Введение к работе
Актуальность проблемы
На сегодняшний день ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ) является современным стандартом хирургического лечения катаракты, включая больных с сочетанной патологией глазного яблока. Общепризнанны её преимущества, позволяющие достичь быстрой и качественной реабилитации пациентов (С.Э. Аветисов с соавт., 2004; И.Л. Бессонов, Д.В. Ефимов, 2009; А.И.Ивашина с соавт., 2009; Б.Э. Малюгин с соавт., 2007, 2009; В.Р. Мамиконян, 2003; Ю.Н. Юсеф, 2000; J. Davison, 2005; H. Fine et al., 2004; Н. Kim, 2009).
Высокая эффективность и малая травматичность ультразвуковой ФЭ способствовали значительному росту интереса хирургов к её проведению, в том числе одномоментному комбинированному вмешательству в случаях сочетания катаракты и открытоугольной глаукомы (ОУГ). Современная ФЭ позволяет уменьшить степень выраженности послеоперационного воспаления, величину индуцированного астигматизма, потерю клеток заднего эпителия роговицы, сроки реабилитации пациентов. Кроме этого, при её проведении не происходит резких перепадов внутриглазного давления (ВГД) в ходе операции, что способствует предотвращению возможных геморрагических и ретинальных осложнений (Б.Э. Малюгин, Г.Т. Джндоян, 2001; Б.Э. Малюгин, 2002, 2010; В.А. Мачехин, С.И. Николашин, 2006; К.Б. Першин с соавт., 2003; Х.П. Тахчиди с соавт, 2008, 2009; J. Garcia-Perez et al., 2008; H. Gimbel et al., 1999)
Одной из основных проблем тактики хирургического лечения сочетанной патологии является решение вопроса о сроке выполнения антиглаукомной (АГ) операции. Удаление катаракты у больных с компенсированной ОУГ без выполнения АГ операции связано с высоким риском повышения ВГД и декомпенсацией глаукомного процесса в послеоперационном периоде. Большинство исследователей считает необходимым выполнение АГ вмешательства до или одномоментно с удалением катаракты, так как АГ операция, проведенная после удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), дает в этих случаях худший результат (Э.В. Егорова с соавт., 2004; В.П. Еричев, О.М. Филиппова, 2000; Д.И. Иванов, М.Е. Никулин, 2010; И.Э. Иошин с соавт., 2002; А.А. Рябцева с соавт., 2004; С.Н. Федоров с соавт, 1991; С. Zetterstrom et al., 1994).
При сочетании катаракты с некомпенсированной ОУГ необходимо проведение АГ операции первым этапом хирургического лечения или одномоментно с ФЭ катаракты. Основным фактором, определяющим возможность проведения комбинированной операции с применением современной ультразвуковой ФЭ, является уровень ВГД. При высоком ВГД (более 25 мм рт.ст.) большинство исследователей считает обоснованным двухэтапное хирургическое лечение. При умерено высоком ВГД (менее 25 мм рт.ст.) возможно проведение одномоментной операции (Б.Н. Алексеев, А.П. Ермолаев, 2003; Г.Т. Джндоян, 1998; Д.И. Иванов с соавт., 2004; Д. Фламмер, 2003; B. Francis et al., 2008).
Учитывая повышенный риск осложнений комбинированного вмешательства, предпочтительнее сочетать ФЭ катаракты с патогенетически ориентированными АГ операциями. М.М. Красновым в соответствии с предложенной теорией о полипатогенетичности развития первичной ОУГ были определены формы поражения путей оттока (трабекулярная, интрасклеральная, комбинированная) и разработаны новые АГ операции, направленные непосредственно на устранение причин ретенции (трабекулотомия, синусэктомия или нефистулизирующая синустрабекулэктомия) (М.М. Краснов, 1980). Выполнение ФЭ в сочетании с данными операциями снижает риск осложнений хирургического вмешательства по сравнению с фистулизирующими. (Д.И. Иванов, М.Е. Никулин, 2009, 2010; Х.Ю. Махмуд, 1987; D.Mc Cartney et al., 1988; M. Shields, 1993).
Для снижения травматичности комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ И.Б. Алексеевым, В.П. Еричевым, И.Э. Иошиным (1990) предложена методика трабекулотомии ab interno под гониоскопическим контролем в ходе экстракапсулярной экстракции катаракты. Однако при этом не проводили интраоперационную оценку уровня ретенции внутриглазной жидкости (ВГЖ).
При определении патогенетической формы ОУГ наибольшую ценность представляет феномен ретроградного заполнения (ФРЗ) шлеммова канала кровью, для исследования которого предлагали различные методики (Р. Kronfeld, 1949; А.П. Потапова, 1965). Среди них наиболее информативными считаются методы локального воздействия на эпи- и интрасклеральные вены глаза (Б.Н. Алексеев, Т.Н. Каретникова, 1976). Положительный ФРЗ шлеммова канала кровью указывает с высокой достоверностью на трабекулярную ретенцию. При отрицательном феномене диагностируется интрасклеральный или комбинированный вид ретенции ВГЖ. Однако окончательно определить патогенетическую форму ОУГ можно только во время операции после вскрытия наружной стенки шлеммова канала (без вскрытия его внутренней стенки) по уровню фильтрации камерной влаги через неповрежденную трабекулу (Б.Н. Алексеев, 19732000).
