Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология псевдоэксфолиативного синдрома и псевдоэксфолиативной глаукомы 10
1.2. Основные патогенетические аспекты псевдоэксфолиативной глаукомы 14
1.3. Диагностика и клиника псевдоэксфолиативной глаукомы 19
1.4. Особенности медикаментозного и лазерного лечения псевдоэксфолиативной глаукомы 24
1.5. Особенности хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы 28
1.6. Особенности комбинированного хирургического лечения глаукомы и катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме 36
Глава II. Материал и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика клинического материала 45
2.2. Методики хирургических вмешательств 45
2.3. Клинико-функциональные методы исследования 50
Глава III. Особенности клинического теченияпсевдоэксфолиативной глаукомы 53
3.1. Характеристика исследуемых пациентов 54
3.2 Результаты анализа 56
Глава IV. Новая антиглаукоматозная операции в хирургическом лечении псевдоэксфолиативной глаукомы 60
4.1. Характеристика исследуемых групп 60
4.2. Предоперационная подготовка 63
4.3. Основные этапы операции 64
4.4. Осложнения раннего послеоперационного периода и их коррекция 68
4.5. Гипотензивный эффект вмешательства в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения 69
4.6. Функциональный эффект новой операции в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения 72
Глава V. Комбинированное хирургическое лечение глаукомы и катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом 77
5.1. Характеристика исследуемых пациентов 78
5.2. Основные этапы комбинированного вмешательства 78
5.3. Интра- и послеоперационные осложнения и их коррекция 81
5.4. Функциональные и гипотензивные результаты в раннем и позднем периоде наблюдения 81
Глава VI . Факоэмульсификация катаракты у больных с нормальными показателями внутриглазного давления при псевдоэксфолиативном синдроме 86
6.1. Характеристика исследуемых пациентов 86
6.2. Основные этапы факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ 88
6.3. Ранние и отдаленные результаты 88
Заключение 91
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы
- Эпидемиология псевдоэксфолиативного синдрома и псевдоэксфолиативной глаукомы
- Общая характеристика клинического материала
- Характеристика исследуемых пациентов
- Характеристика исследуемых групп
Введение к работе
Актуальность проблемы. Глаукома и катаракта являются наиболее распространенными заболеваниями органа зрения, занимающими ведущее место среди причин инвалидности и слепоты в мире. В части случаев они развиваются на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС).
Несмотря на почти вековую историю существования представлений о ПЭС (первое описание сделал Lindberg J. в 1914 г.), многие вопросы, касающиеся его распространенности, клинических проявлений, а главное, подходов к лечению, недостаточно изучены.
Глаукома при ПЭС или псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ), которая составляет, по данным различных авторов от 50 до 70% среди больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), занимает особое место среди различных форм глаукомного процесса [Кроль Д.С., 1968; Ritch R. с соавт., 2005; Ringvold А. с соавт., 1988; Нестеров А.П. с соавт., 2004; Hiller R. с соавт., 1982; Ратманова Е.В. с соавт., 2004; Konstas A.G. с соавт., 2006; Esen А. с соавт., 1999]. Такая частота встречаемости глаукомы при ПЭС определяет её медико-социальную значимость. Распространённость ПЭС увеличивается с возрастом и наиболее высока у лиц старше 60 лет [Фролова П.П. и Хамитова Г.Х., 1984; Курышева Н. И., с соавт., 2007; Ritch R. ,2001; Schlotzer-Schrehardt U. соавт., 1992].
Основной причиной развития глаукомы при ПЭС считается блокада трабекулярной сети пигментом и эксфолиативным материалом, а также вовлечение в патологический процесс хрусталика, радужки и роговицы. Итогом обширных изменений является развитие катаракты с явлениями факодонеза, гипоксии бессосудистых структур, истощения эндотелия роговицы.
