Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Эпидемиология старческой катаракты и ее гипертензи-онных осложнений 18
1.2. Офтальмогипертензионные осложнения старческой катаракты в структуре вторичных глауком 23
1.3. Патогенез факогенной глаукомы при старческой катаракте 31
1.4. Хирургическое лечение факогенной глаукомы: эволюция, основы патогенетического подхода, особенности 45
1.5. Возможности повышения качества лечения больных факогенной глаукомой 53
Глава II. Объем и методы исследований.
2.1. Характеристика изученных групп пациентов 79
2.2.Методы обследования больных 93
2.3. Методы экстракции катаракты и антиглаукоматозных операций 96
2.4.Методы статистической обработки 107
Глава III. Анализ существующего подхода к лечению факогеннои глаукомы у больных старческой катарактой 110
Глава IV. Концепция хирургического лечения факогеннои глаукомы у больных старческой катарактой
4.1. Офтальмогипертензионные осложнения старческой катаракты 126
4.2.Состояние хирургического лечения факогеннои глаукомы в настоящее время 129
4.3.Патофизиологические аспекты факогеннои глаукомы.. 131
4.4.Особенности существующей системы хирургического лечения факогеннои глаукомы 136
4.5.Новая система хирургической коррекции офтальмогипертензионных осложнений у больных старческой катарактой 140
Глава V. Особенности хирургического лечения больных факогеннои глаукомой в свете предложенной концепции .
5.1. Особенности хирургического лечения больных факоморфической глаукомой 157
5.2.Особенности хирургического лечения больных факолитической глаукомой 172
Глава VI. Сравнительный анализ результатов лечения больных факогеннои глаукомой 182
Глава VII. Органосохранное лечение больных факогеннои глаукомой 204
Заключение 215
Выводы 2||5
Список литературы 2р 9
- Офтальмогипертензионные осложнения старческой катаракты в структуре вторичных глауком
- Методы экстракции катаракты и антиглаукоматозных операций
- Офтальмогипертензионные осложнения старческой катаракты
- Особенности хирургического лечения больных факоморфической глаукомой
Введение к работе
Патология хрусталика занимает одно из ведущих мест в мире в структуре слепоты и слабовидения. «Мутные воды» катаракты и в наши дни уносят зрение миллионов людей. По данным Всемирной организации здравоохранения- в мире 45 миллионов слепых и 135 миллионов слабовидящих, и, если не будут приняты срочные меры, число слепых к 2020« году удвоится (S.Resnikoff, 2003). Это нетерпимо с гуманитарной* стороны и влечет огромные социально-экономические проблемы (С.Н. Федоров, 2000; Ю.Ф. Майчук, 2000; Х.П. Тахчиди, 2000; Е.А. Егоров и соавт., 2001; М.Ю. Южаков, 2001; М.Т. Азнабаев, 2003; Г.И. Должич, 2003; А.П. Нестеров, 2003; Е.С. Либман, 2003; I. Kocur, 2003). Слепота является серьезной проблемой общественного здравоохранения (Е.С. Либман, Е.В. Шахова; 2002; 2003; С.Э. Аветисов, Ю.З. Розенблюм, 2003; А.В. Золотарев, А.А. Куличихин, 2003; Н.И. Курышева, 2004; А.Д. Чупров, 2004). У 20 миллионов- (42%) слепота обусловлена помутнением хрусталика. Отрадно, что слепота от катаракты-обратима, хотя для этого необходима операция. К сожалению, во всем мире только около 10 миллионов больных получают своевременное хирургическое лечение и, в основном, это обеспеченные слои населения (Ю.М. Корецкая,2002; I. Kocur, 2003).
По эпидемиологическим данным темпы роста заболеваемости старческой катарактой в два раза опережают темпы роста общей численности населения, а в индустриальных странах - в пять раз (В'.Н. Шабалин и соавт., 2004).
Это, возможно, связано с быстрым увеличением доли лиц старших возрастных групп среди общего населения мира, в том числе и России, и значительным повышением нагрузки на орган зрения в связи с изменившейся технологией передачи информации, с обеспечением производственных процессов, экономической обстановкой.
Рост населения Земли к 2020 году увеличится с 6 до 8 миллиардов, число лиц старше 45 лет возрастет с одного до двух миллиардов (S. Resnikoff, 2003). Чтобы ликвидировать слепоту в мире от катаракты к 2020 году, необходимо выполнять в каждой стране около 3000 операций на 1 миллион населения в год (I. Kocur, 2003).
Учитывая эти данные, Всемирная организация здравоохранения дала старт международной программе «Ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение - 2020». Основными направлениями этой программы являются: подготовка врачей-офтальмологов, создание инфраструктуры и надлежащих технологий лечения.
