Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика пациентов и применявшихся методов обследования 27
2.2. Сравнительная характеристика пациентов и результаты исследования в зависимости от наличия псевдоэксфолиативного синдрома 43
Глава 3. Результаты факоэмульсификации без гипотензивного компонента 49
Глава 4. Результаты синусотомии с вискоканалодилятацией в сочетании с факоэмульсификациеи с имплантацией интраокулярнои линзы и трабекулэктомии в сочетании с факоэмульсификациеи с имплантацией интраокулярнои линзы 64
Заключение 88
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Обзор литературы
- Общая характеристика пациентов и применявшихся методов обследования
- Результаты факоэмульсификации без гипотензивного компонента
- Результаты синусотомии с вискоканалодилятацией в сочетании с факоэмульсификациеи с имплантацией интраокулярнои линзы и трабекулэктомии в сочетании с факоэмульсификациеи с имплантацией интраокулярнои линзы
Введение к работе
Актуальность темы.
Важной проблемой в офтальмологии является частое сочетание катаракты и глаукомы у одного больного. По мнению A. Heijl’s et al. (2002) и M.A. Kass’s et al. (2002) у пациентов с уже имеющейся глаукомой возрастает риск развития катаракты.
Поскольку основной задачей так называемых "антиглаукомных" операций является снижение внутриглазного давления (ВГД), выбор наиболее эффективного гипотензивного вмешательства у больных с сочетанием глаукомы и катаракты на протяжении многих лет привлекает внимание офтальмологов всего мира (Астахов С.Ю., 1998; Азнабаев М.Т., Алимбекова З.Ф., 2000; Малов И.В., 2005; Merkur A. et al., 2001; Hudovernik M., Pahor D. M., 2003; Shingleton В. J., Heitzer J., 2003).
Существует три основных подхода в хирургическом лечении больных с сочетанием катаракты и глаукомы:
Двухэтапное лечение – гипотензивная операция на первом этапе и экстракция катаракты – на втором или выполнение факоэмульсификации (ФЭ), а затем гипотензивное вмешательство;
Только экстракция катаракты;
Комбинированное вмешательство.
Двухэтапное лечение показано в тех случаях, когда начальная катаракта незначительно снижает зрение или когда, несмотря на имеющиеся показания для удаления мутного хрусталика, выражена опасность развития серьёзных осложнений из-за наличия стойкого высокого ВГД. Расширение показаний к такому двухэтапному лечению не оправдано, поскольку экстракция катаракты после гипотензивного вмешательства может представлять значительные трудности. Кроме того важную роль имеет психологический аспект: период ожидания второй операции снижает качество жизни пациента и ухудшает его настрой на достижение благополучного конечного результата.
В последние годы многие офтальмохирурги понимают под двухэтапным лечением факоэмульсификацию на первом этапе и, если потребуется, гипотензивную операцию на втором. Такой тактике способствует вера в то, что ФЭ сама по себе является гипотензивным вмешательством (Pohjalainen T., et al., 2001; Mathalone N., et al., 2005; Mierzejewski A., et al., 2008; Augustinus C.J., Zeyen T., 2012).
В ряде случаев, несмотря на наличие сопутствующей открытоугольной глаукомы (ОУГ), вмешательство, действительно, может быть ограничено только ФЭ с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Такой подход оправдан при наличии у больных начальной ОУГ, когда отсутствуют выраженные изменения поля зрения и диска зрительного нерва (ДЗН), а ВГД нормализовано на фоне минимального медикаментозного лечения.
В пользу комбинированных операций свидетельствуют: снижение ВГД и удаление мутного хрусталика в ходе одного хирургического вмешательства, более быстрый период реабилитации пациентов, чем при двухэтапном лечении. Важную роль в сочетании ФЭ с гипотензивным компонентом играет небольшой разрез, который позволяет, в ходе операции, поддерживать глубину передней камеры, сводя к минимуму опасность развития экспульсивного кровотечения; обеспечивает быстрое восстановление зрения со стабильной послеоперационной рефракцией и незначительным индуцированным вмешательством астигматизмом.
