Введение к работе
Эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы является одним из наиболее распространенных роговичных заболеваний, требующих выполнения кератопластики (Волков В.В., 1976; Копаева В.Г., 1982; Мороз З.И., 1984; Ковшун Е.В., 1992; Оганесян О.Г. 2011; Mamalis N., 1992; Maeno A., 2000; Tan D., 2007). В ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (г. Москва) до 32,5% от всех пересадок роговицы проводятся по поводу ЭЭД роговицы различной этиологии (Комах Ю.А. с соавт., 2005).
Задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК), известная в зарубежной литературе как Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) в настоящее время признана современным стандартом хирургического лечения пациентов с патологией эндотелия роговицы (Tan D., 2007; Nuijts R., 2009).
В ходе становления и развития метода ЗАПК появилось большое количество вариантов проведения отдельных этапов операции. Прежде всего, это касается выбора метода выкраивания трансплантата задних слоев роговицы, содержащего часть стромы, десцеметовую мембрану и эндотелий. При этом толщина трансплантата, выкроенного по стандартной методике с применением микрокератома, варьирует в весьма широких пределах. Часть исследователей обоснованно считают, что увеличение толщины трансплантата снижает функциональный результат операции (Pogorelov P., 2009; Neff K., 2011). Однако данная точка зрения разделяется далеко не всеми специалистами (Price M., 2006; Ahmed K., 2010; Shilton J. 2012).
На настоящий момент техника, гарантированно обеспечивающая выкраивание ультратонких трансплантатов не разработана, да и само это понятие лишено четкого научного обоснования. Нерешенными остаются вопросы выбора вида операционного доступа и техники выполнения десцеметорексиса. Отсутствуют четкие показания и обоснованность выполнения периферической иридэктомии для профилактики развития зрачкового блока, а так же необходимость выполнения сквозных парацентезов роговицы для дренирования влаги из интерфейса донор-реципиент с целью снижения частоты одного из специфических осложнений ЗАПК - дислокации трансплантата.
Выбор наименее травматичного, по отношению к донорскому эндотелию, способа имплантации трансплантата в переднюю камеру глаза так же является дискутабельным. Наиболее распространённым на настоящий момент является введение его в сложенном виде при помощи пинцета (Price F., 2005). Инжекционная техника, предполагающая использование различных моделей глайдов, представляется более перспективной, но ее окончательное место в арсенале офтальмохирурга еще только предстоит определить (Mehta J., Tan D., 2007, 2011; Busin M., 2008; Walter K., 2009).
Множество вариантов техники ЗАПК нередко дезориентирует хирурга, рассматривающего наиболее обоснованные пути реабилитации пациента с ЭЭД роговицы, а отсутствие единого мнения по данному вопросу требует тщательной и детальной проработки всех аспектов ЗАПК с определением наиболее оптимальной, безопасной и эффективной технологии.
Решение круга вышеозначенных проблем обусловило актуальность и перспективность данного научного исследования, целью которого стало: повысить эффективность лечения пациентов с эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы различного генеза путем разработки и оптимизации ключевых аспектов технологии задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием ультратонких трансплантатов.
Задачи исследования
-
Экспериментально обосновать новый алгоритм формирования ультратонких трансплантатов задних слоев донорской роговицы для проведения задней автоматизированной послойной кератопластики на базе механического микрокератома поступательного типа действия с различными сменными головками.
-
Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику оптимальную технологию выполнения задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием ультратонких трансплантатов.
-
Оценить течение послеоперационного периода и динамику клинико-функциональных результатов задней автоматизированной послойной кератопластики в группах пациентов с ультратонкими и стандартными по толщине трансплантатами.
-
Изучить степень альтерации и изменение плотности эндотелиальных клеток трансплантата роговицы в исследуемых группах в динамике послеоперационного периода.
-
На основе корреляционного анализа функциональных результатов и данных кератопахиметрии определить четкие критерии, позволяющие отнести трансплантат задних слоев роговицы к категории ультратонких.
Научная новизна
-
Впервые разработан, экспериментально и клинически обоснован оригинальный двухэтапный алгоритм формирования трансплантата задних слоев роговицы при помощи микрокератома продольного типа действия, обеспечивающий достижение толщины остаточной стромы в пределах 100±17 мкм в условиях вариабельной исходной толщины донорской роговицы при ее хранении в консервационной среде Борзенка-Мороз.
-
Впервые установлена отрицательная корреляционная связь (r = -0,62, p<0,001), между значениями толщины трансплантата в центральной зоне и максимально корригированной остротой зрения, что убедительно подтверждает целесообразность использования трансплантатов задних слоев донорской роговицы с наименьшей толщиной остаточной стромы при проведении задней автоматизированной послойной кератопластики.
