Введение к работе
Актуальность проблемы
Вторичная послеоперационная эндотелиально-эпителиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы занимает особое место в патологии органа зрения, что обусловлено значительной ее частотой, тяжестью поражения, наличием сопутствующей патологии, прогрессирующим течением заболевания. Проблема медицинской и социальной реабилитации данного контингента больных до настоящего времени является актуальной и далеко не полностью изученной. Актуальность ее определяется как тяжестью исходного состояния роговицы и глаза в целом, так и отсутствием достаточно эффективных методов консервативного и хирургического лечения.
Послеоперационная ЭЭД роговицы в большинстве случаев является результатом осложненного течения операции или послеоперационного периода при полостных хирургических вмешательствах на глазном яблоке. Несмотря на совершенствование микрохирургической техники, разработку новых типов интра-окулярных линз и инструментария, широкое использование протекторов эндотелия роговицы, в настоящее время имеет место тенденция к увеличению числа больных с вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы.
После удаления возрастной катаракты частота роговичных' осложнений по данным различных авторов составляет 0,6—11%. после экстракции травматической катаракты частота их возрастает до 35—69% (Либман Е. С. с соавт. 1982, Марченко-ва Е. Е. 1984, Федоров С. Н„ Егорова Э. В. 1985, Глазко В. И. 1986, Bourne W. М, Kaufman Н. Е. 1976, Kaufman Н. Е. et al. 1977, Jaffe N. S. et al. 1978).
Отличительной чертой послеоперационной ЭЭД роговицы является прогрессирующий характер ее развития. Наряду со снижением зрительных функций, ухудшением прозрачности роговицы и косметического состояния глаза, при развитых стадиях заболевания появляется болевой синдром.
Лечение данной патологии роговицы — одна из трудноразрешимых проблем офтальмологии. Консервативные методы лечения, по мнению ряда исследователей, эффективны только при ранних стадиях заболевания (Либман Е. С. 1982, Бабич Т. А. с соавт. 1983, Сумская Л. В. 1985, Федоров С. Н. с соавт. 1985, Leibowitz Н. М. et al. 1981). В современной литературе имеются противоречивые данные о результатах хирургического лечения
вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы, нет единого мнения о тактике ведения больных как перед операцией, так и после нее. Среди хирургических методов лечения наибольшее распространение получила сквозная субтотальная кератопластика. Однако прогноз приживления роговнчного трансплантата при вторичной ЭЭД роговицы менее благоприятный, чем при таких заболеваниях, как кератоконус, рубцы, помутнения (Дро-нов М. М. 1979, Копаева В. Г. 1982, Пучковская Н. А. с соавт. 1979, Payrau 1973, Doden 1975, Maumenee 1978). Неудовлетворительные результаты данного типа хирургического лечения послужили основанием для разработки различных модификаций,, как сквозной, так и послойной кератопластики. Среди них, задняя послойная кератопластика (Волков В. В., Дронов М. IVL 1978, Мороз 3. И. с соавт. 1986), грибовидная кератопластика (Волков В. В., Дронов М. М. 1978, Горгиладзе Л. Т. 1987), кап-сулокератопластика (Краснов М. М. с соавт. 1981, 1982), крио-кератопластика (Краснов М. М. с соавт. 1986, Каспаров А. А., Горгиладзе Л. Т. 1987), конусная (Тоцкая Т. Д. 1991). Однако указанные способы хирургического лечения пока уступают по распространенности традиционной сквозной субтотальной кератопластике в виду технических сложностей этих операций.
В связи с вышеизложенным справедливо отметить, что разработка новых методов хирургического лечения данного заболевания, определение четких показаний к различным видам лечения является актуальной и социально значимой проблемой, так как будет способствовать улучшению реабилитационного эффекта у больных с вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы.