Среди основных комбинированных методов хирургического лечения выделяют сочетание экстракции катаракты с гипотензивными операциями проникающего или непроникающего типов. Поскольку в настоящее время экстракция катаракты, как правило, выполняется методом ФЭ, широкое распространение получил термин “факотрабекулэктомия”, предложенный W.A. Lyle. и J.C. Jin в 1991 году. Фистулизирующий принцип вмешательства определяет как его достоинства, так и недостатки. К преимуществам можно отнести значительное снижение уровня ВГД на многие годы. Однако резкое падение ВГД во время операции может привести к серьёзным проблемам, как в ходе вмешательства, так и после него. Существенно возрастает риск развития геморрагических осложнений; цилиохориоидальной отслойки; синдрома мелкой передней камеры; выраженной гипотонии в послеоперационном периоде и т.п.
Широкое распространение в хирургическом лечении больных ОУГ также приобрели операции непроникающего типа. Учитывая то, что непроникающие операции должны выполняться без вскрытия глазного яблока, существенно снижается риск осложнений, как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Гипотензивного эффекта, сравнимого с эффектом трабекулэктомии, добиваются выполнением в первые недели после операции лазерной гониопунктуры.
На основании изложенного, необходимо дальнейшее изучение эффективности современных методов хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы.
Цель исследования.
Повышение эффективности оперативного лечения пациентов с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы.
Задачи исследования:
1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных комбинированных вмешательств у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы.
2. Сравнить вид и количество осложнений после операций разных типов.
3. Выяснить, обладает ли факоэмульсификация у пациентов с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы гипотензивным эффектом.
4. Определить показания к выбору тактики хирургического лечения у пациентов с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы.
Научная новизна работы.
Впервые, на основании полного офтальмологического обследования больных с сочетанием катаракты и глаукомы до комбинированных операций и факоэмульсификации и в различные сроки после них, проведен сравнительный анализ состояния зрительных функций и уровня внутриглазного давления. Проанализирована целесообразность изолированного выполнения факоэмульсификации у больных катарактой и открытоугольной глаукомой как способа стабилизации глаукомного процесса.
Практическая значимость исследования.
Даны обоснованные рекомендации, содержащие показания к использованию комбинированных операций у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы. Определены критерии, при которых целесообразно рассматривать факоэмульсификацию как операцию выбора у пациентов с сочетанием катаракты и
открытоугольной глаукомы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Комбинированные операции обладают выраженным гипотензивным эффектом и приводят к существенному улучшению зрительных функций в послеоперационном периоде у больных катарактой в сочетании с различными стадиями открытоугольной глаукомы.
2. Факоэмульсификация без гипотензивного компонента может обеспечивать гипотензивный эффект у ряда больных с сочетанием катаракты и глаукомы.
3. Факоэмульсификация без гипотензивного компонента целесообразна при отсутствии выраженных изменений поля зрения и диска зрительного нерва, в остальных случаях целесообразно выполнять факоэмульсификацию с гипотензивным компонентом непроникающего типа.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и ГМПБ №2.
Апробация работы.
Материалы и основные положения доложены на:
1. Юбилейной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии – «Невские горизонты». 8–9 октября 2010 года, Санкт-Петербург;
2. Российской глаукомной школе. Конференции «Глаукома: теория и практика» 24-25 февраля 2012 года, Санкт-Петербург;
3. Конференции Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов (RSCRS) 27 мая 2012 года, Санкт-Петербург;
4. Итоговой конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2013» 22 апреля 2013года, Санкт-Петербург;
5. 1-ой международной конференции «Today & Future in glaucoma» 30 мая -2 июня 2013 года, Санкт-Петербург.
Публикации результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 6 работ (3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК).
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором работы были проанализированы и обобщены данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и карты обследования пациентов. Автор самостоятельно проводил анкетирование и обследование пациентов. Вёл больных и принимал участие в операциях в качестве ассистента.
Первичная статистическая обработка полученных данных автором выполнена с помощью методов описательной статистики. Дальнейшая статистическая обработка материала была проведена с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации и составлении дизайна исследования-100%, в проведении клинических исследований-99%, в обобщении и анализе материала-100%, в формулировании выводов и практических рекомендаций-95%.
Структура и объем работы.
