Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы Выбор тактики комбинированного хирургического лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой с учетом факторов риска
1.1. Тактика комбинированного хирургического лечения пациентов при сочетании катаракты и открытоуголной глаукомы 17
1.2. Факторы риска развития осложнений в хирургии катаракты и открытоугольной глаукомы 31
1.3. Осложнения комбинированной одномоментной хирургии катаракты и открытоугольной глаукомы 38
Глава 2. Методы и материал исследования
2.1. Клинико-функциональные методы обследования пациентов 43
2.2. Общая характеристика пациентов 47
2.3. Особенности предоперационной подготовки пациентов 65
Глава 3. Техники выполнения операций и отдельные хирургические приемы у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой
3.1. Техника одномоментной комбинированной операции методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты, проведенной из единого склеро лимбальнного операционного доступа 68
3.1.1. Ход операции 68
3.1.2. Патогенетические основы предлагаемой хирургической техники
3.2. Техника одномоментной комбинированной операции методом
микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии и ультразвуковой
факоэмульсификации катаракты, проведенной из двух операционных доступов 73
3.3. Техника двухэтапного лечения методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с последующей ультразвуковой факоэмульсификацией катаракты 75
3.4. Дополнительные интраоперационные приемы 77
Глава 4. Клинико-функциональные результаты проведенных операций
4.1. Ведение раннего послеоперационного периода 80
4.2. Результаты одномоментной комбинированной операции методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты, проведенной из единого склеро -лимбального операционного доступа 81
4.3. Результаты одномоментной комбинированной операции методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты, проведенной из двух операционных доступов 89
4.4. Результаты двухэтапного хирургического лечения методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты 97
4.5. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения в анализируемых группах пациентов 109
4.5.1. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов комбинированного хирургического лечения единым склеро-лимбальным операционным доступом с группой пациентов, прооперированных методом одномоментной операции из двух доступов с использованием мНГСЭ и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ 109
-3 4.5.2. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов микроинвазивного одномоментного комбинированного хирургического лечения, проведенного из 1-го и 2-х операционных доступов с группой пациентов, прооперированных методом двухэтапной операции мНГСЭ и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ 115
Глава 5. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений при микроинвазивном одномоментном хирургическом лечении катаракты и открытоугольной глаукомы методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ в зависимости от исходного состояния глаза и сопутствующих ему факторов риска 140
Глава 6. Значение комплексной медикаментозной предоперационной подготовки в снижении количества осложнений в послеоперационном периоде 152
Заключение 158
Выводы 178
Список литературы
- Факторы риска развития осложнений в хирургии катаракты и открытоугольной глаукомы
- Общая характеристика пациентов
- Патогенетические основы предлагаемой хирургической техники
- Результаты одномоментной комбинированной операции методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты, проведенной из единого склеро -лимбального операционного доступа
Введение к работе
Актуальность работы
Возвращение зрения больным, страдающим одновременно катарактой и открытоугольной глаукомой, имеет большое социальное значение.
В настоящее время существуют три основных подхода к комбинированному хирургическому лечению пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой:
- одномоментная антиглаукоматозная операция (АГО) и экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ (ЭК+ИОЛ) единым операционным доступом,
- одномоментная АГО и ЭК+ИОЛ двумя операционными доступами,
- АГО и отсроченная ЭК+ИОЛ.
В поисках оптимального подхода авторы предлагают различные варианты сочетания АГО и ЭК+ИОЛ.
Несмотря на многочисленные исследования, в настоящее время у офтальмологов нет единого мнения о том, какова должна быть хирургическая тактика при лечении пациентов с этой сочетанной патологией.
Доказано, что преимуществом отсроченной операции катаракты на глазах с глаукомой является лучший контроль внутриглазного давления (ВГД) в интра - и послеоперационном периоде, так как наиболее частые и тяжелые осложнения наблюдаются при проведении операции на фоне повышенного ВГД (Копаева В.Г., 1968, Мухина Э.А., 1982, Мошетова Л.К., 1999).
С другой стороны, работами исследователей убедительно показано, что двухэтапный метод лечения сопряжен с дополнительной психологической травмой, увеличением сроков медицинской и социальной реабилитации пациентов, экономическими затратами связанными с увеличением общей продолжительности лечения, а основным недостатком является риск транзиторной гипертензии в послеоперационном периоде и потеря гипотензивного эффекта (Астахов С.Ю., 1991, Золотаревский А.В., и др.,1998, Inatani M., et al., 2001).
