Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .4
ВВЕДЕНИЕ.,. .
]. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИЧИНАХ, МЕХАНИЗМЕ РАЗВИТИЯ И СПОСОБАХ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНО - ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ 14
Строешк и функции яцтаяДмм..,.— .—- -
Старение и регенерация эндотелия ..,«,..
и. Причины развития ЭЭДР _ II
1,4, Мехлннчм разметил, морфологическая каргипернстнкл и течение ЭЭДР —29
1Лечение ЭЭДР 33
1.5.1. Консервативные методы лечения ЭЭДР „ —— 33
_5.2. Хирургические метол и лечения ЭЭДР ......—.-., ..36
Общая характеристика исследования - _ ——,—47
Материалы и методы экспериментальной части работы „„48
Возможности моделирования ЭЭДР у кролик»
Лечение ЭЭДР у кролнков методом тигеориеальмой коагуляции и сравнительная оценка результатов, полученных я опытной н контрольной группах ,,.,,„,——,.,.._—
Ожма ггерсвоснмости и эффективности паюпрноюмой коогудлцни-.,, 1 ] 7
ФТК - Фоготсрапеитическая ккрпяпомшг,
ЭЭД - Эшотслиалыю - ЯПГКЯОЛЫШ дистрофи»;
1.5,3- Методы лечения ЭЭДР с нспольмнанием энергии раишчни* физических ф№0|1М _ 40
2-2.1. О&цая характеристики экспериментальной работы ,,..,..., 4В
2.2.2 Морфологические методы исследовали* ротовиц- ——49
23. Материалы и методы нссяедоияия клинической эффективности метод*
2.3.1. Общи характеристика исследуемой группы больных ».—_—55
232. Клиническая классификация ЭЭДР „, 59
2.33. Методика счеши больных исследуемой группы — — »»-63
2.3.4, Контрольные осмотры н критерии -»ффективноети лечения»»»»..... —65
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 67
3.1 Исследование возможности проведения панхорнештьиой ковзуляцни 67
3-1 Л- Изучение возможности проведения панкорнеллыюй коагуляции и одни
емше- ««— - 67
112 Изучение поэтапной пшйриешнв! комуяяшш., —75
3.13, Изучение лазерной коагуляции зоны лимба по всей окружности. в]
3-2. Результаты влияли* панкорнеалыюй коагуляции на течение ЭЭДР в эксперименте - — 83
4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 117
Оценка безопасное гн и побочных эффектов пан корн сально И коагуляции. 124
43. Отдаленныерезультатылечения —.IТА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..„„.„„
ВЫВОДЫ - — 174
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ_ 176
ЛИТЕРАТУРА „„„, ......... . „177
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЁК — Булл «пая керятогатн*;
ГО И - Государственный онтнчеекчй ннеппут:
ИОЛ - Икгрнкулярны линза;
ИДУ- Илписуриди»;
ИК- Инфракрасный;
МКЛ - Мягкая кмггактаая л топ;
НИР - Научно-исследавателъсхйя робота;
ПКК - Пмиифннпыш коагуляция;
9 ПРЛК- Панрспталыви л«ер<1ал коагуляция,
10ЮК - Плотность эндотелнолмгыя клеток;
СКО - Среднее квалратнческое отклонение, 12-УФ — У'дирвфиаястовый;
15.ЭЭДР - Эндотелчально - эпителиши-над дметрофи* роговицы;
Введение к работе
Актуальность
