Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современное состояние проблемы факторов риска, механизмов развития и основных направлений лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы (обзор литературы) 11
1.1. Основные факторы риска и механизмы развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы 11
1.2. Основные классификационные признаки эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы 18
1.3. Основные методы лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы 19
1.4. Применение метода роговичного кросслинкинга в лечении патологии роговицы 23
ГЛАВА II Материал и методы исследования 33
2.1. Методика проведения исследования, общая характеристика пациентов.33
2.2. Методика проведения роговичного кросслинкинга и консервативного лечения 37
2.3. Методика офтальмологического обследования пациентов и статистической обработки клинических данных 42
ГЛАВА III Результаты работы и их обсуждение 45
3.1. Результаты динамики клинических показателей после проведения роговичного кросслинкинга по всей площади роговицы 45
3.2. Результаты динамики клинических показателей после проведения локального роговичного кросслинкинга
3.3. Результаты динамики клинических показателей после проведения курса консервативного лечения 66
3.4. Результаты сравнительного анализа эффективности лечения пациентов методами роговичного кросслинкинга по всей площади роговицы, локального роговичного кросслинкинга и консервативной терапии 72
Заключение 76
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Список литературы
- Основные классификационные признаки эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы
- Методика проведения роговичного кросслинкинга и консервативного лечения
- Результаты динамики клинических показателей после проведения локального роговичного кросслинкинга
- Результаты сравнительного анализа эффективности лечения пациентов методами роговичного кросслинкинга по всей площади роговицы, локального роговичного кросслинкинга и консервативной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из актуальных проблем офтальмологической практики является эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, которая может развиваться после различных оперативных вмешательств, проникающих ранений глазного яблока или вследствие контакта интраокулярной линзы с поверхностью роговицы. Анализ литературных данных показывает, что частота возникновения данного заболевания варьирует в пределах от 0,2% до 13% (Каспаров А.А., 2001; Галимова В.У. с соавт., 2004; Чечин П.П., 2005; Ousley P.J., Terry М.А., 2005). При этом важно отметить, что прогрессирующий характер заболевания со снижением зрительных функций вплоть до полной слепоты и выраженным болевым синдромом крайне негативно сказывается на психологическом состоянии пациента (Дронов М.М., 1997; Малов В.М., Брошевская Е.Б., 2001; Чередниченко Л.П., 2005; Roller Т., 2007).
В настоящее время выделяют три основных направления в лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы: консервативное (медикаментозное) лечение, хирургическое вмешательство и лечение, связанное с воздействием на роговицу различных физических факторов. В этой связи следует отметить, что хирургическое вмешательство (пересадка роговицы в различных модификациях) признается большинством авторов патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения, однако практическое применение данного метода в ряде случаев представляется невозможным вследствие организационных причин (Волкова О.С. с соавт., 2004; Дёмин Ю.А. с соавт., 2005; Каспаров А.А., 2005; Pinelli R., 2007).
Рассматривая лечение эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, связанное с воздействием различных физических факторов, следует подчеркнуть, что в настоящее время разработан перспективный метод лечения различной патологии роговицы (роговичный кросслинкинг), основанный на использовании комбинированного воздействия рибофлавина
и ультрафиолетового лазерного излучения. Проведенные исследования показали, что в результате воздействия формируются свободные радикалы кислорода, которые образуют дополнительные связи между углеродными основаниями белковых полимеров, располагающихся на поверхностях коллагеновых волокон роговицы, что в целом препятствует проникновению влаги передней камеры и существенно повышает прочностные свойства роговицы. Изложенные положительные эффекты позволили достаточно эффективно применять метод роговичного кросслинкинга при различных патологических (кератоконус, кератоэктазии и др.) состояниях роговицы (Родин А.С., Брижак П.Е., 2008; Бикбов Г.М., Бикбова М.М., 2009; Mazzotta С. et al., 2007). В то же время следует отметить, что в литературе присутствуют лишь отдельные исследования, касающиеся оценки эффективности применения роговичного кросслинкинга при эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, особенно с учетом современных технических возможностей проведения локального воздействия. Цель работы
Исследование эффективности применения роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Основные задачи работы:
-
Исследовать динамику корригированной остроты зрения вдаль и субъективного статуса пациента после проведения процедуры роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
-
Оценить динамику состояния роговицы пациента (по параметрам площади поражения, толщины, преломляющей силы) после проведения процедуры роговичного кросслинкинга.