Современная одномоментная хирургия способствует стабилизации глаукомного процесса, быстрому восстановлению зрительных функций путем одного хирургического вмешательства (Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т., 1998). Исследователи не отмечают роста осложнений в ходе комбинированных вмешательств по сравнению с теми же операциями, проводимыми раздельно (Иванов Д.И., 2004). Но в этом вопросе не достигнуто единого мнения (Копаева В.Г.,1968, Толчинская А.И.,2001).
Окончательно не решен вопрос возможности использования единого или раздельных операционных доступов для катарактального и глаукомного компонентов. Однако, в последние время все чаще исследователи приходят к выводу, что вид операционного доступа существенно не влияет на гипотензивный эффект и полученные зрительные функции (Должич Г.И., 1999, Tanihara H., et al., 1995, Urban V., 2000, Casson R.J., et al., 2001, Fathi El Sayyad et al., 2001).
Благодаря работам Малюгина Б.Э., с соавт., (1997), Анисимовой С.Ю., (2004), Kosmin A., Wishart P.,(1998), Link S.,(2000), Manoj B., (2000), Szaflik J., (2003), Romaniuk W., (2004) в настоящее время методом выбора в хирургии катаракты на глазах глаукомой, стала ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной эластичной ИОЛ (ФЭК+ИОЛ).
В качестве АГО при комбинированном одномоментном и двухэтапном вмешательствах, в основном, выполняется трабекулэктомия, которая является проникающим вмешательством и наряду с выраженным гипотензивным эффектом (Jay J.L., 1980, Liebmann J., Naveh N., 1990, Niankowska M.Н., 2003, Rkas M., 2004), вызывает относительно большое количество операционных и послеоперационных осложнений (Gianoli F., 1999, Еричев В.П., 2000, Jurowski P., 2001, Крец Г., 2004).
Новое направление в микрохирургии глаукомы открыла операция непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), разработанная Федоровым С.Н. и Козловым В.И.(1984). В последние годы ряд авторов использовал ее в сочетании с ФЭК+ИОЛ для лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой (Джндоян Г.Т., 1998, Анисимова С.Ю., 1999, Gianoli F., 1999, Jurowski P., 2001, Munoz – Negrete F.J., 2004, Rkas M., 2004). При этом риск возникновения послеоперационных осложнений значительно уменьшился.
Последние исследования привели к внедрению в клиническую практику микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (мНГСЭ) предложенной Х. П. Тахчиди (1999), как менее травматичной и обладающей устойчивым гипотензивным эффектом операции (Иванов Д.И., и др., 2004, Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С. и др., 2008).
Современное развитие хирургии глаукомы и катаракты предъявляет высокие требования к минимизации разрезов тканей, и выполнению всех этапов вмешательства с обеспечением максимальной безопасности пациента. С этих позиций целесообразным является использование в качестве компонентов комбинированной операции самых современных вмешательств: ФЭК+ИОЛ и мНГСЭ. В настоящее время такая технология не разработана.
Известно, что эффективность лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой зависит не только от вида применяемого вмешательства, но и от исходного состояния оперируемого глаза, наличия у пациентов сопутствующих соматических заболеваний (Егорова Э.В., и др., 1994, Толчинская А.И., 2001, Figurska M., Rkas M., 2005). Вместе с тем, недостаточно изучены зависимость возникновения операционных и послеоперационных осложнений от исходного состояния больного. По данным ряда авторов адекватная предоперационная медикаментозная подготовка уменьшает риск возникновения послеоперационных осложнений (Бирич Т.А. и др., 1993, Астахов С.Ю., 1999).
Цель работы: Повысить эффективность и безопасность хирургического лечения пациентов с катарактой, осложненной открытоугольной глаукомой путем выбора тактики и способа микроинвазивного вмешательства.
Задачи исследования
1. Разработать и оценить в клинической практике оригинальный микроинвазивный метод одномоментной комбинированной факоэмульсификации с имплантацией эластичных ИОЛ и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии единым склеро-лимбальным операционным доступом у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой.
2. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов микроинвазивного одномоментного комбинированного хирургического лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой единым склеро-лимбальным и двумя операционными доступами, а так же с группой пациентов, прооперированных методом двухэтапной операции.