-
Впервые четко определено и обосновано понятие ультратонкого трансплантата задних слоев донорской роговицы варьирующегося в пределах от 43 до 125 мкм, при измерении непосредственно после выкраивания, и 68±19 мкм в отдаленные сроки (от 6 мес. после операции), что обосновано достижением высоких зрительных функций у пациентов при отсутствии сопутствующей патологии ( 0,8 в 66% случаев к 1 году после операции), сопоставимых с результатами успешной трансплантации исключительно десцеметовой мембраны.
Практическая значимость
-
Использование двухэтапного алгоритма последовательных оппозитных срезов при помощи микрокератома Moria LSK One, заключающегося в выполнении первого реза головкой с маркировкой «300», далее, в зависимости от остаточной толщины роговицы в центральной зоне, оппозитного среза головкой «300» - при толщине 450 мкм; головкой «200» - при толщине от 330 мкм до 450 мкм; головкой «130» - при толщине от 210 мкм до 330 мкм (при остаточной толщине роговицы 210 мкм, срез не выполняется), дает возможность формировать трансплантат задних слоев с минимальной толщиной остаточной стромы в центре и элиминировать риск перфорации донорской роговицы на данном этапе операции.
-
Установлено, что использование основного операционного доступа корнеосклерального типа обладает выраженными преимуществами в сравнении с роговичным, заключающимся в лучшей адаптации трансплантата в области внутреннего края разреза и сопровождается меньшей частотой периферической отслойки трансплантата.
-
В ходе исследования определено, что применение в клинике операций по разработанной технологии дало возможность уменьшить частоту дислокаций трансплантата в послеоперационном периоде в 1,7 раза и снизить ослабление рефракции (гиперметропизацию) глаза реципиента - в 2 раза по сравнению с использованием стандартной технологии ЗАПК.
-
Доказано, что применение ультратонких трансплантатов задних слоев роговицы позволяет ускорить зрительную реабилитацию пациентов и добиться повышения показателей как не корригированной, так и корригированной остроты зрения на всех сроках наблюдения вплоть до 2-х лет после операции.
-
Разработана модель оригинального пинцета, обеспечивающая быстрое и полноценное удаление десцеметовой мембраны реципиента в ходе ЗАПК.
Положения выносимые на защиту
На защиту выносится оптимизированная технология задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием ультратонких трансплантатов, включающая: двухэтапный алгоритм формирования трансплантата задних слоев донорской роговицы при помощи микрокератома Moria LSK One с набором сменных головок («130», «200», «300»), обеспечивающий наименьшую толщину остаточной стромы, с последующим расслаиванием роговицы от границ ламеллярного среза в сторону ее периферии с целью формирования равномерного профиля трансплантата, а также использование совокупности хирургических этапов оперативного вмешательства: выполнение корнеосклерального тоннельного разреза в качестве основного операционного доступа, десцеметорексис в условиях заполнения передней камеры когезивным вискоэластиком с его последующим вымыванием, имплантацию трансплантата посредством металлического глайда при постоянной ирригации передней камеры (через канюлю 25G, соединенную инфузионной линией с ёмкостью, содержащей сбалансированный ирригационный раствор) и фиксацию трансплантата к задней поверхности роговицы реципиента воздухом с 15-минутной экспозицией, на фоне полного отказа от выполнения базальной колобомы радужки и дренирующих парацентезов роговицы реципиента, что в совокупности обеспечивает прозрачное приживление пересаженной ткани в 97% случаев, повышает клинико-функциональных результатов в сравнении с использованием стандартных по толщине трансплантатов, и приводит к уменьшению частоты осложнений при сравнимой потере эндотелиальных клеток в сроки наблюдения до 2-х лет после операции.
Внедрение в практику
Разработанный метод оптимизированной задней автоматизированной послойной кератопластики ультратонкими трансплантатами внедрен в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Результаты и положения и работы включены в программу теоретических и практических занятий на циклах тематического усовершенствования врачей и обучения ординаторов в Научно-педагогическом центре ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы представлены на международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010), научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 75-летию основания института им. В.П.Филатова (Одесса, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва 2009, 2011), IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), научно-практической конференции «V Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2012), XVIII международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2012), VI Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2012), 2-м международном симпозиуме «Патологии роговицы» (Москва, 2012), XXVIII, XXIX, XXX Конгрессах Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (Париж, 2010, Вена, 2011, Милан, 2012) Конгрессе Американского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (Чикаго, 2012, Сан-Франциско, 2013), еженедельных научно-практических конференциях ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (Москва, 2011, 2013).
Публикации
По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение и 1 положительное решение на выдачу патента РФ на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 23 таблицами. Список литературы содержит 45 отечественных и 200 иностранных источников.
Работа выполнена на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии глаза ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России.
