Введение к работе
Актуальность проблемы
Длительное время считалось, что беременность и роды могут спровоцировать развитие дистрофической отслойки сетчатки у женщин и основным фактором, определяющим риск развития этого грозного осложнения, является миопическая рефракция [Блессиг Э.Ф., 1929; Быкова А.И., 1964; Иванов В.В., 1972; Мусабейли У.Х.,1965]. Так, в частности, Методические рекомендации Минздрава ССОР «Кесарево сечение в современном акушерстве» (1976) регламентировали подход к выбору метода родоразрешения беременных, основываясь на степени выявленной близорукости: при миопии до 6,0 дптр. допускалось самостоятельное родоразрешение, при более высоких ее степенях -рекомендовалось родоразрешение с выключением потуг во втором периоде родов. Отслойка сетчатки, перенесенная ранее или выявленная во время беременности, расценивалась как абсолютное показание к проведению родов кесаревым сечением.
«Традиционный» подход привел к необоснованному росту случаев оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям. Так, по данным Г.М.Савельевой (2000), частота кесарева сечения по повод}' миопии высокой степени достигает 13 % случаев. В течение последних 20 лет частота оперативного родоразрешения увеличилась более, чем в 2 раза, причем за последние годы доля офтальмологических показаний возросла до 45-50% [Краснопольский В.И. с соавт., 2000]. Вместе с тем, материнская заболеваемость и смертность после кесарева сечения по-прежнему существенно превышает таковую после самостоятельных родов [Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 1982].
С появлением в офтальмологии новых методов, исследования изменился взгляд на патогенез дистрофической отслойки сетчатки. Стало очевидно, что
причиной формирования дефекта в сетчатке с последующей ее отслойкой является не степень миопии, а наличие некоторых видов периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД). По данным многих авторов такие изменения органа зрения, хотя действительно чаще встречаются при близорукости и пропорционально ее степени, но в 25-28% случаев диагностируются и в глазах с эмметропической или гиперметропической рефракцией [Аветисов Э.С. с соавт.., 1988; Игьницкий В.В. с соавт., 1993; Саксонова Е.О. с соавт., 1987].
Следовательно, для качественной оценки состояния сетчатки беременных актуальной является разработка новых методов их офтальмологического обследования. За последние 5 лет появились единичные публикации, посвященные подходу к выбору метода родоразрешения у женщин именно в зависимости от наличия ПВХРД миопического генеза, а также по применению профилактической лазерной коагуляции у беременных. Но единой системы офтальмологического наблюдения каждой из беременных в зависимости от наличия у нее факторов риска развития дистрофической отслойки сетчатки в настоящее время нет, не регламентированы показания к проведению профилактического лазерного лечения, не определены оптимальные сроки и объемы его выполнения, отсутствуют сообщения об отдаленных результатах наблюдения беременных, родоразрешенных через естественные родовые пути при ПВХРД и отслойке сетчатки. Выбор оптимального соотношения между риском потери зрения при самостоятельном родоразрешении у таких женщин и возможными интра- и послеоперационными осложнениями от кесарева сечения остается не решенным.
Все это дает основание полагать, что проблема диспансеризации беременных с повышенным риском развития дистрофической отслойки сетчатки, оценки результатов офтальмологических вмешательств при отдаленных наблюдениях в послеродовом периоде женщин с
витреоретинальнои патологией органа зрения в виде различных видов ПВХРД и отслойкой сетчатки остается актуальной и имеет большое значение для практикующих акушеров и консультантов офтальмологов.
Цель исследования
Разработать систему предупреждения и лечения офтальмологических осложнений при самостоятельном родоразрешении у рожениц с ПВХРД и дистрофической отслойкой сетчатки с учетом современных представлений о данной патологии.
Задачи исследования
Провести ретроспективный анализ историй родов для выявления причин, по которым проводилось кесарево сечение с учетом риска возникновения у рожениц дистрофической отслойки сетчатки.
Разработать и обосновать систему современной диагностики витреоретинальнои патологии органа зрения (ПВХРД и отслойки сетчатки), значимой при родах.
Уточнить показания к проведению лечебно-профилактических мероприятий у беременных с отслойкой сетчатки или ПВХРД, угрожающих ее возникновением; установить объем необходимых действий в зависимости от особенностей патологического процесса.
Оценить отдаленные результаты лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при ПВХРД или отслойке сетчатки у рожениц с целью обеспечения возможности родоразрешения естественным путем.
