Введение к работе
Актуальность проблемы.
Повреждения и заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С., 1988).
Вторичная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (ЭЭД), по данным разных авторов, встречается в 0,2-2,4% случаев после экстракции катаракты всеми известными способами (Cohen et al., 1983; Taylor N. et al., 1988; Каспаров А.А. 1987-2004).
Вторичная ЭЭД роговицы имеет прогрессирующее течение. Помимо стойкого снижения зрения, при этой патологии развивается роговичный синдром, что в совокупности приводит к полной инвадилизации больного.
Консервативные методы лечения буллезной кератопатии являются неэффективными, так как дают лишь кратковременный симптоматический положительный результат в основном на ранних стадиях заболевания. Этот вид лечения не в состоянии восстановить нарушенную барьерную функцию эндотелия роговицы.
Среди всех консервативных методов лечения ЭЭД роговицы, описанных в литературе, следует отметить использование мягких контактных линз. Анализ литературы позволяет сделать вывод о том, что применение мягких контактных линз снимает субъективные ощущения, облегчает течение болезни, задерживает прогрессирование заболевания более чем в 50% случаев. Однако их применение можно считать только вспомогательным методом лечения.
Хирургические методы лечения, безусловно, являются более эффективными, но при этом имеют свои недостатки. Такие методы лечения, как термопластика, диатермокератопластика, интерламеллярное кератопротезирование, обладают выраженным противоотечным действием, устраняют болевые ощущения у пациентов, однако повышения остроты зрения после этих вмешательств не наблюдается из-за усиления интенсивности помутнения роговицы.
До недавнего времени, радикальным и наиболее этиологически обоснованным методом лечения ЭЭД роговицы являлась замена поврежденного эндотелия здоровым донорским путем использования различных видов сквозной и задней послойной кератопластик. Было предложено множество модификаций сквозной кератопластики: грибовидная (Дронов М.М., 1978), капсулокератопластика (Зиангирова Г.П., 1983), криокератопластика (Каспаров А.А., 1987), ступенчатая кератопластика (Федоров С.Н., Мороз З.И., Ковшун Е.В., 1986).
Однако не всегда имеется соответствие между функциональным и биологическим результатом операции. Главной причиной низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата является развитие астигматизма высокой степени в послеоперационном периоде. Несовершенство наложения сквозного шва с прошиванием трансплантата и ложа, использование в ходе операции цилиндрических трепанов, обуславливают возникновение астигматизма высоких степеней в пересаженном сквозном роговичном лоскуте. Помимо посткератопластического астигматизма, к «условным» недостаткам сквозной кератопластики можно отнести: характер операции – «открытое небо»; развитие инфекционных осложнений, вызванных наличием швов; неадекватный расчет оптической силы ИОЛ при «тройной процедуре»; «травмоопасность» сквозного вертикального роговичного рубца; возможное развитие реакции отторжения после снятия швов; проблемы эпителизации сквозного кератотрансплантата при функционально-органических нарушениях лимбальной зоны и слезопродукции; отсутствие приемлемой технической возможности ранней рекератоплатики при наличии очевидных данных о функциональной бесперспективности первичной кератопластики.
Таким образом, следует отметить, что большинству предложенных методов лечения буллезной кератопатии свойственны те или иные недостатки, которые ограничивают область их клинического применения.
В 1998 году был предложен метод глубокой задней послойной кератопластики (PLK). Однако PLK требует очень высокого мастерства хирурга и чрезмерно длительного времени операции. Как результат дальнейшего усовершенствования метода, в 2002 году была разработана и впервые выполнена еще одна прогрессивная методика – неавтоматизированная эндокератопластика с выполнением десцеметорексиса, а затем предложена автоматизированная эндокератопластику с использованием микрокератома.
Эндокератопластика показана пациентам, как с первичной, так и с вторичной ЭЭД роговицы и может сочетаться с любой другой офтальмологической операцией (факоэмульсификацией, имплантацией ИОЛ, витрэктомией, иридопластикой и др.).
Цель работы: изучение эффективности эндокератопластики при лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией переднего отрезка глаза.
Достижение этой цели осуществлялось путем последовательного решения следующих задач:
-
Изучить клинические особенности и причины возникновения эндотелиально-эпителильной дистрофии роговицы. Дать сравнительную оценку эффективности методов консервативной терапии и хирургического лечения ЭЭД.
