Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Патологические состояния макулярной области различного генеза (миопические, диабетические, сенильные и др.) являются, каждая в отдельности, серьезными медико-социальными проблемами развитых стран, представляя в целом ведущую группу причин неизлечимой слепоты и слабовидения, т.е. являются одной нз самых актуальных проблем офтальмологии.
За последние годы в разработке различных аспектов этой проблемы (природа и патогенез, патоморфология и диагностика) достигнуты значительные успехи, но наиболее важной и социально значимой ее стороной является разработка методов лечения. В 70—80-е годы и в этом направлении достигнут существенный прогресс — в настоящее время используется большой арсенал лекарственных препаратов (прежде всего — вазоактивных и так называемых дедистрофических средств), а также методы физиотерапевтического и хирургического воздействия. Но самым перспективным видом лечения признано в последние годы использование лазерных вмешательств, в разработку которых существенный вклад внесла отечественная офтальмология (Л.А. Линник и соавт., 1966, 1978, 1982, 1986—91 М.М. Краснов и соавт., 1973, 1976, 1982, 1989; Е.С. Либман и соавт., 1973, 1983, 1987, 1989; П.И. Сапрыкин и соавт.,
-
1982, 1986; Н.В. Макарская и соавт., 1976, 1980; А.Д. Семенов и соавт., 1979, 1983, 1985, 1988; Л.А. Кацнельсон и соавт., 1979, 1980, 1982, 1985, 1988, 1990; Т.И. Форофонова и соавт., 1981, 1985, 1988; B.C. Акопян и соавт., 1981, 1986; С.Н. Федоров и соавт., 1981, 1988; А.А. Бочкарева и соавт., 1981—1993; В.М. Петухов, Т.И. Ерошевский, 1981; А.А. Ха-ризов и соавт., 1983, 1985; О.А. Плюхова и соавт., 1983, 1987; Л.И. Балашевич, В.В. Волков и др., 1984, 1985, 1987; Э.С. Аветисов, 1990; А.В. Большунов, А.В. Калинкин, 1986, 1988; П.В. Преображенский и соавт., 1986; L'Esperance,
-
1983, 1989; Bird е.а., 1979, 1982, 1988; Jalkh е.а., 1980, 1983, 1987—89; Moorfield's macular study group, 1982, 1984, 1986—90, 1992; Coscas e.a., 1982, 1983; Baltimore macular
study center, 1983, 1986, 1989; Diabetic retinopathy study research group, 1985, 1987, 1991 и мн. др.).
Однако, нет единого мнения о наиболее рациональной тактике и методиках лазерного лечения при различных формах и стадиях поражений фовеа*, о целесообразности лазерных вмешательств при большой группе макулопатии (неосложненных «сухих», микрокистозных, макулярном фиброзе и др.), не решены многие вопросы патогенеза и механизмов лечебного действия лазеркоагуляции. В целом, учитывая накопленный опыт и базируясь на результатах исследований различных авторов, внесших большой вклад в развитие этого нового и перспективного направления, мы, по предложению проф.А.А.Бочкаревой,обратили внимание на ряд существенных моментов в разработке проблемы лазерного лечения макулярной патологии:
-
С точки зрения патогенетического детерминизма все рассматриваемые макулопатии (прежде всего — диабетические, сенильные и миопические) являются основными и непосредственными причинами необратимой слепоты и слабовидения, и в этой роли суммарно превосходят всю другую инвалидизирующую патологию (глаукому, травму и т.д.). Однако, вопросы их своевременной диагностики и рациональной терапии являются менее разработанными, т.к. не опираются на достаточное знание патогенеза и сравнительной эффективности многочисленных предлагаемых методик лечения. Лишь при некоторых макулопатиях предприняты попытки методологически корректного сравнения эффективности различных методик лазерного лечения между собой и с традиционной консервативной терапией.
-
Некоторые виды поражения фовеа, такие как маку-лярные тракционный и субретинальный неоваскулярный синдромы, интра- и эпиретинальная пролиферация и ряд других, требуют разработки специальных методик лазерного лечения и последующей проверки их эффективности.