Экдотелвмиюопнтелиальим дистрофии роговины (ЭЭДР) является тяж5лым, трудно квДШМПЮ лечению мболеввнием, имеющим прогрессирующее течение и приводящим пациентов к инвалидности (Горгиладае ТУ, с соавт., 1992) Причиной развития ЭЭДР является травматическое (я том числе н операционная травма) или иаследсгисмко летерчинироиаинос повреждение эндотелия роговицы (Фёдоров С.Н. с соавт.,1983; Егорова Э.В.,1983; Boome WM, Koufman КЕ„ 1976; Pollack F.M., 1989; Kenyon, Nmimciicc. I97JX который не ойчлдогг способностью клеточной регенерации (Lanifaiunan J., Веп-Напип ).. AssLa Е., 1998), Посде повреждения знлстуня и утраты ич c*jkx фунишй постепенно развивается отек стромы роговицы 1Ш КИ) толщину с нарушением порадлелык>сти роговичных пластин н отеком роговичных волокон, Оки, постепенно распространяй. на эпителий, вызывает его № кал иные отслойки с обрамваннем nysupefl (булл), которые вскрываются, оеташия »осле себя кзды ;1с>11и1сли"иини различных размеров, что вызывает мучительный для пациентов роговнчный синдром. Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение н 6ci лечения продолэшиггся многие голи, иногда десятилетня
В настоящее время имеется тенденция к возрастанию частоты заболеваний вторичной Л,'1Р. Это связано в основном с повышением числа операций со вскрытием фнброиюй капсулы г лай и ростом количества имплантируемых ИОЛ (Горгиладк ТУ. с соавт., 1992). в также возрастанием частоты как боевой, тик и мирной травмы piiuia зрения Так, по данным различных авторов (ЛогаД U.M., Мороз O.A., 1996), вторичная ЭЭДР возникает в 0,8 - 7,9% случаев у болты*, перенесших экстрактно катаракты с нмплантаиней ИОЛ и у 2,0 % пациентов, перенесших факозмульенфнкацню с имплантацией ИОЛ (Гундорова P.A., Антонюк С.В., Oi-анесянц О.Г., 2D05V Заболевание нередко развивается после тяжелых коитузиГг и проникающих ранений глазного яблока (tllreftu Я .С., Копелъмпн Е-Б., 1%7; Латоренко Аф, Юшко Н-А., 1976;
Пучховсхпя Н,Л„ 1970; AqiMWelln J,V., 1973), в также хирургически* пособий, связанных с этими травмами Даже такая травма. как удир подушкой (еэоитасностн по лицу во время дорожно - транспортного происшествия способна вызвать необратимую утрату эидоллиальных клеток н развитие ЭЭДР «kggel HS. 1996)
Повышение эффективное лечения ЭЭДР является одной hi наиболее актуальных проблем довременной офтальмологии, так nur применяемые способы лечения этого «аболеваиня не всегда приводят к удовлетворительным исходам (Каспаров А-А„ Мигден Ю , Федоров А,Л.. 2000) В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют единые подходы к терминологии и классификации заболевания, что затрудняет стандартизацию подходов к лечению.
Существующие методы лечения габолевадгни условно можно разделить ил консервативные и оперативные Консервативные эффективны I» начальных стадиях заболевания, до развития буллеза» нередко их использование замедляет развитие последнего (Стукалот С.Е.. Бабешко Л.В.. Ласкариквский ЮН, i992), Эги же способы лечения нередко нспрльтуются также при подготовке больных к оперативному лечению (Сумарокова Е.С., Сапрыкин ГШ-, Макаром СМ.. 1992) Однако Данных за полное выздоровление больных с ЭЭДР при применении консервативного лечения в литературе нет. В булл стой стадии коисермтивиос лечение способно вызвать той или иной продолжительности ремиссию, «ддвжо с течением времени асе симптомы эяволе&ання возникают вновь. Консервативное лечение заболевания как правило включает назначение иитамннов (Архшггедьская Е.П-, Валсева Л А.. 1984), алпкжсндаюои (Марковска Э.К., 199] ), осмоисиекнх препаратов, биостимуляторов, а также различных комбинаций ттих групп препаратов (Ронкина Т,И-, Багров CJ-L 2WJO, Аннщеико M B, с соавт. 2000; Мельник«» В_Я. с соавт., 2000; Wilson S E., Bourne W.M., Brubaker R.F.. 1988) '.Эффективным способам печей»« начальных стадий заболевания является применение ннзконнтенсивного лазерного излучения (Либмяп Е.С. с соавт,, [9S2; Чечни ГШ. Г992; Майчук Ю.Ф- с смет. 1996)-
