшить группу воспалительных заболеваний глаз неясной этиологии.
Разработанный способ внутрикожной пробы с использованием хламидииного антигена позволяет достоверно подтвердить хламидииную этиологию воспалительного процесса в глазу.
Специфические комплексные методы лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза позволяют купировать воспалительный процесс, излечить от хламидийной инфекции, сократить число рецидивов, уменьшить пребывание больного в стационаре, снизить число слепых и слабовидящих.
Учитывая, что большинство больных находятся в молодом трудоспособном возрасте, комплексное специфическое эффективное лечение гематогенного офтальмохламидиоза имеет важное социально-экономическое значение.
Для более широкого использования разработанных информативных методов диагностики и комплексного лечения опубликовано пособие для врачей.
Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий на ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Получен патент на изобретение № 2239193 от 27.10.2003, бюллетень № 30
Работа выполнена в офтальмологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Изучены: развитие, течение, исходы поражений роговицы, эписклеры, склеры, сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва хламидийной этиологии.
Выявлены клинические особенности гематогенного офтальмохламидиоза.
Разработан новый диагностический метод и определена информативность существующих лабораторно-иммунологических методов диагностики.
Разработаны комплексные методы лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза, изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертационной работы опубликовано в периодической медицинской печати 11 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:
На VII съезде офтальмологов России (2000 г.).
На Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (2001 г.).
На заседании Московского городского научного общества офтальмологов (2002 г.).
На заседании Московского областного научного общества офтальмологов (1998,2000,2001,2004 гг.).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Работа изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Диссертация включает таблиц -18, рисунков - 30, диаграмм -13. Библиографический источник содержит 168 источников, из них 71 зарубежный источник.
Современные представления о возбудителе хламидиоза
Хламидийная инфекция за последние годы представляет актуальную проблему медицины, и офтальмологии в частности, в связи с неуклонным ее ростом среди населения. Это является серьезной проблемой международной и национальной служб здравоохранения, вследствие широкого распространения и влияния на уровень здоровья всех возрастных групп населения.
Более 90 миллионов новых случаев инфицирования C.trachomatis происходит ежегодно в мире. Россия не является исключением. Ежегодно сотни тысяч новых случаев заболевания, вызванных данным видом хламидий, регистрируются в Российской Федерации, в то же время многие случаи остаются нераспознанными из-за неполноценной диагностики, а в ряде случаев - при использовании некачественных диагностикумов (16,39,44,47,125,130,139,141).
Среди экстрагенитальных проявлений хламидиоза, обычно связанных с урогенитальным очагом, наиболее часты конъюнктивиты и синдром Рейтера (реактивный полиартрит в сочетании с уретритом и конъюнктивитом) (7,28,3 8,42,68,74,86,134,13 5,146,168).
Хламидиозы вызываются хламидиями - облигатными внутриклеточными грамотрицательными бактериями.
Как видно из таблицы 1.1. таксономическая классификация хламидий основывается на фенотипических, морфологических и генетических критериях (66,114,122, 147).
Chlamydia trachomatis - метаболически неактивны по своей способности синтезировать АТФ и для жизнедеятельности используют экзогенные источники энергии.
Хламидий обладают уникальным двустадийным (бифазным) циклом развития, включающим в себя инфекционную форму (элементарные тельца) и вегетативную форму (репродуктивные или ретикулярные тельца).
Высокоинфекционной формой возбудителя, адаптированной к внеклеточному существованию, является элементарное тельце. Ретикулярное тельце - форма внутриклеточного существования паразита (1,11,12,47,66,84).
Хламидий имеют сложную антигенную структуру. Родоспецифический антиген, локализующийся на наружной мембране клеточной стенки представлен липополисахаридом (LPS). Следует отметить, что наличие LPS в клеточной стенке характерно для всех грамотрицательных бактерий (125,160).
Видоспецифические и типоспецифические антигены имеют белковую природу и характеризуются термолабильностью. Около 60% от всех мембранных белков хламидий составляет главный белок наружной мембраны (Major Outer Membrane Protein - MOMP) (98,116,127,163). Персистирующая хламидийная инфекция.
