Введение к работе
Заболевания и повреждения роговицы занимают значительное место в патологии органа зрения По данным Всемирной организации здравоохранения среди причин, приводящих к необратимой утрате зрения, роговичная слепота занимает третье место (Либман Е С , 2005).
Среди всех офтальмологических заболеваний, имеющих наибольшее медико-социальное значение, на первом месте по распространенности и обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения находятся воспалительные заболевания (Южаков А М., Хватова А В., Травкин А Г , 2000) Наиболее тяжелые по течению герпетические (Каспаров А.А, 2005), гнойные (Шаи-мова В.А., 1999, Малов В М с соавт, 2003; Степанов В К с соавт, 2004) и кератиты на фоне системных заболеваний (Тарасова Л Н., Кудряшова Ю.И, 1999, 2004)
Глубокие кератиты и язвы воспалительной, трофической этиологии, бул-лезная кератопатия относятся к наиболее тяжелым деструктивным заболеваниям роговицы и, несмотря на значительные успехи современной офтальмологии, тактика и методы лечения их недостаточно изучены
Особого внимания заслуживает гнойная язва роговицы, которая по данным Ю Ф Майчука (2001), составляет 27,6% как первичная и 30,2% как вторичная инфекция роговицы. В 17% исход гнойной язвы - энуклеация в связи с безуспешностью лечения (Иванов Д В., 2000).
Д Ф Вэндер, Д А Голт (2005) выделяют инфекционные и асептические (стерильные) язвы роговицы Последние представляют большой научный и практический интерес, так как встречаются реже, протекают довольно длительно бессимптомно, если дефект локализуется в парацентральной зоне По данным тех же авторов, к этиологическим факторам стерильных язв относятся, синдром «сухого глаза»; нейротрофическая кератопатия, кератопатия из-за неполного смыкания век, при аутоиммунных заболеваниях До сих пор однозначно не решен вопрос о сроках консервативного лечения и выбора хирургических
методов лечения при различной патологии роговицы с изъявлением
На втором месте в общей структуре глазной патологии стоят травмы глаза (Южаков А М и соавт., 2000)
Непроникающие ранения роговицы нередко приводят к тяжелым воспалительным осложнениям из-за неадекватной оценки тяжести заболевания Именно с травмой роговицы связано 23,7% бактериальных кератитов, 10,5% герпетических кератитов, 17,5% кератомикозов (Майчук Ю Ф , 2001) До сих пор не решена задача - на каком этапе лечения непроникающие травмы роговицы требуют дополнительных методов воздействия (лечебного покрытия роговицы и др.). Изолированные проникающие ранения роговицы встречаются редко и вопросы их лечения в литературе освещены не достаточно.
Среди всех травм глаза особое место занимают ожоги из-за социальной значимости проблемы, преимущественного поражения лиц трудоспособного возраста и развития тяжелых посттравматических изменений глазного яблока, приводящих к снижению или полной потере зрения с высоким процентом ин-валидизации (30% - 50%) пострадавших (Либман Е С , 1986, 2003, 2005; Пуч-ковская Н А. и соавт., 2001). Все больше в лечении этой тяжелой офтальмопа-тологии применяют ранние методы хирургического лечения (Макаров В.П, 2002; Золотарев А.В., Милюдин Е.С., Татаренко И Г., 2003)
Возможности кератопластики в большинстве клиник ограничены из-за отсутствия глазного банка тканей. Большее распространение получила лечебная эпикератопластика с использованием биоматериалов длительного хранения - консервированной конъюнктивы, амниотической мембраны
Амниотическая оболочка применяется в офтальмологии с 40-х годов прошлого столетия и представляет собой биогенный стимулятор с множеством уникальных свойств В настоящее время ее широко применяют в различных разделах офтальмологии для лечения заболеваний роговицы (Каспаров А А, Труфанов С В , 2001, Золотарев А.В , Милюдин Е С , Кучук К Е , 2007, Chen К Н , Hsu W.M , Liang С К, 2004, Heinz С , Eckstein A , Steuhl К Р, Meller D, 2004), уменьшения избыточного рубцевания в области выполненных традици-
онных антиглаукоматозных операций и предотвращения обтурации просвета дистального конца микродренажей (Каспаров А А, Маложен С А, Труфанов С В, 2000), для укрепления бельма при кератопротезировании (Мороз 3 И., Калинников Ю Ю., Ковшун Е В. и соавт, 2000)
В офтальмологических клиниках для лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы применяют нативный, крио-консервированный, силиковысушенный, лиофилизированный амнион (Федорова Е А, Батманов Ю Е, Слонимский А.Ю, 2004, Волова Л Т, Золотарев А В, Российская В В и др, 2005, Miljudin Е S , Zolotaryov А V, Volova L Т, Ah-merova U М., 2004) Широко используемая техника операции не позволяет фиксировать его к поверхности роговицы более 3 - 10 дней и требует доработки или нового решения
Хирургические методы лечения не исключают, а дополняют консервативные, которые применяются до и после операции.
