Введение к работе
Актуальпость проблемы. Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (ЭЭДР) является тяжёлым., трудно поддающимся лечению заболеванием, имеющим прогрессирующее течение и приводящим пациентов к инвалидности (Горгиладзе Т.У. с соавт., 1992). Причиной развития ЭЭДР является травматическое (б том числе операционная травма) или наследственно детерминированное повреждение эндотелия роговицы (Фёдоров СИ. с соавт., 1983; Егорова Э.В.,1983; Bourne W.M., Kaufman Н.Е., 1976; Pollack F.M., 1989; Kenyon, Naumence, 1973), который не обладает способностью клеточной регенерации (Landshman J., Ben-Hanan I., Assia E., 1998). После повреждения эндотелия и утраты им функции по.ггупроницаемой мембраны между стромой роговицы и влагой передней камеры постепенно развивается отек стромы роговицы на всю толщину. Затем влага передней камеры проникает под эпителий, отслаивает его с образованием пузырей (булл), которые, вскрываясь, образуют хронические эрозии роговицы, что вызывает мучительный для пациентов роговичный синдром. Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение и без лечения продолжается многие годы.
Повышение эффективности лечения пациентов с ЭЭДР является одной из наиболее актуальных' проблем современной офтальмологии, так как применяемые способы лечения этого заболевания не всегда приводят к удовлетворительным исходам (Каспаров А.А., Магден Ю., Федоров А.А., 2000). Существующие методы лечения ЭЭДР условно можно разделить на консервативные и оперативные. Консервативные эффективны в начальных стадиях заболевания, до развития буллеза, нередко их использование замедляет развитие последнего (Стукалов С.Е., Бабешко Л.В., Ласкаршевский Ю.Н., 1992), они нередко используются при подготовке больных к оперативному лечению (Сумарокова Е.С., Сапрыкин П.И., Макарова СМ., 1992). Однако данных за полное выздоровление больных с ЭЭДР при применении консервативного лечения в литературе нет. В буллезной стадии консервативное лечение способно вызвать той или иной продолжительности ремиссию, однако с течением времени все симптомы заболевания возникают вновь. Консервативное лечение таких больных, как правило, включает назначение витаминов (Архангельская Е.П., Валеева Л.А., 1984), антиоксидантов (Марковска Э.К., 1991), осмотических препаратов, биостимуляторов, а также различных комбинаций этих групп препаратов (Ронкина Т.И., Багров С.Н. 2000; Анищенко М.В. с соавт., 2000; Мельников В.Я. с соавт., 2000; Wilson S.E., Bourne W.M., Brubaker R.F., 1988). Эффективным способом лечения При начальных стадиях заболевания является применение низкоинтенсивного лазерного излучения (Либман Е.С. с соавт., 1982; Чечин П.П. 1992; Майчук Ю.Ф. с соавт., 1996).
Хирургические методы лечения больных с ЭЭДР включают различные модификации кератопластики и кератопротезирования. Среди трансплантаций роговицы наиболее распространена сквозная кератопластика (Логай И.М., Мороз О.А., 1996; Мороз З.И., 1991). В ряде случаев эта
операция приводят к хорошим функциональным исходам. Однако в 44 % случаев после операции возникают рецидивы заболевания, что требует выполнения повторных кератоітластик, иногда до пяти - восьми раз (Гундорова Р.А., Ченцоиа Е.В., Полякова Л.Я., 1990). По данным некоторых авторов (Каспаров А.А., Джарулла-Заде Ч.Д., Ермаков Н.В., 1989), после кератопластик, выполняемых по поводу бельм различной этиологии, вторичная ЭЭДР как осложнение в послеоперационном периоде развивается в 15,6 % случаев. Более удовлетворительные результаты лечения ЭЭДР наблюдаются при использовании модернизированных способов кератопластики: послойной (Волков В.В., 1976), интерламеллярной (Краснов М.М. с соавт., 1981), межслойной коллагенопластики (Сапоровский С.С., 1992), послойно-сквозной кератопластики в модернизации «обратный гриб» (Волков В.В., Дронов М.М., ЧесноковП.Т., 1977; Дронов М.М., 1997). Целью большинства этих вмешательств является создание биологігческого барьера между влагой передней камеры и стромой роговицы. Но такие операции доступны не всем офтальмологическим центрам. Кератопротезироваїше выполняют только в сухой стадии заболевания (Волков В.В., Ушаков Н.А., 1979).