Результаты медикаментозного и хирургического лечения ПЭГ на сегодняшний день пессимистичны. По сравнению с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), при ПЭГ нередко не удаётся добиться компенсации офтальмотонуса даже при использовании максимального
количества современных гипотензивных препаратов, а антиглаукоматозные хирургические вмешательства характеризуются высоким процентом осложнений и дальнейшим рубцеванием послеоперационных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) [Vesaluoma М. с соавт., 1998; Esen А. с соавт., 1999; Vesti Е. с соавт., 2000; Weekers L. с соавт., 1951; Stefan С. с соавт., 2007; Ritch R. 2008]. Вопрос о целесообразности того или иного вида антиглаукомного вмешательства при ПЭГ до сих пор не решен, а литературные данные по этому поводу носят противоречивый характер [Gruber D. с соавт., 2000; El-Harazi Sh. М. с соавт., 2001; Jampel H.D. с соавт., 2002].
Развитие катаракты при ПЭС почти обязательно вследствие того, что хрусталик является матриксом для эксфолиативного материала (ЭМ), типичным расположением которого является верхне-назальньтй квадрант передней капсулы.
Частое использование миотиков у лиц с ПЭГ способствует формированию круговых задних синехий, которые, в свою очередь, из-за недостаточного расширения зрачка приводят к возможным осложнениям при экстракции катаракты. Выраженная зонулопатия является основным фактором риска вывиха хрусталика, зонулярного диализа и выпадения стекловидного тела. Среди других осложнений отмечают развитие вторичной катаракты и воспалительных процессов, дислокацию интраокулярной линзы (ИОЛ), неустойчивость внутриглазного давления (ВГД) [Jacob! Р.С., Krieglstein G.K., 1998; Romaniuk W. с соавт., 2004; Ritch R. с соавт., 2003; Perasalo R. с соавт., 2001]. Всё вышеперечисленное указывает на сложность выполнения антиглаукоматозных и комбинированных операций у больных с ПЭС. Не решен вопрос о целесообразности дополнительного антиглаукоматозного компонента при экстракции катаракты у больных с ПЭС с нормальным ВГД без глаукомы.
В связи с этим была определена цель нашего исследования - изучить гипотензивную и функциональную эффективность новых подходов в
7 хирургическом лечении псевдоэксфолиативной глаукомы и в сочетании ее с катарактой.
Достижение поставленной цели видели в решении ряда частных задач.
Исследовать особенности клинического течения ПЭГ.
Разработать новую антиглаукоматозную операцию и изучить ее гипотензивную эффективность в ближайшие и отдалённые сроки.
Провести сравнительный анализ результатов новой антиглаукоматозной операции со стандартной синустрабекулэктомией.
Изучить функциональные результаты комбинированного вмешательства, включающего в себя антиглаукоматозную операцию по предложенному нами методу и ультразвуковую факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ у больных с ПЭС.
Исследовать состояние офтальмотонуса после факоэмульсификации катаракты у больных с ПЭС с нормальным дооперационным уровнем ВГД.
Научная новизна
Изучены особенности клинического течения ПЭГ.
Разработана новая антиглаукоматозная операция (новизна подтверждена патентом РФ № 2308917 от 27.10.07).
Проведен сравнительный анализ гипотензивной эффективности новой операции и стандартной синустрабекулэктомии у больных с ПЭГ и ПОУГ.
Изучены функциональные и гипотензивные результаты комбинированной операции, включающей в себя ультразвуковую факоэмульсификацию и новое фистулизирующее вмешательство у больных с глаукомой и катарактой на фоне ПЭС.
Проведен анализ результатов факоэмульсификации катаракты у пациентов с ПЭС и нормальным ВГД без глаукомы.
Практическая значимость
Все клинические исследования проведены с целью практического использования их результатов.
Разработана фистулизирующая операция, расширяющая арсенал возможностей офтальмологов. Простота выполнения этапов предложенной операции делает ее доступной для всех хирургических офтальмологических стационаров.
Выявлено преимущество предложенной операции по сравнению со стандартной синустрабекулэктомией по гипотензивной эффективности и функциональным результатам.
