Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Определение и основные понятия методологии исследования качества жизни
1.2. Инструменты оценки качества жизни в медицине 19
1.3. Инструменты оценки качества жизни в офтальмологии 29
1.4. Исследование психологического функционирования человека в условиях болезни. Психосоматические аспекты глаукомы и катаракты
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика обследуемых больных 42
2.1.1. Критерии включения 44
2.1.2. Критерии исключения
2.2. Точки обследования больных и обоснование их выбора 44
2.3. Методы исследования 45
2.3.1.Офтальмологические методы обследования и лечения 45 больных
2.3.2. Клиническая карта больного 52
2.3.3. Методы оценки качества жизни 52
2.4. Статистические методы 54
ГЛАВА 3. Результаты исследования и обсуждение 57
3.1. Сравнительная характеристика зрительных параметров качества жизни в исследуемых группах
3.2. Сравнительная характеристика физических параметров качества жизни в исследуемых группах
3.3. Сравнительная характеристика психологических параметров качества жизни в исследуемых группах
Заключение 81
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Инструменты оценки качества жизни в офтальмологии
- Критерии исключения
- Методы оценки качества жизни
- Сравнительная характеристика физических параметров качества жизни в исследуемых группах
Инструменты оценки качества жизни в офтальмологии
Методика оценки ЮК представляет собой анализ сведений, полученных из анкет-вопросников для интервью или самоотчета пациента. Наиболее достоверно самостоятельное заполнение анкет, так как при этом исключается возможное влияние медицинского персонала при интервьюировании [Cartel R.B., 1970, Орлов В.А., 1992, Скоромец Н.М., 1997,].
Среди наиболее распространенных общих опросников, рекомендованных MAPI, следует отметить EuroQol (EQ - 5D), разработанный группой европейских исследователей, а также американский опросник SF-36 и его модификации (SF-22, SF-20, SF-12) [Ware J.E., 1976, 1995].
EuroQol (EQ - 5D) является стандартизированным инструментом для использования при оценке качества жизни. На международном уровне, основными пользователями этого документа являются фармацевтическая промышленность и разнообразные научные группы. В настоящее время существует растущий спрос на EQ-5D для применения в клинической и экономической оценке медико-санитарной помощи, а также при проведении обследований состояния здоровья населения. Кроме того, EQ-5D является одним из немногих, рекомендованных для использования в анализе экономической эффективности здравоохранительных мероприятий. Опросник оценивает статус здоровья на основании 5 компонентов, связанных со следующими аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль или дискомфорт, беспокойство или депрессия. Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) является наиболее распространенным общим опросником, применяемым при изучении КЖ. Он получил широкое практическое применение во многих странах мира [Ware J.E., 1987, 1993, 1995, 1998, Новик А.А., 1999, 2002]. Опросник SF-36 был разработан на основании крупного исследования Medical Outcomes Study (MOS), проведенного в США в 80-х годах прошлого столетия [Ware J.E., 1987, 1992, 1993, McHorney С.А., 1994, Ware J.E., 1995, 1998, Ganbek В., 1998, Manocchia M., 1998, Novik A.A., 1998]. Он был включен в исследование и составлен в основном из вопросов стандартизированных опросников с хорошими психометрическими свойствами, таких как General Psychological Well-Being Inventory, Health Perceptions Questionnaire и других [Dupuy H.J., 1984, Ware J.E., 1998, Новик A.A., 1999, 2002].
MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36) создан J.E. Ware в 1992 году в США (The Health Institute, New England Medical Center, Boston, США) и распространяется компанией QMetric Inc. [McHorney С.A., 1994].
