Введение к работе
Актуальность проблемы. Патология макулярной области сетчатки имеет высокий удельный вес в общей структуре слепоты и слабовидения взрослого населения в развитых странах. /С.Н.Федоров, Ф.А. Ромашенков 1981; Ryan., Mittle R.N., Maumenee А.Е, 1980/. По данным ВОЗ количество больных центральной хориоретинальной дистрофией (ЦХРД) в США к концу 2002 года достигнет 7,5 миллионов человек /Ю.Ф.Майчук, 1986/. Среди лиц пожилого и старческого возраста ЦХРД, встречается в 25-40% случаев, /К.В.Трутнева 1976/, /Davidof 1981/, по данным Е. Bessiere /1969/ почти у каждого пожилого человека старше 60 лет.
Необходимо отметить, что развивающаяся центральная слепота обоих глаз может привести к полной нетрудоспособности людей, обладающих большим профессиональным опытом. Ряд авторов отмечают, что через 5-8 лет после начала проявления заболевания на одном глазу около 70% больных начинают страдать от центральной слепоты обоих глаз /S.B. Bressler; S.L. Fine, 1982/.
На сегодняшний день современные методы лечения способствуют только частичному восстановлению зрительных функций у больных с центральной хориоретинальной дистрофией (ЦХРД) и то, только на самых ранних стадиях заболевания. В целом, основной задачей является стабилизация и компенсация процесса центральной дегенерации сетчатки, перевод его в "сухую" форму и дальнейшее проведение консервативной поддерживающей терапии /А.О.Исманкулов, 1992/.
При экссудативных формах ЦХРД в настоящее время существует только одна возможность для стабилизации зрения - это своевременно проведенная лазеркоагуляция.
Общепризнанным принципом оптической коррекции ЦХРД является увеличение размеров ретинального изображения при помощи афокальных эйконических линз, телескопических очков, телекон-систем или положительных луп. Однако, возникающие вследствие аберраций линзовых систем искажения и сужения полей зрения /А.И.Колинко,1972/ не позволяют
рассматривать этот метод как эффективный в плане восстановления зрительных функций. Кроме того, недостатком многих оптических систем является круговая скотома, возникающая при сильной положительной очковой коррекции /Welsh, 1961; G.Coscas, Halimi, 1966; В.Н.Маринчев, Ю .Б .Слонимский, 1967/.
Оптическая коррекция ЦХРД мало эффективна, так как часто трудно найти оптимальное сочетание призматического эффекта и необходимого проведения дополнительной аметропической коррекции, кроме того, внешние виды коррекции, как правило имеют большой удельный вес. В1964 году D.R. Choyce впервые клинически апробировал метод частичного восстановления зрения у больных с ЦХРД при помощи телескопической оптической системы, в которой в роли окуляра была использована отрицательная переднекамерная ИОЛ (-40,0 дптр.), а объективом служили положительные очки (+20,0 дптр.). Автор получил положительный клинический результат, но метод не нашел широкого клинического применения. В марте 1999 года I.Lipshitz впервые клинически апробировал имплантацию миниатюрной телескопической ИОЛ вместо естественного хрусталика глаза, у пациентов с ЦХРД. Однако любой хирургический полостной метод является травмой, приводящей к выбросу простагландинов, что отрицательно влияет на дальнейшее течение дистрофического процесса сетчатки.
В 1992 году был разработан новый метод оптической коррекции зрения больных с ЦХРД, осложненной катарактой - метод имплантации сферопризматических (СП) ИОЛ /С.Н.Федоров, А.В.Золоторевский, А.О.Исманкулов, 1992/. Оригинальная сферопризматическая интраокулярная линза позволила смещать ретинальное изображение в функционально сохранную зону парамакулярной сетчатки. Однако эта СП ИОЛ имеет ряд недостатков. Основным из которых является то, что даже небольшая дислокация ИОЛ приводит к изменению величины призматического отклонения. В связи с этим А.О. Исманкулов в 2000 году предложил новую конструкцию СП ИОЛ. Новая конструкция лишена этого недостатка. Такие операции оптически эффективны, но и они требуют проведения полостной операции.
Другим методом решения проблемы восстановления зрения у больных с ЦХРД являются операции на заднем отрезке глаза и различные варианты проведения транслокации сетчатки /Eugene De Juan 1997, Gh. Peynmann HI. Device 1999/. Попытки авторов перенести функционально сохранную зону парамакулярной сетчатки в фовеолярную область теоретически оправданы, но эти операции очень сложны и крайне травматичны.