Результаты диссертационной работы позволяют улучшить качество медико-социальной реабилитации больных с ПЭС.
Положения, выносимые на защиту
Основными отличиями ПЭГ от ПОУГ являются быстрое прогрессирование, ассиметричное развитие, резистентность к медикаментозной терапии.
Предложенная нами новая антиглаукоматозная операция эффективна в плане долгосрочного контроля ВГД, профилактики послеоперационных осложнений, а таюке избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока.
Комбинированная операция с применением предложенной нами синустрабекулэктомии и факоэмульсификации - эффективный способ нормализации офтальмотонуса и создания условий для повышения зрительных функций у пациентов с глаукомой и катарактой при ПЭС.
Доказано, что при факоэмульсификации катаракты при ПЭС с нормальным дооперационным уровнем ВГД, не требуется дополнительного антиглаукоматозного вмешательства.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методы хирургического лечения больных с ПЭС внедрены в практику глаукомного отделения ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Материалы диссертации включены в учебную программу лекций и практических занятий сертификационных циклов и циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов, проводимых в институте.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9-й и 10-й научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006, 2007); на б-ом международном симпозиуме по глаукоме (Афины, 2007); на всемирном симпозиуме по глаукоме (Сингапур, 2007); на 2-й и 3-й Всероссийской научно -практической конференции молодых ученых ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий» (Москва, 2007, 2008); на конференции глаукомного общества Австралии и Новой Зеландии (Мельбурн, 2008 г.); на 8-ом европейском конгрессе по глаукоме (Берлин, 2008); на научно-практических конференциях молодых учёных на английском языке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2007, 2008); на межотделенческой конференции ФГУ «Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (2008); на VI международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии - HRT клуб Россия - 2008» (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них в центральной печати - 4, иностранной печати - 6. Получен патент РФ № 2308917 от 27.10.07 «Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 22 рисунками. Список литературы содержит 261 источник, из них 50 отечественных и 211 иностранных.
Эпидемиология псевдоэксфолиативного синдрома и псевдоэксфолиативной глаукомы
Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) или глаукома у лиц с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) является одной из самых часто встречаемых разновидностей первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). ПЭС является системным заболеванием, характеризующимся наличием эксфолиативного материала (ЭМ) серовато-белого цвета, который откладывается в тканях глаза и в других органах. Впервые Linberg J. в 1917 г. описал чешуйки серовато-белого цвета по краю зрачка у больных с хронической глаукомой, a Vogt А. назвал этот процесс эксфолиативным, возникающим в результате отшелушивания капсулы зонулярной пластинки и связал его с капсулярной глаукомой [153, 251]. Термин «псевдоэксфолиативный» был предложен Dvorakheobald G. в 1959 г. [84]. Позднее появились такие термины как сенильная увеальная эксфолиация [253], сенильный эксфолиативный синдром [251], фибриллопатия эпителиокапсулярис [66], серые аппликации, окулярный эластоз [235], эксфолиативный синдром базальной мембраны [85, 91]. ПЭС встречается практически во всех странах мира, но уровень его распространения изменяется в зависимости от географической зоны. В какой-то степени выявляемость ПЭС зависит от характеристики исследованной группы населения, критериев определения диагноза, тщательности обследования [197, 204]. Наиболее высокая распространенность ПЭС отмечается в Скандинавских странах: в Финляндии у 40% населения в возрасте 60-85 лет, в Норвегии - 47%, в Исландии - 29% [51, 94, 130, 189, 191]. Однако в Дании ПЭС встречается в десять раз меньше (4%), чем в Финляндии [58]. Krishnadas R. с соавт., обследуя жителей Южной Индии в возрасте 40-50 лет, выявили ПЭС в 26,7% [143]. В Японии распространённость ПЭС составляет 3,4%, в Южной Америке - 1,8%, в Англии — в 4%, во Франции - 5,5%, в Греции - 11%, в Германии - 4,7%, в Южной Африке — 7,7%, в Пакистане 6,5% [51, 76, 111, 141,163,185,207]. В Китае у 500 пациентов, направленных на операцию по поводу катаракты, ПЭС был выявлен только у 2-х (0,4%) [259]. Почти аналогичные данные распространенности ПЭС (0,98%) наблюдали McCarthy С.А. и Taylor H.R. в эпидемиологическом исследовании, проведённом в Австралии [158].