-
Провести сравнительную оценку эффективности лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы на основе методики роговичного кросслинкинга и курса медикаментозной терапии.
-
Провести сравнительную оценку динамики клинико-морфологических показателей роговицы при выполнении общего и локального кросслинкинга у пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы.
-
Разработать практические рекомендации по применению методики роговичного кросслинкинга в целях лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
-
Роговичный кросслинкинг является эффективным и безопасным методом лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, что подтверждается положительной динамикой клинико-субъективных показателей зрения (повышение корригированной остроты зрения вдаль, снижение частоты и выраженности роговичного синдрома), статистически значимым уменьшением площади поражения и толщины роговицы, а также отсутствием клинических осложнений.
-
Процедура локального роговичного кросслинкинга (при наличии показаний, связанных с площадью поражения) является более эффективным методом лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы по сравнению с общим воздействием, что подтверждается статистически значимым повышением корригированной остроты зрения вдаль и уменьшением площади поражения роговицы, а также существенно более быстрым и выраженным снижением частоты возникновения субъективных проявлений роговичного синдрома.
Научная новизна работы
Впервые в офтальмологической практике выполнена комплексная (клинико-субъективная, морфологическая) оценка эффективности применения методики роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
Установлено, что проведение роговичного кросслинкинга по всей площади роговицы у пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией сопровождается снижением частоты субъективных проявлений роговичного синдрома (на 82,9%) и уменьшением площади поражения с 40,0 ± 3,2 мм до 7,7±2,4мм2(р<0,001).
Выявлено, что проведение локального кросслинкинга у пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы приводит к повышению корригированной остроты зрения вдаль (в среднем на 0.07 отн.ед., р<0,01) и
уменьшением площади поражения с 22,7 ± 2,8 мм до 1,5 ± 1,8 мм (р<0,001), что в целом сопровождается снижением частоты субъективных проявлений роговичного синдрома (на 97,1%).
Определено, что проведение роговичного кросслинкинга обеспечивает уменьшение отека стромы роговицы, что подтверждается снижением пахиметрического показателя толщины роговицы на 4,5% - 5,6% (р<0,05) в условиях общего и локального воздействия, соответственно.
Доказано, что проведение курса консервативного медикаментозного лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы характеризуется недостаточной эффективностью, что подтверждается незначительной положительной динамикой исследуемых объективных показателей и сохранением в 31,4% случаев субъективных проявлений роговичного синдрома. Теоретическая значимость работы
Обоснованы основные механизмы положительного комбинированного воздействия ультрафиолетового облучения и лекарственного средства Рибофлавин-мононуклеотид, связанные с уменьшением площади поражения и толщины роговицы. Практическая значимость работы
Разработаны практические рекомендации по применению методики роговичного кросслинкинга в целях лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
Внедрение работы
Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», применяются в офтальмологическом отделения Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи - 2» (г. Ростов-на-Дону). Апробация и публикация материалов исследования
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета с международным участием (г. Ростов-на-Дону, 2012 г.), на научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад-2012» (г. Уфа, 2012 г.), на заседании Ростовского общества офтальмологов г. Ростов-на-Дону, 2012 г.). Диссертация апробирована на заседании кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (апрель 2013 г.).
Материалы диссертации представлены в 5-ти научных работах, в том числе в 2-х статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных изданиях.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 26 рисунками. Список цитируемой литературы содержит 189 источников, из которых 101 отечественных авторов и 88 иностранных.