Обзор литературы
Катаракта и глаукома являются основными причинами слепоты во всем мире (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Kocur I., Resnikoff S., 2002). Оба этих заболевания нередко сочетаются, поражая преимущественно лиц пожилого возраста. По данным разных авторов, частота сочетания глаукомы и катаракты диагностируется в 14-76% случаев (Алексеев И.Б., Монгуш А.Х., 2000; Либман Е.С., Чумаева Е.А., 2006). По данным НА. Quigley и А.Т. Broman в 2006 году общее количество больных глаукомой составляло не менее 60 млн. В настоящее время в мире насчитывается 105 млн. человек, страдающих этой патологией (Нероев В.В., 2010). Только в Российской Федерации количество страдающих глаукомой достигает 1,025 млн. человек (711 заболевших на 100 тысяч населения) (Ермаков В.Н., 2009; Нероев В.В., 2010).
У пациентов старше 50 лет, с имеющейся глаукомой, катаракта встречается почти в три раза чаще, в сравнении с лицами той же возрастной группы, но без глаукомы (Черикчи Л.Е., 1994). Катаракта в таких случаях, как правило, является осложненной. К этому можно отнести наличие псевдоэксфолиаций, задних синехий, ригидного зрачка, несостоятельность связочного аппарата и т.п. При таком сочетании и в самом хрусталике могут быть изменения: зоны истончения в капсуле, наличие псевдомембраны перед задней капсулой (Курышева Н.И., 2000).
Поскольку единого мнения по поводу лечения больных с сочетанием глаукомы и катаракты среди специалистов не существует, предлагаются самые разные подходы - от факотрабекулэктомии до просто факоэмульсификации. Важную роль в выборе тактики лечения играет уровень ВГД у больного до операции. Учитывая его, принимают решение о дозировании гипотензивного компонента и достаточности выбранного вмешательства (Еричев В.П. и др., 2007). Также значение имеет стадия глаукомы, особенно, если речь идет о ФЭ без гипотензивного компонента. Идея комбинированных операций у больных с сочетанием катаракты и глаукомы не нова (Edwards R.S., 1980; Shields М.В., 1982, 1986; Starita R.J., Berstein L.P., 1989).
Еще в 1937 г. R.E. Wright предложил метод интракапсулярного выдавливания хрусталика в сочетании с иридосклерэктомией. У подобных интракапсулярных методов удаления катаракты в сочетании с операциями фистулизирующеготипа был очень высок риск развития послеоперационных осложнений, в том числе - инфекционных (Чемоданова Л.Е., Кудояров Г.Х., 1961; Чемоданова Л.Е., 1966; Квасова М.Д., Добромыслов А.Н., 1982). Особое внимание среди ученых, в качестве гипотензивного компонента сочетанных операций, получил циклодиализ (Копаева В.Г., 1967, 1968; Harrington D.O., 1966). Попытки сочетания криоэкстракции и антиглаукомных вмешательств вели к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде вплоть до отслойки сетчатки и развития эндофтальмита, а также грубому рубцеванию путей оттока, следствием которого являлась потеря гипотензивного эффекта (Чемоданова Л.Е., 1966; Могилевская Ф.Я., Царицина Р.Н., 1966; Копаева В.Г., 1968; Горбунова В.А., 1981; Водовозов A.M., Давиденко В.М., Пономаренко С.Д., 1987; Birge H.L., 1966).
Сомнения в безопасности и эффективности комбинированных вмешательств, а также отсутствие четких показаний к их выполнению привели к отказу от подобных операций (Данчева Л.Д., 1962; Копаева В.Г., 1966; Могилевская Ф.Я., Царицина Р.Н., 1966; Birge H.L., 1966).
С развитием экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) комбинированные вмешательства вновь приобрели свою актуальность. Возможность сохранения задней капсулы хрусталика значительно снизила риск интра- и послеоперационных осложнений.