3. С целью разработки тактики хирургического лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой определить показания и противопоказания к проведению комбинированных вмешательств.
4. На основании изучения клинических особенностей течения послеоперационного периода определить значимость различных факторов риска в развитии осложнений и разработать комплексную предоперационную медикаментозную подготовку для снижения частоты их возникновения.
Научная новизна
1. Доказана эффективность и малотравматичнось микроинвазивной техники комбинированной одномоментной операции мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ единым склеро - лимбальным операционным доступом для лечения пациентов с катарактой, осложненной открытоугольной глаукомой.
2. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов микроинвазивных одномоментных комбинированных операций методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ, выполненных из 1-го и 2-х операционных доступов, который не выявил статистически достоверных различий.
3. Сравнительный анализ результатов показал преимущества проведения одномоментных комбинированных вмешательств (мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ) перед двухэтапными операциями.
4. Доказана целесообразность применения одномоментной мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой, осложненных псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС).
5. Разработана компьютерная методика, определяющая значимость факторов риска для прогнозирования вероятности возникновения ранних послеоперационных осложнений, которая используется для выбора тактики микроинвазивного хирургического лечения конкретного пациента.
6. Предложена комплексная предоперационная медикаментозная подготовка, расширяющая показания к одномоментной микроинвазивной операции, позволяющая уменьшить число и тяжесть послеоперационных осложнений и значительно сократить сроки реабилитации пациентов.
Практическая значимость
1. Предложен и внедрен в клиническую практику метод оперативного лечения больных с катарактой и открытоугольной глаукомой путем одномоментной мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ единым склеро - лимбальным операционным доступом, позволяющий получить с первых дней после операции максимально возможные зрительные функции, нормализацию внутриглазного давления с достижением «давления цели» без дополнительного гипотензивного лечения у 94,5% пациентов и в 100% случаев - с применением дополнительного гипотензивного лечения.
2. Проведенная оценка клинико-функциональных результатов выполненных операций позволила рекомендовать мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ для лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненных псевдоэксфолиативным синдромом.
3. При определении тактики выбора микроинвазивного комбинированного хирургического лечения, с учетом значимости факторов риска в развитии осложнений, выявлено, что наиболее значимыми причинами развития ранних послеоперационных осложнений при мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ являются исходное некомпенсированное ВГД, наличие АГО и цереброваскулярных заболеваний в анамнезе.
4. Предложенная комплексная предоперационная медикаментозная подготовка пациентов позволяет снизить количество осложнений с 5,6% до 1,1%.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Одномоментная комбинированная операция мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ единым склеро - лимбальным операционным доступом является малотравматичным, безопасным и высокоэффективным методом хирургического лечения пациентов с катарактой, осложненной открытоугольной глаукомой.
2. Выбор способа микроинвазивного комбинированного, одномоментного хирургического лечения из 1-го или 2-х операционных доступов зависит только от опыта и предпочтений хирурга.
3. Показанием к проведению микроинвазивного одномоментного комбинированного хирургического лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой является наличие ПЭС.
4. Разработанная компьютерная методика, определяющая значимость факторов риска для прогнозирования вероятности возникновения ранних послеоперационных осложнений используется для выбора тактики микроинвазивного хирургического лечения конкретного пациента.
5. Разработанная и рекомендованная для практического использования комплексная медикаментозная предоперационная подготовка расширяет показания к одномоментной микроинвазивной операции, уменьшает число и тяжесть послеоперационных осложнений и значительно сокращает сроки реабилитации пациентов.
Внедрение в практику
Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» под руководством доктора медицинских наук, профессора Тахчиди Христо Перикловича.
Разработанные методики внедрены в практическую деятельность ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Росмедтехнологии.
Разработка математических формул и компьютерных программ осуществлялась совместно с ведущим научным сотрудником ВЦ ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова, к. тех. н. А.Н. Бессарабовым.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 8 статей, из них 1 в центральной печати. Основные положения диссертации защищены 4 патентами РФ.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены на совместных заседаниях научных конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии и Московского государственного медико - стоматологического университета им. Н.А. Семашко (Москва 2006, 2007, 2008), на научно – практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2005), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт – Петербург, 2006), на научно – практической конференции «Азаровские чтения – новые методы диагностики заболевания органов зрения» (Судак, 2007), на Юбилейной научно – практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007).