Основные классификационные признаки эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы
Патогенез развития ЭЭД заключается в том, что снижение популяций клеток постепенно приводит к нарушению целостности полупроницаемой мембраны, через которую осуществляется транспорт жидкости в роговице, расстройство дыхательных и обменных процессов. Постепенно происходит отек стромы роговицы за счет пропитывания жидкостью передней камеры. В дальнейшем к отеку стромы присоединяется отек эпителия, он утолщается и буллезно изменяется. Постепенно отек исчезает и на месте буллезно измененной роговицы формируется васкуляризированное бельмо [21, 22].
Одним из факторов сохранения нормальной толщины и полной прозрачности роговицы является удовлетворительное функционирование заднего эпителия роговицы - активная транспортировка ионов и выполнение барьерной функции. При рождении человека задний эпителий роговицы состоит из одного миллиона клеток, организованных в монослой, толщиной 406 мкм. У большинства людей количество клеток заднего эпителия после семидесяти лет уменьшается примерно на 70% от первоначального количества. Эндотелиальные клетки человека по данным различных исследований не способно к регенерации, восполнение функций происходит за счет увеличения площади оставшихся клеток. Процесс заживления происходит в основном за счёт клеточной реорганизации, увеличения и миграции клеток, покрывающих зону дефекта. Отёк роговицы является результатом различного типа дисфункции заднего эпителия. Вследствие характерного расположения фибрилл возросшая гидратация стромы проявляется утолщением роговицы [54]. Барьерная функция тесно взаимосвязана и необходима для поддержания транспортной функции эндотелия. В свою очередь, транспортная функция поддерживается метаболической помпой, которая представляет собой совокупность ионных насосов [151]. При этом, в частности, показано, что на мембранах эндотелиоцитов существуют несколько типов ионных каналов. К ним относятся два типа К каналов, неселективные катионные каналы, быстрые анионные каналы, «тетродотоксин - блокируемые» Na каналы [178]. Следует отметить, что на мембранах эндотелиоцитов находятся Na /H , Na/НСОз, Na /НСОз и СІ /НСОз помпы, требующие для своей работы затрат большого количества энергии. Существует мнение, что физиологическая роль этих структур в транспорте ионов и воды через эндотелий заключатся в поддержании ионного баланса клетки и транспорте определенных органических соединений. Согласно существующим в настоящее время представлениям о физиологии роговицы, калиевые каналы играют важную роль в поддержании разности потенциалов на мембране эндотелиоцита, обеспечивая тем самым работу основной помпы, участвующей в транспорте жидкости через эндотелий - Na/K-АТфазы [177].
Транспорт жидкости через эндотелий при помощи Na/K-АТФазы, по мнению многих авторов, является ведущим [178]. По данным некоторых авторов, Na/K -АТФаза находится на поверхности боковых мембран эндотелиоцитов [135]. Эти же исследования показали, что в среднем на поверхности одной боковой мембраны находится около 3 миллионов этих помп. В настоящее время существует следующее представление о функционировании данной системы. Энергия превращения одной молекулы АТФ в АДФ расходуется на транспорт 3-х ионов Na из цитоплазмы эндотелиоцита в строму роговицы и 2-х ионов К из стромы в цитоплазму эндотелиоцита. Этот процесс сопровождается сложным ионным обменом эндотелиоцита, в котором участвуют практически все типы ионных каналов клетки. Меняется полярность мембраны эндотелиоцита, активность Na в строме роговицы снижается до 134,4 mEc/L, а во влаге передней камеры остается на прежнем уровне - 142,9 mEc/L Жидкость по градиенту концентраций начинает двигаться в противоположную сторону - из стромы роговицы в переднюю камеру. В настоящее время механизмы транспорта через эндотелий до конца не выяснены, остаётся неясной роль некоторых каналов. Однако очевидно, что процессы гидратации и дегидратации роговицы находятся в динамическом равновесии [178]. Факторы, повреждающие задний эпителий роговицы и способствующие развитию ЭЭД, можно разделить на дооперационные, операционные и послеоперационные.