В настоящее время имеется тенденция к поиску различных хирургических пособий, направленных только на устранение роговичного синдрома при ЭЭДР. К таким способам можно отнести аннулярную кератотомию (Koenig S.B., 1996) и эпителиокератопластику с использованием биоматериала «Аллоплант» (Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Нураева А.Б., 2004).
Альтернативными классическим хирургическим способам лечения пациентов с ЭЭДР являются методики с использованием энергии различных физических факторов на роговицу. К таким способам можно отнести каутеризацию боуменовой мембраны (De Voe A.G., 1966; Farris R.C., Iwamoto Т., De Voe A.G., 1974), криокератопластику (Каспаров A.A., МагденЮ., Федоров А.А., 2000). Нами было отмечено, что эти методы схожи в том, что приводят к формированию в тканях роговицы рубцовой ткани. Основным недостатком методик является сложность дозирования температурного и холодового факторов.
Новые перспективы в лечении ЭЭДР появились с внедрением в клиническую офтальмологию лазерных коагуляторов. Так, были предприняты попытки терапевтической лазеркоагуляции роговиц у больных с ЭЭДР II - III стадий излучением инфракрасного С02 лазера с длиной волны около 10,2 мкм (Болынунов А.В. с соавт., 1987). По мнению авторов, метод можно с успехом использовать для вскрытия булл. E.G. Либман с соавтор. (1985) предпринимали попытки терапевтической коагуляции роговицы при ЭЭДР излучением аргонового или рубинового лазеров. В последнее время в литературе появились публикации, авторы которых с целью фототерапевтической коагуляции роговиц с ЭЭДР используют эксимерный лазер, генерирующий в ультрафиолетовом диапазоне спектра. Так, MJ.F. Omdalii и P.P. Fageholm її 1998 г представили результаты лечения
дистрофий роговицы с помощью зксЕїмерньїх лазеров моделей Summit W 200 и VISX 20/20. Однако при всех этих способах лечения были использованы лазерные излучения, коэффициент поглощения которглх в тканях роговицы или слишком высок (СОг, эксимерный лазеры), или слишком низок (рубиновый, аргоновый лазеры).
На кафедре офтальмологии ВМедА было доказано, что для лазерной коагуляции роговицы на всю толшину наиболее адекватным является излучение среднего ИК - диапазона, и для лечения различных заболеваний роговицы было предложено использовать иттербий - эрбиевый лазер (Авдеев П.С. с соавт., 1980; Волков В.В., Балашевич Л.И., 1985). Высокая эффективность коагуляции роговицы излучением иггербий-эрбиевого лазера (твердотельной секции офтальмологического комплекса «Лиман - 2») при новообразованиях, воспалительных и дистрофических заболеваниях, в том числе и при локальных формах ЭЭДР была доказана А.Ф. Гацу (1985, 1995). Автор предложил следующую методику лечения локальных форм ЭЭДР с локализацией процесса вне оптической зоны: под местной анестезией на патологический очаг наносилось до 20 аппликаций излучением иггербий-эрбиевого лазера. Положительный эффект от воздействия отмечен у 94 % больных с локальными формами ЭЭДР и связан с уплотнением ткани роговицы и образованием соединительнотканной мембраны в месте нанесения коагулятов. Однако нет работ, посвященных использованию излучения иггербий-эрбиевого лазера у пациентов с тотальными формами ЭЭДР.
Из проведенного нами анализа литературы следует, что наиболее эффективными при лечении больных с отечными формами ЭЭДР являются различные хирургические вмешательства, направленные на создание барьера между влагой передней камеры и стромой роговицы. Таким барьером может служить:
рубцовая ткань образующаяся, например, в исходе таких вмешательств как каутеризация боуменовой мембраны (Farris R.C., Iwamoto Т., De . Voe A.G., 1974), тотальная задняя криопексия (Каспаров А.А., Магден Ю., Федоров А.А., 2000), лазерная коагуляция роговицы (Гацу А.Ф., 1985);
капсула хрусталика или коллагеновая пленка, подсаживаемая в глубокие слои стромы роговицы при интерламеллярной кератопластике (Краснов М.М. с соавт., 1981) или межслойной коллагенопластике (Сапоровсккй С.С, 1992).
Эти данные, а также хорошие результаты лечения локальных форм ЭЭДР излучением иттербий-эрбиевого лазера (Гацу А.Ф., 1985, 1995) натолкнули на поиск более эффективного метода лечения с использованием излучения этого лазера для лечения тяжёлых, тотальных, трудно поддающихся традиционным методам лечения отечных форм ЭЭДР.