R.P. Mills (1991) считал, что уровень ВГД у больных с глаукомой после экстракции катаракты непредсказуем и контролировать его гораздо сложнее, чем до хирургии катаракты. У многих пациентов наблюдалось повышение офтальмотонуса после экстракции катаракты (Федоров С.Н. и др., 1991; Zetterstrom С. et al., 1994), причем у больных с сопутствующей глаукомой -наиболее часто (Hoskins H.D., Kass М., 1989). Особенно опасно повышение уровня ВГД у больных с далекозашедшей стадией глаукомы. Сравнивая больных с сочетанной патологией, одной части которых была выполнена только ЭЭК с имплантацией заднекамерной ИОЛ, а другой - ЭЭК с имплантацией заднекамерной ИОЛ и фильтрирующей операцией, Т. Krupin et al. (1989), а также J.F. Murchison и М.В. Shields (1989), обратили внимание на то, что комбинированные вмешательства значительно снижают риск послеоперационного подъема ВГД в отличие от ЭЭК с ИОЛ без гипотензивного компонента.
Многие офтальмохирурги стали выполнять ЭЭК с имплантацией ИОЛ в сочетании с трабекулэктомией (McCartney D.L. et al., 1988; Johnson D., 1990; Robin A.L., 1993; Storr-Paulsen A. et al., 1995), хотя такой метод внушал сомнения из-за большого количества осложнений (Арзамаскова Г.А. и др., 1996).
С совершенствованием техники экстракции катаракты и гипотензивных вмешательств менялось и представление о комбинированной хирургии катаракты и глаукомы. Комбинированные вмешательства обладают рядом преимуществ: пациент подвергается меньшему риску, чему способствует одно вмешательство, вместо двух; небольшое количество осложнений, в результате стойкое снижение ВГД и достаточно быстрое восстановление остроты зрения. Важным аспектом является и то, что подобное лечение обходится дешевле. Надо заметить, что эти вмешательства не сразу приобрели популярность среди офтальмохирургов. Многие гипотензивные операции вели к избыточной фильтрации водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, измельчению передней камеры. Это являлось большой проблемой при имплантации переднекамерных линз или распространенных в те годы ирис-клипс линз. На первое место выступало двухэтапное лечение. После выполнения антиглаукомной операции катаракту оперировали, дожидаясь падения остроты зрения до одной - двух десятых. Больным, с более высокими функциями, которым требовалось вмешательство по поводу глаукомы, в первую очередь выполняли гипотензивную операцию, и через несколько месяцев, а то и лет экстракцию катаракты. К сожалению, важным моментом является и то, что антиглаукомные операции сами по себе обладают катарактогенным эффектом (Costa V.P. et al., 1993; Vesti E., 1993; Hylton et al., 2003). По данным литературы гипотензивные вмешательства в 30-81% случаев провоцируют возникновение катаракты (Нестеров А.П., 1995, 2004; Курышева Н.И., 2001; Бессмертный A.M., 2006).
Основными факторами развития катаракты являются возраст пациентов, послеоперационные осложнения, такие как: гипотония, гифема, увеит. Говоря о больных с нестабилизированной при помощи медикаментов и лазерных воздействий сопутствующей глаукомой, которым необходимо удаление катаракты, ряд специалистов еще 30 лет назад рассматривали возможность одномоментных хирургических вмешательств - экстракцию катаракты и трабекулэктомию (McCartney D.L. et al., 1988; Johnson D., 1990; Robin A.L., 1993; Storr-Paulsen A. et al., 1995), но наибольшее распространение такие операции приобрели с развитием факоэмульсификации.
Даже при условии хорошего эффекта после лазерной трабекулопластики целесообразно проведение комбинированных вмешательств, потому что хороший ответ на лазерную терапию до хирургии катаракты не гарантирует послеоперационной стабилизации ВГД (Galin М.А., Obstbaum S.A. et al., 1985). Что касается двухэтапного лечения, то к показаниям для него можно отнести наличие начальной катаракты при нестабилизированной глаукоме с высоким ВГД, а также большинство случаев вторичной глаукомы (увеальная, неоваскулярная и т.п.). При сочетании катаракты и глаукомы, по мнению Д.И. Иоффе (1984), экстракцию катаракты стоит отложить при высоком уровне ВГД. Расширение показаний к двухэтапному лечению нецелесообразно. К недостаткам данного метода относят более высокий риск развития осложнений, потерю клеток заднего эпителия роговицы (Charleux J., 1989), а также экономические факторы, связанные с нетрудоспособностью пациента. Следует отметить вероятность возникновения проблем во время последующей экстракции катаракты из-за формирования задних синехий и ригидного зрачка (Введенский А.С., Юсеф Ю.Н., 2008).