К сожалению, созревание старческой катаракты на отдельных ее этапах может осложняться тяжелым офтальмогипертензионным синдромом (А.А. Бочкарева, 1966; В.И. Кобзева, 1967; В.К. Скрипка, 1971; Д.Я. Винникова, 1973; Г.К. Антонова, 1979; М.М. Краснов, 1980; Н.А. Пучковская, 1982; Г.К. Антонова, Н.И. Кузина, 1986; М.Т. Азнабаев и соавт., 1986; Р.П. Шикунова,, 1990; Н.Х. Хасанова, Ф.С. Амирова, 1994; А.П. Нестеров, 1995; Н.А. Собянин и соавт., 1999; М.Б. Имантеева и соавт., 2002; М.А. Колесникова и соавт., 2004). Такие офтальмогипертензионные осложнения старческой катаракты являются частью факогенных глауком (ФГГ) и часто приводят к необратимой потере зрения. Вторичную глаукому при патологии хрусталика разделяют на несколько видов. Так, В. Appleton,A. Lowrey (1959) выделяют факолитическую (при перезрелой старческой катаракте), факоморфическую (при набухании хрусталика), факотопическую (при изменении положения хрусталика), капсулярную (эксфолиативную) (А.И. Журавлев и соавт., 1999). А. Каллахан (1963) выделяет и глаукому при спонтанном разрыве капсулы хрусталика. В.В. Шмелева (1981) рассматривает только две основные формы-факогенной глаукомы: факоморфическую и факолитическую. А.П. Нестеров (1974; 1995), А.П. Нестеров, Е.А. Егоров (2001) факогенную глаукому делят на три вида: факоморфическую, факолитическую и факотопическую.
7 Набухание хрусталика и его рассасывание часто протекают с резким повышением внутриглазного давления.
Тяжесть ситуации у больных факогенной глаукомой характеризуется; катастрофической потерей зрения, значительными структурными изменениями. Вместе с тем особенности патогенеза не позволяют в полной мере отнести эти острые офтальмогипертензии у больных старческой катарактой в группу глауком со всеми вытекающими последствиями (А.И. Журавлев и соавт., 1999);
Лечение больных с помутнением хрусталика, осложненным офтальмогипертензией, и в наши дни представляет сложную задачу (Р.П. Шикунова, 1990; 1994; Ф.С. Амирова, 1996; СЮ; Астахов, А.А. Куглеев, 1996; И.В. Малов, 1999; 2002; М.Т. Азнабаев, З.Ф. Алимбекова, 2000; G.K). Астахов, 2000; В.М; Малов и соавт., 2000; 2002; Е.Б. Брошевская, И:В. Малов., 2002; М;Б. Имантеева и соавт., 2002; А.И. Еременко и, соавт., 2002; G.A. Коротких E.G. Князева, 2002; Х.П. Тахчиди, 2003; ДИ. Иванов, 2004; Ф;Є. Галеева, 0.Н. Авилова, 2004; Н.М; Захарова, и соавт., 2002; 2004;А.К. Mandal,1996; J. Rover, 1997; М. Stephenson, 2004). Считается, что* удаление: хрусталика является патогенетичным лечением факогенной глаукомы. Вместе с тем традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты при высоком офтальмотонусе сопряжена со значительным риском операционных и послеоперационных осложнений (Б. Тачмурадов, 1998; Н.А. Собянин и соавт., 1999; Г.Д. Алиев, 1999; О.Г. Григорьева, 2000). Поэтому при проведении экстракции катаракты- необходимым условием считается основательная предоперационная подготовка, направленная- на снижение внутриглазного- давления: Принимая? во внимание патогенез: заболевания» с; быстро развивающейся практически полной ретенцией оттока внутриглазной жидкости, очевидно, что медикаментозные препараты малоэффективны, в нормализации внутриглазного давления (В.К. Скрипка, 1971; А.А. Бочкарева, Л.Г. Никишенкова, 1972; Д.Я. Винникова, 1997). Кроме того,.
8 затягивающийся предоперационный период у больных с приступом вторичной глаукомы приводит к тяжелым, часто необратимым изменениям в сетчатке и зрительном нерве. Комбинированные же операции, кроме того, более травматичны (М.М. Дронов, 2003; Б.Н. Алексеев, А.П. Ермолаев, 2003; Мс Kibbin et. al., 1996) и при данных состояниях не совсем патогенетичны.
В- офтальмологии на современном этапе происходит закономерная эволюция хирургических технологий. Широко внедряются тоннельная экстракция катаракты и непроникающие антиглаукоматозные операции, отличающиеся патогенетичностью, минимальной травматичностью и высокой эффективностью (Э.В. Егорова и соавт., 1996; В.А. Мачехин, 1998; А.В. Золотарев, 1999; Т.В. Козлова, 2001; В.А. Мачехин, С.Н. Кузьмин, 2001; Х.П. Тахчиди и соавт., 2003; А.Д. Чупров, 2004; СЮ. Астахов, Ю.С. Астахов, 2004; Т. Data et al., 1998; 2002; A. Vasovada et al., 1998;
J.F. Henahan, 1999; K.A. Busard, J.L. Febbraro, 2000; Agarwal et al., 2002; D.D< Chan, et al, 2003; Farjo et al, 2004).
Хирургическое лечение катаракты в настоящее время достигло своего»' совершенства, оно является в высшей мере эффективным. Использование ультразвуковой и лазерной энергий, тоннельных самогерметизирующихся разрезов, высококачественных вискоэластиков, ирригационных растворов, искусственных хрусталиков, имплантируемых через 1,5 мм разрез позволило реализовать, казалось бы, невероятные идеи, превратив операционную в настоящий театр, где офтальмологи демонстрируют изысканную виртуозность новых технических манипуляций (С.Н. Федоров и соавт., 1990-2000; М. Липнер, 2002; Р.С. Хоффман и соавт., 2002; М. Стефенсон, 2003; В.Г. Копаева и соавт., 2002; З.Ф. Веселовская, 2002; Б.Э. Малюгин, 2002; Х.П. Тахчиди и соавт., 2001-2004; Э.В. Егорова и соавт., 2002-2004; Ю.В.Тахтаев, 2002; Н.Ф. Пашинова, К.Б. Перший, 2004; Ю.Н. Юсеф и соавт., 2001, 2004; Б. Боутон, 2004; М. Vanathi et al. 2002, 2003; R. Steinert, 2004; M. Lipner, 2002,2004).