На наш взгляд было бы более интересным использовать идею смешения точки фиксации, но использовать для этого не полостные методы а, например, воздействовать на геометрию роговицы. Ранее такие попытки уже успешно осуществлялись путем парацентрального введения в роговицу донорской ткани /А.О. Исманкулов, А.Н. Бессарабов, В.Г. Киселев, 1992-2000, А.А. Ботбаев, 1998/.
В литературе описаны варианты проведения других операций, например, сочетанного проведения кератотомии и контрлатеральной термокератопластики /А.О.Исманкулов, О.М.Кутепова 1999-2000/, но наиболее перспективным и наименее травматичным нам видится исследование возможности применения эксимерного лазера. Безусловно, что возможность строгого дозирования, сделала эксимерлазерное излучение уникальным инструментом в микрохирургии глаза. /Л.А. Линник, 1978, Ф.А. Ромашенков, Ю. И. Кишкин 1981, М.М. Краснов, 1982, Barraqur, S.L. Trokel, R. Srinivasan, В. Braren 1983 Е.С. Либман, 1987, D.S. Aion-Rosa, C.F.Boemer , Р.Е. Bath, G. Muller, D.J. Apple 1987, L. Buratto, M. Ferrari, P. Rama 1992, P. Vinciguerra( A. Chayet 1992, W. Forster 1993, С Costaglioia, P. Balestreri et al. 1994. А.Д. Семенов, И.М. Карниловский 1999.
Однако, до сих пор воздействие энергии эксимерлазера было использовано только для лечения различного рода аметропии и с целью кератэктомии при помутнениях роговичной ткани.
Исходя из изложенного выше, были определены цели исследования.
Цель исследования:
Разработать и внедрить в клиническую практику способ повышения зрительных функций у больных с ЦХРД путем создания новой точки фиксации методом децентрированного воздействия на роговицу эксимерлазером
Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования.
Задачи исследования:
-
Разработать технологию эксимерлазерной децентрированной кератэктомии для создания призматического эффекта и математически рассчитать величину возникающих при этом искажений ретинального изображения.
-
Определить влияние параметров вмешательства и исходных предоперационных данных на эффект операции.
-
Оценить в клинике изменения конфигурации роговицы, величину рефракционных и функциональных результатов после проведения эксимерлазерной децентрированной кератэктомии.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты предлагаемого вида восстановления зрения у больных с ЦХРД, особенности клинического течения, осложнения послеоперационного периода.
-
Определить показания и протквопоказания к эксимерлазерной децентрированной кератэктомии для восстановления зрительных функций у пациентов с ЦХРД.
Научная новизна и практическая значимость работы:
\.Впервые эксимерлазерная операция проведена с целью придания роговице призматических свойств в эксперименте и в клинике.
2.Впервые разработана новая технология эксимер-лазерной децентрированной кератэктомии для восстановления зрения больных с ЦХРД.
3.Впервые математически и клинически обоснован метод восстановления зрительных функций больных с ЦХРД при помощи моделирования параметров роговицы в результате проведения эксимерлазерной операции.
4.Впервые определены влияния параметров вмешательства и исходных предоперационных данных на эффект эксимерлазерной децентрированной кератэктомии.
5.Впервые математически рассчитаны возможные искажения ретинального изображения в результате проведения эксимерлазерной децентрированной кератэктомии
б.Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты эксимерлазерной децентрированной кератэктомии с целью создания призматического эффекта, для восстановления зрения у больных с ЦХРД.
7.Впервые определены показания и противопоказания к проведению эксимерлазерной децентрированной кератэктомии для восстановления зрения пациентов с ЦХРД.
Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях:
-Научные конференции НИИТЦ "Микрохирургия глаза" г.Бишкек /1997, 1998, 1999,2000, 2001,2002/;
-Научные конференции Госпиталя " Микрохирургия глаза" г.Бишкек /1997,1998, 1999,2000, 2001,2002/.
-VII съезд офтальмологов России /Москва, 2000/
-XVIII съезд европейского общества катаракты и рефракционной хирургии (ESCRS) /Брюссель, 2000/
-Второй Российский симпозиум по рефракционной хирургии, Россия /Москва 10-П ноября 2000/.
-VI ежегодный международный симпозиум по эксимерлазерам "NIDEK", /Рио-де Жанейро, 2000/.
-Третий Российский симпозиум по рефракционной хирургии /Москва 30 ноября - 1 декабря 2001/.
Публикации: По теме опубликовано 17 научных работ, из них 2 в международной и 15 в центральной печати. Подано 5 заявок на получение патента, из них на 2 получены положительные решения.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и библиографии, включающей 114 отечественных и 164 зарубежных публикаций. Общий объем работы 95 страниц. Работа иллюстрирована 19 рисунками и содержит 9 таблиц.
