Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Введение. 10
1.2. Анатомо-физиологические основы регуляции офтальмотонуса в норме и патологии . 13
1.3. Медикаментозные способы регуляция выработки ВГЖ. 18
1.4. Медикаментозная регуляция оттока ВГЖ 25
1.5 Влияние режима терапии на качество жизни пациента 42
1.6 Заключение. 47 Собственные исследования. 48
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 48
2.1. Характеристика групп пациентов. 48
2.2. Клинические методы исследования пациентов . 54
2.3. Структура исследования. 66
2.4 Характеристика использованных препаратов. 71
2.5 Методы оценки качества жизни пациентов 73
ГЛАВА 3. Результаты собственных клинических исследований.75
3.1. Изучение применения 0,005% раствора латанопроста у больных ПОУГ различных стадий.75
3.1.1. Исходные гидродинамические и функциональные показатели группы пациентов . 75
3.1.2 Изучение гипотензивных и функциональных результатов 4-недельного применения препарата. 80
3.1.3. Изучение гипотензивных и функциональных результатов 6-месячного применения препарата. 83
3.1.4. Изучение гипотензивных и функциональных результатов 12-месячного применения препарата. 86
3.2. Изучение применения 0,004% раствора травопроста у больных ПОУГ различных стадий. 93
3.2.1. Исходные гидродинамические и функциональные показатели группы пациентов. 93
3.2.2 Изучение гипотензивных и функциональных результатов 4-недельного применения препарата. 98
3.2.3. Изучение гипотензивных и функциональных результатов 6-месячного применения препарата. 101
3.2.4. Изучение гипотензивных и функциональных результатов 12-месячного применения препарата. 103
3.3. Изучение применения 0,0015%) раствора тафлупроста у больных ПОУГ различных стадий. 111
3.3.1. Исходные гидродинамические и функциональные показатели группы пациентов. 111
3.3.2 Изучение гипотензивных и функциональных результатов 4-недельного применения препарата. 116
3.3.3. Изучение гипотензивных и функциональных результатов 6-месячного применения препарата. 118
3.3.4. Изучение гипотензивных и функциональных результатов 12-месячного применения препарата. 121
ГЛАВА 4. Заключение. 128
4.1. Гипотензивные результаты исследования. 128
4.2. Функциональные результаты исследования. 134
4.3. Результаты исследования качества жизни. 136
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
Приложения .171
- Анатомо-физиологические основы регуляции офтальмотонуса в норме и патологии
- Медикаментозная регуляция оттока ВГЖ
- Клинические методы исследования пациентов
- Исходные гидродинамические и функциональные показатели группы пациентов
Введение к работе
Первичная глаукома считается вторым по частоте фактором, ведущим к потере зрения. По данным ВОЗ общее количество больных глаукомой в мире превысило 100 миллионов, в России насчитывается более 800 тысяч пациентов.
Несмотря на постоянное совершенствование диагностических и лечебных возможностей современной офтальмологии частота слепоты от глаукомы в мире за последние 30 лет практически не изменилась и составляет 14-15% от общего числа всех слепых (Нестеров А.П., 1995, 2000; Егоров Е.А. и соавт., 2001; Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М., 2005). Ежегодно в мире регистрируется около 600 000 новых случаев слепоты от глаукомы. Е.С.Либман и соавт. (2000, 2004) отмечают резкое увеличение роли глаукомы (с 12 до 20%) среди причин первичной инвалидности жителей России за последнее десятилетие.
В патогенезе глаукомы большая роль отводится аномалиям офтальмо-тонуса, вызывающим специфическую глаукомную оптическую нейропатию и ухудшение зрительных функций (Teng С.С., 1964). В связи с этим основные методы лечения глаукомы направлены на снижение внутриглазного давления (ВГД).