Распространенность ПЭС имеет выраженную возрастную зависимость, варьируя от 1-2% населения в возрасте 38-49 лет, 9-10% в возрастной группе 50-59 лет, 30% - в 60-70 лет и 42% - у лиц 72-90 лет [125, 127, 210, 207, 216, 242]. Во Франции у лиц старше 70 лет ПЭС колеблется от 3,6% в Тулоне до 20,6% в Бресте [76]. Однако в Греции ПЭС часто встречается у лиц 60 лет и старше (38%о), из них в 15,2% случаев у пациентов, страдающих ПОУГ [244].
Многие авторы утверждают, что ПЭС чаще встречается у женщин, чем у мужчин [41, 125, 127, 242, 259]. К примеру, в исследовании американских учёных из 290 пациентов с ПЭС - 76% составляли женщины [127]. Такие же данные были получены японскими исследователями (из 1464 пациентов с ПЭС — 820 женщин) [163]. Нестеров А.П. и Тачиева Е.С. из 80 пациентов с ПЭС выявили соотношение женщин и мужчин, как 3:1 [37, 38]. Однако некоторые авторы отмечают, что чаще страдают мужчины. [92, 124, 137, 143, 185].
Частота одностороннего и двустороннего поражения глаз почти одинакова [48, 125, 127, 240]. Kaljurand К., Puska Р. обнаружили ПЭС у 108 (34%) пациентов, направленных на операцию по поводу катаракты, у 92 пациентов были обнаружены эксфолиации на передней капсуле хрусталика, из них у 51 (55,4%) наблюдалось двустороннее, а у 41 (44,6%) -одностороннее поражение [125]. Почти такие же данные были получены в Марокко у 82 пациентов с ПЭС: односторонний процесс наблюдался в 44 случаев (53,7%)), а двусторонний - в 38 случаев (46,3%) [64]. В Центральных регионах России по последним данным соотношение одностороннего и двустороннего ПЭС составило 1:2 [26].
По данным литературы, глаукома выявляется у 50% больных с ПЭС, а у больных с ПОУГ распространенность ПЭС может встречаться в 50% и более [73, 109, 164, 168, 190, 198]. Так, Нестеров АЛ. и Тачиева Е.С. выявили ПЭС у 67,5% пациентов с первичной глаукомой [37]. Krishnadas R. с соавт. выявили глаукому у 7,5% пациентов с ПЭС [143]. У больных с катарактой Teshome Т. и Regassa К. обнаружили глаукому в 39,3% с ПЭС и 6,2% - без ПЭС [242], в то время как Kaljurand К. и Puska Р. выявили ПЭГ у 35,4% больных с ПЭС, подготовленных к операции по поводу катаракты [125].
В Швейцарии из 339 пациентов с ПОУГ 59% составляли пациенты с ПЭГ. При этом ПЭГ превалировала больше у лиц в возрасте 80 лет и старше. За период наблюдения длительностью сроком 7 лет у 55% исследуемых односторонний ПЭС перешел в двусторонний процесс [60]. Сравнительный анализ по частоте распространения ПЭС, проведенные Alyahya G.A. с соавт. в Финляндии и Дании, показали, что в Финляндии ПЭС встречается значительно больше в глазах с ПОУГ (41%) и увеальной меланомой (6%), чем у таких же пациентов в Дании (ПОУГ - 3,9% и увеальная меланома — 0,8%) [58]. Во Франции у 65,5% больных с глаукомой наблюдался ПЭС [76]. При этом средний возраст этих пациентов был статистически ниже (74,8 года), чем у пациентов с ПЭС, но без глаукомы (76,9 года). В Центральном регионе России Ратманова Е.В. с соавт. обнаружили ПЭС у 47,4% от общего числа обследованных (430 человек) больных с глаукомой [41]. Курышева Н.И. с соавт. в тех же регионах обнаружили ПЭС у 501 пациента с глаукомой, что составило 64,6% [25].