При наличии неблагоприятных для хламидий факторов, под влиянием трансформирующих агентов (неспецифических антибиотиков и др.) могут меняться биологические свойства возбудителя, что сопровождается персистенцией инфекции в организме больного. В случае персистирующей инфекции хламидий не способны завершить свой цикл развития. При этом образуются аномальные мелкие формы цитоплазматических включений, содержащие неразвивающиеся ретикулярные тельца. Удаление трансформирующих агентов приводит к нормализации структуры (реверсии) и продолжению цикла развития. Несмотря на кажущуюся неинфекционность персистирующих форм хламидий, они способствуют длительному сохранению инфекции в организме. При их реверсии в обычные формы у больного в любое время может развиться воспалительный процесс и он станет контагиозным (12,37,84,140). Термин "персистентная инфекция" означает отсутствие явного роста хламидий, предполагая их существование в изменённом состоянии, отличном от их типичных внутриклеточных морфологических форм. Персистенция, т.е. постоянное нахождение хламидий внутри клетки 16 хозяина без выявляемого роста и размножения, является главным фактором в патогенезе хламидийной инфекции ( 1,9,102,158).
Предполагается, что эта форма инфекции не поддается лечению антибиотиками, поскольку в неразвивающихся ретикулярных тельцах приостанавливаются метаболические процессы (12,76).
Диагностика хламидийной инфекции
Диагностика хламидийной инфекции основывается на данных лабораторных и иммунологических методов исследований. Выраженный полиморфизм клинических проявлений и отсутствие специфических симптомов значительно осложняет клиническую диагностику хламидиозов.
Решающее значение в выявлении хламидийной инфекции имеют методы лабораторной диагностики, которая основывается на выявлении антигенов возбудителя и его антител (1,46,72,84,88,104,119)._ Цитологический метод - заключается в обнаружении цитоплазматических включений хламидий в эпителиальных клетках препаратов, окрашенных по методу Романовского - Гимзы). Выявление цитоплазматических включений в соскобах - классический метод диагностики хламидиозов, позволяет в целом диагностировать около 10 -15 % случаев хламидийной инфекции, протекающей как манифестно, так и бессимптомно. Недостатком его является низкая чувствительность, субъективность оценки результатов анализа (5,6,47,52,110). По мнению Ю.С. Астахова: цитологический метод - это простой и доступный метод при острых или хронических конъюнктивитах хламидийной этиологии, который дает много дополнительной информации для уточнения этиологии воспалительного процесса (6). Иммунофлюоресцентная микроскопия - окрашивание хламидийных антигенов иммунофлюоресцентными красителями на основе моноклональных антител.
Преимуществами метода являются: быстрота при высокой точности, непосредственное определение возбудителя в объекте исследования, возможность оценивать неспецифическое свечение.
К недостаткам иммунофлюоресцентного метода относится необходимость флюоресцентной микроскопии, трудности обработки большого количества образцов (10,23,25,40,55,118,158).
При иммуноферментном анализе, свидетельством образования комплекса антиген - антитело служит реализация или ингибирование (в зависимости от методики) ферментативной активности ферментной метки, ковалентно связанной с одним из компонентов образующегося иммунного комплекса (26,46,47,72,119,167).
Преимущества иммуноферментативных тест-систем: возможность одновременного анализа больших партий образцов, возможность автоматизации, использование оборудования доступного для большинства лабораторий.
Недостатки: специфичность и чувствительность могут варьировать от теста к тесту (46,63,119,120).
Общей особенностью этих двух методов является то, что даже после клинического излечения в течение примерно 1 - 1,5 месяцев результат анализа может быть положительным до тех пор, пока не сменится слизистая, в которой находятся разрушенные хламидийные клетки. А так как моноклональные антитела взаимодействуют с поверхностными антигенными детерминантами хламидий, то в течение этого времени результат анализа будет положительным (19,23,72,84,116).
Молекуляро-биологические методы основаны на выявлении хламидийной ДНК в образцах. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) и его варианты обнаруживают инфекцию по нескольким молекулам ДНК. ПЦР является стандартным методом амплификации ДНК во многих молекулярно-биологических лабораториях. Основные преимущества метода ПЦР: высокая чувствительность и специфичность; возможность скрининга больших популяций; скрининг бессимптомной инфекции; быстрота получения результатов. Метод применяется при исследовании слезной жидкости, конъюнктивальных и уретральных мазков. В настоящее время - это наиболее чувствительный метод диагностики хламидийной инфекции (46,75,88,119,135,148,156,164,167).