9 Однако это не значит, что хирургия катаракты стала более легкой процедурой; прекрасные инструменты и современная техника сделали её более предсказуемой и надежной, а также позволили более широко разнообразить спектр показаний к хирургическому лечению.
В 21-ом столетии еще используются традиционные методы лечения-катаракты, но уже сегодня мы имеем возможность безгранично совершенствовать технологии хирургии катаракты (СЮ. Астахов, 1996; Б.Э: Малюгин и соавт., 2001; 2004; Х.П. Тахчиди и соавт.,.2003-2004; Ю;А. Гусев, В.Н. Трубилин, 2002; ИЗ. Малов, 2002; Л.В. Коссовский, Т.И. Полтанова, 2002; В.А. Мачехин, С.Н. Кузьмин, 2002; В.Г. Копаева и соавт., 2002 К.Б; Перший, 2002; Л. Сеймалонис, 2002; В.Н. Трубилин и соавт., 2002; ЮЗ. Тахтаев, Л.И. Балашевич, 2003; Б.Э. Малюгин, Г.Н. Джндоян, 2003; А.Е. Егоров, Э.Л. Касимов, 2004; Р. Наталони, 2003, 2004; L. Buratto, 1999).
Сейчас мы видим внедрение новых технологий в офтальмохирургии' -совершенствование тоннельной механической факофрагментации, объединение различных техник. С появлением гибридной техники, которая комбинирует ультразвук с механической факоэмульсификацией, количество проблем бесшовной хирургии, возникших в течение прошлых лет, заметно уменьшилось.
В последнее время частота офтальмогипертензионных осложнений старческой катаракты в экономически развитых странах постепенно снижается. Однако проблема профилактики и лечения факогенной глаукомы, на сегодняшний день в нашей стране остается высоко актуальной.
Больные факогенной глаукомою и в наши дни занимают в ургентной офтальмологической службе одно из ведущих мест (Г.А. Шилкин и соавт., 1977; АЛ. Нестеров, 1995; Е.Н. Вериго, 1996; Б.Х. Тачмурадов, 1998; N.V. Prajna et al., 1996; А.К. Mandal, 1997; D.P. Popa, F. Grigoriu, 1998; S.K. Rao, P: Padmanabhan, 1998; K. Bhattacharjee et al., 1999; AH Abdollahi et al., 2002; M.R.
10 Praveen, et al., 2003) и обладают значительным удельным весом в структуре необратимой потери зрительных функций.
Хирургическое лечение офтальмогипертензионных осложнений старческой катаракты; прошло долгий путь - от энуклеации, паллиативных антиглаукоматозных вмешательств, до экстракции катаракты и комбинированных операций. В<результате к настоящему моменту сложились основные принципы хирургического лечения факогенной глаукомы- у пожилых, определилась основная цель: лечения — стойкая^ нормализация* офтальмотонуса..
Нам представляется, что в настоящее время назрела настоятельная необходимость, и появились условия; для определения новых принципов и подходов к лечению больных офтальмогипертензионными осложнениями старческой катаракты, целью которого должно явиться не собственно снижение, офтальмотонуса;, а максимально, возможное восстановление: ж сохранение зрительных функций
Экстракция катаракты, устраняя основную причину повышения;
внутриглазного давления, так же несет в- себе антиглаукоматозныш
компонент, заключающийся в открытии трабекулярной зоны, ранее в
фильтрации; не участвовавшей. Есть сведения; что факоэмульсификация
катаракты снижает внутриглазное давление и улучшает гидродинамику глаза
(Б.Н. Алексеев и соавт., 2003; М.А. Meyer et al., 1997; J.A. Alvarado, 2003).
M.M. Дронов считает, что* факоэмульсификация катаракты при вторичной*
глаукоме по своей сути является антиглаукоматозной операцией. Удаление
хрусталика является этиотропным bos всех вариантах
офтальмогипертензионного синдрома и полностью патогенетичным, у больных с функциональным претрабекулярным блоком. Однако у больных с длительно продолжающимся приступом проведение одной лишь экстракции катаракты не всегда бывает достаточным для нормализации офтальмотонуса. Офтальмологи нередко сочетают ее с антиглаукоматозной операцией.
В настоящее время идеальной в лечении старческой катаракты является тоннельная экстракция катаракты. Основное ее преимущество заключается в возможности проведения хирургического вмешательства независимо от состояния исходного внутриглазного давления. Проведение операция закрытого типа резко снижает угрозу экспульсивнои геморрагии и позволяет при возникновении профузного кровотечения из сосудистой оболочки глаза прервать развитие осложнения на стадии трансхориоидальной экссудации. Другим важным фактором операции закрытого типа в лечении больных вторичной глаукомой является сведение к минимуму хирургической травмы. Последовательное, этапное, контролируемое выполнение всех составляющих тоннельной хирургии катаракты способствует снижению количества интраоперационных осложнений. Предсказуемость хирургического вмешательства, постоянство внутриглазного давления также уменьшают количество таких осложнений, как разрыв задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела, разрыв цинновых связок, дислокацию хрусталика в сумке. Снижается риск развития кровоизлияний из новообразованных сосудов угла передней камеры и радужной оболочки глаза, а при их возникновении есть прекрасная возможность купировать эти осложнения путем повышения офтальмотонуса.
