Введение к работе
Актуальность исследования
Глаукома на протяжении многих десятилетий не перестает привлекать внимание ученых офтальмологов и врачей практического здравоохранения, так как угрожает необратимой потерей зрения (в 5-33% случаев) и является одной из главных причин слабовидения и слепоты в развитых странах (Либман Е.С., 2004; Мошетова Л.К., 2005; Нестеров А.П., 2008; Quigley Н.А. et al.,1997 и др.).
По данным литературы, заболеванием страдают от 66 млн. до 105 млн. человек в мире, а к 2030 году ожидается увеличение количества больных вдвое (Коваленко Е.В. с соавт., 2004; Рахманов В.В. с соавт., 2004; Weinreb R.N. et al., 2000). Считается, что ежегодно вновь заболевает один человек из тысячи, причем количество больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 14,0% (Либман Е.С. с соавт., 2005; Нестеров А.П., 2004; Егоров Е.А. с соавт., 2001; Золотарев А.В. с соавт., 2002).
По данным литературы, миопией страдают от 28,4% до 35% населения земного шара (Балашевич Л.И. с соавт., 2005; Стерхов А.В., 1998; Angle J. et al., 1980), частота миопической рефракции у больных глаукомой варьирует от 6 до 34% (Бару У.Ф., 1986; Кузина Е.И., 1964; Mastropasqua L. et al., 1992; Yoshida M. et al., 2001). Сочетание двух распространенных и тяжелых заболеваний создает трудности не только при выборе лечения, но и раннего выявления глаукомы при миопической болезни, когда классическая триада таких признаков глаукомы как снижение зрительных функций, повышение внутриглазного давления и глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва не имеют своих четких критериев (Бару У.Ф., 1986; Волков В.В. с соавт., 1985; Коваленко Е.В., 2004; Еричев В.П., 2004).
Внедрение в практику ретинотомографов позволило перейти к более точной оценке изменений ДЗН и сопоставлению этих изменений в динамике. Однако, результаты исследований состояния ДЗН и окружающих зон сетчатки при сочетании глаукомы и миопии, определение взаимосвязи этих изменений с рефракцией глаза, уровнем внутриглазного давления и зрительными функциями ограничено представлено в литературе (Макашова Н.В., 2004; Tuulonen А., 1992; Zangwill L.M. et al., 2000 и др.) и требуют дальнейшего изучения.
Известно, что состояние офтальмотонуса при тонометрии не всегда отражает его действительную роль в развитии глаукоматозных изменений глаза. У 55% пациентов с глаукомой после нормализации ВГД, продолжается ухудшение зрительных функций (Нестеров А.П., 2004; Завгородняя Н.Г., 1996; Мельников В.Я., 1999; Шамшинова A.M. с соавт., 1999).
Доказано, что статистическая норма для тонометрического ВГД колеблется от 15 до 26 мм рт. ст. (Водовозов A.M., 1991; Нестеров А.П., 1995; Панков О.В., 1976 и др.). Предложена средняя норма офтальмотонуса в здоровой популяции - 20 мм рт. ст. (Алексеев В.Н. с соавт., 2001). Работ, анализирующих пределы статистической нормы ВГД в зависимости от рефракции, ее коррекции, возраста и условий зрительной нагрузки пациентов мы не обнаружили.
Таким образом, разработка новых и совершенствование известных диагностических тестов для постановки точного диагноза на основе современных достижений медицинской науки и техники весьма актуальны для практического здравоохранения. Решение вопросов эффективного мониторинга необходимо для создания комплекса профилактических и лечебных мероприятий глаукомы в сочетании с миопией, учитывая высокие показатели слепоты в современном обществе.
В связи с вышеизложенным цель работы - повышение эффективности диагностики и лечения открьггоугольной глаукомы в сочетании с миопией на основе использования современной оценки стереометрических параметров диска зрительного нерва Для достижения цели поставлены следующие задачи.
-
Изучить взаимосвязь уровня офтальмотонуса с рефракцией, ее коррекцией, возрастом и условиями зрительной нагрузки и оценить значение офтальмотонометрии у здоровых пациентов в ранней диагностике глаукомы.
-
Изучить топографические характеристики диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки и их особенности при HRT-исследовании у больных глаукомой, миопией и их сочетании.
-
Провести анализ взаимосвязи между состоянием стереопараметров диска зрительного диска и полем зрения у больных глаукомой и в сочетании с миопией.
4. Разработать медикаментозную диагностическую пробу с мидриатиком
короткого действия при HRT-исследовании для выявления глаукомы при миопии.
Определить чувствительность и специфичность метода
5. Разработать методику определения эффективности гипотензивного лечения
больных глаукомой и миопией на основе оценки результатов HRT-исследования ДЗН
и поля зрения в ранние и отдаленные сроки наблюдения.
Научная новизна работы.
Впервые на большом материале 1223 пациентов (2305 глаз) доказано, что у здоровых лиц внутриглазное давление зависит от рефракции, ее коррекции, условий зрительной нагрузки и возраста.
На основе результатов лазерной ретинотомографии проведен сравнительный анализ стереопараметров диска зрительного нерва при первичной открьггоугольной
глаукоме и миопии и доказана эффективность выявления глаукомы при миопии. Наиболее значимыми прогностическими параметрами являются: объем экскавации ДЗН, объем нейроретиналыюго ободка ДЗН, средняя и максимальная глубина экскавации, отношение площади экскавации к площади ДЗН, средняя толщина ретинальных нервных волокон.
