Введение к работе
Актуальность проблемы
Глаукома, являясь одним из самых тяжелых глазных заболеваний, протекающих длительно и, зачастую, бессимптомно, способна приводить к значительному снижению зрительных функций вплоть до полной и необратимой слепоты даже при соответствующем лечении (Волков В.В., 2004, 2008; Нестеров А.П., 2004).
Глаукома занимает 1–е место в нозологической структуре инвалидности офтальмологического профиля (Либман Е.С., 2009).
Несмотря на успехи медикаментозного и хирургического лечения глаукомы, достигнутые в последние годы, остается значительная группа наиболее тяжелых форм заболевания, которая объединена термином «рефрактерная глаукома» (Астахов Ю.С. и др., 2006; Nicaeus T., Derse M., Schlote T., 1999; Kosoko O., Gaasterland D. E. et al., 1996).
Термин «рефрактерная глаукома» объединяет такие формы глаукомы, которые отличаются тяжелым и упорным течением, когда всеми доступными консервативными и хирургическими способами не удаётся нормализовать внутриглазное давление (ВГД) и замедлить глаукомную нейрооптикопатию. К «рефрактерной глаукоме» (РГ) относят такие клинические разновидности глаукомы, как увеальная, неоваскулярная, пигментная, юношеская, неоднократно оперированная первичная, закрытоугольная «ползучая» глаукома и др. (Нестеров А. П., 1995; Еричев В.П., 1998; Бессмертный А.М., 2005; Астахов Ю.С. и др. 2006; Brancato R., Carassa R.G., Bettin P. et al., 1995; Iliev M. E., Gerber S., 2007).
У пациентов с РГ и трабекулэктомией операции с использованием различных дренажей и шунтов характеризуются высокой частотой осложнений, как из-за серьезной сопутствующей офтальмопатологии, так и по причине тяжелых общих, чаще всего – сердечно-сосудистых заболеваний (Волков В.В., Качанов А.Б., 1993; Джалиашвили О.А., 1993), а эффект традиционных операций зачастую непродолжителен и малопредсказуем (Еричев В.П., 1998; Егоров Е.А., Бабушкин А.Э., 1988; Liebmann J.M. et al., 1991). Поэтому и в настоящее время не снижается интерес исследователей к неперфорирующим транссклеральным воздействиям на ресничное тело (циклодеструкции) в расчете на подавление продукции водянистой влаги и связанных с этим аналгетическим и гипотензивным эффектами (Волков В.В., 1991; Качанов А.Б., 1998; Gaasterland D. E., Pollack I. P., 1992; Iliev M. E., Gerber S., 2007; Agrawal P. et al., 2011).
Одним из современных способов циклодеструкции является диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция (ДЛТКЦ), которая, благодаря достаточно высоким показателям эффективности и безопасности, практически вытеснила метод криоциклодеструкции (Волков В.В. и др., 1991; Волков В.В., Качанов А.Б., 1993; Качанов А.Б., 1998; Schlote T., Derse M, Rassmann K. et al., 2001; Iliev M. E., Gerber S., 2007).
Однако при 98,7% эффективности (Качанов А.Б., 1998) проведение ДЛТКЦ может сопровождаться развитием различных осложнений, таких как: фибринозный увеит (10-19%), гифема (3,3-11,4%), гемофтальм (0,5-4%), субатрофия глазного яблока (0,8-3,5%). Так же, многие авторы отмечают возможность снижения остроты зрения в 15-40% случаев (Робустова О.В., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю., 2003; Bloom P.A. et al., 1997; Spencer A.F., Vernon S.A., 1999; Walland M.J., 2000; Ishida K., 2013).
Вероятнее всего, большинство осложнений, особенно геморрагических, связано с передозировкой лазерного излучения, на которую может указывать так называемый симптом «щелчка». Суть данного феномена состоит в моментальном преобразовании в фокусе поглощения лазерной энергии воды в пар, что, кроме увеличения объема вещества, ведет к образованию ударной и звуковой волн. Так, при выполнении ДЛТКЦ по описанным методикам (Р = 0,8-2,5 Вт, t = 1-6 секунд) в среднем в 71,3% случаев (до 97% у пациентов с сильнопигментированными радужками) операция сопровождается симптомом «щелчка» – popcorn effect (Качанов А.Б., 1998, Балашевич Л.И. и др., 2006, Heinz C., Koch J. M., Heiligenhaus A., 2003; Iliev M. E, Gerber S., 2007). Это свидетельствует о том, что наряду с коагуляцией достаточно часто реализуется вапоризационный механический биоэффект, сопровождающийся разрывом ткани (Бойко Э.В., 2003). Из-за этого в 11,4% (Качанов А.Б., 1998) возникают интраокулярные кровоизлияния, способные осложнить послеоперационное течение и ограничивающие применение данной методики на «зрячих» глазах.
Появление механических вапоризационных биоэффектов, сопровождающихся симптомом «щелчка», по нашему мнению, связано со сложностью индивидуального дозирования лазерной энергии в каждом конкретном случае, так как результат зависит от многих факторов, таких как: степень пигментации цилиарного тела, толщина склеры, сила вдавления, технические характеристики лазерного наконечника и т.д.
В то же время известно, что для объемной деструкции ткани при лечении новообразований сосудистой оболочки кроме коагуляционных методик с успехом применяется методика термотерапии (ТТ). Так, при выполнении транссклеральной термотерапии (ТСТТ) (Р = 0,5 Вт, t = 60 с) деструкция опухолевой ткани происходит на глубину до 3-4 мм. При этом появление симптома «щелчка» и сопровождающего его механического разрыва тканей сведены к минимуму, так как температура тканей в зоне поглощения лазерной энергии, как правило, не превышает 60С и, соответственно, не происходит вскипания воды. При этом патоморфологически выявляется деструкция опухолевой ткани в виде ее некроза без признаков механического разрыва (Балашевич Л.И, Гацу М.В., 2005; Бойко Э.В. и др., 2006).