Хнрургичсскне методы лечения ЭЭДр включают различные модификации кератопластики и керптопрелезирования Сред» трансплантаций роговицы наиболее распространена ожлмя кератопластика (Логай И.М . Мороэ OA., I996; Мороз "J.И, 1991). В ряде случим выполнение згой операции приводит к хорошим функциональным исходам. Однако в 44% случаев после операции возникают рецидивы злболеяання, что требует выполнения повторных кератопластнк, иногда до пяти - восьми рот (Гуидороид P.A., Ченпова ЕВ., Полякова Л.Я., 1990). По данным некоторых авторов (Каспаров А .А, Джарулла-Заде Ч Д., Ермаков H B., 1989), после кератоплаешк, выполняемых по поводу бельм рйтчноН ттолотн, вторичная ЭЭДР как осложнение в послеоперационном периоде развивается в 15,6 % случаев. Более удовлетворите лм< ыс результаты лечения ЭЭДР наблюдаются при использовании модернизированных способов кератопластики: послойной (Волков ВВ., 1976), и i перлам елля ри oft (Краснов М.М. с софит., 1981). межслойной коллагенопластики (Сапоровский С.С., 1992)» послойно-сквозной кератопластнхи в модернизации «обратный гриб» (Волков В.В., Дронов М М , Чесногов П-Т„ 1977; Дроиоп М.М.. 1997). Целью большнйСТМ ш вмешательств «влягтея создание биологического барьера между влагой передней камеры и сгромой роговицы, Но такие операции доступны не многим офтальмологическим центрам, что сыщно. прежде всего. С отсутствием донорского материала, специального оборудования н хирургических инструментов, а также сложной техникой операции Ксратопротезнрование выполняют только в сухой стадии заболевания (Волков ВВ, Ушаков НА.. 1979). В настоящее время имеется тенденция к поиску различных хирургических пособий, направленны* толы«» »и устранение роговичного синдрома орн ЭЭДР, К таким способам можно отнести аннулярную кератотомию (Koerg S.B., 996) и грпителнокеритопластмку с использованием бмоматер*ялв «Аллоилаит» (Мулдашев Э.Р., Гадимова В.У.. Нуриева А.Б,, 2004).
Адьтернаталнымн классическим хирургическим способам НЧНЮ заболевания являются методики, связанные с воздействием терт и различных физ»гческих факторов на роговину К таким способам можно отнести хвутернзашоо боумсиовой мембраны (De Voe A G , 1966; Fams R.C., Iwamoto Тд, De Voe AG., 1974), криокерлтопластику (Каспаров A.A., MtrscH Ю-, Федоров A.A., 2000). Эти методики достаточна эффективны, однако Не лишены недостатков Так, при каутернзаинн боу меновой мембраны нэ-за сложности дотирования термического фактора tecro возникал и ожоги различных структур переднего отрезка глаза, которые приводили к развитию вторичной глаукомы, катараиты и др. Этот метод лечения кдоа технической сложности и большого количества послеоперационных осложнений в свое время был отвергнут еще Ос Voe A.G, (Е974), однако он имеет нужное историческое значение, так как представляет собой принципиально иной подход к лечению заболеваний - созданию рубца во го барьера между влагой передней камеры и тканями роговицы. Принцип крнокератоплвспгки такой же, как и у каутеризации боумсиовой мембраны, но вмешательство более дотируемо, ниже рнск павреадомн* структур глаза (Каспаров АЛ.. Мсгдсм Ю , Федоров А А., 2000). Основным недостатком способа является вскрытие при операции фибрспной капсулы глаза.