Его популярность обусловливаются тем, что он дает возможность оценить КЖ респондентов с разными нозологиями и сравнивать этот показатель со здоровыми, позволяет обрабатывать респондентов с 14 лет. Для других общих опросников (за исключением нескольких специализированных, разработанных для детей или родителей) минимальным возрастным уровнем является 17 лет. SF-36 обладает высокой чувствительностью, считается коротким (состоит из 36 вопросов), ответы на вопросы может собирать исследователь, анкета может заполняться самим респондентом, с ним можно работать по телефону, есть электронные версии (к сожалению, иноязычные). Опросник SF-36 был нормирован для общей популяции США и репрезентативных выборок в целом ряде других стран. В США и странах Европы были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с разнообразными хроническими заболеваниями (с выделением групп по полу и возрасту). Валидация русско-язычной версии опросника SF-36 проведена в общей популяции населения Санкт-Петербурга [Novik А.А., 1998, 1999, 2000, 2002, Сухонос Ю.А., 2003].
Чувствительность русифицированной версии методики SF-36 у больных глаукомой подтверждена многими исследователями [Parrish R.K., 1997, Mills R.P., 1998, Новик А.А., 2000].
Всего в анкете 36 пунктов, из которых 35 используются для обработки баллов по 8 шкалам (параметрам КЖ): физическое функционирование (ФФ) или физическая активность - 10 вопросов, ролевое физическое функционирование (РФФ) или роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности — 4 вопроса, телесная боль (Б) — 2 вопроса, общее здоровье (ОЗ) - 5 вопросов, жизнеспособность (Ж) - 4 вопроса, социальное функционирование (СФ) - 2 вопроса, эмоционально — ролевое функционирование (ЭРФ) или роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности - 3 вопроса и психическое здоровье (ПЗ) - 5 вопросов (приложение). Каждый пункт используется в обработке баллов только по одной из шкал. Второй пункт не используется в обработке ни по одной из шкал, а позволяет определить «переходную точку здоровья» (self reported health transition) переходный момент здоровья, оцененный самостоятельно. В данной версии - сравнение своего здоровья с тем состоянием, которое было год назад.
Критерии исключения
После лечения пациенты КГ отмечали улучшение КЖ по зрительным функциям. С восстановлением преимущественно центрального зрения именно показатели ДС со зрением вдаль, ДС со зрением вблизи и оценка зрения имели тенденцию к увеличению, особенно в гр. КГ1 и КГ2 с исходными более высокими зрительными функциями. При этом у пациентов с остротой зрения 0,4 и ниже (группа КГ2) показатели достоверности различий по субъективной оценке зрения значительно выше (р 0.001), чем у пациентов с остротой зрения больше 0,4 (группа КГ1, р 0.005), так же, как и у пациентов гр.КІ и К2 . По параметрам ДС со зрением вдаль и зрением вблизи наиболее высокие показатели ЮК в баллах получили в группе КГ1 и КГ2 вследствие улучшения возможности видеть вдаль и выполнять работу вблизи за счет восстановления центрального зрения. Наличие глаукомы первой и второй стадий у пациентов данных группы отрицательного влияния на зрительные параметры КЖ (ДС со зрением вдаль и ДС со зрением вблизи) не оказывает. Не получены достоверные различия по параметрам КЖ цветоощущение и глазная боль (табл.5). На первой и второй точках исследования у пациентов гр.КГ эти параметры существенно не изменились.
Отсутствие значительной зависимости уровня ЮК от состояния периферического зрения в группах КГ1, КГ2, Г1, Г2 может быть объяснено медленным постепенным развитием глаукомного процесса и соответственно адаптацией к своему состоянию больных, с одной стороны, и влиянием субъективных факторов с другой.
Таким образом, не вызывает сомнений, что динамика в улучшении КЖ по зрительным функциям после лечения наиболее выражена у пациентов групп К и КГ с исходной остротой зрения 0,4 и выше и начальными стадиями глаукомы.
В ходе изучения показателей КЖ, иллюстрировавших физический компонент здоровья в группах с катарактой, установлено, что показатели ФФ и РФФ (SF - 36), передвижения, зависимость (VFQ - 25) в баллах наиболее снижены до лечения в гр. КЗ, что обусловлено низкими зрительными функциями (рис.4.).
И соответственно, наиболее высокий уровень физического статуса по параметрам КЖ получен в группе с начальной катарактой и исходной остротой зрения 0,4 и выше.
Физический компонент здоровья в баллах отражает зависимость от зрительных функций своих респондентов. Чем ниже зрение у пациентов с катарактой, тем хуже они физически адаптированы в условиях своей болезни.