Апробация работы проведена на межотделенческой конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко (2008).
Объем и структура диссертации
Факторы риска развития осложнений в хирургии катаракты и открытоугольной глаукомы
Отсутствие четких показаний к комбинированным вмешательствам и возникающие вследствие их проведения осложнения привели к дальнейшим сомнениям в безопасности и эффективности их выполнения и в итоге перестали применяться [35, 36, 81, 82, 83, 123, 177, 178, 190, 310, 381].
Бурное развитие диагностических методов исследования, широкое внедрение в клиническую практику операционного микроскопа, высококачественного микрохирургического инструментария, новых методов исследования коренным образом изменило подход к комбинированным внутриглазным вмешательствам и способствовало поискам более безопасных, эффективных хирургических методов лечения.
На вторую половину XX века приходится широкое внедрение в клиническую практику экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. Основоположником этой идеи является H.Ridley, который в 1949 году, имплантировал искусственный хрусталик за радужку при экстракапсулярной экстракции катаракты.
ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты до последненго времени была основным методом катарактальной хирургии на глаукомных глазах. Главным ее достоинством считается сохранность задней капсулы, что определяет физиологичное разделение переднего и заднего отрезков глаза и как следствие - снижение риска осложнений. Переход и стремление к минимизации операционного разреза позволило еще больше уменьшить количество и тяжесть осложнений. На сегодняшний день в хирургии малых разрезов выполняются: МФФ - механическая факофрагментация, ТЭК тоннельная экстракция катаракты, ФЭК-ультразвуковая факоэмульсификация катаракты, ЛЭК - лазерная экстракция катаракты [44, 49, 55, 56, 59, 61, 143, 144, 145, 147, 152, 153, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 174, 175, 176, 183].
Самым современным и наиболее распространенным достижением экстракапсулярной экстракции катаракты является ФЭК, предложенная Kelman в 1967 году [258].
Технический прогресс и изучение патогенеза глаукомы позволили разработать совершенно новые, неизвестные ранее антиглаукоматозные операции, успех которых связан с внедрением микрохирургических техник послойности выкраивания склеральных лоскутов, устранением прямого сообщения с субконъюнктивальной полостью и фистулизацией передней камеры. Среди них нужно отметить трабекулотомию (ТТ) (Smith, 1960, Burian, Allen), трабекулэктомию (ТЭ) и ее модификации (Cairns, 1968, Watson 1970), глубокую склерэктомию (ГСЭ) (Федоров С.Н., 1987), синусотомию (Краснов М. М., 1968), синусотрабекулэктомию [85, 86, 136, 137, 139, 158, 159,160,310,371].
В связи с этим с 1990 года комбинированные операции начали находить больше сторонников, поскольку позволяли решить два этапа лечения во время одной операции и значительно уменьшали стрессовую нагрузку пациента и сроки его реабилитации. Авторы за редким исключением [83, 153], не отмечают роста осложнений в ходе комбинированных вмешательств или в послеоперационном периоде по сравнению с теми же операциями, производимыми разнесено во времени. Напротив, указывается, что при выполнении ЭК после ранее перенесенной антиглаукоматозной операции осложнения наблюдаются чаще, нежели при комбинированном вмешательстве [49]. Двухэтапная операция признавалась целесообразной лишь в случаях нестабилизированной глаукомы на единственном глазу [49, 83], при остроте зрения до 0,3 (с мидриазом), при высоком ВГД на фоне усиленного миотического режима, при незрелой катаракте, тяжелых осложнениях ЭК, произведенной ранее на другом глазу [18,49,79].
Тем не менее, несмотря на относительно большое количество публикации, отношение к комбинированной хирургии оставалось неоднозначным [3, 31, 42, 64, 65, 66, 68, 70, 71, 115, 127, 128, 132, 142, 179, 182, 250, 251 , 254, 255, 257, 264, 269, 310].
У части исследователей сохраняется мнение, что экстракция катаракты сама по себе приводит в отдаленном периоде к снижению ВГД и даже рассматривается как операция выбора при сочетанной патологии [322]. Другие подчеркивают, что гипотензивный эффект одной ЭК недостаточен [283]. Эта разница во мнениях обусловлена, вероятно, тем, что длительность снижения и нормализации ВГД после ЭК в глаукомном глазу непредсказуемая и, как правило, кратковременная. С конца 50-х годов, когда ЭК еще рассматривалась отдельными офтальмологами как антиглаукоматозная операция [173], взгляды авторов изменились: опубликованы убедительные данные, опровергающие эту позицию и до стих пор они не оспариваются [49, 88, 123, 283].