В традиционном алгоритме комплексного лечения первичной глаукомы первоочередное значение придается местным гипотензивным препаратам. Как правило, медикаментозное лечение назначается на длительный период времени, требует тщательного соблюдения пациентом рекомендаций врача и режима дозирования («complience»). Поэтому гипотензивные средства должны обладать не только длительной и стойкой эффективностью, но и хорошей переносимостью, минимумом побочных эффектов, удобством применения.
В настоящее время используется 5 групп гипотензивных препаратов. Еще 8-10 лет назад препаратами первого выбора считались миотики (пилокарпина гидрохлорид) и бета-блокаторы (тимолола малеат). Сейчас на пер-
вый план вышли другие средства, обладающие большей эффективностью и безопасностью для пациента при длительном применении — аналоги простаг-ландина F2a.
Аналоги простагландина F2a относятся к средствам, приводящим к снижению уровня офтальмотонуса в основном за счет активизации оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному или дополнительному (заднему) пути.
Различают основной (передний) и дополнительный увеосклеральный (задний) пути оттока внутриглазной жидкости глаза. По основному пути оттекает около 83-96% водянистой влаги. По разным данным по дополнительному пути оттекает 4-27% внутриглазной жидкости. Согласно исследованиям Nilsson S.F. (1997), количество внутриглазной жидкости, оттекающей по увеосклеральному пути, может достигать 35% у молодых и снижаться до 3% после 60-ти лет.
Усиление увеосклерального оттока при воздействии аналогов простагландина F2a обусловлено переходом неактивных матричных протеаз ресничной мышцы в активную форму, разрушением протеазами коллагеновых фибрилл экстрацеллюлярного матрикса и, как следствие, снижением сопротивления оттоку внутриглазной жидкости.
В настоящее время в России применяется два представителя группы аналогов простагландина F2a. Это Ксалатан (0,005% раствор латанопроста) и Траватан (0,004% раствор травопроста) Прошел последние этапы клинической апробации и готовится к широкому применению в России препарат Тафлупрост (0,0015% раствор). Наличие нескольких схожих препаратов одной группы требует проведения сравнительной оценки их гипотензивной, функциональной эффективности, отсутствия тахифилаксии при длительном их применении, безопасности и удобства для пациента.
Цель исследования:
Совершенствование гипотензивной медикаментозной терапии первичной глаукомы.
7 Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
Провести сравнительный анализ гипотензивных и функциональных результатов длительного применения препаратов Ксалатан, Траватан и Тафлупрост у больных первичной глаукомой.
Провести сравнительный анализ безопасности длительного применения препаратов Ксалатан, Траватан и Тафлупрост у больных первичной глаукомой
Провести сравнительное исследование качества жизни в группах пациентов, применяющих данные препараты.
Объект и объем исследования - 150 больных первичной открытоуголь-ной глаукомой 1-2 стадий, соответствовавших критериям отбора.
Научная новизна. На основании собственных клинических наблюдений проведена сравнительная оценка эффективности применения трех препаратов группы аналогов простагландина F2a у пациентов с первичной глаукомой.
Проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов, использующих различные препараты данной группы.
Уточнены индивидуальные показания к назначению конкретного препарата группы аналогов простагландина F2a.
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, глазного отделения Дорожной клинической больницы г. Санкт-Петербурга. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на:
- Научно-практической конференции кафедры офтальмологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб., 2006);
Конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике», 2006 г.;
Научной конференции Санкт-Петербургской государственной медицинской академии (к 100-летию СПбГМА), 2007 г.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Препараты группы аналогов простагландина F2a обладают выра
женной гипотензивной активностью при отсутствии тахифилаксии.
Траватан обладает наиболее сильной гипотензивной активностью сре
ди исследованных препаратов.
Ксалатан и Тафлупрост имеют несколько меньшую и примерно одинаковую гипотензивную активность.
Тафлупрост является наиболее легко переносимым препаратом из исследованных, вызывая наименьшее число побочных эффектов. Ни один из исследуемых препаратов (Ксалатан, Траватан, Тафлупрост) не проявил нежелательных системных действий и не привел к изменению общего состояния пациентов. Не было отмечено воздействие примененных препаратов на сердечно-сосудистую и дыхательную системы больных.