При сравнительном анализе достоверные статистически значимые различия в показателях КЖ по параметрам ФФ, РФФ общего опросника и по параметру ролевые ограничения специального опросника получены во всех трех группах с катарактой до и после лечения (табл.7).
Таким образом, хирургическое лечение улучшает физические параметры КЖ у пациентов с начальной катарактой и остротой зрения 0,4 и выше, но в значительной степени у пациентов гр.К2 и КЗ с исходной остротой зрения менее 0,4. Особенно это видно по параметрам специального опросника. Именно пациенты гр.КЗ с исходно низкими зрительными функциями, отвечая на вопросы специального опросника, отмечали значительное улучшение физической деятельности, обусловленной зрением. В ходе изучения показателей КЖ, иллюстрировавших физический компонент здоровья в группах больных катарактой и глаукомой, установлено, что показатели ФФ и РФФ (SF - 36), передвижения, зависимость (VFQ - 25) в баллах наиболее снижены до лечения в гр. КГЗ, что обусловлено низкими зрительными функциями (рис.5.). Это обусловлено в первом случае значительным снижением центрального зрения, а во втором случае ухудшением и периферического зрения, что отражает выраженные ограничения как объема, так и видов повседневной деятельности пациента.
Методы оценки качества жизни
Таким образом, улучшение КЖ после лечения по физическим параметрам прямо пропорционально улучшению зрительных функций, преимущественно центрального зрения, в группах сравнения К и КГ.
Во всех исследуемых группах (гр.К, ЮГ и Г) не получены достоверные различия по параметру физическая боль (дискомфорт), что, по — видимому, обусловлено одним из критериев отбора в исследуемые группы - отсутствие выраженной сопутствующей соматической патологии.
Изучение характеристик, иллюстрирующих эмоциональную сферу и психологическое здоровье пациентов, показало, что имеется снижение всех показателей в исследуемых группах на первой точке исследования, а так же имеется прямая зависимость психологических компонентов КЖ от состояния зрительных функций. Один из вопросов специального опросника звучит так - «волнуетесь ли Вы по поводу Вашего зрения, часто ли беспокоит тревога, дискомфорт по поводу Вашего зрения?».
Во всех исследуемых группах получены достаточно высокие показатели по параметрам общее здоровье, социальное функционирование, жизнеспособность SF - 36, а так же по параметрам социальное функционирование и общее состояние здоровья VFQ - 25, которые имели небольшую тенденцию к увеличению в баллах и на второй точке исследования (табл.10).
Достоверно значимые различия не получены по параметру социальное функционирование как специального, так и общего опросников. Это можно объяснить содержанием вопросов и предлагаемых на них ответов, отражающих не в полной мере социальное функционирование больных. Так, например, в специальном опроснике при наименее низком возможном балле предлагаемый вариант ответа респондента - «я испытываю большие трудности при общении с друзьями, родственниками, соседями, в коллективе, часто остаюсь дома из-за моего зрения». В общем опроснике предлагаемые ответы такие же, но не связанные со зрением. По всем другим психологическим параметрам КЖ получены статистически значимые достоверные различия (табл.10).
Пациенты гр. К1 и К2 до лечения, выбирая ответы в анкетах, оценивали состояние своего здоровья как удовлетворительное и как хорошее, пациенты гр. КЗ - как посредственное или плохое. После лечения положительная оценка общего здоровья наблюдается во всех исследуемых группах К, но особенно в группах К1и К2, т.е. с исходно более высокими зрительными функциями.
Статистически значимые достоверные различия при сравнении психологических параметров КЖ в группах с катарактой получены по параметрам психическое здоровье (ПЗ) VFQ - 25, общее здоровье, жизненная сила, эмоционально-ролевое функционирование (ЭРФ) и ПЗ SF - 36 (табл.10.). Психоэмоциональное состояние пациентов с катарактой значительно улучшается после проведенного лечения во всех группах (рис.7.). Наиболее высокие показатели характерны для групп с начальной (гр.КІ) и незрелой катарактой (гр.К2), где метод ФЭК является видом выбора хирургического пособия.