В настоящие время методом выбора в хирургии катаракты на глазах с глаукомой, достоинства которого доказаны многими авторами достаточно убедительно, стала факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной ИОЛ [109, 263, 272, 276, 332, 346, 357, 358], которая уменьшает степень послеоперационного астигматизма, вызывает менее выраженную воспалительную реакцию, при ее выполнении отмечается меньше транзиторных гипертензий, что уменьшает риск избыточного рубцевания зоны операции и обеспечивает более стойкий гипотензивный эффект в послеоперационном периоде [230, 256, 272, 276, 356, 346, 377].
Общая характеристика пациентов
Электрическая лабильность - это критическая частота исчезновения электрического фосфена и характеризует функциональное состояние наружных отделов центральной сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва. В норме ЭЛ изменяется от 35 до 60 Гц. При уменьшении показателей ЭЛ: от 35 до 30 Гц изменения наружных слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва расцениваются как незначительные, от 30 до 25 Гц - как умеренные и от 25 до 15 Гц - как значительные.
Для определения порогового состояния зрительного анализатора на основе порога электрической чувствительности и лабильности использован Фосфен-тестер производства ЗАО ЭТП МНТК "МГ" по методике, разработанной в лаборатории клинической физиологии им. СВ. Кравкова МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Функциональное состояние внутренних слоев сетчатки оценивали по феномену электрофосфена, а состояние аксиального пучка зрительного нерва - по данным критической частоты слияния фосфена.
Весь объем функциональных исследований проводился пациенту до операции, а также в сроки до 3 лет после вмешательства.
При выполнении хирургических вмешательств использовались: операционные микроскопы фирмы Opton (Германия), «Карл Цейс Иена», факоэмульсификаторы: фирмы Legacy 2000 фирмы «Alcon» США, Millenium фирмы «Bausch & Lomb» (Германия), микрохирургический инструментарий производства фирм ЭТП Микрохирургия глаза (Россия), Медин - Урал (Россия), «Bausch & Lomb» (Германия) , «Alcon» (США), «Мапі»(Япония). Все операции проводились при использовании техники линейного пульсового режима. Для регистрации полученных в ходе обследования и лечения результатов использовали специально разработанную тематическую карту.
Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ. Полученные результаты обрабатывались методом многомерной статистики (корреляционный и регрессионный анализы и др.), все вычисления и графические построения проводились на ЭВМ в соответствии с принятыми для медико-биологических исследований рекомендациями. Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических, стандартного отклонения (ш). В таблицах и рисунках информация представлена в виде М+m. В работе использованы методы непараметрической статистики. Вероятность достоверности различия данных принята на уровне р 0,05.
Комплексное предоперационное обследование пациентов позволило оценить степень тяжести и характер поражения основных структур глазного яблока, проявившееся в клинических и функциональных нарушениях глаз у большинства пациентов.
Клиническое исследование проведено на анализе 126 операций у 92 пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой, в возрасте от 46 до 93 лет, проходящих лечение в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии». Среди пациентов были 50 (54,3%) женщин и 42(45,7%) мужчины (табл. 1, рис. 1а).
С целью корректного проведения сравнительного анализа изначально пациенты в группах были распределены по стадиям глаукомного процесса на основании периметрических исследований. Представленные данные показывают, что распределение по стадиям во всех группах было относительно однородным (табл. 1, рис. 1в).
Сформированы были 3 группы пациентов. В 1-ой группе (55 глаз пациентов) проводилась комбинированная операция мНГСЭ в сочетании с ФЭК и имплантацией эластичной ИОЛ единым склеро - лимбальным операционным доступом, которую выполняли по оригинальной методике. Во П-ой группе (35 глаз пациентов) выполнялась комбинированная операция мНГСЭ в сочетании с ФЭК и имплантацией эластичной ИОЛ из 2-х операционных доступов. В Ш-й группе (36 глаз пациентов) выполнялась двухэтапная операция (1-й этап - мНГСЭ, 2-ой этап — ФЭК + ИОЛ); интервал между антиглаукоматозной операцией и планируемой экстракцией катаракты составлял от 3 до 12 месяцев (в среднем 6,76 +1,89 месяца).