Обосновать систему участия .офтальмолога в ведении беременности и родов у пациенток с различными видами дистрофических заболеваний сетчатки (перенесенной или существующей отслойкой сетчатки, угрозой ее развития по причине наличия различных видов ПВХРД).
Научная новизна исследования
Впервые путем ретроспективного анализа 3800 историй родов установлено, что миопическая рефракция не является фактором риска развития, дистрофической отслойки сетчатки в процессе беременности и родов. По современным данным, опасность развития этого грозного осложнения связана с существованием определенных форм ПВХРД, которые встречаются как при миопии, так и при эмметропии и гиперметропии. Определено, что для выявления опасных форм ПВХРД все без исключения беременные подлежат офтальмологическому контролю в дородовом периоде с обязательным исследованием глазного дна в условиях максимального медикаментозного мпдриаза.
Впервые обоснована система диспансеризации женщин с конкретными рекомендациями для офтальмологов и акушеров по тактике ведения рожениц в зависимости от состояния сетчатки в период беременности, родов и в отдаленных сроках наблюдения.
Получены отдаленные результаты наблюдения женщин с успешно оперированной дистрофической отслойкой сетчатки после самостоятельных родов, подтверждающие, что данная патология (своевремешго выявленная и успешно прооперированная) не является абсолютным показанием к кесареву сечению.
Практическая значимость работы
Определены доступные практическому врачу-офтальмологу способы своевременного выявления действительных факторов риска развития дистрофической отслойки сетчатки в процессе беременное и методы их профилактики, позволяющие проводить роды у женщин естественным путем.
С помощью своевременного выявления прогностически неблагоприятных в плане развития отслойки сетчатки видов ПВХРД и проведения
профилактического лазерного лечения разработанная система диспансеризации беременных позволяет значительно снизить частоту абдоминального родоразрешения, что способствует снижению частоты операционных осложнений, материнской заболеваемости и смертности. Эффективность предложенного алгоритма офтальмологического наблюдения и лечения женщин доказана с учетом отдаленных результатов наблюдения. Предложенная система диспансеризации может лечь в основу методических рекомендаций для врачей.
Результаты работы внедрены в клиническую практику клиники акушерства и гинекологии ВМедА им С.М.Кирова.
Основные положения, выносимые на защиту
Риск развития у женщины в процессе беременности и родов дистрофической отслойки сетчатки, угрожающей снижением зрения вплоть до полной его потери, связан не с наличием миопии высокой степени, а с существованием ПВХРД, предрасполагающих к развитию данного осложнения..
Для выявления опасных форм ПВХРД и отслойки сетчатки в течении беременности диспансерному наблюдению при участии офтальмолога, с обязательным контролем глазного дна в условиях максимально возможного медикаментозного мидриаза, подлежат все женщины вне зависимости от вида клинической рефракции их глаз.
В случае выявления в процессе беременности ПВХРД, потенциально опасных в плане развития дистрофической отслойки сетчатки, своевременно выполненная адекватная профилактическая лазеркоагуляция сетчатки позволяет избежать оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям.
Отслойка сетчатки у беременной (оперированная ранее или выявленная в процессе беременности) не является абсолютным показанием к
родоразрешению кесаревым сечением.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II всероссийской конференции молодых ученых ФГУ «МНТК ( «Микрохирургии глаза» им.акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (г. Москва, 2006г.), июньском заседании Санкт-Петербургского офтальмологического общества (2007 год, г. Санкт-Петербург), на 106 заседании DOG (Немецкого Общества Офтальмологов) (2008 г., г. Берлин), заседаниях кафедры офтальмологии ВМедА им С.М.Кирова.
Внедрение в практику
Разработанный алгоритм офтальмологаческого осмотра, лечения и выбора метода родоразрешения беременных внедрен в практическую деятельность кафедры офтальмологии (НИЛ микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения) и кафедры акушерства и гипекологии Военно-медицинской Академии им. С.М.Кирова г. Санкт-Петербурга, а также родильного дома, глазного и лазерного отделений 15 ГКБ им. О.М.Фялатова г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, изданные в отечественной печати.
Заключение этического комитета
По заключению этического комитета ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ работа соответствует международным этическим нормам, изложенным в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся
биомедицинскими исследованиями с участием людей» и требованиями, изложенными в основных нормативных документах РФ по клиническим исследованиям (протокол № 88 от 27 января 2009г.).
Структура и объем диссертации