Новые перспективы в леченнн ЭЗДР появились с внедрением в клиническую офтальмологию лазерных коагуляторов. Различные авторы пытались лечить больных с ЭЭДР, используя изучение лазеров, генерирующих излучение в ультрафиолетовом, видимом и инфракрасном спектре. Так, были предприняты попытки терапевтической лвзеркоагулниин ролчнщ у Сальных с ЭЭДР IJ - Ш стадий лмученмвы инфракрасного СО> лазера с длиной полни около 10.2 ыкм (Больигунов A.B. е соавт. 1987). Критерием достаточности воздействия служило вскрыше буллЬищ вздутий роговицы. сопровождавшееся появлением овальной формы бело-серого ивств очагов. Погдошаясь в самих поверхностны* слоях роговины, излучение СО] лазера вызывает их коагуляцию, более глубокие слои стромы ропа&ици оставались отёчными. По мнению авторов, метод можно с успехом исполыовштъ для вскрытия булл. Либман Е.С. с соавт. (1985) предпринимали попытки терапевтической коагуляции роговицы при ЭЭДР излучением аргонового или рубинового лазеров. Эти лазеры генерируют излучение видимого спектра, для которого рогомшв является практически прозрачной «аныо. Авторы пытал»«, при помощи биологически* красителей создюист> на рснчвнпс экран» несмотря in) что коэффициент поглощение поучения Тих лазеров роговицей оставался низок, излучение проникало в глубжележащке структуры глаза, нередко вызывая их повреждение. Распространения в клинической практике эти способы дечеин* ЭЭДР не получили. В последнее время в литературе появились публикации, шгторы которых с целью фототерапевтнческой коагуляции роговин с ЭЭДР используют экснмерный лазер, генерирующий излучение в ультрафиолетовом диапазоне спектра- Так. ОпиЫи MJ-F, и FageholiTi Р-Р. в 1998 г представили результаты лечения дистрофий роговицы с помощью экснмерных лазеров моделей Summit VV 200 и VISX 20/20. Авторы получили стабильное улучшение в 69.7% случаев у дякчоД группы больных и сделали вывод, *т> фогогералеитичести кератэктомня является эффективным н безопасным методом лечения дистрофий роговицы в ряде случаев, хотя могут встречаться и рецидивы заболевания после проведения вмешвтелз^тва
На кафедре офтальмологии ВМедА для лечения рщличкых заболеваний рогевииы было предложено использовать лазерное излучение среднего инфракрасного диапазона, в частости иттербий - эрбневого лазера (Авдеев П.С. с соавт., 1980; Валков ВВ., Балдщешн Л И-, I95. Березнн Ю.Д с соавт., 1996; Балипевич Л.И-, Бойко ЭВ-, 2000; Бойко Э,В. с саам?-, 2000} Высокая эффективность коагуляции роговины излучением иттербий-зрСиеаого лазера (твердотельная секция лазерного офтальмологического комплекса "Л им ли - 2») при новообразованиях» воспалительных и дистрофических заболеваниях, a там числе к при лсжышых форма* ЭЭДР Сила доказана Гацу А.Ф. (1985, WS). Автор предложил следующую методику лечения локальны* форм ЭЭДР с локализацией процесса вне оптической зоны: лол местной аиестинсй но потологичеекзей очаг наносилось до 20 аппликаций излучением нттербнй- эрбнсиого лазера. Положительный эффект от воздействия отмечен у 94% больных с локальными формами ЭЭДР н СММН с уплотнением -гкаин роговицы и образованием соединительнотканной мембраны в месте нанесения коагулятов. Однако работ, посвященных лечению плохо поддающихся лечению тотальных форм ЭЭДР с нспо/ндоваинем ишучення ипербнй-эрбиевого лазера в отечественной н «рубе*ной литерато ре мет.
Из анализа литературы следует, что наиболее эффективными при лечении отечных форм ЭЭДР являются различные хирургические вмешательства, направленные на создание бартера между влагой передней камеры н строыой роговины. Тикз«м барьером может служить:
рубцдщи тмин, образующаяся, например, и исходе таких вмешательств как каутернэання боумеиоаой мембраны (Рит» В С., [svarooio Т., De Voe A.C.. 1974), тотальная задняя крнопексня (Каспаров A.A., Магден Ю., Федоров A.A.. 2000), лазерная коагуляция роговицы (Гицу АФ, 1985).
» капсула хрусталика или коллатановая плены. подсаживаемая в глубокие слои стромы роговипы при нитерламеллярной кератопластике (Красное М.М с соавт., 1981) или межслой ной кодлагеиопластнкс (Сапоровсюсй С .С, I992V Эти данные, а также хорошие результаты лечения локальны* форм ЭЭДР излучением итгербмЛ-эрбневого лдзера (Гану А.Ф-, 1985, 1995) натолкнули ия поиск эффектншино метода лечения с использованием излучения этого лазера для лечения тяжелых, тотальных, трудно поддающихся традиционным методом лечения отечных форм ЭЭДР,
Цель работы:
Повышение эффективное лечения больных с эндотелнально- энителнальной дистрофией роговицы посредством памКОрИШДЫЮЯ лазерной коагуляции излучением иттербий-эрбневого лазера. Задачи исследования;
] Изучить феноменологические особенности воздействия па роговицу большого количества лазерных аппликаций (580 - 420) излучением нггербий - эрбиспото летера в эксперименте.