Все исследованные препараты (Ксалатан, Траватан, Тафлупрост) при их длительном применении привели к повышению качества жизни пациентов. Наибольший рост качества жизни отмечен при использовании препарата Тафлупрост.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них в журнале, входящем в перечень ВАК - 1 статья.
Объем и структура работы. Работа изложена на 177 страницах машинописи, иллюстрирована 22 рисунками, 29 таблицами. Список использованной литературы включает 272 источника, из них 95 отечественных и 177 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 подглав, содержащих данные собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
9 Автор работы выражает искреннюю благодарность научному руководителю, заведующему кафедрой офтальмологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова профессору Алексееву Владимиру Николаевичу, заведующему глазным отделением Дорожной клинической больницы г. Санкт-Петербурга Скворцову И.А., а также сотрудникам кафедры офтальмологии СПбГМА им. И.И.Мечникова и Дорожной клинической больницы г. Санкт-Петербурга за помощь и поддержку в проведении данного исследования.
Анатомо-физиологические основы регуляции офтальмотонуса в норме и патологии
Важнейшую роль в формировании уровня офтальмотонуса играют особенности циркуляции внутриглазной жидкости (ВГЖ). ВГЖ - это биологически активная жидкость, продуцируемая цилиарным телом. Цилиарное тело является частью сосудистого тракта и включает мышечный, сосудистый и эпителиальный компоненты.
ВГЖ вырабатывается, в основном, эпителием отростков цилиарного тела. В настоящее время механизм контроля продукции ВГЖ и роль в нем ЦНС до конца не ясны. Считается, что ВГЖ является продуктом плазмы крови, поступающей в капиллярную сеть цилиарных отростков. Клеточная мембрана эпителиальных клеток цилиарного тела является одной из основных структур, влияющих на судьбу ВГЖ. Транспорт через клеточную мембрану происходит посредством одного из трех возможных механизмов: диффузии, ультрафильтрации и секреции (Quigley Н.А., 2002). Основная роль отводится взаимодействию между альфа2 и бета - адренорецепторами (Grub М., Mielke J., 2004). В секреции ВГЖ участвуют ионы натрия, хлора, бикарбонаты.
По данным Civan М.М. и соавт. (1997), транспорт ионов осуществляется как путем прохождения непосредственно сквозь клеточные мембраны, так и между ними. Плотные контакты между клетками беспигментного эпителия являются частью гематоофтальмического барьера, прохождение которого осуществляется с помощью процессов активного транспорта (Salminen L., Imre G., Huup-ponen R., 1985). Около 70% ионов натрия поступает в полость глазного яблока за счет работы так называемой секреторной помпы (Нестеров А.П, 1995; Becker В., 1961 Berggren L., 1965; Farahbakhsh N.A., Fian G.L., 1987), и лишь оставшиеся 30% переходят путем ультрафильтрации или диффузии (Richardson К.Т., 1973). Активный транспорт ионов натрия зависит от Na-K- АТФ-азы (Bonting S.L., Becker В., 1964; Macknight A.D., McLaughlin C.W. et al, 2000; Zimmetman T.J., Harbin R., et al, 1977). Калий переносится путем секреции и диффузии (Bito L., Davson Н., 1964). Транспорт ионов хлора происходит за счет секреции и зависит от концентрации ионов натрия и уровня рН (Holland M.G., 1970; Holland M.G., Gipson С.С., 1970).
