Введение к работе
Актуальность темы. Одной из ведущих причин потери зрения в мире является глаукома (она занимает второе место после катаракты в нозологической структуре слепоты), поэтому чрезвычайно важными остаются вопросы совершенствования диагностики и лечения этого заболевания (Resnikoff S., 2003).
Значительная группа наиболее тяжелых форм заболевания объединена
термином «рефрактерная глаукома» (франц. refractaire – невосприимчивый).
Точного определения термина «рефрактерная глаукома» до сих пор нет.
К этой категории относят глаукому первичную оперированную, но
требующую повторных хирургических вмешательств, неоваскулярную
глаукому различного происхождения, врожденную, юношескую, а также
большинство видов вторичной глаукомы – посттравматическую,
факогенную, глаукому при афакии и артифакии (Еричев В.П., 1998, 2001 Бессмертный А.М., 2004 Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., 2004, 2006 Черных Е.Н., Захарова И.А., 2009 Kook М., 2000).
Главная особенность всех форм рефрактерной глаукомы – особо
упорное клиническое течение заболевания, что проявляется устойчивостью,
невосприимчивостью к традиционным видам терапевтического и
хирургического лечения. Операция часто оказывается неэффективной из-за патологически выраженной и быстрой фибропластической реакции, которая приводит к интенсивному рубцеванию и быстрой облитерации вновь созданных путей оттока водянистой влаги. В результате отсутствия компенсации ВГД происходит быстрое снижение зрительных функций вплоть до полной их утраты (Еричев В.П., 1998 Корчуганова Е.А., 2001 Beiran I. et al., 2000; Shah A.A., 2000; Roy S. et al. 2001; Budenz D.L. et al., 2002).
В настоящее время существует три основных хирургических подхода к лечению больных с рефрактерной глаукомой: циклодеструктивные вмешательства, направленные на снижение продукции водянистой влаги (в том числе, лазерная циклокоагуляция) фильтрующие операции с интраоперационным применением цитостатиков и дренажная хирургия.
Когда речь идет о рефрактерной глаукоме, имплантация дренажей, как правило, является вторым этапом лечения, когда фистулизирующие операции, даже при неоднократном выполнении, не приводят к нормализации ВГД (Робустова О.В. с соавт., 2003 Pastor S.A. et al., 2001).
Одним из наиболее радикальных и действенных способов лечения рефрактерной глаукомы и практически единственным способом поддержания оттока водянистой влаги в условиях выраженной фибробластической активности тканей глаза, приводящей к грубому рубцеванию и облитерации
сформированных в ходе операции путей оттока водянистой влаги, является использование дренажей, шунтов или клапанных имплантов (Lieberman M.F., Ewing R.H., 1990; Melamed S., 1992; Sidoti P.A., Baerveldt G., 1994; Lim K.S. et al., 1998; Assaad M.H. et al., 1999; Hille K. et al., 2002, 2004; Nguyen Q.H., 2004, 2009; Hong C.H. et al., 2005).
Общая эффективность хирургического использования дренажей, по данным литературы, колеблется от 35 до 100% их предпочтительность по сравнению с другими методиками не оспаривается большинством авторов (Пучковская Н.А. с соавт., 1983 White T.C., 1996 Eid T.E. et al., 1997 Strmer J.P., 1997 Whitson J.T., 1999; Guerrero A.H., Latina M.A., 2000; Ho C.L. et al., 2002; de Guzman M. H. et al., 2006; Schwartz K.S. et al., 2006; Tonimoto S. A., Brandt J.D., 2006; Dietlein T.S. et al., 2008).
Все дренажи можно разделить на три группы: сетоны, шунты и
клапаны (Чупров А.Д., Гаврилова И.А., 2010). Сетоны (коллагеновые,
гидрогелевые, полиуретановые, лавсановые, силиконовые и т.д.)
препятствуют срастанию поверхностного и глубокого склеральных
лоскутов. Шунты (импланты Molteno, Baerveldt) обеспечивают пассивный
отток водянистой влаги в субконъюктивальное или супрахориоидальное
пространство. Клапаны (Krupin–Denver, Ahmed) обеспечивают
регулируемый отток водянистой влаги.
За рубежом наиболее распространенными моделями стали дренажи A.C. Molteno (1969, 2001), T. Krupin (1980), S.S. Schocket (1982), G. Baerveldt (1991) и клапана Ahmed (Бессмертный А.М., Червяков А.Ю., 2001; Melamed S., Fiore P.M., 1990; Sarkisian S.R.., 2009).