Общая характеристика клинического материала
Модифицированная синустрабекуяэктолшя предложена нами в 2005 году (Еричев В.П., Бессмертный A.M., Робустова О.В., Фатуллоева Н.Ф. «Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы». Патент РФ № 2308917 от 27.10.07).
В верхнем квадранте глазного яблока отсепаровывали конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Формировали поверхностный Т-образный лоскут склеры, вертикальной перекладиной ориентированный к лимбу. Размеры лоскута составляли: высота — 4,0 мм, ширина у лимба - 3,0 мм, ширина у свода - 5,0 мм, высота горизонтальной части - 1,0 мм (рис. 1а). В образовавшейся горизонтальной части склерального ложа производили два сквозных вертикальных разреза склеры кнутри от места перехода горизонтальной перекладины в вертикальную (рис. 16). С помощью шпателя в произведенных разрезах в латеральных направлениях от основного склерального ложа выполняли циклодиализ (рис.1 в). В лимбальной зоне, в проекции шлеммова канала выкраивали и иссекали полоску склеры длиной 3,0 мм и шириной 1,0 мм с подлежащей трабекулярной тканью, затем осуществляли базальную иридэктомию (рис. 1г). Производили репозицию склерального лоскута, при этом концы горизонтальной перекладины заправляли через циклодиализные щели склерального ложа в супрахориоидальное пространство. Тем самым формировали тоннель, через который осуществляется фильтрация внутриглазной жидкости (рис 1д). Операцию завершали наложением непрерывного шва 8,0 на конъюнктиву.
Синустрабекулэктомию выполняли по стандартной методике. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывали в верхнем квадранте глазного яблока основанием к лимбу. Из поверхностных слоев склеры на половину ее толщины формировали лоскут размером 4,0x4,0 мм основанием к лимбу.
У основания лоскута иссекали фрагмент глубоких слоев склеры размером 3,0x1,0 мм, включающий трабекулу и шлемов канал. Производили базальную иридэктомию. Склеральный лоскут репонировали и фиксировали по углам 2 узловыми швами. Конъюнктиву фиксировали непрерывным швом. Комбинированная операция. Комбинированное вмешательство включало одномоментное выполнение антиглаукоматозного компонента и факоэмульсификации катаракты, причем предложенная нами оригинальная модифицированная синустрабекулэктомия предшествовала факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. Рис. 1. Схема основных этапов операции модифицированной синустрабекулэктомии Факоэмульсификацию выполняли с помощью ультразвукового факоэмульсификатора модели Nidek CV-24000 АР (рис. 3) по общепринятой технологии. После проведения антиглау коматозного компонента на 11 часах обеспечивали доступ в переднюю камеру через тоннельный разрез роговицы.
Вспомогательные парацентезы располагали в меридианах 2 и 7 ч. После окрашивания трепановым синим и введения вископротектора проводили круговой капсулорексис (рис. 2а). Осуществляли гидродиссекцию и гидроделинеацию (рис. 26). Ядро хрусталика удаляли методом ультразвуковой аспирации с использованием техники последовательного деления на четыре фрагмента. Для удаления остатков хрусталиковых масс и финальной очистки задней капсулы использовали бимануальную технику. Имплантацию ИОЛ в капсульный мешок (рис. 2в) проводили с помощью инжектора Monarch (рис. 4). При этом были использованы два вида эластичных заднекамерных ИОЛ: модели Stabibag компании Ioltech SAS Carl Zeiss (рис. 5) и Acrysof Natural компании Alcon (рис. 6). После имплантации аспирировали вископротектор и заканчивали операцию гидратацией парацентезов физиологическим раствором (рис. 2г).Больным с сенильной катарактой и катарактой на фоне ПЭС так же проводилась ультразвуковая факоэмульсификация по стандартной методике.