-
Отработать существующую методику неавтоматизированной эндокератопластики в зависимости от стадии и характера ЭЭД и сопутствующей патологии переднего отрезка глаза.
-
Оценить результаты неавтоматизированной эндокератопластики (оптический или лечебный эффект) в зависимости от длительности, стадии и характера ЭЭД, сопутствующей патологии переднего отрезка глаза, технических особенностей операции.
-
Выявить причины развития операционных и послеоперационных осложнений и разработать превентивные меры.
-
Проанализировать отдаленные результаты (1 год и более) в зависимости от данных оптической когерентной томографии и конфокальной микроскопии.
-
Обосновать целесообразность применения неавтоматизированной эндокератопластики при различных видах эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
Научная новизна. Проведен анализ новых хирургических методов лечения эндотелиально–эпителиальной дистрофии роговицы с учетом современного уровня микроофтальмохирургии и фармакотерапии и доказана эффективность их использования в офтальмохирургии. Впервые данная операция произведена при тяжелых посттравматических изменениях глазного яблока с наличием инородных тел, а также операция неавтоматизированная эндокератопластика выполнена с одномоментным удалением инородных тел из передней камеры глаза. Впервые неавтоматизированная эндокератопластика выполнена на глазу с имплантированной иридохрусталиковой диафрагмой у пациента после тяжелой контузии глазного яблока. Доказана эффективность проведения неавтоматизированной эндокератопластики у больных с тяжелой сопутствующей патологией глаза, а также после многочисленных ранее выполненных хирургических вмещательств.
Практическая значимость работы. Определены показания и противопоказания к проведению неавтомтизированной эндокератопластики при тяжелой сопутствующей патологии глаза. Доказана клиническая эффективность предложенной методики у пациентов со стромальным отеком и выраженной буллезной эпителиопатией. Доказана возможность и эффективность проведения неавтоматизированной эндокератопластики в комбинации с эксплантацией и последующей имплантацией ИОЛ различных моделей, в том числе зрачковой фиксации; а также комбинация эндокератопластики с вторичной имплантацией ИОЛ в афакичный глаз. Благодаря особенностям технологии эндокератопластики, удалось достичь точного расчета диоптрийности ИОЛ при комбинированных операциях. При необходимости, методика неавтоматизированной эндокератопластики позволяет выполнение повторной трансплантации в любые сроки после первичной операции, позволяет избежать повторной сквозной кератопластики при развитии эндотелиальной недостаточности сквозного кератотрансплантата. В условиях острого недостатка донорского материала, эндокератопластика позволяет использовать один донорский глаз для выполнения операций у 3 реципиентов (эндокератопластика, передняя послойная кератопластика, аллолимбальная трансплантация). Сокращаются сроки пребывания больных в стационаре (койко/день), достигается функциональная реабилитация пациентов с существенным повышением «качества жизни» в максимально короткие сроки. Уменьшается интенсивность послеоперационной консервативной терапии, в том числе дорогостоящими препаратами.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Обосновывается целесообразность и эффективность применения неавтоматизированной эндокератопластики у больных с ЭЭД роговицы различного генеза.
-
В ходе выполнения работы разработаны и апробированы меры профилактики и ликвидации осложнений, возникающих во время операции и в послеоперационном периоде.
-
Разработаны показания к проведению неавтоматизированной эндокератопластики при ЭЭД роговицы у больных с сопутствующей патологией глазного яблока.
Внедрение в практику. Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии» (Москва, 2006); «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы» (Москва, 2007); XIV международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2008); VIII Symposium of the International Society of Ocular Trauma (Wrzburg, 2008); XXVI Congress of ESCRS (Berlin, 2008); Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2008); на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ (в том числе 2 в центральной и 8 в иностранной печати). Подано две заявки на изобретения (регистрационный № 2008101560 (001713) от 22.01.08г., регистрационный № 2008112294 (013304) от 02.04.08г.). Подготовлена медицинская технология.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 142 страницах машинописи; иллюстрирована 16 таблицами, 47 рисунками. Список литературы включает 140 источников, из них 69 отечественных и 71 иностранных. Диссертация состоит из введения, трех глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.
![Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной отечной дистрофией роговицы [Электронный ресурс]](/i/i/4334/179787.png "Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной отечной дистрофией роговицы [Электронный ресурс] Абу Траби Диаа")