Самым сложно устроенным является клапан Ahmed. В 1993 году М. Аhmed разработал клапанное устройство, состоящее из трубочки, соединенной с силиконовым клапаном, заключенным в полипропиленовый корпус-резервуар. Клапанный механизм состоит из двух мембран, работающих на основании эффекта Venturi. Давление открытия составляет 8,0 мм рт. ст. (по Гольдману).
Первый опыт использования клапана Ahmed подтвердил его способность предотвращать избыточную фильтрацию водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде и позволил существенно снизить частоту такого осложнения, как синдром мелкой передней камеры (Coleman A.L. с соавт., 1995, 1997 Englert J.A. с соавт., 1999 Huang М.С. с соавт., 1999 Taglia D.P. с соавт., 2002). По данным J. Lowery с соавт. (2001), имплантат Ahmed стал одним из наиболее популярных устройств, используемых в лечении больных рефрактерной глаукомой.
Новым этапом в современной хирургии глаукомы с применением дренажей стал мини-шунт Eх-PRESS (Excessive Pressure Regulation Shunt System) фирмы OPTONOL, который после приобретения ее компанией Alcon, было предложено называть фильтрующим устройством.
Eх-PRESS был первоначально разработан для имплантации под конъюнктиву с целью обеспечения контроля ВГД. Это биологически совместимое устройство изготовленное из нержавеющей стали с просветом 50 мкм (Nyska A., Glovinsky Y., Belkin M., EpsteinY., 2003).
Первоначальная техника имплантации под конъюнктиву вызывала многочисленные осложнения, в том числе гипотонию, эрозию и экструзию имплантата.
Для исключения осложнений, связанных с имплантацией устройства под конъюнктиву, E. Dahan и T.R. Carmichael предложили в 2005 году имплантацию устройства под склеральный лоскут, что позволило избежать эрозии конъюнктивы и инфекционных осложнений (Maris P.J. Jr., Ishida K., Netland P.A., 2007).
В последнее время все шире становятся показания к имплантационной
хирургии в лечении больных с рефрактерной глаукомой. В связи с этим
становится актуальным проведение сравнительных исследований
различных дренажных устройств.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных с рефрактерной глаукомой.
Задачи исследования:
-
Сравнить гипотензивный эффект гипотензивных операций с использованием фильтрующего устройства Eх-PRESS и клапана Ahmed в ранние и отдаленные сроки после вмешательств.
-
Провести сравнительную оценку динамики глаукомного процесса на основании изменений диска зрительного нерва (ДЗН), показателей остроты и поля зрения в период 12 месяцев и более после операции.
-
Сравнить частоту осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна работы. Впервые выполнена сравнительная оценка гипотензивного эффекта и стабилизации глаукомного процесса после имплантации клапана Ahmed и шунта Eх-PRESS у пациентов с рефрактерной глаукомой.
Практическая значимость исследования. Доказана эффективность имплантации фильтрующего устройства Eх-PRESS и клапана Ahmed у больных с рефрактерной глаукомой. При проведении сравнительной оценки результатов имплантации клапана Ahmed и фильтрующего устройства Eх-PRESS установлено, что последнее отличается простотой имплантации и меньшей травматичностью. Частота встречаемости осложнений в послеоперационном периоде при имплантации клапана Ahmed была выше, чем при имплантации фильтрующего устройства Eх-PRESS.
диссертации
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Имплантация фильтрующего устройства Eх-PRESS и клапана Ahmed обеспечивают стойкое снижение ВГД и являются эффективными методами лечения больных рефрактерной глаукомой, позволяя добиться стабилизации глаукомного процесса.
-
Имплантация фильтрующего устройства Eх-PRESS является менее травматичной и простой в исполнении по сравнению с имплантацией клапана Ahmed, обеспечивая меньшую частоту осложнений в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Апробация работы. Материалы и основные положения доложены на:
-
Конференции Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов (RSCRS) 27 мая 2012 года, Санкт-Петербург
-
Научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты-2012» 12 октября 2012 года, Санкт-Петербург.
-
1-ой международной конференции «Today & Future in glaucoma» 2 июня 2013 года, Санкт-Петербург.
теме
Публикации результатов работы. По
опубликовано 7 работ (3 статьи в реферируемых журналах).
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором работы были проанализированы и обобщены данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и карты обследования пациентов. Автор самостоятельно проводил анкетирование и обследование пациентов. Вёл больных и принимал участие в операциях в качестве хирурга и ассистента.
Первичная статистическая обработка полученных данных выполнена
автором с помощью методов описательной статистики. Дальнейшая
статистическая обработка материала была проведена с личным участием
автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных,
формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации и составлении дизайна исследования - 100%, в проведении клинических исследований - 99%, в обобщении и анализе материала - 100%, в формулировании выводов и практических рекомендаций - 95%.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и