Среди многообразия тоннельных операций в хирургии катаракты наиболее совершенным и апробированным в клинике методом является ультразвуковая факоэмульсификация, которая сочетает в себе все требования, необходимые для безопасного удаления хрусталика и создания условий для* интраокулярной коррекции афакии. Имплантация искусственного хрусталика в настоящее время признана составной частью^ экстракции катаракты, однако, целесообразность ее у больных факогенной глаукомой вызывает у части офтальмохирургов определенные сомнения. Это, на наш взгляд, связано с недостатками технических возможностей экстракапсулярной экстракции катаракты.
12 Безусловно, лечения больных с офтальмогипертензионным синдромом должно строится на основе патогенетичности, сбалансированности объема хирургического вмешательства, этапности и отвечать высоким современным требованиям.
Цель работы:
Повысить эффективность лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой на основе разработки и внедрения комплексной системы патогенетически ориентированных хирургических вмешательств.
Задачи:
Проанализировать результаты хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой за 5 лет по данным архива Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского.
Разработать теоретические положения нового хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой.
Усовершенствовать технологию нормализации офтальмотонуса.
Оптимизировать методику восстановления оптической системы глаза.
Разработать технологии лечения больных факоморфической и факолитической глаукомой.
Изучить результаты хирургического лечения факогенной терминальной глаукомы у больных старческой катарактой.
Провести сравнительный анализ результатов предложенного и традиционного лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой.
Научная новизна
Впервые предложена и внедрена система хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой на основе операций закрытого типа с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии, целью которой является максимально возможное восстановление зрительных функций.
Впервые проведен ретроспективный сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных факогенной глаукомой, оперированных в 1995-1999 годах в Самарской клинической офтальмологической больнице им.Т.И.Ерошевского методами экстракапсулярной экстракции катаракты и комбинации экстракции катаракты с трабекулоэктомией.
Впервые проведен проспективный сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных факогенной глаукомой на основе методов экстракапсулярной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации.
Впервые выявлена целесообразность проведения патогенетически ориентированных хирургических вмешательств - реконструкции угла передней камеры и факотрабекулоаспирации, дополняющих экстракцию катаракты у больных факогенной глаукомой.
Доказана возможность раннего проведения хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой независимо от уровня компенсации внутриглазного давления.
Показана целесообразность органосохранного лечения терминальной факогенной глаукомы у больных старческой катарактой на основе разработанных технологий.
Обоснована необходимость проведения одномоментной
интраокулярной коррекции афакии у больных факоморфической и
факолитической глаукомой.
Практическая значимость
Разработана этиопатогенетическая система хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой, повышающая его эффективность и функциональные результаты, снижающая вероятность интраоперационных осложнений.
Предложенные технологии позволяют провести хирургическое лечение факогенной глаукомы у больных старческой катарактой вне зависимости от нормализации офтальмотонуса.
Разработана методика хирургического лечения больных факогенной глаукомой при значительном отеке роговой оболочки, при мелкой передней камере и ее полном отсутствии.
Разработана технология хирургического лечения больных факоморфической и факолитической глаукомой с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии.
Внедрена новая технология органосохранного лечения больных с терминальной стадией факоморфической и факолитической глаукомой.
Основные положения, выносимые на защиту
Система хирургического лечения больных факоморфической и факолитической глаукомой на основе патогенетически ориентированных вмешательств.
Раннее хирургическое лечение больных факоморфической и факолитической глаукомой вне зависимости от высоты офтальмотонуса.
Целесообразность ультразвуковой факоэмульсификации катаракты у больных факоморфической и факолитической глаукомой с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии.
Органосохранное лечение больных терминальной стадией факолитической и факоморфической глаукомы на основе разработанных технологий.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
заседаниях Самарского отделения Общества офтальмологов России, на
научно-практических конференциях: Ульяновск 1998-2002; Пенза. 1995;
Минск 1996; Тамбов 1997; Краснодар 1998; Екатеринбург 1998, 2001, 2003;
на IV Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» и,
(Самара, 2000); на VII Всероссийском съезде офтальмологов 2000; V Между
народном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, '
2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы
офтальмологии и последипломного образования», посвященной 150-летию Самарской губернии (Самара, 2001); VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002); Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.Иі Брошевского (Самара, 2002); VIL Международном семинаре по проблемам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2003); Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, 2003); Всероссийской» научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2003-2004); III Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2004).
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников
кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского (Протокол №11 от 03.03.2005 г.).
Публикации
Материалы диссертации представлены в 45 печатных работах, в том числе в монографии «Морфология жидких сред глаза (новая теория инволютивного катарактогенеза)», опубликованной издательством «Медицина». Изданы 2 методических пособия для врачей, написана глава «Возрастная патология органа зрения» в Руководстве по геронтологии, получен патент Российской Федерации и решение о выдаче патента.
Связь исследования с проблемными планами
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Самарского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации 01970004251.