Проведены сравнительные комплексные исследования изменений стереопараметров диска зрительного нерва при HRT-исследовании и характеристик поля зрения у больных глаукомой в сочетании с миопией.
Впервые разработана и внедрена медикаментозная диагностическая проба с мидриатиком короткого действия при HRT-исследовании ДЗН у больных с миопией для выявления глаукомы.
С помощью статистических методов получены математические формулы-алгоритмы прогноза выявления заболевания.
Впервые разработан диагностический тест оценки эффективности гипотензивной терапии на основе анализа динамики стереопараметров ДЗН в процессе лечения глаукомы в сочетании с миопией.
Доказана возможность достоверного повышения световосприятия сетчатки и улучшения анатомо-топографических соотношений ГЗН с нарастанием эффекта в отдаленные сроки наблюдения в условиях максимального и длительного медикаментозного снижения офтальмотонуса.
Практическая значимость работы
Использование комплекса функциональных и томографических методов обследования дало возможность с высокой степенью точности оценить патологическую распространенность изменений сетчатки и ДЗН у пациентов глаукомой в сочетании с миопией, проводить адекватное динамическое наблюдение.
Выявленные особенности стереопараметров ДЗН и светочувствительности сетчатки у больных глаукомой в сочетании с миопией дают возможность правильно и своевременно поставить диагноз и определить прогрессирование заболевания.
Разработана и внедрена медикаментозная проба с мидриатиком короткого действия для диагностики заболевания по динамике стереопараметров ДЗН, позволяющая практическому врачу выработать тактику ведения больных глаукомой и в сочетании ее с миопией для профилактики прогрессирования патологического процесса и распада зрительных функций.
Определены наиболее информативные стереопараметры ДЗН у больных глаукомой в сочетании с миопией и разработан алгоритм, позволивший улучшить диагностику заболевания.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ определения эффективности гипотензивного лечения на основе оценки стереопараметров ДЗН у больных глаукомой и в сочетании ее с миопией.
HRT-исследования при диспансерном наблюдении может позволить практическому врачу на определенном этапе ведения больных сократить объем необходимых контрольных диагностических тестов, определяющих эффективность назначенной терапии, и может быть использовано при скрининговых осмотрах пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. Неравномерный характер распределения тонометрического ВГД в популяции
здоровых лиц и взаимосвязь ВГД с рефракцией, ее коррекцией, типом рабочей
нагрузки и возрастом пациента
2. Достоверные различия показателей стереопараметров ДЗН при HRT-
исследовании у больных глаукомой, миопией и их сочетанием (Р<0,01). Наиболее
значимы из них объем экскавации ДЗН, объем нейроретинального ободка ДЗН,
средняя и максимальная глубина экскавации, отношение площади экскавации к
площади ДЗН, средняя толщина ретинальных нервных волокон для диагностики,
оценки динамики и функционального прогноза заболевания.
-
Новая диагностическая медикаментозная проба с мидриатиком короткого действия на основе оценки динамики стереопараметров ДЗН у пациентов с миопией для выявления глаукомы.
-
Диагностический тест оценки эффективности гипотензивной терапии на основе анализа динамики стереопараметров ДЗН.
-
Взаимосвязь стереопараметров ДЗН и светочувствительности сетчатки в условиях медикаментозного максимального и длительного снижения офтальмотонуса с дальнейшим нарастанием эффекта.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты настоящего исследования используются в теоретическом курсе, на практических занятиях со студентами и врачами курса офтальмологии кафедры хирургии ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).
Разработанный метод «Способ ранней диагностики глаукомы» внедрен в работу офтальмологического и консультативно-поликлинического отделений МОНИКИ и глазного отделения ЛПУ пос. Селятино Нарофоминского района Московской области.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Современные технологии в офтальмологии» (Москва, 2004г); на II Российском
межрегиональном симпозиуме «Ликвидация устранимой слепоты: Всемирная инициатива ВОЗ ликвидация детской слепоты» (Самара, 2004г); на научно-практической конференции «Современные положения системы диспансеризации больных Глаукомой HRT- клуб Россия 2004» (Москва, 2004г); на научно-практических конференциях «Биомеханика глаза 2005», «Биомеханика глаза 2007» (Москва, 2005, 2007); на ежегодном международном конгрессе исследователей зрения и глаза «EVER 2005», «EVER 2006» (Portugal, 2005, 2006); на научно-практической конференции в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2005); на офтальмологической конференции в рамках 13 международной специализированной выставки «Аптека -2006» (Москва, 2006); на научно-практической конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», посвященная Э. С Аветисову (Москва, 2007); на 5-й юбилейной конференции «Глаукома: теории тенденции технологии. HRT- клуб Россия 2007» (Москва, 2007).
Публикации Результаты диссертационной работы отражены в 25 научных публикациях (из них 3 - опубликованы в перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданиях, определенных ВАК), получен патент-1 от 14.09.2007, подана заявка-1 на изобретение от 18.04.2008г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 134 отечественных и 165 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 43 рисунками.
![Оценка устойчивости диска зрительного нерва к дозированному повышению внутриглазного давления [Электронный ресурс]](/i/i/4504/187445.png "Оценка устойчивости диска зрительного нерва к дозированному повышению внутриглазного давления [Электронный ресурс] Акопов Евгений Леонидович")