Для интраокулярной коррекции нами во всех случаях планировалось использование заднекамерных эластичных ИОЛ с внутрикапсульнои фиксацией: Hanita Lenses Foldable lol - (28 имплантаций), Rumex Aqua Sense - (44), Acrysof Naturale SN60WF - (21), Acrysof - SA - 60 AT (25), Rayner Superflex 620H -(8).
При нарушении порций цинновой связки с целью максимального расправления и стабилизации капсульного мешка и предотвращения фиброза капсулы хрусталика на 10 глазах (7,94% случаев) использовали внутрикапсульное кольцо (ВКК). ВКК представляет собой разомкнутое кольцо из полиметилметакрилата или полипропилена производства ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза» с закругленными концами - 12,0 мм в диаметре. В сомкнутом виде диаметр кольца составляет 10,5 мм. Кольца из полипропилена имеют круглое сечение с диаметром 0,1 мм. На обоих концах кольца предусмотрены два манипуляционных отверстия диаметром 0,1 мм. ВКК из полиуретанметакрилата имеют круглое сечение с диаметром 0,2 мм и 2 размера: для эмметропичных глаз диаметр разомкнутого кольца - 12,0 мм, в сомкнутом виде -10,5 мм. Для глаз с близорукостью - 12,5-13,0 мм соответственно. Для имплантации кольца использовали инжектор производства ЗАО ЭТП ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». Устройство инжектора напоминает пружинную шариковую ручку, только стержнем здесь является стальной стержень с крючком на конце.
Патогенетические основы предлагаемой хирургической техники
Операционное поле обрабатывалось 0,5% раствором хлоргексидина. После выполнения общего и местного анестезиологического пособия и наложения блефаростата выполнялись парацентезы шириной 0,75 мм в лимбальной зоне роговицы в меридианах 10-ти и 2-х часов. Через один из парацентезов в переднюю камеру глаза вводили мидриатик (ОД мл 0,1% раствора мезатона) и дисперсный вискоэластик (к примеру, «Вискоат»). После максимально возможного расширения зрачка (оптимально не менее 4,5- 5,0 мм), через парацентез инъекционной иглой выполняли передний круговой капсулорексис диаметром 4,5 - 5,0 мм. В меридиане 12 часов / место определяется вне зоны расположения сосудов-выпускников/, выполняли разрез конъюнктивы параллельно лимбу, отступя 0,5 - 1,0 мм, длиной 2,0 мм. Коагулировали эписклеральные сосуды. Зона коагуляции должна соответствовать будущему поверхностному лоскуту. Поверхностный склеральный лоскут формировали таким образом, чтобы его края выходили за пределы разреза конъюнктивы, которую при этом поочередном сдвигали в сторону проведения надреза склеры. Размеры лоскута не превышали 2,0 х 2,5 мм. Поверхностный лоскут формировали с продолжением до 1 - 1,5 мм в прозрачные слои роговицы. Следующим этапом под поверхностным лоскутом склеры выкраивали глубокий. Форма глубокого лоскута повторяла форму поверхностного лоскута. После того, как открылась кольцевидная связка, строму роговицы тупым способом отделяли, обнажая Шлеммов канал и участок десцеметовой мембраны. Для этого ее отсепаровывали шпателем, затем надрезали углы глубокого лоскута. После этого с помощью пинцета имеющего зубчики, удаляли наружную стенку Шлеммово канала. За тем глубокий лоскут вместе с роговичной тканью отсекали. Поверхностный склеральный лоскут укладывали на место, фиксировать его швами не требовалось.
Далее в верхнем сегменте глазного яблока (выбор места проникновения в переднюю камеру, всегда был направлен на нейтрализацию дооперационного астигматизма) проводили вход в переднюю камеру через прозрачные слои роговицы с помощью копьевидного ножа шириной 2,2 -2,75мм (в зависимости от типа планируемой до имплантации ИОЛ).