Внедрение результатов исследований
Результаты научных исследований внедрены в практическую работу кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского, включены в программы обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.
17 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 271 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 51 рисунком. Список литературы содержит 485 источников, из них 297 отечественных и 188 зарубежных.
Офтальмогипертензионные осложнения старческой катаракты в структуре вторичных глауком
Вторичные глаукомы отличаются большим многообразием клинических форм. В зависимости от этиологии их можно объединить в 7 основных групп (Поляк Б.Л.,1952; А.П. Нестеров, Е.А. Егоров, 2001), из которых три - факотопическая, факолитическая и факоморфическая глаукомы связаны с патологией хрусталика. Факоморфическая и факолитическая глаукомы у пожилых является наиболее распространенным осложнением процесса созревания старческой катаракты. Эти заболевания, имеющие разный патогенез, объединены одним этиологическим фактором. Пусковым моментом развития офтальмогипертензии служит нарушение оттока внутриглазной жидкости, связанное с патологическими изменениями хрусталика.
Классификация факогенных глауком и клиника прекрасно описаны в 60-70 годах известными отечественными учеными. Так А.А. Бочкарева (1966, 1967) и Е.Я. Винникова (1968, 1970). дали исчерпывающую клиническую картину и дифференциальную диагностику данной патологии. При вторичной глаукоме патогенетические механизмы глаукомного. процесса вызваны основными заболеваниями. Они служат причиной повышения ВГД не всегда, а только у части больных (А.П. Нестеров; 1995). Особого внимания у больных пожилого возраста заслуживает сочетание ФГГ с подвывихом хрусталика и псевдоэксфолиативным синдромом. Псевдоэксфолиативный синдром может привести к возникновению самостоятельного заболевания - псевдоэксфолиативной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). ПОУГ развивается в пожилом или старческом возрасте, характеризуется отложениями эксфолиативного материала в переднем сегменте глаза, трабекулопатией, каналикулярным. блоком, повышением ВГД-, и глаукоматозными изменениями в ДЗН, сетчатке и в состоянии зрительных функций (А.П. Нестеров, Е.А. Егоров, 2001). Но лечение первичной открытоугольной глаукомы основывается на других принципах и не относится к ургентной патологии ФГГ. В основе этиологии факотопической глаукомы лежит разрыв цинновых связок, возникающий при: контузии, проникающих ранениях, близорукости высокой степени, выполнении хирургических манипуляций, отдельных врожденных заболеваниях (синдром Марфана, врожденная эктопия хрусталика, синдром Вейля-Марчезани, гомоцистинурия), возрастных изменениях связок, изменение связок при псевдоэксфолиативном синдроме (Д.С. Кроль, 1968; Л.Д. Данчева, 1971; Р.А. Гундорова и соавт., 1986; Н.Б. Шульпина с соавт., 1979; М.Б. Вургафт, 1990; Г.Е. Венгер и соавт., 1990; С.Н. Федоров, Э.В. Егорова, 1992; Т. Bagalut et al., 1986; RH. Osher et al., 1993; J. Fuchs, T. Rosenberg, 1998; M. Inatani et al., 2000). Механизм ретенции, возникающей при подвывихах хрусталика у пожилых, протекает по закрытоугольному механизму. В.И. Кобзева, И.Н. Зинина-Бермес (1991) сообщают об остром приступе псевдоэксфолиативной глаукомы. Г. Von der Lippe et al., (1993) рассматривают псевдоэксфолиативный синдром как фактор риска развития приступа закрытоугольной глаукомы, иридохрусталикового блока из-за смещения хрусталика кпереди при разрыве цинновых связок. М.Б. Вургафт (1990), R Riteh, В. Shields (1982), I. Lehto, Е. Vesti (1998), J.A. Savage (1998) информируют о вторичной факотопической глаукоме, протекающей с накоплением большого количества пигмента в зоне трабекулярного аппарата, как при пигментной глаукоме. Авторы расценивают данный тип факотопической глаукомы как прогностически неблагоприятный и трудно подающийся лечению. Контакт задней поверхности радужной оболочки, цилиарных отростков и цинновых связок с передней капсулой подвывихнутого хрусталика приводит к возникновению синдрома пигментной дисперсии. Происходит «выбивание» клеток пигментного эпителия из пигментного листка зрачкового края задней поверхности радужной оболочки и цилиарных отростков. Клетки пигментного эпителия забивают трабекулярный аппарат, результатом которого является механическая блокада трабекулы клетками пигментного эпителия, а так же макрофагами и клетками воспаления при наличии циклита (Р.А. Гундорова и соавт, 1986; М.Б. Вургафт, 1990; R. Ritch et al., 1993; I. Lehto, Е. Vesti, 1998). Возникновение подвывиха хрусталика на фоне дегенеративных процессов, происходящих в трабекулярном аппарате и дренажной системе глаза при псевдоэксфолиативном синдроме, нарушает гидродинамическое равновесие, и в итоге измененная дренажная система глаза не справляется со своей функцией, что приводит к развитию вторичной глаукомы (Д.С. Кроль, 1968; I. Von der Lippe et al., 1993).