Так как длительность лазерного воздействия при ТТ значительно превышает таковую при циклокоагуляции, возможности термической релаксации тканей позволяют значительно снизить риск ее перегрева и, тем самым, уменьшить влияние вышеуказанных индивидуальных условий на реализацию того или иного биоэффекта.
Мы предположили, что при использовании для циклодеструкции принципов, разработанных для ТСТТ возможно достижение аналогичного дозированного повреждения ткани цилиарного тела, не сопровождающегося механическими разрывными биологическими эффектами.
Цель исследования:
Экспериментально-клиническое обоснование применения диод-лазерной транссклеральной контактной циклодеструкции в режиме термотерапии при лечении рефрактерной глаукомы.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Определить режим диод-лазерного излучения, при котором стабильно реализуются достаточные для деструкции ткани цилиарного тела немеханические эффекты при минимизации механических – «диапазон эффективной безопасности», используя экспериментальную модель – фантом для изучения биологических эффектов взаимодействия «лазерное излучение - биоткань».
-
Провести сравнительное экспериментальное исследование безопасности и эффективности диод-лазерной транссклеральной циклодеструкции в режиме термотерапии – по результатам регистрации симптома "щелчка", биомикроскопии, изучения макропрепаратов, световой микроскопии, сканирующей электронной микроскопии и определения иммунологических показателей в камерной влаге и стекловидном теле.
-
Провести анализ безопасности и эффективности диод-лазерной транссклеральной циклодеструкции в режиме термотерапии – по результатам регистрации симптома "щелчка", наличия геморрагических осложнений, наличия и степени выраженности воспалительной реакции, изменения ВГД относительно исходного уровня, сроков купирования болевого синдрома у пациентов с рефрактерной глаукомой.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Методика транссклеральной термотерапии может быть применена для выполнения циклодеструктивного вмешательства при лечении рефрактерной глаукомы.
-
Разработанная усовершенствованная методика проведения диод-лазерной транссклеральной контактной циклодеструкции в режиме термотерапии в сравнении с традиционной коагуляционной позволяет значительно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, в том числе, являющихся причиной снижения остроты зрения и, тем самым, повысить безопасность циклодеструктивного вмешательства.
-
Диод-лазерная транссклеральная циклодеструкция в режиме термотерапии не уступает по эффективности (по анальгетическому и гипотензивному эффектам) известным коагуляционным методикам циклодеструкции.
Научная новизна исследования
Впервые на самостоятельно созданной экспериментальной модели - фантоме изучены некоторые закономерности тепловыделения в фокусе поглощения лазерной энергии в зависимости от мощности лазерного излучения и длительности его воздействия. Определены оптимальные соотношения мощности и длительности лазерного излучения для такого режима транссклерального воздействия, при котором не происходит резкого перегрева термобумаги, имитирующей пигментированные внутриглазные структуры. При этом режиме стабильно формируются необходимые по величине участки повреждения термобумаги вне зависимости от таких факторов, как толщина склеры и степень вдавления лазерного наконечника.
Впервые комплексно (по данным световой микроскопии, сканирующей электронной микроскопии, биохимических и иммунологических исследований) изучены особенности местной тканевой реакции и воспалительной реакции глаз экспериментальных животных при использовании различных режимов диод-лазерной транссклеральной контактной циклодеструкции.
Впервые предложена усовершенствованная методика циклодеструктивного воздействия – диод-лазерная транссклеральная циклодеструкция в режиме термотерапии (ДЛТЦТТ) превосходящая существующие по безопасности, и не уступающая им по эффективности.
Практическая значимость
-
Выработаны оптимальные соотношения мощности лазерного излучения и времени его воздействия, при которых сведена к минимуму реализация нежелательных механических биологических эффектов вне зависимости от индивидуальных условий.
-
В эксперименте доказано, что выполнение транссклеральной циклодеструкции с использованием принципов термотерапии существенно повышает ее безопасность, что при клиническом применении обеспечивает снижение количества интра- и послеоперационных осложнений.
-
Анализ клинического применения подтвердил, что выполнение транссклеральной циклодеструкции в режиме термотерапии обеспечивает большую безопасность, чем у известных коагуляционных методик при сохранении высокой эффективности.
Реализация работы
Основные положения и выводы опубликованы в 12 печатных работах, 2 из которых – в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Апробация материалов исследований
Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: VI Всероссийской научной конференции молодых ученых России (МНТК им. С.Н. Федорова, Москва, 2011); IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме» (Москва, 2011); IX Международной конференции "Глаукома: теории, тенденции, технологии" (Москва, 2011); XXXX Nordic Congress of Ophthalmology (Хельсинки, 2012); 10th Meeting International Society of Ocular Trauma (Джайпур, Индия, 2012); VII Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2012); заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2013); конференции «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения» посвященной 195-летию кафедры офтальмологии ВМедА им. С. М. Кирова и 30-летию научно-исследовательской лаборатории «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения» (Санкт-Петербург, 2013).
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации.
Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, постановке эксперимента на животных, отборе больных для исследования, выборе методик обследования, вел и обследовал пациентов офтальмологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, самостоятельно формировал базу данных, проводил и анализировал результаты исследований, выполнял статистическую обработку и обобщение полученных результатов, а также подготовку материалов к публикациям. Доля исследователя в сборе материала – 95%, в обработке и анализе результатов исследования – 100%.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 53 рисунка и 14 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 76 отечественных и 142 зарубежных источников.