У пациентов гр.КГ значения психологических параметров КЖ в сравнении с гр.К, ниже, что обусловлено наличием взаимного отягощения двух заболеваний (рис.8). У пациентов вышеуказанных групп по мере прогрессирования глаукомы и снижения центрального зрения при катаракте ухудшаются показатели общего здоровья, жизненной силы, а особенно показатели эмоционально - ролевого функционирования и психического здоровья. Таблица 11 Психологические параметры ЮК VFQ — 25 и SF-36 пациентов гр. КГ до и после лечения Параметры VFQ - 25 Группы До лечения После лечения Р Психическое здоровье КГ1 73.5±1.3 78.2±1.4 0.001 КГ2 65.9±1.5 70.0±1.4 0.001 КГЗ 54.3±1.5 60.4±1.5 0.001 Социальное функционирование КГ1 81.8+1.2 82.4±0.9 0.05 КГ2 76.6±1.9 77.0±1.9 0.05 КГЗ 75.6+1.5 76.0±1.3 0.05 Общее состояние здоровья КГ1 82.9+1.1 83.4±0.9 0.05 КГ2 80.8±1.4 81.0±1.4 0.05 КГЗ 77.8±1.5 78.8±1.5 0. Параметры SF-36 Группы До лечения После лечения Р Общее здоровье КГ1 83.2±1.6 75.9±1.4 0.001 КГ2 80.6±1.9 70.0±1.4 0.001 КГЗ 77.9+2.1 69.3±2.4 0.001 Жизненная сила КГ1 81.4±1.7 74.2±1.4 0.001 КГ2 78.9±2.0 65.0±1.7 0.001 КГЗ 76.6±2.0 60.2±1.9 0.001 Социальное функционирование КГ1 79.8±1.7 82.2+1.1 0.005 КГ2 77.8±1.3 75.9±1.5 0.005 КГЗ 77.0±1.6 69.6±1.9 0.001 Эмоционально-ролевое функционирование КГ1 66.4±2.2 74.5±2.2 0.001 КГ2 64.8±1.5 67.2±2.2 0.001 КГЗ 52.0±1.8 59.0±2.2 0.001 Психическое здоровье КГ1 64.1±1.7 78.8±2.2 0.001 КГ2 58.6±1.6 69.7±2.0 0.001 КГЗ 50.7±1.8 61.8+1.8 0.001 При сравнении показателей ЮК до и после лечения по социальному функционированию и по оценке общего здоровья наиболее достоверные различия получены по параметрам общего опросника, где имеются вопросы, не касающиеся зрения. Показатели эмоционально-ролевого функционирования (SF - 36) и психического здоровья (SF - 36 и VFQ - 25) имели низкие значения на первой точке исследования, и не всегда достаточно высокие на второй точке исследования. Так, исходные значения ЭРФ (SF - 36) составили в группе с более низкими зрительными функциями КГЗ 52 балла, ПЗ (SF - 36) КГЗ 50,7, по параметру ПЗ VFQ - 25 54,3 балла. По параметру жизненная сила во всех группах КГ получена отрицательная динамика после лечения (табл.11.).
Сравнительная характеристика физических параметров качества жизни в исследуемых группах
Наиболее показательные исходные значения психологических компонентов КЖ в группах Г1, Г2, ГЗ по параметру ЭРФ (SF - 36) составили 65,5 - 62,8 - 50,6, по параметру ПЗ (SF - 36) 65,9 - 62,2 - 56,1 баллов соответственно (табл.12). По параметру ПЗ VFQ - 25 значения в баллах распределились следующим образом: в группе Г1 68, в группе Г2 63, в группе ГЗ 58,5 балла (табл. 12).
При сравнительном анализе психологических параметров после лечения значения КЖ в группах Г1 - ГЗ выглядели следующим образом: по параметру ЭРФ (SF - 36) составили 72,7 - 69,7 - 66,8, по параметру ПЗ (SF -36) 70,1 - 65,8 - 59,9 баллов соответственно. По параметру ПЗ VFQ - 25 значения в баллах распределились следующим образом: в группе Г1 68,5, в группе Г2 63,3, в группе ГЗ 57,8 (табл.12).