К дооперационным факторам можно отнести низкую исходную плотность клеток заднего эпителия роговицы [12,65]. Внедрение в клиническую практику эндотелиального микроскопа позволило ещё перед оперативным вмешательством визуализировать пласт клеток заднего эпителия и прогнозировать степень операционного риска. Перенесенные ранее травмы переднего отдела глаза, воспалительные процессы, врождённые и возрастные изменения роговицы обусловливают снижение плотности заднего эпителия [81].
Ведущей причиной повреждения заднего эпителия во время экстракции катаракты являются травматические манипуляции в передней камере при удалении ядра хрусталика, катарактальных масс, имплантации ИОЛ, промывание передней камеры большим количеством ирригационной жидкости, осложнения во время операции, воздействие ультразвука или лазерного излучения при факоэмульсификации [12, 81].
По данным Э.В.Егоровой с соавт. (1982, 1985) уменьшение популяции клеток заднего эпителия после экустракапсулярной экстракции катаракты составило в среднем 12,9%. Данный показатель напрямую зависел от характера и объема операции, наличия интраоперационных осложнений. В случае одномоментной с экстракапсулярной экстракции и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) дефицит заднего эпителия был выше. При интракапсулярной экстракции катаракты потеря составляла до 23,5%, при факоэмульсификации катаракты (ФЭК) -19,4%, при экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭКЭК) с ИОЛ-22,8%. Контакт поверхности ИОЛ с роговицей существенно влиял на степень потери клеток заднего эпителия, особенно большой вред их популяции наносил динамический контакт [81, 164, 179]. Пагубное влияние на состояние заднего эпителия роговицы оказывало изменение кислотно-щелочного равновесия жидкости передней камеры, вызванное воздействием применяемых ирригационных растворов [81]. Согласно исследованиям различных авторов, операционные осложнения, такие как разрыв задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела, кровотечение, предполагающие дополнительных манипуляций в передней камере, значительно увеличивали операционную травму заднего эпителия. Потеря клеток при этом возрастала до 60-68% [24].
В послеоперационном периоде на состояние заднего эпителия, снижая его плотность и способствуя развитию ЭЭД, влияли длительный отёк роговицы, дислокация ИОЛ, вторичная гипертензия, витреокорнеальный контакт, вялотекущий увеит [24,81,138]. При смещении ИОЛ в послеооперационном периоде, вследствие постоянного или периодического контакта опорных элементов с задней поверхностью роговицы, также возникает повреждение клеток заднего эпителия.
Электронномикроскопические исследования дисков роговицы, удалённых у больных с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы при выполнении сквозной кератопластики, показали выраженную атрофию клеток заднего эпителия, местами их полное их отсутствие и обнажение десцеметовой мембраны, большое количество дегенеративных клеток [124].
В результате значительных количественных и качественных изменений заднего эпителия роговицы, ухудшения кровотока в сосудах перилимбального сплетения после хирургического вмешательства происходит избыточная гидратация роговицы, потеря её прозрачности, буллёзные изменения переднего эпителия и, в итоге, снижение зрения.
Методика проведения роговичного кросслинкинга и консервативного лечения
Методика консервативного лечения (пациенты контрольной группы) заключалась в местном назначении некортикостероидных препаратов («Наклоф», по 1 капле 6 раз в день), проведении инстилляций «Тауфона» (по 1 капле 4 раза вдень, «Балларпана» (по 1 капле браз в день), «Солкосерила» (по 1 капле 4 раза в день), а также применение ванночек с 40% раствором глюкозы (2 раза в день). Наряду с этим, пациентам ежедневно выполнялись субконъюнктивальные инъекции «Рибофлавина-мононуклеотида» (0,3 мл) и суббульбарные инъекции «Тауфона» (0,5 мл). Инъекционное введение препаратов осуществлялось в течение 7 дней, инстилляций продолжали до 14 дней.