Проводили гидродиссекцию и гидроделинеацию хрусталика с последующим удалением его с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора, используя бимануальную технику. Ядро хрусталика удаляли методом «Phaco chop» по Nagahara [195]. Остатки хрусталиковых масс выводили с помощью ирригационно-аспирационной системы с использованием бимануальной техники. Капсульная сумка перед имплантацией заполнялась когезивным вискоэлатиком (к примеру, Провиск). В капсульный мешок имплантировали соответственную модель ИОЛ. Затем вымывали вискоэластик из передней камеры глаза. Шов на роговицу не накладывали. Конъюнктивальный шов (викрил 8-0) на зону мНГСЭ накладывали на завершающем этапе операции так, чтобы конъюнктива стягивалась над склеральным лоскутом.
Операция заканчивалась введением раствора антибиотика и стероида су бконъюнктивально.
Если подход был двухэтапным, то сначала выполняли мНГСЭ, а вторым этапом ФЭК+ИОЛ. Интервал между этапами операции составил от 3 до 12 месяцев (средний интервал 6,76 ±1,89 месяца). Условием проведения 2-го этапа была стойкая компенсация ВГД без дополнительного медикаментозного лечения.
Операционное поле обрабатывалось 0,5% раствором хлоргексидина. После выполнения общего и местного анестезиологического пособия и наложения блефаростата выполняли разрез конъюнктивы параллельно лимбу, отступя 0,5 — 1,0 мм, длиной 2,0 мм. Коагулировали эписклеральные сосуды. Зона коагуляции соответствовала будущему поверхностному лоскуту. Поверхностный склеральный лоскут формировали таким образом, чтобы его края выходили за пределы разреза конъюнктивы, которую при этом поочередном сдвигали в сторону проведения надреза склеры. Размеры лоскута не превышали 2,0 х 2,5 мм. Поверхностный лоскут формировали с продолжением до 1 - 1,5 мм в прозрачные слои роговицы. Под поверхностным лоскутом склеры выкраивали глубокий. Форма глубокого лоскута повторяет форму поверхностного лоскута. После того как открылась кольцевидная связка, строму роговицы тупым способом отделяли, обнажая Шлеммов канал и участок десцеметовой мембраны. Для этого ее отсепаровывали шпателем, затем надрезали углы глубокого лоскута. После этого с помощью пинцета имеющего зубчики, удаляли наружные слои трабекулы. За тем глубокий лоскут вместе с роговичной тканью отсекали. Поверхностный склеральный лоскут укладывали на место, фиксировать его швами не требовалось. Конъюнктивальный шов (викрил 8-0) накладывали так, чтобы конъюнктива стягивалась над склеральным лоскутом. Операция заканчивалась введением раствора антибиотика и стероида субконъюнктивально. 2-й этап - техника ФЭК+ИОЛ.
Операционное поле обрабатывалось 0,5% раствором хлоргексидина. После выполнения общего и местного анестезиологического пособия и наложения блефаростата выполняли парацентезы роговицы в меридиане 10 ти и 2-х часов. Через один из парацентезов в переднюю камеру глаза вводили мидриатик (0,1 мл 0,1% раствор мезатона) и вискоэластик (к примеру, Вискоат, Провиск). После того, как зрачок достигал оптимальных размеров (не менее 4,5- 5,0 мм), через парацентез методом переднего кругового капсулорексиса вскрывали переднюю капсулу хрусталика диаметром 4,5 - 5,0 мм. Затем в верхнє - височном сегменте проводили вход в переднюю камеру через прозрачные слои роговицы с помощью копьевидного ножа шириной 2,2 - 2,75 мм. Проводили гидродиссекцию и гидроделинеацию хрусталика с последующим удалением его с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора, используя бимануальную технику. Ядро хрусталика удаляли методом «Phaco chop» по Nagahara [195]. Остатки хрусталиковых масс выводили с помощью ирригационно-аспирационной системы с использованием бимануальной техники. Капсульная сумка перед имплантацией заполнялась когезивным вискоэлатиком (к примеру, Провиск). В капсульный мешок имплантировали соответственную модель ИОЛ. Затем вымывали вискоэластик из передней камеры глаза. Шов на роговицу не накладывали. Операция заканчивали введением раствора антибиотика и стероида субконъюнктивально
Результаты одномоментной комбинированной операции методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты, проведенной из единого склеро -лимбального операционного доступа
Полученные данные вписываются в наше представление о том, что одномоментное комбинированное хирургическое лечение катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненных ПЭС, методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ совмещает создание дополнительного пути оттока с удалением хрусталика (рис.3Зд, 33е), что частично ликвидирует основной источник образования ПЭМ патологически измененными клетками базальной мембраны эпителия передней капсулы хрусталика и устраняет контакт между передней капсулой хрусталика и задней поверхностью радужки (рис. ЗЗг) и препятствует постоянному выбросу пигмента в переднюю камеру во время «игры» зрачка, его накоплению в дренажной зоне УПК, подъему ВГД, таким образом, стабилизируя глаукомный процесс.