Цель работы:
Повышение эффективности лечения больных с эндотелиально-эгштелиальной дистрофией роговицы посредством панкорнеальной лазерной коагуляции излучением иттербий-эрбиевого лазера.
Задачи исследования:
Изучить феноменологические особенности воздействия на роговицу большого количества лазерных аппликаций (380 - 420) излучением иттербий — эрбиевого лазера в эксперименте;
Определить в эксперименте оптимальное количество лазерных аппликаций излучением иттербий-эрбиевого лазера для нанесения за один сеанс коагуляции;
На основе экспериментальных данных разработать поэтапную методику панкорнеальной коагуляции (ПКК) с расчетом оптимального количества лазерных коагулятов для одного сеанса;
Изучить влияние ПКК на течение ЭЭДР при ее экспериментальном моделировании;
Изучить клиническую эффективность ПКК;
Проанализировать отдаленные результаты ПКК.
Научная новизна работы:
Впервые изучено влияние нанесения на здоровую роговицу кролика большого количества лазерных аппликаций излучением иттербий-эрбиевого лазера;
Впервые разработана оптимальная методика нанесения на роговицу большого, количества лазерных аппликаций излучением иттербий -эрбиевого лазера - ПКК в 4 сеанса с интервалом между ними в 7 суток (Бойко Э.В., Ян А.В., Новиков С.А., Кольцов А.А.. Способ лечения дистрофии роговицы глаз. Заявка на изобретение. Приоритетный номер 3 № 2006121032/14 (022866) от 13.06.2006);
Впервые в эксперименте изучено влияние ПКК на течение ЭЭДР;
Впервые дана оценка клиническому применению ПКК у больных с ЭЭДР, определены показания, противопоказания к применению методики, а также возможные осложнения.
Впервые изучены отдаленные результаты этого метода лечения.
Практическая значимость и внедрение результатов работы.
По результатам исследования выполнена НИР «Дистрофия» и разработан проект методических рекомендаций по лечению ЭЭДР с применением иттербий-эрбиевого лазера.
Детализирована и дополнена с учетом показаний к лазерному лечению классификация ЭЭДР по В.В. Волкову - М.М. Дронову.
Внедрен в клиническую практику новый метод лечения ЭЭДР — панкорнеальная лазерная коагуляция излучением иттербий-эрбиевого лазера, отработаны параметры воздействия и методика выполнения операции.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ВМедА.
Результаты работы используются в лечебном процессе на кафедре офтальмологии ВМедА, Ленинградской областной клинической больнице, учреждениях МО РФ ЛенВО.
Основные положення, выносимые на защиту:
Панкорнеальная коагуляция приводит к дозированному формированию рубцовой ткани в строме роговицы и является хорошо переносимым и не приводящим к осложнениям вмешательством.
Устранение роговичного синдрома и улучшение состояния роговицы после проведения панкорнеальной коагуляции связано с уменьшением отека стромы, обусловленного образованием рубцовой ткани.
Панкорнеальная коагуляция в предложенном варианте может служить эффективным и безопасным средством лечения пациентов с ЭЭДР.
Панкорнеальная коагуляция излучением иттербий-эрбиевого лазера является самостоятельным и перспективным методом лечения ЭЭДР, направленным, прежде всего, на стойкое и длительное снятие роговичного синдрома.
Апробация работы:
Результаты работы доложены на конференциях ВНОКС ВМедА в 2000, 2001 гг., на VII съезде офтальмологов России в 2000 г, на Санкт-Петербургском медицинском обществе офтальмологов в 2000 г, на VHI съезде офтальмологов России в 2005 г, на I Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2006 г, на областной конференции врачей-офтальмологов Ленинградской области «Актуальные вопросы современной офтальмологии» 17.11.2006г. Работа заняла II - е место на конкурсе молодых ученых ВМедА, 2006. По результатам работы опубликованы тезисы и статья в журнале «Офтальмохирургия» 2002 г-№ 2. Всего по теме исследования опубликовано 7 печатных работ, получена приоритетная справка на изобретение и 4 свидетельства на рационализаторские предложения.
б Результаты работы отражепы в отчете:
НИР «Дистрофия»: «Панкорнеальная лазеркоагуляция в лечении эодотелиальяо-эпителиалыюй дистрофии роговицы» (2003), подготовлен проект методических рекомендаций по лечению эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы в лечебных учреждениях МО РФ.
Структура и объем работы.
Работа изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы - о материалах и методах исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 168 источника, в том числе 68 отечественных и 100 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 68 рисунками.