Анализируя причины неудач сквозной кератопластики при вторичной ЭЭД роговицы мы пришли к выводу, что одной из причин развития ранних послеоперационных отеков роговнчного трансплантата после сквозной кератопластики является внутренняя фильтрация влаги передней камеры через раневой канал в условиях несоответствия раневых поверхностей роговиц донора и реципиента в виду разной их толщины. Мы предположили, что для устранения фильтрации влаги необходима послойно-сквозная (ступенчатая) трепанация бельма во время операции. При этом имелось в виду, что частично сохранившиеся задние слон бельма будут блокировать раневой канал и улучшат адаптацию задних поверхностей роговиц реципиента и трансплантата.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы явилась разработка нового способа хирургического лечения развитых стадий вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы, направленного на улучшение-
адаптации роговиц донора и реципиента в ходе сквозной кератопластики, и оценка его эффективности.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Провести анализ результатов сквозной субтотальной кератопластики при вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы.
-
Провести клинико-морфологический анализ изменений роговицы при вторичной ЭЭД роговицы и помутнении роговпчпого трансплантата после кератопластики.
-
Разработать новый способ хирургического лечения развитых стадий вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы — ступенчатую кератопластику, которая позволит улучшить адаптацию раневых поверхностей роговиц реципиента и донора при разной их толщине в ходе сквозной кератопластики.
-
Оценить эффективность ступенчатой кератопластики как способа лечения послеоперационной ЭЭД роговицы в сравнении со сквозной кератопластикой.
-
Провести анализ осложнений различных видов сквозной кератопластики при вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы.
-
Разработать показания к различным видай кератопластики при вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы в зависимости от стадии заболевания.
Научная новизна и практическая значимость работы
К защите представлены положения диссертации имеющие научную новизну и практическую значимость для офтальмологии:
На основании клинико-экспериментальных исследований разработана операция ступенчатой кератопластики, которая позволила улучшить результаты хирургического лечения развитых стадий послеоперационной ЭЭД роговицы за счет улучшения адаптации задних слоев роговиц донора и реципиента при несоответствии их толщины.
Установлена прямая связь биологических результатов сквозной кератопластики при вторичной ЭЭД роговицы с исходным состоянием глаза и стадией развития заболевания.
— Клинико-морфологический анализ роговиц при развитых стадиях вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы показал, что изменения, происходящие при данной патологии распространялись на всю роговицу, однако наиболее были выражены в ее задних слоях.
Сформулированы и обоснованы показания к ступенчатой кератопластике на основании результатов хирургического лечения.
Показано, что осложненное течение послеоперационного
периода значительно ухудшает состояние роговичного трансплантата после сквозной и ступенчатой кератопластики, способствуя его помутнению.
Разработана модель вторичной ЭЭД роговицы, которая позволила в эксперименте изучить процессы происходящие в роговице после кератопластики, а также апробировать ступенчатую кератопластику.
Морфологические исследования зоны рубца роговицы после сквозной кератопластики при развитых стадиях послеоперационной ЭЭД роговицы указывали на то, что не происходит полной адаптации задних поверхностей роговиц донора и реципиента и создаются условия для фильтрации влаги передней камеры через раневой канал.
Апробация и внедрение работы
Разработанная операция ступенчатой кератопластики при развитых стадиях вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы внедрена в 6 глазных отделениях МНТК МГ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТК МГ (Москва 1989 г.), заседании Московского офтальмологического общества (Москва 1990 г.), конференции молодых ученых МНТК МГ (Москва 1990 г.), 2 Всероссийской научно-практической конференции офтальмологов (Новосибирск 1991 г.).
Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий по обучению советских и иностранных специалистов на факультете усовершенствования врачей.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения диссертации защищены 2 авторскими свидетельствами.
і Объем и структура работы
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав клинико-экс-периментального исследования, заключения и выводов.
Работа иллюстрирована 21 таблицей и 30 рисунками. : Указатель литературы содержит 101 отечественную и 117 зарубежных работ.