Все операции завершали введением под конъюнктиву раствора антибиотика и дексазона и наложением монокулярной повязки. Через 2-3 часа после операции больным разрешали активный режим. В послеоперационном периоде пациентам назначали капли: Sol. Dexamethasoni 0,1%, Sol. Maxitroli, Sol. Floxal 0,3%. Парабульбарно проводили инъекции дексаметазона, гентамицина. Больным с антиглаукоматозными вмешательствами дополнительно закапывали Sol. Atropini 1% и субконъюнктивально делали инъекции Sol. Dexamethasoni 0,2 ml. + Sol. Atropini 0,2 ml. + Sol. Mezatoni 0,2 ml.
Характеристика исследуемых пациентов
Были проанализированы данные амбулаторных карт 190 пациентов, которым в связи с отсутствием компенсации офтальмотонуса и/или прогрессированием глау коматозного процесса была произведена фистулизирующая операция. Больные с перенесенным интраокулярным вмешательством хотя бы на одном глазу в анамнезе, а также имеющие сопутствующую глазную патологию (увеит, ангиопатию, аномалию рефракции более 3 диоптрий) и пациенты с терминальной глаукомой были исключены из исследования.
Изучали следующие параметры: пол, возраст в котором была диагностирована глаукома и длительность периода от постановки диагноза до оперативного вмешательства. Также нами высчитывался градиент асимметрии — условная величина, характеризующая разницу между стадиями глаукомы на глазах одного больного. При этом отсутствие глаукомы обозначалось как 0,1 стадия - 1, II стадия - 2, III стадия - 3. Таким образом, если у пациента на одном глазу далеко зашедшая стадия, а на другом начальная, то градиент асимметрии составляет 2 (3 - 1 = 2). На основании клинических исследований (биомикроскопии, гониоскопии) больные были разделены на две группы: 1) пациенты с ПЭГ -88 человек, 2) пациенты с ПОУГ - 102 человека. Критериями установления диагноза ПЭГ были наличие эксфолиаций по зрачковому краю и на передней капсуле хрусталика, а также атрофия пигментной каймы (рис. 7 и 8).
При гониоскопии учитывали степень пигментации угла передней камеры. Для этого использовали общепринятую гониоскопическую классификацию уровня пигментации. Степень пигментации оценивали по шкале от 0 (отсутствие пигментации) до 5 степени (гиперпигментация) (рис. 9 и 10).УПК пациента с ПЭГ Рис. 10. УПК пациента с ПОУГ 3.2. Результаты анализа
Обращает на себя внимание большой процент (46,3%) больных ПЭГ. Возможно, это связано с эпидемиологическими предпосылками, так как в России ПЭС встречается практически у 64,6-67,5% больных с глаукомой [24, 25,37]. Преобладание женщин, как в группе с ПЭГ, так в группе с ПОУГ, на наш взгляд, не свидетельствует о том, что женщины чаще болеют глаукомой, а связано с большей продолжительностью жизни у женщин. Вместе с тем существуют работы, что ПЭС встречается чаще у женщин, чем у мужчин [41, 127, 163, 259]. Однако нельзя не отметить, что встречаются исследования, по данным которых ПЭС преобладает больше у мужчин [94] или вовсе не зависит от половой принадлежности [232]. Следовательно, суммируя все данные литературы, посвященные эпидемиологии ПЭГ, можно утверждать, что связь частоты заболевания с полом окончательно не установлена.
Не было выявлено статистически достоверной разницы в возрасте, в котором была выявлена глаукома. В обеих группах средний возраст немного превысил 70 лет, что соответствует данным, полученным другими исследователями [60, 105, 122, 127]. Полученные результаты подтверждают имеющие сведения о неуклонном росте обнаружения ПЭС с увеличением возраста [24]. В частности, по данным Forsius Н., после 50 лет распространенность ПЭС удваивается в каждой последующей декаде жизни [94].