По данным некоторых авторов, для диагностики хламидийных конъюнктивитов ПЦР оказалась недостаточно информативна: только в 10 % случаев результат этого метода совпадал с ПИФ и культуральным исследованием. Возможно, это связано с техническими погрешностями при заборе, хранении или транспортировке материала (6). Наиболее информативным методом диагностики является культивирование C.trachomatis в культуре клеток in vitro (метод «золотого стандарта»). В настоящее время используются различные типы клеток, обладающие большой чувствительностью к хламидиям: McCoy, HeLa-229, Л-929, ВНК 21 и др. Достоинством этого метода является 98% специфичность и чувствительность.
К отрицательным сторонам этого метода следует отнести его трудоемкость и дороговизну, а также длительность культивирования (10,19,25,46,84,162).
Культуральный метод является информативным при подозрении на наличие персистирующей инфекции, поскольку способствует выявлению характерных для такого течения хламидиоза цитоплазматических включений (1,23,143).
Клиническая характеристика наблюдаемых больных
Наиболее изученным и широко освещенным из хламидийных поражений глаз является хламидийный конъюнктивит. По данным многолетних наблюдений Московского НИИ Глазных болезней им. Гельмголыда удельный вес хламидийного конъюнктивита составляет 10-14% среди других инфекционно-аллергических конъюнктивитов (Майчук Ю.Ф. с соавт.1999г).
Социально - экономическая значимость офтальмохламидиозов определяется их широкой распространенностью и многообразием клинических форм хламидийной инфекции. Некоторые из них могут приводить к снижению остроты зрения и слепоте.
Широко известны такие формы глазных хламидийных инфекций, как трахома, паратрахома взрослых (хламидийный конъюнктивит), эпидемический хламидийный конъюнктивит, паратрахома новорожденных (конъюнктивит с включениями новорожденных), хламидийный конъюнктивит при синдроме Рейтера (60).
Клинические исследования с применением современных диагностических тестов позволили нам выявить ранее не известные, гематогенные клинические формы хламидийного поражения глаз - хламидийные увеиты: передние, задние и панувеиты; увеиты с распространением воспалительного процесса на сетчатку, зрительный нерв (увеоретиниты, увеоретиноневриты) и роговицу (кератоувеиты), а также эписклериты и склериты хламидийной этиологии.
Клиническая характеристика наблюдаемых больных.
Исследование составили больные основной группы 50 пациентов (77 глаз) с хламидийным поражением сосудистой оболочки и распространением воспалительного процесса на сетчатку, зрительный нерв и роговицу, а также больные с эписклеритом и склеритом хламидийной этиологии и больные контрольной группы (ретроспективный контроль) 45 пациентов (60 глаз) с аналогичными формами воспалительных заболеваний другой этиологии.
В группе с полиаллергией (у 14%) преобладал тяжелый воспалительный процесс в 10% случаев и хроническое течение воспалительного процесса 12%, средняя тяжесть отмечена у 4%, острое течение - у 2%.
У 52% больных с увеитами, за исключением больных с кератоувеитами, при лабораторно-иммунологическом обследовании в конъюнктиве были выявлены хламидии, однако таких жалоб, как слезотечение, чувство засоренности глаз, отделяемое из глаз больные не предъявляли. Явлений хламидийного конъюнктивита у этих больных обнаружено не было, мы наблюдали только фолликулы в конъюнктиве нижнего века различного количества и разной величины.
Среди наблюдаемых нами больных в 54% случаев преобладало двустороннее поражение глаз. В таблице 3.3. представлено распределение больных основной группы по полу и возрасту.
Как видно из представленной таблицы 3.3., преобладали больные молодого трудоспособного и детородного возраста. Больные моложе 50 лет составили 90% в основной группе и 84,5% в контрольной. Возраст контрольной группы соответствовал основной группе. Заболеваемость офтальмохламидиозом среди мужчин (49%) и женщин (51 %) практически одинакова.
Наиболее частой формой экстраокулярного хламидиоза у исследованных больных отмечены урогенитальные формы. Было выявлено сочетание офтальмохламидиоза с хроническим поражением урогенитального тракта в виде уретритов, вагинитов, уретропростатитов в 86% случаев, сочетание с поражением суставов при болезни Рейтера отмечено в 6% случаев. Таким образом в 92% случаев имели место сочетанные формы поражения.
