Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время одной из основных причин слепоты и инвалидности по зрению продолжает оставаться сочетание таких заболеваний, как глаукома и катаракта. По данным различных авторов комбинация этих заболеваний в одном глазу наблюдается в 17-76% случаев (Астахов С.Ю., 1998; Малов И.В., 2005).
В структуре первичной инвалидности глаукома занимает в России одну из первых позиций среди заболеваний органа зрения. Ее удельный вес варьирует от 8% до 30%, в среднем составляя 20,7 % (Либман Е.С. и соавторы, 1998).
Патологические изменения в хрусталике, радужке и дренажном аппарате глаза во многом являются взаимосвязанными и отражают степень трофических нарушений в тканях, приводящих к нарушению зрительных функций. Так, увеличение катарактального хрусталика в размерах может способствовать повышению внутриглазного давления вследствие затруднения перехода внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю. Параллельно при этом происходит уменьшение глубины передней камеры и изменение профиля угла на более узкий, что закрывает доступ к дренажной зоне глаза (Нестеров А.П., 1995; Филиппова О.М., 2002). Основной целью в лечении больных с сочетанием глаукомы и катаракты является повышение остроты зрения вследствие удаления катарактального хрусталика с одновременной имплантацией ИОЛ, а также снижение внутриглазного давления с целью стабилизации показателей гидродинамики и замедления прогрессирования глаукомной нейропатии.
Выделяют три основных тактических подхода в хирургическом лечении больных с данной патологией: 1) выполнение на 1 этапе антиглаукомной операции, на 2 этапе – факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (Антонюк Т.Н., 2001; Леванова О.Г., 2010; Collignon-Brach J., 1998; Gosiengfiao D.H., 2002); 2) комбинированные операции, включающие факоэмульсификацию с антиглаукомной операцией (Анисимова С.Ю., 2006; Ерошевская Е.Б., 1997; Малюгин Б.Э., 2002; Guggenbach M., 1999; Mogilevsky S., 1999); 3) факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ в качестве единственной операции с дальнейшим применением медикаментозной гипотензивной терапии или проведением антиглаукомной операции вторым этапом в случае декомпенсации ВГД (Сапежинский К.Г., 2007; Першин К.Б., 2003; Vu M.T., 1988; Tong J.T., 1998).
Эффективной альтернативой комбинированным вмешательствам в ряде случаев становятся операции, сочетающие в себе факоэмульсификацию катаракты и антиглаукомный компонент ab interno, выполненный через парацентезы роговицы или через основной тоннельный разрез. Преимущества данных операций очевидны, так как отсутствуют элементы вмешательства на конъюнктиве и склере, что минимизирует операционную травму, а также способствует скорейшей реабилитации больных (Монгуш А.Х., 2000; Малюгин Б.Э и соавт., 2004; Jacobi P.C et al., 1998).
В связи с этим целью настоящей работы явилась разработка и изучение гипотензивной эффективности нового комбинированного метода лечения первичной открытоугольной глаукомы при сочетании с катарактой – ферментативного трабекулоклининга с факоэмульсификацией.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Разработать метод комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) при сочетании с катарактой на основе эндоокулярного применения протеолитических ферментов с гидродинамической очисткой трабекул в ходе факоэмульсификации.
-
Экспериментально изучить влияние протеолитического фермента гемазы на фибронектин трабекулярного аппарата глаз человека in vitro.
-
Изучить динамику гидродинамических показателей глаз у больных компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ до и после ферментативного трабекулоклининга с факоэмульсификацией.
-
Определить показания к клиническому применению разработанного комбинированного метода лечения ПОУГ при сочетании с катарактой.
-
Изучить интра- и послеоперационные осложнения предложенного комбинированного метода лечения.
Научная новизна
1. Разработана техника новой комбинированной операции для лечения ПОУГ на глазах с катарактой, включающая факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ, создание интраоперационного медикаментозного миоза, использование разновеликих аспирационно-ирригационных канюль с целью гидромеханического воздействия на трабекулу и введение в переднюю камеру протеолитического фермента гемазы (Патент на изобретение №2438628 от 10 января 2012 г.).
2. Впервые на глазах с ПОУГ применено эндоокулярное введение протеолитического фермента гемаза с целью деструктивного воздействия на фибронектин и другие адгезивные белки, локализующиеся в дренажном аппарате глаза.
3. Современными экспериментальными исследованиями in vitro методами иммунофлюоресценции и электронной микроскопии подтверждено наличие значительного количества фибронектина в дренажной зоне больных ПОУГ.
4. Экспериментально, с помощью методов иммунофлюоресценции, электронной микроскопии, SDS-электрофореза и иммунодот-метода, доказано деструктивное действие протеолитического фермента гемазы на фибронектин изолированных фрагментов трабекулы глаз человека и фибронектин in vitro.
Практическая значимость
-
Разработана технология хирургического лечения больных компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ начальной и развитой стадий в сочетании с катарактой, позволяющая улучшить гидродинамические показатели глазного яблока с одновременным повышением остроты зрения.
-
Предложен новый подход в комбинированном хирургическом лечении ПОУГ и катаракты на основе факоэмульсификации и эндоокулярного введения протеолитического фермента гемазы с гидромеханической очисткой трабекул. Определена этапность и особенности микрохирургической техники метода.
-
Проведение ферментативного трабекулоклининга ab interno с факоэмульсификацией у больных с сочетанием ПОУГ и катаракты не требует дополнительных разрезов тканей глаза и лишено специфических осложнений, характерных для комбинированных вмешательств. Возможно выполнение данной операции в амбулаторных условиях.
-
Разработанный метод хирургического лечения позволяет минимизировать сроки реабилитации больных компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ и катарактой, уменьшить или полностью отменить капельный гипотензивный режим, что дает значимый экономический и эргономический эффект.
Положения, выносимые на защиту
-
Предложена новая комбинированная операция – ферментативный трабекулоклининг ab interno с факоэмульсификацией на глазах с компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ начальной и развитой стадий при сочетании с катарактой.
-
Доказано экспериментальными исследованиями влияние гемазы на фибронектин дренажной зоны угла передней камеры (УПК) in vitro с помощью методов электронной микроскопии, иммунофлюоресценции, SDS-электрофореза и иммунодот-метода.
-
Выявлены особенности микрохирургической техники ферментативного трабекулоклининга на глазах с катарактой.
-
Доказана безопасность эндоокулярного применения гемазы с целью воздействия на гидродинамические показатели глаз с ПОУГ.
-
Подтверждена гипотензивная эффективность предложенной комбинированной операции по лечению ПОУГ при сочетании с катарактой в ранние и отдаленные сроки наблюдения.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на конференции, посвященной 185-летию Офтальмологической клинической больницы г. Москвы (2012); межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва,2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в журналах, входящих в перечень ВАК. Получен патент РФ, разработана 1 медицинская технология.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику Офтальмологической клинической больницы г. Москвы, отделения глаукомы ФГБУ «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Республиканской офтальмологической клинической больницы Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, экспериментальные исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 11 таблиц, 41 рисунок. Список литературы включает 234 источника, в том числе 128 отечественных и 106 зарубежных.
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