-
До сих пор не было серьезных попыток преодоления известных недостатков коагуляции в макуле, снижающих ее клиническую эффективность. Так, стратегия подхода к вме-
Здесь и далее топографичекие соотношения в заднем полюсе сетчатки приводятся ко L'Esperance (1975): диаметр фовеолы — 500 мкм, фовеа — 1500 мкм, макулы — до 5000 мкм, т.е. около З ДД.
шательствам в макуле требует их максимальной радикальности (для стабильности эффекта), и одновременно — ща-жения функционально значимой фовеальной области, однако реальное ее воплощение в конкретные методики наталкивается на внутренний конфликт этих принципов: непременное сохранение фовеа приводит к снижению радикальности коагуляции. Не разрешило этих противоречий и внедрение криптоновых («фовеолощадящих») лазеров: анализ отдаленных наблюдений выявил специфические осложнения и нестабильность эффекта их воздействия.
4. На всесторонней оценке эффективности вмешательств в фовеа сказывается недостаток отдаленных методологически корректных наблюдений. Отсутствие достоверных данных долгосрочных и достаточно рандомизированных исследований у больших групп пациентов при частных случаях макулярной патологии не позволяют разработать конкретные базовые положения для создания единой патогенетически ориентированной системы лечения, т.е. реально осуществить системный подход к использованию разнообразных методик лазерных вмешательств в макуле.
Таким образом, недостаточность современных знаний о патогенезе процессов, многообразие методик лазерного лечения, ограниченный диапазон клинического использования большинства из них, отсутствие всестороннего анализа отдаленных результатов их применения не позволили выработать представление о возможностях лазерного лечения в целом. Ретроспективный анализ эволюции использования лазеров при лечении макулопатии позволил нам прийти к заключению, что имеются реальные предпосылки для разработки единой системы лазерных вмешательств в макуле. Проведенные в этом направлении исследования и составили предмет данной работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы являлось клиническое исследование возможностей и перспектив применения лазерных методов лечения при различных макулопатиях и создание единой патогенетически ориентированной системы лазерных вмешательств в макуле, что могло бы внести существенный вклад в решение ведущей научной и медико-социальной проблемы офтальмологии — предотвращение центральной слепоты и слабовидения.
Соответственно цели работы решались следующие задачи:
-
Уточнить некоторые особенности и динамику проявлений процессов при следующих поражениях макулы: при диабетических и миопических макулопатиях, сенильных макулодистрофиях, макулярных разрывах разного генеза, субретинальном неоваскулярном и макулярном тракцион-ном синдромах, при макулопатиях, связанных с наличием инородных тел у заднего полюса глаза, при тяжелых (осложненных ретинальным диабетом) постокклюзионных макулопатиях и ряде др.
-
Разработать варианты рациональной диагностики различных макулопатий и провести поиск достоверных критериев, позволяющих прогнозировать характер их течения и исходы в каждом конкретном случае.
-
Посредством длительного клинического наблюдения уточнить некоторые элементы патогенеза различных макулопатий, исследовать причинно-следственные связи и последовательность появления их ведущих патоморфологических проявлений.
-
Разработать и апробировать новые методики лазерных вмешательств при некоторых видах макулопатий и провести их сравнительную оценку.
-
На основании данных отдаленных наблюдений оценить терапевтическую эффективность и определить показания к применению известных и разработанных методик лазерного лечения и их зависимость от наличия тех или иных патоморфологических проявлений макулопатий.
-
Выявить или разработать общие наиболее результативные принципы вмешательств в макуле, как основу для создания единой системы патогенетически ориентированного лазерного лечения макулопатий.
-
Исследовать эффективность лазерных вмешательств на фоне медикаментозной терапии и изучить возможность их самостоятельного использования при. различных макулопатиях.
-
Разработать конкретные практические рекомендации применительно к различным формам и стадиям исследуемых поражений фовеа.
-
Исследовать отдельные механизмы лечебного действия лазеркоагуляции.