Как видно из таблицы 3,4. и диаграммы 3.4., у больных основной группы до лечения центральная острота зрения 0,3 - 0,5 отмечалась в 25,9 % случаев и 30 % случаев в контрольной группе, что свидетельствовало о сопоставимости основной и контрольной групп, Для характеристики нарушения функций рецепторного аппарата сетчатой оболочки глаза, пигментного эпителия и хориоидеи была использована электроокулография (ЭОГ). Для отражения электрической активности большинства клеточных элементов сетчатки (фоторецепторов, биполяров, клеток Мюллера и ганглиозных клеток) и зависимости от количества здоровых функционирующих клеток была использована электроретинографии (ЭРГ).
Патогенез гематогенных форм офтальмохламидиоза
Возбудитель хламидийной инфекции имеет тропизм к эпителиальным тканям (конъюнктивы, урогенитального тракта). Клетками-мишенями для хламидий являются клетки переходного эпителия. Здесь обнаруживаются первые участники защитной реакции организма на внедрение возбудителя полиморфноядерные нейтрофилы, именно они преобладают в воспалительном экссудате, инфильтрируют эпителий конъюнктивы и субэпителиальные ткани в первичном очаге инфекции (11,102).
На уровне клеточного ответа хламидийная инфекция имеет свои особенности: такое важное звено клеточного иммунитета как фагоцитоз, приводящий к уничтожению бактерий, не срабатывает. Это происходит за счет антшшзосомальных ферментов, которые препятствуют перевариванию содержимого фагосомы клеткой хозяина. Таким образом, фагоцитоз при хламіадийной инфекции является незавершенным, сопровождается крайне неблагоприятной разновидностью внутриклеточного паразитирования, развитием микроорганизиов в цитоплазме клеток очагов поражения, что приводит к гибели фагоцитов. Взаимодействие хламидий с лимфоцитами и макрофагами также не всегда завершается лизисом. Этот факт способствует диссеминации возбудителя и циркуляции его по лимфо- и кровотоку (16,23).
Сложные комплексы микробов, образованные вследствие накопления лейкоцитов с незавершенным фагоцитозом, диссеминируют по сосудистому руслу. Они формируют новые очаги инфекции, меняя в них тканевую структуру, с выделением в окружающую среду биологически активных веществ, которые выполняют не только защитную роль, но и являются медиаторами воспаления. При вовлечении в патологический процесс микроциркуляторного русла в очагах поражения изменяется проницаемость сосудов из-за нарушения тромбоксан-простациклинового равновесия, наблюдается краевое стояние тромбоцитов, образуются микротромбы, что приводит к развитию тканевой гипоксии, ишемии. Это еще больше изменяет структуру пораженного органа (9,18). Наличие большого количества сосудов в различных отделах увеального тракта приводит к развитию воспалительных заболеваний. Сосуды разветвляются на капилляры, последние многократно анастомозируют друг с другом и образуют густую сосудистую сеть. Вследствие выраженного разветвления сосудов в области увеального тракта резко снижается скорость кровотока, что создает условия для оседания и фиксации в тканях увельного тракта сложных комплексов микробов (69). Основой патогенеза поражения сосудистой оболочки глаза хламидийной инфекцией является развивающаяся в дальнейшем иммунологическая реакция, которая возникает в ответ на повреждение защитных барьеров глаза.
Иммунные реакции вызывают миграцию и пролиферацию Т- и В лимфоцитов, освобождение медиаторов иммунных реакций, биохимически и фармакологически активных веществ - гистамина, серотонина, простагландинов, понижение активности ферментов гликолиза и дефицит гидрокортизона. Иммунологический конфликт вызывает инфильтрацию сосудистой оболочки, отек, цитотоксический эффект, экссудацию, васкулопатию, образование гранулем - характерные признаки увеита (69,99,131).
В тканях глаза, наряду с миграцией Т- и В-лимфоцитов из крови, осуществляется местный синтез антител, а также миграция антигенов из глаза в лимфоидные органы, что обусловливает участие системных механизмов в осуществлении иммунного ответа (32,129,167). Антительный протективный иммунный ответ к C.trachomatis связан с продукцией иммуноглобулинов к антигенным детерминантам хламидий.
Внедрение в макроорганизм хламидийной инфекции активирует следующие защитные механизмы человека: индукция секреторного Ig А, цитотоксическое действие Т-клеток и гуморальный ответ путем выработки различных кланов антител. При хламидийной инфекции организм вырабатывает специфичные к возбудителю антитела классов M,G,A (Ig А -существует в 2 формах - сывороточной и секреторной).