Комплексное офтальмологическое обследование пациентов выполнялось на основании объективных и субъективных методов оценки. Определение остроты зрения проводилось при помощи проектора знаков фирмы « Торсоп» (Япония) с коррекцией аметропии сферическими и цилиндрическими линзами. При этом, учитывая низкую остроту зрения у большинства обследуемых пациентов, в ряде случаев требовалось определение наличия светопроекции. Данное обследование проводилось с использованием ручного офтальмоскопа «Heine В-200» (Германия). Офтальмотонометрия выполнялась на тонометре «Торсоп СТ-80» (Япония) бесконтактным способом вследствие наличия эрозий роговицы у большинства пациентов и выраженного болевого синдрома.
Биомикроскопическое обследование осуществлялось на щелевой лампе «Carl Zeiss» (Германия), при этом оценивалось состояние роговицы, глубина и площадь буллезных изменений, площадь эрозий (по методу В.В. Войно-Яснецкого, с предварительным нанесением 1% раствора флюоресцеина), состояние склеры и глубже л ежащих структур. Состояние очага поражения оценивалось по показателям продольного и поперечного размеров (в мм), а также выраженности буллезных изменений и отека стромы (в баллах). Площадь поражения роговицы вычислялась путем определения продольного и поперечного размера поражения с использованием калибровочной линейки, встроенной в щелевую лампу.
В целях определения толщины роговицы выполнялось пахиметрическое обследование на оптическом когерентном томограе RTVue-100 «Optovue» (США). При этом толщина роговицы измерялась в оптической зоне в пяти точках точках, после чего рассчитывался средний показатель. Наряду с этим, выполнялась кератотопографическое обследование на пахиметре Carl Zeiss «Германия». Для проведения офтальмоскопии использовался ручной офтальмоскоп «Heine В-200» (Германия). При наличии непрозрачных сред выполнялось ультразвуковое исследование глазного яблока на приборе «Alcon Ultrascan» (США).
Субъективная оценка выраженности основных жалоб пациента (болевой синдром, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, снижение остроты зрения) выполнялась на основании специального анкетирования по бальной шкале оценок (0 баллов - признак отсутствует; 1 балл - слабо выражен; 2 балла - умеренно выражен; 3 балла - максимально выражен). При наличии выраженности болевых ощущений в 1 и более баллов и (или) остальных жалоб в 2 и более баллов устанавливался диагноз субъективного роговичного синдрома, в остальных случаях данный синдром отсутствовал.
Обследование пациентов проводилось в сроки через 7 дней, 1 месяц, 3 месяца после проведения роговичного кросслинкинга. При этом сравнительный анализ эффективности лечения между пациентами различных групп выполнялся преимущественно на основании динамики остроты зрения вдаль, площади поражения роговицы (в мм ), толщины роговицы (в мкм), преломляющей сила роговицы (в дптр) и субъективной оценки. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±т), а также критерия Стьюдента. При этом анализ выполнялся как по стандартным, так и по «дельтовым» (после-до коррекции) показателям каждого пациента. В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (р) составлял либо более 95% (р 0,05), либо более 99% (р 0,01), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (р 0,05
Результаты динамики клинических показателей после проведения локального роговичного кросслинкинга
Представленные в таблице и на рисунке данные свидетельствуют, что исходная величина корригированной остроты зрения у пациентов данной группы составляла 0,11 ±0,01 отн.ед. Проведение роговичного кросслинкинга способствовало повышению исследуемого показателя на 0,01 (9,1%); 0,04 (36,4%); 0,07 (63,6%)) соответственно на 7-е сутки, 1 и 3 месяца после процедуры. При этом важно подчеркнуть, что величина корригированной остроты зрения к концу наблюдения была статистически достоверна выше как по сравнению с исходным показателем (р 0,01), так и по сравнению с показателем на 7-е сутки наблюдения (р 0,05).