В большинстве случаев, после ФЭ с имплантацией заднекамерной ИОЛ снизилась потребность в гипотензивных препаратах, включая пациентов с ПЭС (Merkur A., Damji K.F., Mintsioulis G. et al., 2001).
Общая характеристика пациентов и применявшихся методов обследования
Материалом для данного открытого проспективного исследования послужили результаты обследования и последующего клинического наблюдения 162 больных (200 глаз) с сочетанием катаракты и ОУГ. Из них 82 мужчины и 80 женщин.
В исследование включены данные обследования пациентов до и после ФЭ, а также до и после ФЭ в сочетании с синусотомией с вискоканалодилятацией и ФЭ в сочетании с трабекулэктомией. После операции пациенты находились под наблюдением минимум в течение года.
Степень зрелости катаракты оценивалась по классификации LOCS III, в соответствии с которой при помощи биомикроскопии и трансиллюминации анализируется срез ядра, помутнения в кортикальных слоях хрусталика и под задней капсулой (Chylack L.T. et al., 1993; Davison J.A., Chylack L.T., 2003). LOCS III содержит расширенный набор стандартов, которые были отобраны при исследовании катаракты в Центре Клинических исследований, Бостон, штат Массачусетс. Классификация состоит из шести изображений цвета ядра хрусталика (NC) и ядерной опалесценции (NO), пяти изображений корковой катаракты (С), а также пяти изображений заднекапсулярной катаракты (Р) (Chylack L.T. et al., 1993).
Характеристики, позволяющие пациентам принимать участие в исследовании, а также характеристики, при соответствии которым пациенты не могли быть приняты в него, представлены в таблице 1.
Все исследования выполнялись на базе кафедры офтальмологии ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова. Исследование проводилось в период с ноября 2009 по июнь 2012 года.
В первую группу вошел 81 пациент (100 глаз) - с сочетанием катаракты и стабилизированной ОУГ в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях, которым была выполнена только ФЭ. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 4 и на рисунке 2.
Во вторую группу вошло 44 больных (50 глаз) с сочетанием катаракты и ОУГ, которым была выполнена ФЭ в сочетании с синусотомией и вискоканалодилятацией.
Третья группа представлена 44 больными (50 глаз) с сочетанием катаракты и ОУГ, которым была произведена факотрабекулэктомия.
Острота зрения ниже 0,5 была в 88% случаев среди пациентов второй группы и в 96%) случаев среди пациентов третьей группы. Снижение остроты зрения у всех пациентов было обусловлено наличием возрастной катаракты и глаукомной атрофии зрительного нерва (таблица 6).
Сопутствующая офтальмопатология у больных второй и третьей групп:
- «сухая» форма ВМД - 15 человек;
- миопия высокой степени - 11 человек;
- эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы - 3 человека.
В группах № 2 и № 3 умеренно повышенный уровень ВГД наблюдался в 26 случаях и высокий - в 22 случаях (таблица 8).
У остальных пациентов предоперационное ВГД соответствовало уровню «а» на медикаментозном режиме.
Выбор пациентов для групп определялся типом произведенного им хирургического вмешательства.
ФЭ была выбрана в качестве операции для больных катарактой и ОУГ с ВГД нормализованным на фоне минимального медикаментозного лечения.
Режим консервативной терапии до операции для групп № 2 и № 3 представлен в таблице 9.
Вторая и третья группы были сформированы и проанализированы с целью:
- выяснить достоинства и недостатки проведения ФЭ с гипотензивным компонентом проникающего или непроникающего типа;
- сравнить в каких случаях предпочтительней непроникающие операции с зачастую нестабильным гипотензивным эффектом, с дальнейшим решением вопроса о необходимости дополнительной лазерной гониопунктуры;
- решить в каких ситуациях целесообразна трабекулэктомия с более высокой опасностью осложнений, характерных для проникающих операций, но обеспечивающая, при этом, быстрый гипотензивный эффект.
У большинства обследованных пациентов имелась сопутствующая соматическая патология. Наблюдались такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз, хроническая недостаточность кровообращения, стенокардия, мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, кардиосклероз, сахарный диабет, бронхиальная астма, хронический бронхит, хронический холецистит, хронический пиелонефрит, онкологические заболевания в анамнезе, остеохондроз.