Учитывая высокий риск осложнений комбинированной операции у пациентов с ОУГ и катарактой, наиболее перспективным является сочетание ультразвуковой ФЭ и патогенетически ориентированной АГ операции с интраоперационным определением уровня ретенции ВГЖ.
Цель работы
Научное обоснование и клиническое исследование системы комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы.
Задачи исследования
1. На основе комплекса клинических исследований и разработанного способа определения уровня ретенции внутриглазной жидкости предложить систему комбинированных патогенетически ориентированных хирургических вмешательств при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы.
2. Разработать интраоперационную методику определения уровня и степени ретенции внутриглазной жидкости на основе феномена ретроградного заполнения шлеммова канала кровью.
3. Провести клиническое исследование разработанного способа интраоперационного определения ретенции внутриглазной жидкости и создать методику оценки ретенции с целью выбора патогенетически ориентированного антиглаукомного вмешательства.
4. Разработать технику патогенетически ориентированной антиглаукомной операции для комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и удаления катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации.
5. Определить показания к комбинированной операции при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы.
6. Провести клиническое исследование результатов предложенного хирургического вмешательства и других патогенетически ориентированных операций.
7. Изучить частоту и степень тяжести осложнений комбинированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы и разработать способы их предупреждения.
8. Провести исследование стабилизации глаукомного процесса при применении комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ.
9. Разработать алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы в зависимости от проведенных ранее антиглаукомных операций, величины внутриглазного давления, уровня ретенции внутриглазной жидкости.
Научная новизна
Впервые предложена система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ, основанная на результатах интраоперационного исследования ФРЗ шлеммова канала кровью.
Разработан и апробирован в клинике эффективный способ определения уровня ретенции ВГЖ, заключающийся в интраоперационном исследовании ФРЗ шлеммова канала кровью.
Разработана модификация АГ операции – трабекулотомии ab interno, рекомендованная в сочетании с методом ФЭ для комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и неоперированной компенсированной и некомпенсированной ОУГ.
Впервые на значительном материале проведено клиническое исследование системы комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ.
Предложен алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции внутриглазной жидкости.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований предложена эффективная в клинической практике система комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ, позволяющая достичь высокого функционального результата и стабилизации глаукомного процесса.
Разработанный способ определения уровня ретенции ВГЖ на основе интраоперационного исследования ФРЗ шлеммова канала кровью эффективен, безопасен для пациента, и позволяет адекватно выбирать АГ компонент комбинированного хирургического вмешательства при ФЭ катаракты у больных с ОУГ.
Предложенная техника трабекулотомии ab interno при ФЭ катаракты у больных с ОУГ позволяет достичь компенсации гидродинамики, стабилизации глаукомного процесса и сопровождается минимальным числом осложнений.
Разработанный алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет выбирать АГ компонент комбинированного хирургического вмешательства в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции внутриглазной жидкости, а также уменьшает число случаев необоснованного выполнения фистулизирующих АГ операций и связанных с ними осложнений.
Предложенная система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ не требует какого-либо дополнительного оборудования и может эффективно применяться в условиях любого офтальмохирургического стационара.
Основные положения, выносимые на защиту
Предложенная система комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет достичь высокого функционального результата, компенсации гидродинамики глазного яблока и стабилизации глаукомного процесса.
Интраоперационная методика исследования ФРЗ шлеммова канала кровью является эффективным способом определения уровня ретенции ВГЖ при ОУГ.
Предложенная система оценки ФРЗ шлеммова канала кровью позволяет адекватно выбирать АГ компонент комбинированного хирургического лечения при сочетании катаракты и ОУГ.
Разработанная техника комбинированного хирургического лечения, заключающаяся в трабекулотомии ab interno и ультразвуковой ФЭ катаракты, высоко эффективна при сочетании катаракты и неоперированной компенсированной и некомпенсированной ОУГ с трабекулярным видом ретенции ВГЖ.
Предложенная система комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ способствует снижению травматичности хирургического вмешательства и уменьшению числа осложнений.
Предложенный алгоритм хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет выбрать адекватную методику патогенетически ориентированной АГ операции, существенно уменьшить необходимость выполнения фистулизирующих АГ операций и заменить их менее травматичными патогенетически ориентированными АГ операциями, способствующими достижению высоких функциональных результатов и стабилизации глаукомного процесса.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования представлены на юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященном 30-летию ГУ НИИ ГБ РАМН (Москва, 2003 г.); научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008 г.); симпозиуме «Актуальные вопросы офтальмологии» в медицинском центре Управления делами Президента РФ (Москва, 2008 г.); X научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2008 г.).
Результаты работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии НИИГБ РАМН (Протокол № 3 от 14 февраля 2011 г.).
Внедрение результатов работы в практику. Интраоперационное исследование феномена ретроградного заполнения шлеммова канала кровью и комбинированное лечение пациентов с катарактой и ОУГ с учетом оценки уровня ретенции внутриглазной жидкости внедрены в хирургическую практику в НИИ глазных болезней РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 15 – в журналах и изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК. Получено 3 патента РФ на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 53 рисунками, 17 таблицами. Библиографический указатель содержит 432 источника (191 отечественный и 241 зарубежный).
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