Для эффективного лечения большое значение имеет выбор не только лекарственного средства, но и лекарственной формы За последние годы в медицине накоплен многолетний опыт применения алыипора (смешанной натриево-кальциевой соли альгиновой кислоты — полисахарида, получаемого из бурых морских водорослей) для лечения ожогов, трофических язв и других вялотекущих ран Альгипор (лицензия № 15/0020-Л/02 от 27 июня 2002г, ФС 42-2705-97) также нашел применение в стоматологии для лечения кариеса и пародонтоза (Алямовский В В , Костромина Л В , Гейлер Л И., 1988), но в офтальмологии его уникальные свойства до настоящего времени не использовались, что отчасти обусловлено лекарственной формой в виде листов пористого материала
Создание глазных лекарственных пленок (ГЛП) на основе биорастворимых сополимеров (Майчук Ю Ф , Еричев В П, 1981, 1982, Нуритдинов В А, 1981) позволило пролонгировать действие лекарственных веществ МТ Азна-баев и соавт (патент № 2076672, 1997, патент № 2173178, 2001, № 2232582, 2004) предложили ГЛП для лечения травм и заболеваний роговицы на основе полиакриламида Недостатками вышеописанных пленок являются полимерная
основа большинства ГЛП, которая является носителем лекарственного вещества, а не действующим агентом, необходимость применения местных анестетиков для купирования эффекта чужеродного присутствия в конъюнктивальной полости Учитывая выше сказанное, актуален поиск новых лекарственных форм или совершенствование имеющихся
В последние годы резко возросло число публикаций по биохимическим исследованиям слезной жидкости, что связано с выявлением диагностической ценности ее анализа при многих общих и глазных заболеваниях (Габдрахмано-ва А Ф, Валишина Н Р , 2000) Слезная жидкость (СЖ) отражает все многообразие метаболических изменений при различной, в том числе, воспалительной патологии органа зрения Широкое применение нашло кристаллографическое исследование СЖ при различной глазной патологии (Шабалин В Н и соавт, 2004, Назарова Л О , Прокофьева Г Л, 2005) Для диагностики сосудистых заболеваний органа зрения А В Дженгурова и соавт (2006) предложили использовать инфракрасную спектрометрию (ИКС) слезы Учитывая, что в СЖ находятся факторы неспецифической зашиты, в том числе лизоцим, составляющий 20-29% белка слезы и обладающий выраженным бактерицидным действием на грамположительную флору (Сомов Е Е., Бржевский В В , Пирогов Ю.И, 1991), определение его в СЖ может играть прогностическую роль в клиническом течении заболевания В доступной литературе нет данных о методике исследования СЖ с помощью инфракрасной спектроскопии для диагностики и прогнозирования течения патологического процесса в роговице, хотя этот метод является доступным по простоте выполнения методики и себестоимости любому лечебному учреждению
ЦЕЛЬ РАБОТЫ повышение эффективности лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы на основе разработки комплекса методов консервативного и хирургического лечения, диагностики с использованием инфракрасной спектроскопии слезной жидкости
-
Разработать критерий оценки эффективности лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы
-
Разработать метод диагностики этиологии заболеваний роговицы, прогнозирования их течения на основе инфракрасной спектроскопии слезной жидкости
-
Оценить эффективность традиционного лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы
4. Разработать способ консервативного лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы, включающий препараты на основе альгината натрия.
-
Разработать способ фиксации силиковысушенного амниона к поверхности роговицы и определить показания к его применению
-
Проанализировать эффективность лечебного покрытия амнионом у больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы, выработать показания для его применения
-
Изучить эффективность разработанных методов лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы по сравнению с традиционными
-
Впервые предложен коэффициент эпителизации - новый метод оценки эффективности лечения заболеваний и травм роговицы
-
Выявлены особенности течения и лечения глубоких кератитов и язв роговицы у больных с тяжелой соматической патологией
-
Впервые у больных тяжелыми деструктивными заболеваниями роговицы изучен инфракрасный спектр слезной жидкости
-
Впервые инфракрасная спектроскопия слезной жидкости использована для диагностики этиологии заболеваний роговицы и прогнозирования результатов лечения (решение о выдаче патента по заявке № 2006132582
от і 1 09 2006)
-
Впервые разработан новый метод фиксации амниона с помощью мягкой контактной линзы и вискоэластика при глубоких воспалительных, трофических заболеваниях и травмах роговицы (решение о выдаче патента по заявке № 2006132602 от 11 09 2006)
-
Впервые для лечения тяжелых деструктивных заболеваний и травм роговицы использованы препараты на основе альгината натрия «Альгипор» и его адаптированная для офтальмологии, разработанная лекарственная форма - глазные лекарственные пленки (патент РФ № 2314793 от 05 092007)
Разработан новый метод диагностики и прогнозирования течения глубоких воспалительных и трофических заболеваний роговицы на основе инфракрасной спектроскопии слезной жидкости, который позволит сократить сроки диагностики и принятия решения по выбору тактики лечения
Определены показания для применения методов консервативного и хирургического лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы
Разработан новый способ бесшовного покрытия роговицы амнионом, позволяющий его использовать больным с тяжелой соматической патологией и в амбулаторных условиях
Предложен и внедрен в клиническую практику новый метод консервативного лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы с использованием препаратов на основе альгината натрия
На основании анализа результатов лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы создано новое подразделение ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» -отделение заготовки, консервации и производства пластических материалов
(Глазной банк), которое позволило расширить возможности офтальмохирургов в выборе метода лечения этой сложной категории больных