Различают передний - основной и задний (дополнительный) - увеоск-леральный пути оттока ВГЖ. По основному пути оттекает около 83-95% водянистой влаги (Bill А., Fillips С., 1971; Jocson V.L., Sears M.L., 1971). Основной путь оттока обеспечивают трабекула, шлеммов канал и его выпускники. В трабекулярной системе морфологически выделяют 4 слоя: увеаль-ный, корнеосклеральный, юкстаканаликулярный и слой эндотелия. Движение ВГЖ в трабекулярной сети происходит как в поперечном направлении, через отверстия в пластинах, так и в продольном, по межтрабекулярным щелям. Трабекулярные пластины связаны с продольными волокнами цилиарной мышцы и корнем радужки с помощью увеальной трабекулы. Изменение тонуса цилиарной мышцы приводит к изменению натяжения трабекулярных пластин. Это, в свою очередь, приводит к расширению и сужению трабекулярных щелей и постоянному движению ВГЖ. Изменения тонуса трабекулярных пластин способствует поддержанию их эластичности.
Отток ВГЖ по основному пути имеет пассивный характер. Это подтверждается отсутствием влияния изменений температуры тела и явлений интоксикации на процесс оттока по переднему пути (Van Buskirk Е.М., Grant W.M., 1974; Barany E.H., 1953). Известно, что кратковременное увеличение ВГД автоматически приводит к смещению трабекулы кнаружи в просвет синуса, ее растяжению и увеличению проницаемости для ВГЖ. Однако при сохранении высокого уровня офтальмотонуса в течение нескольких часов может возникнуть прогрессирующее сдавление трабекулярных щелей сначала в зоне, прилежащей к шлеммову каналу, а затем в остальных отделах корне-осклеральной трабекулы (Нестеров А.П., 1995).
Наличие заднего - дополнительного пути оттока ВГЖ было доказано в ряде отечественных и зарубежных исследований (Балтии М.М., 1945; Голу-бева К.И., 1961; Нестеров А.П., Батманов Ю.Е., 1974; Нестеров А.П., Батманов Ю.Е., 1974; Bill А., 1966; Fine В., 1964). Согласно их данным по дополнительному пути оттекает 4-27% ВГЖ (Нестеров А.П, 1995; Bill A., Fillips С, 1971; Tracqui A., Kintz P., Ludes В. et al., 1989; Nilsson S.F., 1997). Косых Н.В. (1999) утверждает, что у человека в периоде внутриутробного развития преобладает увеосклеральный путь оттока, возможно, за счет еще незаполненного соединительной тканью пространства вокруг пучков цилиарной мышцы. Согласно исследованиям Nilsson S.F. (1997), количество ВГЖ, оттекающей по увеосклеральному пути может достигать 35% у молодых и снижаться до 3% после 60-ти лет.
Некоторые авторы выделяют кроме увеосклерального также и увеовор-тикозный путь оттока (Raviola G., Butler J.M., 1984; Sherman S.H., Green К., Laties A.M., 1978). Выделение увеовортикозного пути оттока, однако, является довольно условным. Авторы дальнейших исследований такого разделения не предлагали (Маереа О., Bill А., 1970; Inomata Н., Bill A., Smelser G.K., 1973).
Изучение увеосклерального пути оттока ВГЖ проводится путем введения в переднюю камеру глаза различных веществ (каолин, тушь, ферритин, индийские чернила, меченые протеины). Используя гистологические, рентгенологические, радиологические методы, вводимые вещества обнаруживали как в дренажной системе глаза, так и вне её. Bill А. (1966) и Bill А. и Fillips С. (1971) дали наиболее полное отражение результатов с помощью микрорадиографического метода. При использовании этого метода меченые альбумины были обнаружены в цилиарной мышце, супрахориоидальном пространстве склеры, тканях эписклеры и в передней части стекловидного тела.
Медикаментозная регуляция оттока ВГЖ
Важная роль в лечении глаукомы отводится лекарственным средствам, улучшающим отток внутриглазной жидкости. К препаратам данной группы относят М-холиномиметики и антихолинэстеразные препараты. Антихолинэстеразные миотики в настоящее время не применяют из-за их катарактогенного действия и большей выраженности других побочных эффектов. М-холиномиметики, используемые для лечения глаукомы, включают пилокарпин, карбахол и ацеклидин. Применяется в настоящее время практически только пилокарпин.
