Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на определённые успехи в лечении глаукомы, это заболевание продолжает оставаться одной из главных причин слепоты (И.Л.Ферфильфайн, 1979; Е.И.Устинова, 1981; Е.С.Либман и соавт., 1989; А.М.Южаков, 1991 и др.). Существующие сегодня мероприятия по профилактике слепоты от глаукомы недостаточно результативны. Для суждения об успешности или неуспешности проводимого лечения глаукомы необходимо выработать более чёткие критерии стабилизации процесса.
Длительное время в диагностике глаукомы и в процессе диспансерного наблюдения больных (в ходе медикаментозного или после оперативного лечения) зачастую ограничивались применением, главным образом, офтальмотонометрических исследований и развившихся на их основе позже разнообразных ком-прессионно-тонометрических и тонографических методик. Большое внимание уделялось также биомикрогониоскопической диагностике в оценке глаукомы.
Исходя из очевидной значимости механической концепции патогенеза глаукомы, В.В.Волков (1974-1985), опираясь на результаты собственных экспериментальных и клинических наблюдений, а также на морфологические исследования А.С.Новохатского (1962, 1968, 1973), полагает, что в постановке диагноза и в динамическом наблюдении за больным в ходе лечения требуются прежде всего тщательная офтальмоскопическая оценка состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и контроль за состоянием центральных отделов поля зрения (в частности, с использованием прогностических нагрузочных тестов, в т.ч. вакуум-периметрии).
Среди накопленных к настоящему времени фактов, свидетельствующих в пользу преимущественно механического генеза глаукоматозной атрофии ДЗН, пожалуй, наиболее ярким является факт обратимости экскавации, наблюдаемый многими авторами при изменении офтальмотонуса как in vivo, так in vitro (E.Neumann, S.W.Hayms, 1973; А.П.Нестеров, ЕАЕгоров, 1977; В.В.Волков, Э.Л.Тер-Андриасов, 1981; Э.Г.Сидоров, 1987 и др.).
На основе клинических исследований изучен патогенез формирования экскавации и предложена классификация глаукома-
тозных изменений в диске (В.В.Волков, А.И.Журавлев, 1982; А. И.Журавлев, 1986).
По данным Y.Yassur и соавт., 1984; D.H.Shin и соавт., 1989, критерием эффективности достигнутой офтальмогипотонии может быть уменьшение экскавации ДЗН. Возможность обратного её развития авторы объясняют уменьшением прогиба решётчатой пластинки зрительного нерва. В итоге нормализуется аксо-плазматический ток в поражённых, но ещё неатрофированных нервных волокнах, и повышаются зрительные функции.
Наиболее ёмкими характеристиками экскавации зрительного нерва при глаукоме В.В.Волков (1982) считает:
- превышающее норму отношение диаметра экскавации к
диаметру ДЗН (Э/Д) в максимальном измерении;
наличие асимметрии в размерах экскаваций парных глаз;
склонность со временем к дальнейшему расширению патологической экскавации, особенно по вертикали.
Многие авторы в качестве критерия для оценки ДЗН наряду с соотношением Э/Д предлагают исследование размеров нейро-ретинального пояска (G.L.Spaeth и соавт., 1974; F.S.Mikeberg и соавт., 1984; S.M.Drance и соавт., 1984; M.I.Donald, 1991). Однако, и этот критерий глаукоматозного процесса, как и все указанные выше, касающиеся ДЗН, нельзя отнести к очень изменчивым.
Гораздо чувствительнее к происходящим в глазу изменениям офтальмотонуса, как следует из обширной литературы, оказываются всё же зрительные функции. Среди них особый интерес представляет контрастная чувствительность (КЧ).
Мнения авторов о влиянии глаукомы на КЧ весьма разноречивы (G.B.Arden, J.J.Jacobson, 1978; A.Atkin и соавт., 1979; Б.Н.Алексеев и соавт., 1981; R.L.Stampler и соавт. 1982; В.В.Волков, Ю.Е.Шелепин и соавт., 1985; С.А-Коскин, 1994).
Противоречивость существующих представлений о динамике изменений ДЗН и КЧ при прогрессировании открытоугольной глаукомы делает актуальными дальнейшие исследования в этой области. Данных об использовании визоконтрастометрии в оценке эффективности оперативного (хирургического и лазерного) лечения открытоугольной глаукомы ни в отечественной, ни в доступной зарубежной литературе мы не нашли.