Большинство пациентов было госпитализировано в плановом порядке. За несколько недель до операции пациентам было выполнено общее обследование, включавшее общий анализ крови, анализ крови на свертываемость, анализ крови на сифилис и маркеры гепатита, общий анализ мочи, электрокардиограмма, консультации отоларинголога, стоматолога и терапевта. Флюорография или рентгенография органов грудной клетки могла быть выполнена раньше, но не более чем за год до госпитализации.
При необходимости, для подтверждения возможности проведения оперативного лечения, в зависимости от наличия соматического заболевания, пациентам оказывались дополнительные консультации соответствующих специалистов.
Офтальмологическое обследование на догоспитальном этапе включало общий осмотр глазного яблока и придаточного аппарата, визо- и рефрактометрию, измерение ВГД. При обструктивной патологии слезоотводящих путей или наличия единственного зрячего глаза дополнительно выполнялся посев с конъюнктивы.
В стационаре пациентам было выполнено следующее обследование:
- сбор анамнеза;
- авторефрактометрия (авторефрактометр RK-F1 фирмы «Canon», Япония);
- визо- и рефрактометрия (жидкокристаллический монитор испытательных знаков SC-2000 фирмы «Nidek», Италия);
- статическая компьютерная периметрия на аппарате «Периком» («ВНИИМП-ОПТИМЕД», Россия);
- ретинальная томография ДЗН (HRT II, Heidelberg Engineering GmbH, Германия);
- биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока выполнялась на щелевой лампе SL-980 Zoom («CSO», Италия);
- офтальмоскопия выполнялась с помощью асферической линзы 60 дптр. («Ocular», США);
- тонометрия (тонометр Гольдмана);
- гониоскопия с линзой Гольдмана («ОЛИС», Россия);
- оптическая когерентная томография («Stratus ОСТ 3000», Carl Zeiss Meditec Inc., США).
Результаты факоэмульсификации без гипотензивного компонента
В данной главе представлены результаты ФЭ без гипотензивного компонента (группа № 1) , произведенной 81 пациенту (100 глаз) с сочетанием начальной катаракты и стабилизированной ОУГ в начальной (40 глаз), развитой (43 глаза) и далекозашедшей (17 глаз) стадиях.
В группу было включено 17 человек с далекозашедшей стадией глаукомы, учитывая, что глаукома была впервые выявлена при исходном ВГД не превышающем границ нормальных значений на монотерапии или терапии включавшей два гипотензивных препарата. С данными пациентами проводилась беседа по поводу возможной комбинированной операции, но был получен отказ.
Техника выполнения ФЭ на кафедре офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова следующая:
Операция проводится под эпибульбарной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией.
На 11 часах, при помощи кератома, выполняется роговичный тоннель шириной 1,8 мм или 2,2 мм. Затем выполняют парацентезы на 12-и и 9-й часах. В переднюю камеру вводят вискоэластик. Выполняют капсулотомию и капсулорексис. После гидродиссекции и гидроделинеации выполняют факоэмульсификацию. Остатки хрусталиковых масс удаляют ирригационно-аспирационной системой. В капсульный мешок вводят вискоэластик и с помощью инжектора имплантируют ИОЛ. Из передней камеры вымывают остатки вискоэластика. Края парацентезов гидратируют. Под конъюнктиву вводят раствор дексазона. В конъюнктивальный мешок инстиллируют антибиотик и накладывают монокулярную повязку (этапы ФЭ представлены на рисунке 8).
Хирургическое вмешательство все пациенты переносили хорошо. Послеоперационный режим ограничивался постельным режимом первые два часа после операции, потом при удовлетворительном самочувствии больным было разрешено спокойное передвижение по палате и коридору отделения. В послеоперационном периоде пациентам 4 раза в день выполняли инстилляции дексаметазона 0,1% и антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда (Флоксал 0,3%, Офтаквикс 0,5%).
В большинстве случаев послеоперационный период характеризовался ареактивным течением. В незначительном количестве случаев наблюдался умеренный отек стромы роговицы и складки десцеметовой оболочки. В одном случае в ходе операции произошло повреждение задней капсулы, что не помешало имплантации ИОЛ.