Современные представления о природе повышения внутриглазного давления при факотопической глаукоме связывают, в первую очередь, с сосудистыми нарушениями, извращением нейрососудистого рефлекса. Они определяют гиперсекрецию внутриглазной жидкости в начальных стадиях заболевания, возникающую либо в результате воспаления цилиарного тела, либо вследствие его постоянного раздражения смещенным хрусталиком и сохранившимися цинновыми связками при движениях хрусталика и приводящая в итоге к ретенции внутриглазной жидкости. Другим механизмом развития-вторичной глаукомы при подвывихе хрусталика является механическая блокада путей оттока внутриглазной жидкости пигментными клетками, клетками воспаления, блокада угла передней камеры корнем радужки, смещенным хрусталиком, и блок зрачка грыжей стекловидного тела при выраженном подвывихе хрусталика.
Методы экстракции катаракты и антиглаукоматозных операций
При проведении операций использовались» микрохирургические инструменты производства фирмы ALCON и Казанского завода хирургических инст-рументов. Операции проводились под офтальмологическими операционными микроскопами Leica М 690, Opton OPMi-8, Muller Hi-R 900.
При выполнении большинства хирургических операций применялась комбинация эпибульбарной и проводниковой анестезии. Перед наложением ве-корасширителя инстиллировали 0,5% раствор дикаина. Для ретробульбарной анестезии использовали 2 ml 2% раствора новокаина, который вводили внутрь мышечной воронки в область цилиарного ганглия. Акинезия достигалась введением 4-5 ml 2% раствора новокаина из точки на 1 см латеральнее наружного края орбиты на уровне глазной щели вдоль верхне-наружного и нижненаружного края орбиты (М.Л. Краснов, B.C. Беляев, 1988).
В качестве премедикации использовали внутримышечное введение в.различных индивидуально подобранных комбинациях ряда препаратов, в том числе: промедола (1ml 2% раствора), реланиума (2-3 ml), анальгина (2 ml 50% раствора), димедрола (1 ml 1% раствора) за 20-30 минут до операции. Учитывая значительно меньшую травматичность закрытой экстракции катаракты, у пациентов» не использовалась фиксация глаза за верхнюю прямую мышцу. Ультразвуковая факоэмульсификация.катаракты на факоэмульсификаторе Pulsar, Optikon 20000. Техника операции: веки фиксировались блефаростатом. Операция выполнялась в верхнем сегменте глазного яблока. Задача современной хирургии удаления катаракты восстановление зрения. В основе быстрого и сохраняющегося во времени восстановления зрения лежит восстановление той же самой кривизны роговицы, которая имела место до хирургического вмешательства.(Ь.ВигаИо 1999). Размеры, место разреза и структурные характеристики определяют послеоперационное поведение кривизны роговицы; это означает, что они являются-основными элементами для-контроля за астигматизмом после операции по удалению катаракты; как в смысле стремления не вносить изменений при физиологическом астигматизме, так и в смысле попыток уменьшения уже, возможно, имевшегося-ранее астигматизма. Нами был предложен способ восстановления прозрачности роговицы (Решение о выдаче патента пол заявкена изобретение №2003113990/14(014668): Всем: больным! факогенной глаукомой с высоким офтальмотонусом и отекомі эпителия? роговой оболочки после эпибульбарной анестезии 0;5% раствором дикаина и наложения блефаростата проводилось, механическое удаление эпителияг в диаметре 5j0-6j0 мм достаточном для? полной визуализации всех этапов- операт ции. Разрез роговой оболочки производился в зависимости от данных рефрактометрии в сильном меридиане, концентрично лимбу. Такой разрез довольно прост в исполнении и значительно" облегчает введение инструментов и манипуляцию ими: Проводился перпендикулярный разрез роговицы на расстоянии 0 5 мм от лимба: и глубиной приблизительно 300-400? мкм,, шириной на 0; 1 мм больше диаметра оптической? части линзы; которую предстоит имплантировать, одноразовым? микроножом, заточенным: под углом; 30?, код 9230-01, .Alcon. Для того, чтобы более точно измерить ширину разреза, использовался циркуль-измеритель с миллиметровой шкалой. Подготавливался небольшой роговичный туннель (глубиной около 2-3 мм); Использовался одноразовый микронож с закругленным концом (crescent knife), код 9400-02, Alcon. Вход в переднюю камеру шириной 3,2 мм, выполнялся в конце небольшого туннеля. Для этого использовался калиброванный микронож с острым концом - кератом (3,2 мм), код 9956-61, Alcon. Расширение разреза завершалось после факоэмульсификации до размеров, позволяющих ввести оптическую часть имплантируемой линзы. Использовался калиброванный микронож для расширения разреза (5,2 мм), код 9956-61 Alcon. Если размер оптической части имплантируемой линзы превышал ширину разреза, то дополнительно расширялся при помощи режущей кромки самого ножа. После выполнения склеро-корнеального разреза размером 3,2 мм выполнялся капсулорексис. В переднюю камеру водился красящий препарат (мителеновый синий). Передняя камера заполнялась вискоэластиком («Физитил Ф» или «Viscoat»).