Результаты динамики площади поражения роговицы в различные сроки после проведения локального роговичного кросслинкинга представлены в таблице 8 и на рис.16. Представленные в таблице и на рисунке данные свидетельствуют, что у пациентов данной группы отмечались локальные буллезные изменения роговицы, занимающие не всю ее площадь. До проведения процедуры роговичного кросслинкинга площадь поражения составляла 22,7±2,8мм . Пациенты предъявляли жалобы на умеренный болевой синдром, слезотечение, блефароспазм. Площадь поражения на седьмые сутки у пациентов данной группы составляла 12,9±2,6мм2, что в относительных единицах составило 56,8% (р 0,05). При этом биомикроскопически отмечалось сокращение количества булл, уменьшение площади эрозий, уменьшение отека стромы роговицы, что в целом сопровождалось снижением болевого и роговичного синдрома. Дальнейшее динамическое офтальмологическое наблюдение выявило через 1 и 3 месяца более выраженное уменьшение площади поражения роговицы до 5,8±2,9мм и 1,5±1,8мм (25,6% и 6,7%) соответственно. К концу наблюдения площадь поражения роговицы уменьшилась на 93,3% (р 0,001), при этом биомикроскопически у большинства пациентов сохранялись небольшие участки измененной роговицы, чаще всего они представляли собой зоны разрыхления эпителия. При окрашивании 1,0% флюоресцеина единичные точечные дефекты эпителия обнаружены у 2-х пациентов (6%). Таблица 8 Результаты динамики площади поражения роговицы (М±т, мм ) у пациентов второй основной группы (п=35) до и после проведения процедуры локального роговичного кросслинкинга
Динамика площади поражения роговицы у пациентов второй основной группы до и после проведения процедуры локального роговичного кросслинкинга (в % от показателя до процедуры) Результаты динамики толщины роговицы в различные сроки после проведения локального роговичного кросслинкинга представлены в таблице 9 и на рис.17.
Таблица 9 Результаты динамики толщины роговицы (М±т, мкм) у пациентов второй основной группы (п=35) до и после проведения процедуры локального роговичного кросслинкинга
Динамика толщины роговицы у пациентов второй основной группы до и после проведения процедуры роговичного кросслинкинга (в % от показателя до процедуры) Представленные в таблице и на рисунке данные свидетельствуют, что до проведения процедуры роговичного кросслинкинга у пациентов данной группы отмечалось умеренное увеличение показателей пахиметрии, что связано с менее выраженными буллезными изменениями и локальным отеком стромы. При этом величина исходной толщины роговицы составила 590,0±1,4мкм. На 7-ой день после проведения локального роговичного кросслинкинга показатели пахиметрии уменьшились и составили 581,7±1,5мкм (98,5% от исходной), при этом бимомикроскопически отмечалось уменьшение толщины среза роговицы. Через месяц исследуемый показатель составлял 573,6±1,4мкм (97,2%) от исходной), через 3 месяца после процедуры толщина роговицы в локальной зоне составила 557,2±1,5мкм (94,4%о от исходной) и статистически значимо (р 0,01) отличалась от предыдущих показателей.
Результаты динамики преломляющей силы роговицы у пациентов второй основной группы в различные сроки после проведения роговичного кросслинкинга представлены в таблице 10.
