Введение к работе
Актуальность проблемы. Глаукома является одной из актуальнейших проблем в офтальмологии. Несмотря на существенные успехи в медикаментозном, лазерном и хирургическом лечении этого заболевания, процент слепоты и слабовидения в результате глаукомы остается стабильным и не имеет тенденции к снижению.
В нозологической структуре первичной инвалидности вследствие глазной заболеваемости глаукома стоит на одном из первых мест, составляя в среднем по России 21,6 % инвалидов. (Е.С.Либман с соавторами, 1998)
Число больных первичной глаукомой в 2000 г. достигло 66 миллионов, из них с двухсторонней слепотой 6,6 миллиона. Это делает очевидным ее огромное медицинское и социальное значение.
Как правило, глаукома возникает у лиц старше 40 лет и частота ее с возрастом увеличивается. (А.П.Нестеров с соавторами 1995, 1996)
Возрастные изменения организма служат фоном, на котором развивается целый ряд патологических процессов. При сочетании определенных факторов механизмы физиологического старения могут приобретать патологический характер с ослаблением адаптационных резервов оргашгзма и нарушением гомеостаза.
Исследователи относят первичную открытоугольную глаукому к многофакторным заболеваниям с пороговым эффектом. (А.П.Нестеров, 1996)
Многофакторность патогенеза глаукомы усложняет процесс ее лечения.
Несмотря, на достигнутые успехи в лечении глаукомы, эта проблема не решена до сих пор. Известно, что добиться нормализации офтальмотонуса при глаукоме гораздо легче, чем стабшпгзации зрительных функций. (Б.Н.Алексеев, 1987; В.В.Алексеев, 1992; А.М.Водовозов, 1989; А.П.Нестеров, 1972, 1982, 1996; В.Ф.Шмырева, 1998 и др.)
Кроме этого, медикаментозное лечение предусматривает постоянное закапывание, что обременительно для больного и накладывает неблагоприятный отпечаток на его образ жизни. (С.Н.Федоров с соавторами, 1989)
Однако наиболее существенным недостатком является в большинстве случаев отсутствие патогенетической направленности действия препаратов. Известно, что глаукома часто прогрессирует на фоне медикаментозного лечения. (С.Н.Федоров с соавторами, 1989)
В настоящее время сохраняется стабильно высокий процент (25%) больных с запущенными стадиями глаукомы, а также несвоевременно госпитализируются более половины больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы.
Хирургический метод лечения глаукомы продолжает оставаться наиболее надежным средством стабилизации глаукоматозного процесса.
Как известно, стабилизация зрительных функций глаза и нормализация
внутриглазного давления во многом зависит от выбора способа и своевременности проведения хирургического лечения глаукомы и точности определения места основной ретенции камерной влаги. (С.Н.Федоров с соавторами, 1989; Ю.А.Чеклаков; Ф.Э.Кадымова; С.В.Копаев, 1990)
Трудность определения локализации ретенции в клинической практике оправдывает поиск новых антиглаукоматозішіх операций. В частности, операций с использованием для оттока камерной влаги собственной сосудистой системы глаза. (С.Н.Федоров с соавторами, 1983,1985,1989)
Клинические наблюдения показали, что стойкость гипотензивного эффекта хирургического лечения глаукомы зависит от патогенетической обоснованности и минимальной травматичности проведения операции. (Ю.А.Чеклаков, 1989)
В течение ряда лет ведется активный поиск высоко эффективных хирургических вмешательств. Среди большого многообразия существующих антиглаукоматозных операций наиболее часто используются два основных типа операций; проникающего типа со вскрытием полости глаза и операции непроникающего типа без вскрытия полости глаза.
К операциям проникающего типа относятся такие хирургические вмешательства, как трабекулэктомия, ее многочисленные варианты, глубокая склерэктомия. (В.Г.Абрамов, с соавторами 1976, 1979, 1991; Т.И.Брошевский, с соавторами 1978; М.М.Краснов 1974; Э.Г.Сидоров с соавторами 1992; HJD.Jampel, 1992 и др.)
Отличительными особенностями данных операций является их универсальность в применении к различным формам ретенции. Однако, так как операции носят проникающий характер, то риск интра и послеоперационных осложнений достаточно велик. В момент вскрытия передней камеры создается резкий перепад внутриглазного давления, что может привести к различным осложнениям: синдром мелкой передней камеры, отслойка сосудистой оболочки, быстрое прогрессирование катаракты, геморрагические и воспалительные осложнения, послеоперационная гипотония.
Относительно недавно начало развиваться новое направление в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы операции непроникающего типа: синусотомия, непроникающая глубокая склерэктомия. Вследствие того, что при проведении операций непроникающего типа полость глаза не вскрывается, интраоперационных осложнений практически не бывает.
Анализ литературных данных показывает, что при правильном определении показаний и безупречном техническом выполнении операции непроникающего типа позволяют нормализовать внутриглазное давление в среднем 80 % - 95 %. (М.М.Краснов, 1980; Л.А.Малахова, 1974 и др.)
Однако, в ряде случаев отмечается лишь кратковременное снижение офтальмотонуса. Основными причинами неустойчивого гипотензивного эффекта является нарушение фильтрации водянистой влаги в месте операцион-
ной фистулы в связи с рубцеванием и сращением конъюнктивы с подлежащими тканями. Данное осложнение в 26,7 % случаев приводит к повторным оперативным вмешательствам. (А.П.Нестеров с соавторами 1990; Б.М.Саидов, 1997 и др.)