Срок до момента, когда пациенту было предложено оперативное вмешательство, был в 1,5 раза короче у больных с ПЭГ, что, на наш взгляд, убедительно свидетельствует о более быстром прогрессировании глаукоматозного процесса при ПЭС. Следует также отметить, что половины этих больных находились на максимальном гипотензивном режиме (использовали с гипотензивной целью 2-3 препарата) при отсутствии компенсации ВГД, что также сократило срок отсрочки оперативного вмешательства. Это же подтверждает расчёт среднего количества гипотензивных препаратов, применяемых в каждой группе (таб. 2).
Из 88 пациентов с ПЭГ двусторонний процесс наблюдался у 30 (34,1%) человек, а у пациентов с ПОУГ из 102 больных глаукому парного глаза наблюдали у 94 (92,2%) человек. По стадиям глаукомы больные в обеих группах распределись примерно одинаково (таб. 1). Преобладание пациентов с III стадией заболевания (64,8 и 67,6%), с одной стороны, может свидетельствовать о позднем направлении на хирургическое лечение из амбулаторных учреждений, с другой, - о быстром прогрессировании процесса.
По биомикроскопическим критериям при ПЭГ эксфолиации по зрачковому краю и на передней капсуле хрусталика имели вид мелких сероватых чешуек, напоминающих перхоть, с одновременным частичным или полным исчезновением пигментной каймы. В большинстве случаев край зрачка имел характерный зубчатый вид. Большое внимание уделяли строме радужке, которая практически у всех пациентов с ПЭГ имела тусклый и разглаженный характер, при этом выявлялся феномен трансиллюминации зрачкового кольца радужки. Атрофия радужки в группе с ПЭГ, особенно у больных со II и Ш-ей стадией была выражена значительней (3-4 степени), чем в группе больных с аналогичными стадиями ПОУГ. Это также подтверждают исследования других авторов [105, 122, 182, 183, 240].
Известно, что степень пигментации УПК коррелирует со стадией глаукомного процесса. Однако, несмотря на то, что в обеих группах определилось примерно одинаковое число глаз в каждой стадии, более выраженную пигментацию УПК наблюдали у пациентов с ПЭГ. Средний показатель степени пигментации в этой группе составил 3,8±0,9 (табл. 1). Хотелось бы отметить, что у некоторых больных с ПЭГ II стадии была гиперпигментация 4-ой степени, в то время как, в группе с ПОУГ такие случаи были единичны
Характеристика исследуемых групп
С целью изучения гипотензивной эффективности, изменений показателей гидродинамики, динамики зрительных функций, а также изучения частоты и характера возможных осложнений предложенной операции было обследовано и проолерированно 128 глаз 120 больных. Среди них 60 пациентов (62 глаза) с ПЭГ и 60 пациентов (66 глаз) - с ПОУГ (56 женщин и 64 мужчины в возрасте от 41 года до 86 лет). Средний возраст больных по группам указан в табл. 3. Все пациенты имели на одном глазу развитую или далеко зашедшую стадию глаукомы. Распределение больных по стадиям глаукоматозного процесса указано в табл. 7. Больные находились на гипотензивном режиме, без наличия в анамнезе каких-либо хирургических или лазерных вмешательств. Компенсация ВГД на медикаментозном режиме (р-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, простагландины) наблюдалась у 27 пациентов (28 глаз, 45,2%) с ПЭГ и 30 пациентов (32 глаза, 48,5%) с ПОУГ.
Из сопутствующих глазных заболеваний отмечали начальную катаракту, аметропию в пределах трех диоптрий, центральную хориоретинальную дегенерацию сетчатки, а из общих заболеваний — гипертоническую болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга и ишемическую болезнь сердца.
Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от использованной техники СТЭ. Основными группами являлись первая и вторая группы, где выполняли модифицированную синустрабекулэктомию по предложенной нами методике: 1-я группа - 30 (32 глаз) пациентов с ПЭГ, 2-я группа - 30 (30 глаз) больных с ПОУГ. Контрольным группам (третья и четвертая группа) была выполнена стандартная СТЭ. 3-ю группу составили 30 больных (30 глаз) с ПЭГ, и 4-ю группу - 30 пациентов (36 глаз) с ПОУГ.
Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, остроте зрения, показателям офтальмотонуса, тонографическим показателям (таб. 3-6). Как правило, оперативное лечение производилось на второй день пребывания больного в стационаре. При поступлении, а когда это было возможно и за 4-6 дней, мы изменяли гипотензивный режим: отменяли миотики (пилокарпин, фотил), аналоги простагландинов (ксалатан, траватан), назначали, при отсутствии противопоказаний, ингибитор карбоангидразы (азопт или трусопт) и Р-блокатор (тимолол или бетоптик). При высоком ВГД больные накануне вечером и в день операции утром получали диакарб по 0,25, а за час до вмешательства внутримышечно вводили 2 мл (40 мг) лазикса.
С целью профилактики воспалительной реакции назначали инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (наклоф, диклоф). При необходимости (нарушения ритма, высокое АД) больные осматривались анестезиологом. В день операции за 30 минут до вмешательства внутримышечно вводили промедол (2% раствор, 1,0 мл), димедрол (1% раствор, 1,0 мл), атропин (0,1% раствор 1,0 мл), реланиум или его аналоги. Создавали предпосылки для качественного проведения операции: потенцировали действие местной анестезии, снижали стрессовую реакцию и болевой синдром, достигали гипотензивного эффекта. Предоперационную подготовку больных на операционном столе проводили следующим образом: обработку кожи век и прилежащих участков выполняли 5% раствором йода. Для ретробульбарной анестезии и акинезии применяли 2% раствор лидокаина. 4.3. Основные этапы операций Оперативное вмешательство производили под микроскопом фирмы МбПег Weber (Германия) стандартным набором инструментов. В 7-8 мм от лимба, предпочтительно в зоне, свободной от склеральных коллекторов и видимых эписклеральных сосудов, проводили дугообразный разрез конъюнктивы концентрично лимбу. Ввиду большой мобильности конъюнктивы разрез длиной 7-9 мм вполне обеспечивал хороший доступ к области лимба. Затем в области планируемой трабекулэктомии осуществляли резекцию субконъюнктивы и эписклеры. Термокоагулятором проводили тщательный гемостаз по всей рабочей зоне склеры, чтобы добиться полной остановки кровотечения. Трудно недооценить этот этап операции, так как наличие кровяных сгустков в области формирующейся фильтрационной подушки и фистулы, а также в передней камере, может спровоцировать воспалительную реакцию или заблокировать фистульный ход, что, несомненно, сводит на нет цели нашего вмешательства. После гемостаза приступали к формированию склерального лоскута. В контрольных группах (3-я и 4-я группа) отсепаровывали склеральный лоскут 4,0x4,0 мм и у его основания выкраивали и иссекали полоску трабекулярной ткани 3,0x1,0 мм. У больных 1-ой и 2-ой группы склеральный лоскут выкраивали Т-образной формы, вертикальной перекладиной ориентированный к лимбу и размерами: высота - 4,0 мм, ширина у лимба - 3,0 мм, ширина у свода - 5,0 мм, высота горизонтальной части - 1,0 мм (рис. 11). Рис. 11. Этап операции: формирование Т-образного лоскута Производили два вертикальных разреза в горизонтальной части склерального ложа, через которые осуществляли циклодиализ (рис. 12). В зоне проекции шлеммова канала формировали фистулу и производили базальную иридэктомию (рис. 13). В ходе операций в единичных случаях отмечали кровотечение из собственных сосудов радужки при иридэктомии. С целью тампонады в зону фистулы вводили воздух или 0,1-0,3 мл вискоэластика, а в конце операции при необходимости промывали переднюю камеру физиологическим раствором
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