Результаты динамики преломляющей силы роговицы (М±т, дптр) у пациентов второй основной группы (п=35) до и после проведения процедуры локального роговичного кросслинкинга Время обследования (до-после проведения процедуры) Преломляющая сила роговицы, дптр Р До проведения 47,7±0,6 7 дней 47,5±0,6 0,05 1 месяц 47,3±0,5 0,05 3 месяца 47,1±0,5 0,05 0,05 Примечание: р 0,05;- по сравнению с данными до проведения процедуры; р 0,05 - по сравнению с данными через 7 дней после проведения процедуры Полученные данные свидетельствуют, что показатель преломляющей силы роговицы у пациентов второй основной группы не претерпевал существенных изменений и варьировал в пределах 0,1%-1,3% от исходного, что объясняется сохранением складчатости, разрыхленное поверхностного эпителия и наличием отека стромы роговицы.
Результаты динамики наличия роговичного синдрома (по оценке выраженности субъективных жалоб) у пациентов второй основной группы в различные сроки после проведения локального роговичного кросслинкинга представлены на рис. 18.
До процедуры 7 дней 1 месяц 3 месяца Рис.18 Динамика наличия роговичного синдрома (по оценке выраженности субъективных жалоб) у пациентов первой основной группы до и после проведения процедуры роговичного кросслинкинга (в % от общего числа пациентов) Представленные на рис. 18 данные свидетельствуют, что перед проведением процедуры все пациенты отмечали выраженные субъективные жалобы, на основании которых было диагностировано наличие роговичного синдрома. После проведения процедуры роговичного кросслинкинга отмечалась четкая положительная динамика данного показателя, что выражалось в снижении частоты возникновения роговичного синдрома до 34,2% (7 дней); 8,6% (1 месяц) и 2,9% (3 месяца) случаев соответственно.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности проведения процедуры локального роговичного кросслинкинга в лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. Изложенное положение в заключение данного раздела иллюстрируется следующим клиническим случаем.
Клинический случай: Пациент К-ов, 74 года, оперирован в 2007 г. по поводу возрастной катаракта правого глаза. Была проведена ультразвуковая факоэмульсификация правого глаза с имплантацией ИОЛ. Через 1 месяц после операции отметил ухудшение зрения, пелену перед глазом. Пациенту проводилось несколько курсов консервативной терапии, однако состояние роговицы быстро ухудшалось. Болевой синдром появился в 2010 г., связанный с буллезными изменениями, расположенными в центральной зоне роговицы (рис.19). Пациенту проведена процедура локального роговичного кросслинкинга (рис.20). Состояние роговицы через 7 дней и 1 месяц после проведения операции представлено на рис. 21, 22. В ранние сроки отмечается умеренная смешанная инъекция, эрозия роговицы практически полностью эпителизировалась, однако сохраняется умеренно выраженный роговичный синдром. В поздние сроки выявлено купирование роговичного синдрома вследствие отсутствия буллезных изменений.
Результаты сравнительного анализа эффективности лечения пациентов методами роговичного кросслинкинга по всей площади роговицы, локального роговичного кросслинкинга и консервативной терапии
Методика проведения роговичного кросслинкинга основывалась на применении «Аппарата для фототерапии роговицы» (производство ООО «Трансконтакт», Россия, регистрационное удостоверение № ФСР 2011/09905). При этом методика проведения локального роговичного кросслинкинга в зонах буллезности отличалась от процедуры общего воздействия использованием специальных диафрагм. Ультрафиолетовое облучение проводили в течение 30 минут с мощностью излучения 40% , энергией 0,27 Дж и диаметром пучка 9,0 мм. На протяжении всего времени облучения инсталлировали раствор рибофлавина-мононуклеотида по 1 капле 1 раз в 5 минут. Методика консервативного лечения заключалась в местном назначении некортикостероидных препаратов («Наклоф», по 1 капле 6 раз в день), проведении инстилляций «Тауфона» (по 1 капле 4 раза вдень, «Балларпана» (по 1 капле браз в день), «Солкосерила» (по 1 капле 4 раза в день), а также применение ванночек с 40% раствором глюкозы (2 раза в день). Наряду с этим, пациентам ежедневно выполнялись субконъюнктивальные инъекции «Рибофлавина-мононуклеотида» (0,3 мл) и суббульбарные инъекции «Тауфона» (0,5 мл). Инъекционное введение препаратов осуществлялось в течение 7 дней, инстилляций продолжали до 14 дней. Комплексное офтальмологическое обследование пациентов выполнялось на основании объективных и субъективных методов оценки в сроки через 7 дней, 1 месяц, 3 месяца после проведения роговичного кросслинкинга (курса консервативного лечения). При этом сравнительный анализ эффективности лечения между пациентами различных групп выполнялся преимущественно на основании динамики остроты зрения вдаль, площади поражения роговицы (в мм2), толщины роговицы (в мкм), преломляющей сила роговицы (в дптр) и субъективной оценки наличия роговичного синдрома.