В связи с этим разработка эффективной, безопасной, нетоксичной и малотравматичной методики, обладающей пролонгированным гипотензивным действием и обеспечивающей профилактику избыточного рубцевания в послеоперационном периоде является актуальной задачей настоящего времени.
Цель исследования: Разработать оптимальную хирургическую методику на основе непроникающей глубокой склерэктомии, обеспечивающей повышенный гипотензивный эффект и профилактику избыточного рубцевания при хирургическом лечении открытоуголыюй глаукомы.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения открытоугольной глаукомы, частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений с помощью операций глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии.
-
Разработать и применить на практике модификацию непроникающей глубокой склерэктомии, обладающую пролонгирующим гипотензивным свойством и обеспечивающую профилактику рубцовых сращений и формирование путей оттока внутриглазной жидкости.
-
Изучить клиническое течение послеоперационного периода, частоту и характер операционных и послеоперационных осложнений в зависимости от уровня офтальмотонуса и стадии глаукоматозного процесса.
-
Провести сравнительный анализ эффективности результатов хирургического лечения открытоугольной глаукомы с помощью непроникающей глубокой склерэктомии по классической методике и модификации непроникающей глубокой склерэктомии.
-
Разработать оптимальную хирургическую тактику профилактики Рубцовых сращений при повторных хирургических вмешательствах по поводу открытоугольной глаукомы ( модификация непроникающей глубокой склерэктомии и интраоперационное применение митомицина С).
-
Выработать показания и противопоказания к проведению модификации непроникающей глубокой склерэктомии в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы и сочетанного применения модификации непроникающей глубокой склерэктомии и митомицина С.
Научная новизна исследования:
Разработана малотравматичная, достаточно эффективная техника непроникающей глубокой склерэктомии, обеспечивающая пролонгирующее действие гипотензивного эффекта и способствующая формированию новых
путей оттока внутриглазной жидкости.
Доказаны преимущества данной операции по сравнению с непроникающей глубокой склерэктомией в классическом исполнении, как в отношении гипотензивного эффекта, так и сохранности зрительных функций.
Впервые проведен сравнительный анализ операционных, послеоперационных осложнений, непосредственных и отдаленных результатов при выполнении глубокой склерэктомии, непроникающей глубокой склерэктомии в классическом исполнении и модификации непроникающей глубокой склерэктомии в зависимости от уровня офтальмотонуса и стадии глаукомы.
Проведенное исследование позволило выявить преимущества модификации непроникающей глубокой склерэктомии, выработать конкретные показания и противопоказания для этого вида операции.
Практическая значимость:
Применение модификации непроникающей глубокой склерэктомии в хирургическом лечении открытоугольнои глаукомы увеличило пролонгирующий гипотензивный эффект, уменьшило число пациентов нуждающихся в повторном оперативном лечении, сократило число операционных и послеопера-ционных осложнений.
Предложенная модификация непроникающей глубокой склерэктомии для хирургического лечения открытоугольнои глаукомы, характеризуется малым числом и незначительной тяжестью осложнений во время операций, в ближайшие и отдаленные сроки после нее, устойчивым гипотензивным эффектом, может быть использована в широкой офтальмологической практике.
Впервые показано, что при повторном оперативном вмешательстве у пациентов с избыточным рубцеванием применение модификации непроникающей глубокой склерэктомии и интраоперационного применения митомицина С, обеспечивало выраженный гипотензивный эффект. Двух минутное воздействие в ходе операции, с последующим тщательным его удалением позволило уменьшить явления склерозирования и приводило к формированию аваскулярной и разлитой формы фильтрационной подушечки.
Гидродинамические показатели подтвердили достаточно стабильный клинический эффект, незначительную травматизацию и отсутствие токсического эффекта интраоперационного применения митомицина С в комплексном лечении открытоугольнои глаукомы у пациентов при повторных оперативных вмешательствах с выраженной тенденцией к рубцеванию.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Результаты лечения открытоугольнои глаукомы с помощью операций глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии, анализ спектра и тяжести операционных и послеоперационных осложнений, возникающих в ходе выполнения этих операций.
-
Разработка и внедрение модификации непроникающей глубокой склерэктомии, обеспечивающей достаточно выраженный гипотензивный эффект и предотвращающей избыточное рубцевание, а также сравнительный анализ результатов названной операции в модификации и в классическом исполнении.
-
Анализ результатов модификации непроникающей глубокой склерэктомии в сочетании с интраоперационным применением митоми-цина С при повторных хирургических вмешательствах по поводу открытоугольной глаукомы.
Реализация результатов исследования:
Модификация непроникающей глубокой склерэктомии внедрена в отделе глаукомы, в отделе патологии хрусталика и в отделе реабилитации Азербайджанского НИИ глазных болезней им. акад. З.А.Алиевой.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета НИИ глазных болезней им. акад. З.А.Алиевой и на заседании отделов, на базе которых проводились исследования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ (из них 4 статьи, 1 тезис, 1 методические рекомендации), внесено 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура работы
Диссертация содержит 132 страницы, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, который содержит 307 источников (207 отечественных и 100 зарубежных). Работа иллюстрирована 24 таблицами, 10 рисунками, 39 графиками и 3 фото.