10. Определить дальнейшие наиболее вероятные и пер-
спективные направления совершенствования методов лазерного лечения макулярной патологии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в отечественной и зарубежной офтальмологии предпринята попытка разработки системы патогенетически ориентированных лазерных вмешательств при различных патологических состояниях макулы; системы, включающей различные методики, дифференцированно используемые в соответствии с патоморфоло-гическими особенностями макулярной области в каждом конкретном клиническом случае, а также с учетом нозологии, формы и стадии патологического процесса.
Впервые предложено использование метода оптико-электронной и компьютерной обработки фотоинформации для получения с помощью ангиографии качественно новых данных о состоянии макулярной области*.
При исследовании перспектив применения оптико-электронной обработки гетерофазных ангиограмм" при различных макулопатиях впервые выявлены достоверные признаки прогресснрования и признаки стабилизации процессов в фовеа, изучены отдельные звенья патогенеза ряда макуло-патий.
Разработана новая методика кампиметрического исследования"*, позволяющая существенно увеличить точность определения размеров и динамики центральных скотом.
Разработан, экспериментально обоснован*"* и апробирован в клинике новый принцип «послойных» комбинированных лазерных вмешательств в области фовеа, основанный на учете уровней максимальной абсорбции лазерного излучения разного спектрального состава. В частности, разработана новая двухэтапная методика послойной криптон-аргоновой коагуляции субретинальных неоваскулярных мембран.
Впервые проведено расширенное рэндомизированное исследование результатов внедрения (при лечении различных
Рац. предлож. № 1123 от 04.03.1988. " Рац. предлож. № 244/4 от 06.11.1990.
Заявка на авт. свид. на изобр. № 4330287/14. '"*Авт. свид. изобр. № 1564777 от 26.01.1983
макулопатий) предложенного нами принципа лазерных вмешательств в макуле — с ориентацией не на центр фо-веа, а на новую точку фиксации взора. Разработаны методики коагуляции фовеальных очагов различного генеза и патоморфологии с учетом и сохранением новой точки фиксации.
Впервые изучены особенности топики и динамики смещения новой точки фиксации взора в зависимости от патоморфологии процесса при разных макулопатиях. Разработана новая простая методика точного определения новой точки фиксации".
Доказана эффективность собственной двухэтапной методики лазерных вмешательств*" при макулярных разрывах миопического, травматического и тр'акционного генеза.
Впервые сформулированы общие принципы лазерных вмешательств в макуле, позволяющие с учетом формы и стадии процесса планировать оптимальную методику и так* тику лазерного лечения для каждого конкретного клиниче* ского случая, что и определяет главную практическую ценность работы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Использование принци-пов лазерного лечения позволило выработать оптимальные методики вмешательств для всех форм и стадий исследо* ванных макулопатий. В сочетании с рациональной тактикой они обеспечивают стабильное сохранение зрительных функ= ций, максимально возможных для данного конкретного ео= стояния макулы.
Для более чем 40 отдельных форм и стадий поражений фовеа разработаны сводные таблицы отдаленного прогноза течения процесса и состояния зрительных функций через 2—3 года и 7—12 лет после применения разных методик (или комбинаций методик) лазерных вмешательств и КОН' сервативного лечения.
Разработаны рабочие классификации миопичееких и диабетических макулопатий.
Разработана рабочая схема вариантов патогенеза пора=
Авт. свид. изобр. № 1061314 от 26.04.1982-
Авт. свид. изобр. № 1061314 от 26.04.1982 (п. 1 И Л- 2)
Авт. свид. изобр. № 1061314 от 26.04.1982 (п. 1 н П. 2)
жений фовеа при диабете, основанная на подтвержденных длительным клиническим наблюдением причинно-следственных связях разных форм и проявлений процесса.
Доказана целесообразность и сравнительная эффективность лазерного лечения при завершающих (фиброзных) стадиях различных макулопатнй. Разработаны рациональные методики вмешательств.
Разработана рациональная тактика и методики лазерного лечения (самостоятельного или в комбинациях с хирургическими) при наличии инородных тел у заднего полюса глаза.