Обращает внимание, что в гр. Г параметры ПЗ (SF - 36) и ПЗ (VFQ -25) в баллах до и после лечения сохраняются практически на прежнем уровне, а в группе ГЗ показатель ПЗ (VFQ - 25) даже снижен после лечения. Низкий уровень в баллах вышеперечисленных показателей до лечения получен уже в группе Г1, т.е. на начальной стадии глаукомы, при сохранном социальном функционировании (СФ). При достаточно высоких показателях СФ и на первой и на второй точках исследования имеется снижение показателей жизненной силы и субъективного восприятия здоровья у пациентов с глаукомой после лечения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Статистический анализ КЖ у больных катарактой, обусловленных зрением показал, что исходные показатели снижены по всем оцениваемым параметрам во всех группах, кроме параметра - деятельность, связанная (ДС) с периферическим зрением. Достоверные различия до и после операции получены во всех группах по параметрам - деятельность, связанная со зрением вдаль, со зрением вблизи, а так же субъективная оценка зрения. При этом у пациентов по субъективной оценке зрения с остротой зрения 0,4 и ниже показатели достоверности различий значительно выше, чем у пациентов с остротой зрения больше 0,4, что следует учитывать при определении показаний к хирургии катаракты.
Исходные показатели у пациентов гр. КГ ниже, чем у пациентов только с катарактой или только с глаукомой, что обусловлено взаимным отягощением двух заболеваний.
Параметры качества жизни, обусловленные зрением, в том числе и деятельность, связанная с периферическим зрением, в отличие от пациентов с катарактой достоверно улучшились.
Оценка деятельности, связанной с центральным зрением достоверно не меняется на второй точке исследования, кроме группы пациентов с начальной глаукомой (Г1) после лечения, и то только по параметру субъективной оценки зрения. Аналогично динамике зрительных компонентов ЮК в группах с катарактой, достоверные различия получены без исключения по всем физическим параметрам у пациентов с остротой зрения 0,4 и ниже, тогда как у пациентов с остротой зрения больше 0,4 при использовании специального опросника достоверного различия по параметрам - передвижения и зависимость от окружающих - не получено.
В группах больных катарактой и глаукомой достоверные различия получены по всем оцениваемым физическим параметрам до и после лечения. Причем опять же исходные показатели у пациентов данной группы ниже, чем у пациентов только с катарактой или только с глаукомой, что обусловлено взаимным отягощающим влиянием.
Таким образом, КЖ данной группы пациентов улучшается в основном за счет его психологических компонентов. Желание больного и психологический настрой на операцию очень важны при сомнении хирурга в необходимости катарактальной хирургии в условиях исходно высокой остроты зрения. Психологическое функционирование больных катарактой и глаукомой снижено до лечения и повышается после лечения в большей степени в. группах с первой стадией глаукомы за счет восстановления центрального зрения после хирургии катаракты. . С ухудшением зрительных функций, что очевидно и понятно, снижается возможность человека выполнять физическую нагрузку в своей повседневной жизнедеятельности, в связи с чем и ухудшается его эмоциональное состояние. По общему и специальному опроснику видно, что, не смотря на относительную сохранность зрительных функций, физического функционирования - особенно страдают психоэмоциональные показатели КЖ, причем во всех исследуемых группах, но в большей степени в группах КГ и Г. опросника у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы не только не улучшились, но и ухудшились, что свидетельствует о психо-эмоциональном неблагополучии вследствие «переживания» болезни пациентом и отсутствия ожидаемых результатов после операции. Таким образом, в ходе проведенного нами исследования показано восприятие пациентом катаракты и глаукомы путем изучения параметров КЖ до и после хирургического лечения. Показана зависимость качества жизни и психологического состояния от остроты зрения при катаракте и стадии глаукомы, а так же влияние хирургического лечения на существование человека в условиях болезни. Обоснована необходимость психотерапевтической коррекции при наличии глаукомы.
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