Пилокарпин является одним из самых изученных миотиков и применяется с 1870 года. Пилокарпин вызывает сокращение сфинктера зрачка и ци-лиарной мышцы. Сокращение сфинктера зрачка начинается через 10 минут после однократной инстилляции 1% раствора пилокарпина и достигает максимума через 30 минут. Ширина зрачка постепенно возвращается к первоначальному размеру через 6 часов. На фоне миоза наблюдается замедления реакции зрачка на свет. Снижение внутриглазного давления происходит в результате усиления оттока внутриглазной жидкости, открытия угла передней камеры и блокированных участков шлеммова канала. В случае открытого угла эти эффекты реализуются за счет контракции цилиарной мышцы и натяжения трабекулярной диафрагмы (Нестеров А.П., Егоров Е.А., 1994; Erick-son-Lamy К.А., Kaufman P.L., 1988).
Пилокарпин - препарат с прямым холинергическим (парасимпатомиме-тическим) действием, дающий гипотензивный эффект продолжительностью 4-8 часов. Гипотензивное действие пилокарпина начинается через 10-30 минут. В среднем, снижение офтальмотонуса составляет 15-20% (Данчева Л.Д., Жукова В.Ю, 1981). Основными местными побочными эффектами пилокарпина являлись: боль в глазах, обусловленная спазмом цилиарной мышцы, гиперемия конъюнктивы, головные боли. Ряд исследователей отметило, что у 10-15% больных имел место выраженный болевой синдром, у 20%) пациентов - умеренная болезненность. Чувство затуманивания зрения отмечали около 40% больных, что можно объяснить наличием у большинства пожилых пациентов ядерной катаракты. Длительное систематическое использование препарата может провоцировать прогрессирование помутнений в хрусталике. Спазм аккомодации и связанная с ним индуцированная миопия за счет уменьшения глубины передней камеры и перемещения хрусталика кпереди могут привести к снижению зрения вдаль, затуманиванию, особенно в темное время суток. Обычно индуцированная миопия возникает через 15 минут после инсталляции 2% раствора пилокарпина, достигает максимального развития через 45-60 минут и продолжается в течение 2-Зх часов (Спорова А.Ф., 1981; Abram-son D.H., Coleman D.J., Forbes M., et al., 1972; Abramson D.H., Chang S., Coleman D.J., Smith M.E., 1974). У молодых пациентов с миопией возможно возникновение отека и периферических разрывов сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело. Поэтому таким пациентам перед назначением пилокарпина и других миотиков следует тщательно осматривать периферию сетчатки (Раре L.G., Forbes М., 1978).
Системные побочные эффекты могут возникнуть при местном использовании высоких доз препарата или пероральном приеме раствора, предназначенного для глазных инстилляций (токсическая доза пилокарпина 100 мг -содержится в 10 мл 1% раствора). Системные побочные эффекты при применении пилокарпина включали: гиперсаливацию, тахикардию, бронхоспазм, повышение артериального давления, тошноту. Необходимо отметить, что перечисленные симптомы встречаются редко, у 0,2-0,5% больных (Martin X., 1996). Рядом исследователей отмечено, что тахифилаксия к пилокарпину наступает быстрее, чем при использовании бета-блокаторов (Спорова А.Ф., 1981; Егоров Е.А. с соавт., 1996).
Активация увеосклерального оттока достигается в основном под влиянием аналогов простагландинов. Простагландины представляют собой группу биогенных веществ, которые оказывают влияние на различные процессы в организме. К простагландинам (ПГ) относятся активные вещества, которые в малых количествах обладают регуляторными действиями в клетках и тканях организма человека. В 1930 году несколько ученых в разных странах: Kurzrok и Lieb в Америке, Goldblatt в Англии и von Euler в Швеции, независимо друг от друга, установили, что сперма животных и человека может вызывать сокращение мышечных волокон различных органов. Von Euler выделил 2 вещества, одно из которых было растворимо в соединении с эфиром, а другое - в соединении с фосфатом. Так как Эйлер предполагал, что эти вещества образуются в предстательной железе, эти две субстанции получили названия простагландин Е и простагландин F , соответственно. Позже, в 1957 г. С. Бергстрем выделил ПГ из бараньих семенных пузырьков в кристаллическом виде и через несколько лет установил их структуру. Название «простагландины» сохранилось, хотя позднее было выяснено, что они локализуются не только в предстательной железе, но также во многих других тканях.