Восстановление глубины передней камеры у больных факоморфической глаукомой В технологию хирургического лечения мы ввели методику поэтапного снижением ВГД у больных факогенной глаукомой и способ восстановления глубины передней! камеры. Это достигалось путем последовательного проведения следующих манипуляций. Первым этапом производился парацентез роговицы с частичным удалением влаги передней камеры. Далее производился разрез длиной в 1 мм в плоской части цилиарного тела в 5 мм от лимба. Производилось удаление внутриглазной жидкости из полости стекловидного тела путем активного дренирования, а не аспирации. При этом сначала определялась полость в стекловидном теле шпателем или изолированной иглой Цур-Неддена. Под воздействием высокого ВГД жидкость самостоятельно эвакуировалась по игле. Более полной эвакуации способствовало восстановление передней камеры глаза путем введения в- нее вискоэластика, которое являлось патогенетической манипуляцией, открывая угол передней камеры и частично устраняя претрабекулярную ретенцию. Цистотомом (инсулиновой иглой) передняя капсула хрусталика вскрывалась в центральной зоне с формированием треугольного лоскута. После этого пинцет для капсулорексиса, которым захватывался за основание капсулярныи лоскут, поворачивался по часовой стрелке приблизительно на одну четверть окружности, держа постоянно под контролем выполнение разрыва. Путем дополнительного вращения (под продолжающимся контролем) лоскута, захваченного за основание, маневр повторялся еще пять или шесть раз (каждые 45-50); после чего завершался капсулорексис без дополнительных надрывов капсулы; затем образовавшийся свободный лоскут капсулы удалялся. Проводился капсулорексис небольшого размера (4-5 мм) с целью профилактики его «ухода».
Офтальмогипертензионные осложнения старческой катаракты
Хирургическое лечение гериатрического контингента больных является одной из трудных задач в медицине. В офтальмологии это особенно четко прослеживается в ургентной патологии осложнений созревания старческой катаракты.
Благодаря появлению новых технологий в лечении глазных заболеваний в последние годы мы наблюдаем вспышку интереса к решению проблем, связанных с лечением факогенных глауком у пожилых (А.П. Нестеров, 1995; Е.Н. Вериго, 1996; Б.Х. Тачмурадов, 1998; А.К. Mandal, 1997; D.P. Рора, F. Grigoriu, 1998; К. Bhattacharjee, Н. Bhattacharjee , АН Abdollahi et al., 2002; M.R. Praveen , A.R. Va-savada , R. Singh, 2003).
Характерной чертой данных патологических состояний является наличие возрастной катаракты, патологические механизмы созревания которой могут приводить к остро развивающемуся приступу вторичной глаукомы.
У больных пожилого возраста остро развившаяся офтальмоги-пертензия, вызванная патологическим созреванием старческой катаракты, является либо факоморфической, либо факолитической глаукомой. Они отличаются от всех вторичных глауком клиникой, неблагоприятным прогнозом, особенностями хирургического лечения, этиологией и возрастными аспектами. Имея общие клинические признаки - остро развивающуюся декомпенсацию внутриглазного давления и общий этиологический фактор - старческая катаракта, а также единый хирургический принцип лечения, основанный на устранении причины заболевания - экстракцию катаракты, мы рассматривали данные два вида патологических состояний как одну группу острых офтальмогипертензионных состояний - факогенная глаукома у больных старческой катарактой. Офтальмогипертензионные осложнения созревания старческой катаракты является частью факогенной глаукомы, но выделяются из вторичных глауком, связанных с патологией хрусталика, имеющую отличную от старческой катаракты природу. Учитывая общий подход и общие особенности в. лечении данной патологии, обусловленные возрастными аспектами и патологией созревания- старческой катаракты, а также то, что в основе этих осложнений лежит, по сути, не глаукоматозный процесс, а остро развившаяся офтальмогипертензия. Это позволяет нам рассматривать их лечение самостоятельно, отдельно, от других видов вторичных глауком. Хирургическое лечение факогенной глаукомы прошло долгий путь совершенствования от паллиативных мер до радикальных методов лечения. Однако и сегодня нередко встречаются энуклеации, алкоголизации цилиарного узла в лечении больных факогенной глаукомой. Отрадно, что к настоящему моменту определилась основная цель хирургического лечения факогенной глаукомы - нормализация офтальмотонуса и купирование болевого синдрома с сохранением глаза как, органа. Существующие подходы в лечении факогенной. глаукомы у больных старческой катарактой заключаются в проведении экстракции катаракты или комбинированных операций, включающих анти-глаукоматозный компонент в виде комбинации экстракапсулярной экстракции катаракты с трабекулэктомией (Н.Х. Хасанова, Ф.С. Амирова, 1980; Б. Тачмурабов, 1998; М.А. Колесникова, и соавт. 2004; F. Ganias, 1979). Сегодня существуют различные методики и подходы: экстра-капсулярная экстракция катаракты, интракапсулярная экстракция катаракты, комбинированные операции - сочетание экстракции катаракты с трабекулэктомией, лазерная иридэктомия — как первый этап перед экстракцией катаракты, экстракция катаракты с одномоментной инраокулярной коррекцией афакии. Многообразие подходов и методов показывает, что хирургическое лечение больных факогенной глаукомой всегда представляло и продолжает представлять большую проблему для офтальмохирургов. Высокая- частота интраоперационных осложнений, тяжелое течение послеоперационного периода, низкие функциональные результаты проводимого лечения, заставляло отнести данную категорию больных к группе прогностически неблагоприятных. Офтальмогипертензионные осложнения старческой катаракты, являясь частью факогенной глаукомы, по мнению многих офтальмологов, выделяются из нее особенностями патогенеза и этиологии, что, безусловно, определяет специфические подходы и методы ее лечения. Однако на сегодняшний момент, как уже отмечалось ранее, нет единого подхода в лечении данного заболевания, многообразие методов, и подходов свидетельствует об отсутствии «золотого» стандарта. Что говорит о том, что и сегодня, к сожалению1, не существует оптимального метода лечения больных факогенной глаукомой.