Результаты анализа собственно процедуры роговичного кросслинкинга показали, что большинство пациентов не предъявляло жалоб в процессе хирургического вмешательства. В некоторых случаях через 15 минут после начала облучения пациенты испытывали болезненные ощущения различной интенсивности, что требовало однократного нанесения местного анестетика.
Результаты динамики корригированной остроты зрения вдаль в различные сроки после проведения роговичного кросслинкинга свидетельствуют о повышении (р 0,01) показателя на 0,009 (52,9% от исходной) - 0,07 (63,6% от исходной) в условиях проведения процедуры общего или локального кросслинкинга соответственно. При этом отмечается выраженное снижение частоты субъективных проявлений роговичного синдрома до 2,9%» (локальное воздействие)-17,1% (общее воздействие).
Результаты динамики морфологических параметров роговицы после проведения общего роговичного кросслинкинга свидетельствуют о существенном уменьшении площади поражения (с 40,0±3,2мм2 до 7,7±2,4 мм , 19,2%) от исходной, р 0,001). Наряду с этим, выявлено уменьшение толщины роговицы (с 609,3±1,3 мкм до 582,0±1,5мкм, 95,5% от исходной, р 0,01) при отсутствии динамики показателя преломляющей силы роговицы (в пределах 0,1%-1,7% от исходного). Результаты динамики морфологических параметров роговицы после проведения локального роговичного кросслинкинга свидетельствуют о выраженном уменьшении площади поражения (с 22,7±2,8мм до 1,5± 1,8мм" , 6,7% от исходной, р 0,001). Наряду с этим, выявлено существенное уменьшение толщины роговицы (с 590,0±1,4мкм до 557,2±1,5мкм, 94,4% от исходной, р 0,01) при отсутствии динамики показателя преломляющей силы роговицы (в пределах 0,1%-1,3% от исходного). Таким образом, результаты динамики состояния роговицы пациента после проведения процедуры общего и локального роговичного кросслинкинга показали выраженное уменьшение площади поражения (на 32,3 - 21,2 мм ,р 0,001) и толщины роговицы (на 27,3-33,0мкм, р 0,01) при отсутствии динамики показателя преломляющей силы (в пределах 0,1-1,7% от исходного).
Полученные в работе данные обследования контрольной группы пациентов свидетельствуют, что проведение курса консервативного медикаментозного лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы характеризуется недостаточной эффективностью, что подтверждается незначительной положительной динамикой исследуемых объективных показателей и сохранением в 31,4% случаев субъективных проявлений роговичного синдрома. Изложенные результаты в целом согласуются с данными литературы, указывающими на крайне нестабильный и малорезультативный характер медикаментозного лечения. В сопоставительном плане результаты сравнительной оценки эффективности лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы на основе методики роговичного кросслинкинга и курса медикаментозной терапии выявили высокую эффективность процедуры кросслинкинга, что подтверждается статистически значимым (р 0,001) повышением корригированной остроты зрения вдаль (на 32,9%-43,6%), уменьшением площади поражения (на 57,8%-80,3%), толщины (на 3,6%-4,7%) роговицы, а также снижением (на 25,7%-39,9%) частоты возникновения субъективных проявлений роговичного синдрома.