Анатомические взаимоотношения внутриглазных структур: рис.аДЬ - анатомические взаимоотношения внутриглазных структур до операции у пациента с катарактой и открытоугольной глаукомой, осложненных ПЭС рис. а, б - плотный контакт между радужкой и передней капсулой хрусталика рис. в - наличие ПЭ материала в зоне угла передней камеры, задней поверхности радужки, передней поверхности хрусталика и цилирного тела рис. г - устранение контакта между передней капсулой хрусталика и задней поверхностью радужки рис. д - одномоментное создание дополнительного пути оттока с удалением катаракты рис. е - анатомические взаимоотношения структур угла передней камеры после операции
Результаты одномоментных операций, проведенных методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ у пациентов с наличием ПЭС, позволяют сделать вывод / о том, что важным этапом является сочетание создания нового пути оттока с одномоментным удалением хрусталика, что обеспечивает получение стойкого гипотензивного эффекта после операции.
Таким образом, предпочтительным способом лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой, осложненных ПЭС как в плане эффективности, так в плане безопасности выполнения операции, является одномоментная комбинированная хирургия методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ (табл. 50).
Учитывая патомеханизм открытоугольной глаукомы, осложненной ПЭС, ее рефракторное течение, хроническое прогрессирование дистрофических изменений в структурах глаза, на наш взгляд, целесообразным является выполнение операции даже при наличии начальной катаракты и высоких зрительных функций [254,255,303,304]. (Патент РФ №2306840 с приоритетом от 10.03.2006). Поэтому важным моментом является своевременная диагностика и выявление наличия ПЭС уже в субклинической стадии (рис. 34). а - незначительное распыление пигмента на передней поверхности радужки, пигментная зрачковая кайма полостью сохранена, помутнения под передней капсулой хрусталика, передняя капсула при узком зрачке без признаков ПЭС, б - в периферической части передней капсулы хрусталика при полном мидриазе просматривается симптом «матово стекла» в - в картине УБМ видны помутнения под передней капсулой хрусталика, г - отложения ПЭ материала на задней поверхности радужки, на крайней периферии передней капсулы хрусталика, скопление ПЭМ в области циллиарного тела, д -выраженное скопление ПЭМ в углу задней камеры глаза.
Сравнительный анализ клинико - функциональных результатов одномоментных операции у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой, осложненных ПЭС, показал, что метод одномоментная мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ является безопасным и эффективным способом хирургического лечения, обеспечивающим высокие зрительные функции и стойкий гипотензивный эффект в послеоперационном периоде.
Нужно отметить, что у пациентов с катарактой и ПОУГ, не осложненных ПЭС, таких выраженных различий в течении послеоперационного периода между одномоментным и поэтапным хирургическим лечением мы не выявили. На глазах пациентов III группы с катарактой и ПОУГ, не осложненных ПЭС после ФЭК+ИОЛ местный, невыраженный отек эпителия роговицы наблюдался в 1 случае. Воспалительная реакция 0 степени наблюдалась в 1 случае, ОМ степени в 4 случаях, a IMI степени отмечена у 1 пациента. Все осложнения послеоперационного периода были купированы в течение 1-4 дней. Таким образом, послеоперационный период у пациентов с катарактой и ПОУГ, неосложненных ПЭС прооперированных методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ как при одномоментном, так при двухэтапном вмешательстве, не выявил специфических особенностей, характеризовался ареактивным течением, отсутствием осложнений и высокими, стабильными клинико-функциональными результатами (рис. 35, 36).
В III группе проведенная 2-м этапом ФЭК+ИОЛ, способствует лишь сохранению гипотензивного эффекта первой операции (рис.35 а).
Анализ лечения 3-х групп пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой показывает, что выполнение одномоментной операции мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ у пациентов с повышенным уровнем офтальмотонуса перед операцией коррилирует с возникновением в послеоперационном периоде выраженной воспалительной и фибринозной реакции, что удлиняет сроки реабилитации.
-
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