Отсутствие единого метода и подхода, низкое качество» существующего лечения на фоне появления новых офтальмохирургиче-ских технологий, открывающих новые перспективы, заставило нас по-новому посмотреть на проблему лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой.
Особенности хирургического лечения больных факоморфической глаукомой
Проведенный анализ аминокислотного состава крови у больных факогенной глаукомой до операции и в раннем послеоперационном течении выявил серьезные изменения на биохимическом уровне, сопоставимые с изменениями при открытоугольной глаукоме. Ведущая роль в неиротоксическом повреждении ганглиозных клеток сетчатки и снижении зрительных функций подтверждается и при развитии острого приступа факогенной глаукомы. Снижение уровня аргинина на третий день после проведенного хирургического лечения свидетельствует об устранении патогенетического действия нейротокси-ческого повреждения ганглиозных клеток сетчатки.
Хирургическое лечение прерывает патогенетический круг - высокое внутриглазное давление, глутаматовая нейротоксичность - гибель клеток сетчатки. Следуя вышеизложенному, напрашивается очевидный факт - ранее хирургическое лечение - ранняя компенсация внутриглазного давления, ранняя нормализация уровня аргинина, укорочение действия нейротоксичной субстанции и механической травмы - большее сохранение клеток сетчатки. Таким образом, тактика длительного предоперационного периода является неоправданной с точки зрения сохранения зрительных функций сетчатки. Исследование состояния оксида азота - действующего компонента эндотелиального фактора EDRF (Endothelium derived relaxation factor), выявило интересную закономерность при традиционном лечении: резкая гипотония, возникающая после проведенного хирургического лечения, способствует избыточной рефлекторной его выработке в ответ на офтальмогипотонию, что приводит к дальнейшему ухудшению состояния клеток сетчатки. Избыточное снижение внутриглазного давления у больных факогенной глаукомой достигаемое традиционным лечением, является дополнительной травмой на уровне биохимических процессов ухудшающей последующий прогноз для зрения.
Таким образом, учитывая патофизиологические механизмы, фа-когенной глаукомы и его традиционного лечения, четко определяются приоритеты раннего хирургического купирования-офтальмогипер-тензии и постепенной нормализации офтальмротонуса, что не позволяет считать существующий подход — длительная гипотензивная терапия- проведение экстракапсулярной экстракции катаракты с трабекулэктомией или экстракапсулярной экстракции катаракты полностью патогенетически ориентированным лечением. Несмотря на то-, что дальнейшее развитие экстракапсулярной экстракции катаракты позволило хирургическому лечению перейти на качественно новый уровень, применение новейших технологий в лечении факогенной глаукомы остаются на прежнем этапе развития. Последние научно-технические достижения в офтальмологии позволили с успехом применять новые методы тоннельной хирургии в случаях осложненной катаракты и заставили нас пересмотреть подходы к выбору методов хирургического лечения факогеннош глаукомы. Проблема хирургического лечения больных с факогенной глаукомой на современном этапе развития микрохирургии глаза приобрела новое- видение в свете активного внедрения закрытой экстракции, катаракты и непроникающей хирургии глаукомы. Перспективными являются новые1 подходы в лечении больных катарактой и глаукомой: тоннельная-хирургия катаракты, ультразвуковая и механическая» фрагментация! ядра, вискохирургия,- комбинированное использование вискоэластиков (вискоделятация зрачка-, угла передней камеры, вискосинехиотомия, комбинированная вискореконструкция передней камеры), капсулорексис, интракапсу-лярная фиксация заднекамерной линзы, автоматическая ирригация аспирация; патогенетически ориентированная непроникающая глубокая склерэктомия. Для лечения факогенной глаукомы основным этапом в настоящее время является удаление хрусталика как основной причины, вызвавшей повышение внутриглазного давления. Поэтому, с точки зрения подхода в лечении факогенной глаукомы, выделяется также две особенности удаление хрусталика с не-сформировавшимся ядром и удаление катарактального хрусталика с плотным ядерным веществом. Данные особенности состояния ядра хрусталика в хирургическом лечении факогенной глаукомы стали определяющими лишь в настоящее время, когда стал применяться метод удаления хрусталика через «прокол». Новый метод стал «золотым» стандартом в лечении неосложненой патологии хрусталика и рефракционной хирургии-. Он на долгие годы определил новые стандарты, и изменил цели лечения больных с патологией хрусталика. Тем самым определил новые требования и условия для выполнения экстракции катаракты или хрусталика. В свете этого актуальным стало выделение факогенной глаукомы в две группы в зависимости от данной методики удаления хрусталика - в первом случае для удаления хрусталика достаточно использовать ирригационно-аспирационную систему - одни технологии, у молодых больных факогенной глаукомой, во второй требуется более сложная техника ультразвуковой факоэмульсификации вещества хрусталика у пожилых больных таких, как пациенты с факогенной глаукомой. Таким образом, новые технологии в хирургическом лечении патологии хрусталика заставляют нас по новому посмотреть на лечение факогенной глаукомы с точки зрения этиотропного лечения - экстракции катаракты.
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