Многолетние наблюдения однозначно показали, что лазерные методы лечения эффективнее консервативной терапии практически при всех макулопатиях. Это позволяет во многих случаях отменить или ограничить медикаментозное и физиотерапевтическое лечение и тем самым избавиться от трудностей, связанных с их длительным проведением у пациентов зачастую немолодого возраста — труднопереносимых многонедельных повторных курсов парентерального введения вазоактивных и «дедистрофических» средств с вероятностью их побочного или токсического действия.
Отвергнута точка зрения на лазеркоагуляцию, как одну из частых причин появления интра- и элиретинальной пролиферации.
Опровергнуто существование причинной связи между микрокистозными изменениями в фовеа и наличием предшествующих витреоретинальных микротракций.
Выявлены ранние достоверные прогностические признаки перехода «сухих» макулярных изменений различной этиологии в транссудативные.
Показано, что специфические осложнения лазеркоагуля-ции редки, быстро претерпевают обратное развитие или легко купируются несложной терапией.
Неинвазнвный характер лечения, свойственный лазерным методам, использование их в амбулаторных условиях, высокие показатели эффективности предложенных методик и их безопасность обеспечивают реальную медицинскую и профессиональную реабилитацию пациентов и позволяют рекомендовать их к широкому внедрению в лечебную практику учреждений, оснащенных офтальмологическими лазерами.
Предложенные методики лазерного лечения внедрены в работу Северо-Кавказского офтальмологического центра, отдела лазерных методов лечения НИИ глазных болезней АМНР, кафедры и клиники глазных болезней Ростовского мединститута, глазного отделения больни ы скорой медпомощи г. Ростова, глазного отделения больницы СКЖД. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, т них — в материалах международных конференций — 8, в центральной печати — 28, получено 2 авторских свидетельства на изобретения, 2 удостоверения на рацпредложения.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСИТСЯ: патогенетически ориентированная система лазерных вмешательств в макулярной области сетчатки, основные принципы и методики лазерного лечения различных макулопатий.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского научного офтальмологического общества (1983, 1985, 1988, 1989, 1991), на международной конференции офтальмологов (Одесса, 1981), на Всесоюзной школе «Лазерные методы лечения в офтальмологии» (Москва, 1983), н^ Всесоюзной конференции по применению лазеров в медицине (Красноярск, 1983), на заседании МНТС АН СССР (Алма-Ата, 1984), на Всесоюзной конференции «Применение лазеров....» (Звенигород, 1985), на 6-ом Всесоюзном съезде офтальмологов (Ашхабад, 1985), на конференции МНТС АН СССР (Ленинград, 1985), на Всесоюзном семинаре «Лазерные методы лечения заболеваний макулярной области» (Москва, 1986), на Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых (Минск; 1986), на Всесоюзной конференции АН СССР «Оптика лазеров» (Ленинград, 1987), на 5-ом Всероссийском съезде офтальмологов (Уфа, 1987), на международном симпозиуме «Травмы глаза» (Телави, 1986), на международной конференции «Лазеры в медицине» (Самарканд, 1988), на школе-симпозиуме с международным участием «Травмы органа зрения» (Дагомыс, 1988), на Всесоюзной конференции по офтальмоон-кологии (Таллин, 1989), на международной конференции «Патология глазного дна» (Москва, 1986), на международной конференции «Патология заднего отдела глаза» (Одесса, 1989), на 8-ом съезде офтальмологов Украины (Одесса, 1990), на заседании каталонского общества офтальмологов
(Барселона, 1991), на 7-ом съезде офтальмологов стран Балтики (Каунас, 1993), на монотематическом семинаре института офтальмологии Лондонского университета (Лондон, 1993), на кафедралыю-клииической конференции кафедры и клиники глазных болезней Ростовского мединститута (Ростов-на-Дону, 1993).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация содержит введение, обзор лнтсратурі..;, 9 глав собственных исследований, заключение, выводы, иллюстрирована 156 фото и анпгограммамн, 2 схемами, 37 таблицами. Библиография включает 108 источников отечественной и 257 — зарубежной литературы. Объем глав собстзенкых исследований, включая схемы, фото и таблицы — 391 страницы, общий объем работы, включал введение, обзор и сносок литературы — 550 страниц.