Определить в эксперименте оптимальное количество лазерных, аппликаций излучением иттербий-эрбневого лазера дня нанесения за одни сеанс коагуляции;
На основе экспериментальных данных, разработать гатвпную методику пшпеориеалъиой коагуляции <ПКК) с расчетом оптимального количества лазерных коагулятов для одного сеанса;
Изучить влияние ПКК на течение ЭЭДР прн се экспериментальном
Изучить клиническую г»ффе*тивность ПКК.
Проанализировать отдаленные результаты ПКК
Основные положения, выпоенные на защиту:
Панкорнелльная коагуляция приводит к дозированному формирован»» рубцовой ткани в стреме роговицы и является хорошо переносимым и не приводящим к осложнениям вмешательством.
Устранение роговичного синдрома и улучшение состояния роговицы после проведения панкорнсальиой коагуляции связано с уменьшением отека сгромы. обусловленного образованием рубцовоЙ гкани
Понкрриеальни коагуляция о нреаложстюч варианте ь»жет служить эффективным и безопасным средством лечения пнпапя с ЭЭДР
4. Панкорнеальная коагуляция излучением иттербий-эрбневого лазера является самостоятельным II перспективным методом лечения ЭЭДР, направленным, прежде всего, на стойкое н длительное снятие рогомкиого синдрома.
Научна* новизна:
]. Впервые изучено влияние нанесения на здоровую роговицу кролика Большого количеств лазерных аппликаций нзлученнем иттербий-зрбнеяого лвэера;
Впервые разработана оптимальная методика иаиесемкя »га роговицу большого, количества лазерных аппликаций излучением иттербий - зрбневого лазера - ПКК а 4 сеанса с интервалом между икни в 7 суток (Э.В. Бойко. A.B. Ян. C A Новиков, А.А_ Кольцов Способ лечеииа дистрофии роговины mal. Заявка ira изобретение Приоритетный номер 3 № 2006121082/14 (022866) от 13.06.2006);
Впервые в эксперименте изучено влияние ПКК на течение ЭЭДР;
Впервые дана оценка клиническому применению ПКК у больных с ЭЭДР, определены показания, противопоказания к применению мегалит. а также возможные осложнения,
Впервые изучены отдаленные результаты этого метода лечения
Практически значимость н внедрение результатов работы:
I. По результатам исследования выполнена НИР «Дистрофия» и разработан проект методических рекомендаций по лечению ЭЭДР с применением игтербнй-чрбиеиого лазера.
2- Детализирована н дополнен» с учетом показаний к лазерному лечению классификация ЭЭДР по В,В, Волкову - М М. Дротгову
3, Внедрен » клиническую практику пеший метод лечения ЭЭДР - панкорнеольнаа лагкрная тгумшш отлучением нпербнВ-эрбиевого ля яра, отработаны параметры лотлейстым и методика исполнения операции.
4 Результаты работы используются в учебном процессе из кафедре офтальмологии ВМедА
5. Результаты работы используются в лечебном процессе на кафедре офтальмологии ВМедА, Ленинградской областной клинической больнице, учреждения* МО РФ ЛенВО.
Апробация:
Результаты работы доложены на конференциях ВНОКС ВМедА в 2000, 2001 гг., на VTI съезде офтальмологов России в 2000 г, на Санкт-Петербургском медицинском обществе офтальмологов в 2000 г, на VIII съезде офтальмологов России а 2005 г, на I Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии* а 2006 г, на областной конференции врачей-офтальмологов Ленинградской области «Актуальные вопросы современной офтальмологии» к 7.11 _2006г. Работа заняла II - е место на конкурсе молодых учены* ВМедА, 2006. По результатам работы опубликованы тезисы и статья в журнале «Офтаяьмохирургкя» 2002 г- Л 2, Всего по теме исследования опубликовано 7 печатных робот, получена приоритетная справка на изобретение и 3 свидетельства на рационализаторские предложения.
Структура и объем работы.
Работа изложен« на (93 страницах машинописною текста, состоит m введения, главы о материалах н метода* исследовании, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. указателя литературы, включающего 168 источника, в том числе 68 отечественных и 100 зарубежны* авторов. Текст иллюстрировал 10 таблицами н 68 рисунками.