Цель и задами исследования. Цель диссертационной работы - усовершенствовать диагностику стабилизации глаукоматоз-ного процесса, в частности, после оперативного лечения путём использования в обычной клинической практике надёжных методик визоконтрастометрии и дискометрии зрительного нерва.
Для достижения намеченной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
сопоставить различные доступные методики визоконтрастометрии и по результатам исследований частотно-контрастных характеристик, полученных при использовании черно- и сине-белых тестовых изображений решёток из "Пособия по визокон-трастопериметрии" и при работе с диагностическим комплексом "Эрготест-Д"; отобрать удобные и наиболее информативные при оценке глаукомы;
-
с помощью отобранных методик визоконтрастометрии изучить характер получаемой видеограммы при различных стадиях открытоугольной глаукомы;
-
для правильной идентификации стадии заболевания добиться максимально возможной точности в морфометрических исследованиях ДЗН при открытоугольной глаукоме;
-
изучить динамику видеограммы и экскавации ДЗН до и после оперативного лечения в зависимости от успешности вмешательства при разных стадиях открытоугольной глаукомы в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения;
-
провести математическую обработку фрагментов видеограммы в сравнении с другими клиническими характеристиками глаукоматозного процесса, применив регрессионно-корреляционный анализ, и дать клиническую интерпретацию встречающимся нарушениям;
-
подготовить рекомендации по использованию результатов исследования в практической офтальмологии.
Научная новизна. Проведена сравнительная оценка видеограмм, полученных при глаукоме как на диагностическом комплексе "Эрготест-Д", так и с помощью чёрно-белых и сине-белых таблиц из "Атласа тестовых изображений решёток различной пространственной частоты и переменного контраста", выявлены достоинства и недостатки сравниваемых методик.
С использованием наиболее удобной и информативной из апробированных методик (визоконтрастометрия на диагности-
ческом комплексе "Эрготест-Д") изучен характер изменений фрагментов видеограммы в зависимости от стадии открыто-угольной глаукомы, успешного или неуспешного оперативного лечения её.
Совместно с сотрудниками ГОИ имени С.И.Вавилова разработано устройство для точных измерений объектов глазного дна. Устройство позволило в абсолютных единицах (мм) делать замеры ДЗН, его экскавации и в конечном счёте - рассчитывать площадь нейроретинального пояска.
В эксперименте на фантоме глаза (фирмы "Opton", Германия) произведена оценка погрешности, которая возникает в зависимости от степени задаваемой аметропии при измерении диаметра ДЗН разработанным при нашем участии методом.
Впервые математически прослежена зависимость уровней различных фрагментов видеограммы при глаукоме от состояния других известных характеристик зрительных функций (в частности, от остроты зрения, периферического и центрального ПОЛЯ зрения), а также от состояния офтальмотонуса и ДЗН.
Дана оценка полезности визоконтрастометрии и дискометрии при анализе эффективности антиглаукоматозных хирургических и лазерных операций по их непосредственным и отдалённым результатам.
Практическая значимость исследований. Отобраны наиболее информативные для оценки глаукоматозного процесса в динамике методики визоконтрастометрии, а именно на диагностическом комплексе "Эрготест-Д" и с помощью чёрно-белых таблиц из "Атласа тестовых изображений решёток различной пространственной частоты и переменного контраста", причём компьютерный вариант признан более удобным в использовании.
Выявлено, что применение при глаукоме сине-белых решёток в табличном варианте вопреки имеющимся в литературе рекомендациям никаких диагностических преимуществ перед чёрно-белыми решётками не имеет.
Составлены медико-технические требования к изготовлению промышленностью устройства для точного измерения при офтальмоскопии плоскостных параметров объектов глазного дна, в т.ч. и ДЗН, с учётом длины передне-задней оси глазного яблока
и степени аметропии. Подготовлены рекомендации для использования этого устройства в клинической практике.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на заседаниях научного медицинского общества офтальмологов Санкт-Петербурга (1992,1994,1995), межкафедральном совещании кафедр офтальмологии и прикладной математики Санкт-Петербургского государственного университета и межотраслевой НИЛ клинических испытаний оптических и оптико-электрических приборов для офтальмологии (1995,1996), VI съезде офтальмологов России (1994), юбилейной научно-практической конференции врачей, посвященной 160-летию 442 ОВКГ (1994), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (19У7).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Подана заявка на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация содержит 213 страниц и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Непосредственно текста 160 страниц, иллюстрирована 53 рисунками и 24 таблицами, список литературы включает 259 библиографических наименований.