Анализ динамики остроты зрения и внутриглазного давления производился на основании дисперсионного анализа для зависимых выборок.
Непосредственно перед операцией среднее ВГД в группе составило 15,4 мм рт. ст. После операции наблюдалось статистически значимое уменьшение ВГД (р=0,0006). Среднее значение через неделю после вмешательства составило 14,7 мм рт. ст., а через год - 13,9 мм рт. ст. Тонометрические показатели больных до и после ФЭ представлены на рисунке 9 и таблице 13.
Также наблюдалось статистически значимое увеличение остроты зрения (р - значение 0,000001 - высокая значимость фактора времени). До операции средняя острота зрения пациентов составила 0,2 (от 0,005 до 0,6). К 3-5 дню после операции средняя острота зрения увеличилась до 0,6 (от 0,005 до 1,0). Низкая острота зрения в эти сроки была выявлена лишь у двух пациентов и была обусловлена наличием сопутствующих заболеваний органа зрения. Острота зрения 0,005 была отмечена у одного пациента имевшего выраженную эпителиально-эндотелиальную дистрофию роговицы (в более поздние сроки острота зрения этого больного повысилась до 0,3). У второго больного имевшего далекозашедшую стадию глаукомы острота зрения составила 0,03 (при исходной - 0,005). Среди остальных пациентов к 3-5 дню после ФЭ минимальная острота зрения была не менее 0,1 (рисунок 10).
При анализе полученных результатов в зависимости от стадии глаукомы выявлено значимое различие для остроты зрения (рисунок 14, таблица 17). До операции у всех пациентов средняя острота зрения составляла 0,2. После ФЭ у пациентов с начальной и развитой стадиями острота зрения равномерно увеличивалась, достигнув к окончанию наблюдения 0,9. У пациентов же с далекозашедшей стадией острота зрения была значимо ниже и к концу наблюдения составила в среднем 0,6.
Таким образом, у пациентов, которым была выполнена ФЭ без гипотензивного компонента, наблюдалось статистически значимое увеличение остроты зрения и снижение уровня ВГД при продолжении медикаментозного лечения глаукомы. Динамика остроты зрения пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы характеризовалась значительным отличием от показателей пациентов с далекозашедшей стадией.
Результаты синусотомии с вискоканалодилятацией в сочетании с факоэмульсификациеи с имплантацией интраокулярнои линзы и трабекулэктомии в сочетании с факоэмульсификациеи с имплантацией интраокулярнои линзы
В данной главе представлены результаты наблюдения двух групп пациентов после хирургического вмешательства:
- синусотомии с вискоканалодилятацией в сочетании с ФЭ с имплантацией ИОЛ выполненной 44 больным (50 глаз) с сочетанием катаракты и ОУГ (группа №2);
- трабекулэктомии в сочетании с ФЭ с имплантацией ИОЛ выполненной 44 больным (50 глаз) с сочетанием катаракты и ОУГ (группа № 3).
Техника выполнения данных операций на кафедре офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова следующая:
Синусотомия с вискоканалодилятацией в сочетании с ФЭ с имплантацией ИОЛ.
Вмешательство проводится под эпибульбарной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией.
Выполняют разрез конъюнктивы по лимбу. Формируют лоскут конъюнктивы (6-7 мм) основанием к своду. Далее выкраивают поверхностный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры квадратной формы размером 5x5 мм. Под лоскутом намечают зону, соответствующую проекции шлеммова канала (1x3 мм). От нижнего края этой зоны выполняются 4 надреза склеры в меридиональном направлении с интервалом в 1 мм, которые достигают границы ложа поверхностного склерального лоскута. Иссекают две полоски из средних и глубоких слоев склеры, ограниченные этими надрезами, в результате чего получается два интрасклеральных канальца. Намечают зону доступа к венозному синусу склеры.
С помощью кератома на 11 часах выполняют роговичный тоннель шириной 1,8 мм или 2,2 мм. Парацентезы на 2-х и 9-й часах. В переднюю камеру вводят вискоэластик. Выполняют капсулотомию и капсулорексис. Гидродиссекция, гидроделинеация. Выполняют факоэмульсификацию. После ирригации/аспирации хрусталиковых масс в капсульный мешок вводят вискоэластик и с помощью инжектора имплантируют ИОЛ.
Далее, под увеличением микроскопа (до 20-30-кратного) вскрывают венозный синус склеры и выполняют резекцию части его наружной стенки по ранее намеченной полоске склеры (1x3 мм). В образовавшийся просвет вводят зонд на 4-5 мм (вправо и влево). После зондирования и расширения просвета шлеммова канала в него вводят вискоэластик. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют двумя швами. Накладывают швы на конъюнктиву. Удаляют остатки вискоэластика из передней камеры. Края парацентезов гидратируют. Под конъюнктиву вводят раствор дексазона. Выполняют инстилляцию антибиотика и накладывают монокулярную асептическую повязку (этапы синусотомии с вискоканалодилятацией в сочетании с ФЭ с имплантацией ИОЛ представлены на рисунке 16).
Факотрабекулэктомия с имплантацией ИОЛ.
Операция проводится под эпибульбарной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией. Выполняют разрез конъюнктивы по лимбу. Формируют лоскут конъюнктивы (6-7 мм) основанием к своду. Далее в 4 мм от лимба производят дугообразный разрез склеры. На 1/3 толщины склеры выкраивают поверхностный лоскут. Под лоскутом намечают зону трабекулэктомии (1x3 мм). От нижнего края этой зоны выполняют 3 веерообразно расходящихся надреза средних и глубоких слоев склеры, которые продолжают за границы ложа склерального лоскута на 1-1,5 мм. По протяжению краев надрезов наносят термокоагуляты, которые вызывают сокращение склеры в местах ожога и образование канальцев в местах надрезов.
Далее выполняют парацентез роговицы у лимба на 2 часах. Вскрывают переднюю камеру из-под лоскута склеры роговичнее зоны предполагаемой трабекулэктомии. В переднюю камеру вводят вискоэластик. При помощи пинцета выполняют капсул орексис. Проводят гидродиссекцию и гидроделинеацию ядра хрусталика, после чего выполняют факоэмульсификацию. Хрусталиковые массы удаляют при помощи ирригационно-аспирационной системы. Имплантируют ИОЛ внутрикапсулярно. Намеченную ранее полоску склеры иссекают вместе с трабекулой (1x3 мм). На 12 часах выполняют базальную иридэктомию. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют 2-мя узловатыми рассасывающимися швами. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов. Под конъюнктиву вводят раствор дексазона. Выполняют инстилляцию антибиотика и накладывают монокулярную асептическую повязку (этапы факотрабекулэктомии с имплантацией ИОЛ представлены на рисунке 17).
Операции больные переносили хорошо. На два часа после операции больным был рекомендован строгий постельный режим. При дальнейшем удовлетворительном самочувствии, пациентам разрешалось передвигаться по палате и коридору отделения. В послеоперационном периоде пациентам 4 раза в день выполняли инстилляции дексаметазона 0,1% и антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда (Флоксал 0,3%, Офтаквикс 0,5%). При необходимости, для улучшения регенерации роговой оболочки, назначали Корнерегель.
Все осложнения хирургических вмешательств можно разделить на интраоперационные и послеоперационные. Такое осложнение, как разрыв задней капсулы во время операции, было зафиксировано у двух из всех прооперированных пациентов. Послеоперационные осложнения проявились в виде гифемы, фибрина и ЦХО (таблица 19).
Согласно классификации П.И. Лебехова (1974), гифема расценивалась, как вторичная малая жидкая. Обычно, на фоне стандартной противовоспалительной терапии время полного рассасывания гифемы занимало от 3 до 7 дней. В большинстве случаев образование фибрина представляло собой вид нежной пленки или нитей на передней поверхности ИОЛ.
В большинстве случаев послеоперационный период характеризовался ареактивным течением.
До анализа послеоперационных результатов группы № 2 в сравнении с результатами группы №3, мы проанализировали общую тенденцию среди всех пациентов, которым было выполнено комбинированное вмешательство.
Наблюдаются статистически значимые различия в динамике остроты зрения по стадиям глаукомы (таблица 20).
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