По химическому строению простагландины представляют собой 20-ти углеродные жирные кислоты, содержащие 5-ти углеродное лактонное кольцо. По строению этого кольца ПГ делят на подгруппы: ШЮ, ПГЕ, ПГР, ПГ I (простациклины), ТхА2 (тромбоксан) и др. Кроме того, при обозначении классов ПГ у каждой буквы указывается цифровой индекс, обозначающий общее число двойных связей в боковых углеводородных цепях, и индекс а или Ь, обозначающий расположение ОН-группы в положении С-9 по отношению к горизонтальной плоскости молекулы.
Клинические методы исследования пациентов
Исходные гидродинамические и функциональные показатели исследовались на этапах первого (скринингового) и (или) второго (начального) визитов. Некоторые показатели изучались во время обоих визитов. В таком случае начальными показателями было принято считать данные, полученные на втором (начальном) визите, то есть уже после окончательного включения пациента в исследование и непосредственно перед назначением препарата. Исследование эффективности и безопасности однократного применения 0,005% раствора латанопроста проведено у 50 пациентов (50 глаз) в возрасте от 47 до 69 лет. 56% пациентов были в возрасте до 60 лет, 44% - старше 60. Мужчин было 19, женщин - 31 (38 и 62 %%). 40% исследуемых глаз имели глаукому 1 стадии, 60% - 2 стадию глаукомы. Такое распределение по возрасту, полу, тяжести процесса соответствовало средним данным сводной группы пациентов (табл. 6) Кроме того, статистически достоверным оказалась и частота сопутствующей основной соматической патологии. Исходное внутриглазное давление определялось тонометром Гольдмана и на всех исследованных глазах было выше 22 но ниже 30 мм.рт.ст. Это определялось требованиями критериев включения/исключения и необходимостью соблюдения интересов пациента. Среднее Ро в исследуемой группе (24,6±0,3) мало отличалось от исходного Ро в сводной группе (24,4±0,15). Учитывая одинаковое распределение по возрасту и стадии процесса, острота зрения в исследуемой группе также соответствовала общей. Была проведена биомикроскопия с регистрацией данных в рабочей карте пациентов. Сравнение данных биомикроскопического исследования будет приведено в разделе 3.1.4. При оценке состояния ДЗН в исследуемой группе (по методике А.П. Нестерова и Н.А. Листопадовой (1984)) I, V и VI степени экскавации не были выявлены ни в одном случае, в 8 глазах выявлена II степень экскавации, в 16 — III и в 26 - IV степень. Глубина экскавации и характер края также оценива 77 лись и заносились в рабочую карту. Сравнение данных дискометрии также будет приведено в разделе 3.1.4. При гониоскопии IV степень открытия наблюдалась в 21 глазу, III степень - в 29 глазах. Выраженность пигментации трабекулы и прилежащих структур распределилась следующим образом: отсутствие пигментации не было отмечено ни разу, слабая пигментация задней части трабекулы отмечена в 2 случаях, умеренная пигментация всей трабекулы — в 22 глазах, интенсивная пигментация всей трабекулы — в 24 глазах, и в 2-х - пигментация всех структур РРУ. Уточнялось также наличие псевдоэксфолиаций, гониосинехий, состояние сосудов корня радужки и положение шлеммова канала.
При исследовании поля зрения на полусферическом проекционном периметре фирмы "Carl Zeiss" с расчетом суммарной границы поля зрения (СГПЗ) с носовой стороны по 7 меридианам были получены следующие данные. СГПЗ колебалась внутри группы в пределах от 270 до 360 градусов, в зависимости от степени глаукомного поражения. Средняя СГПЗ внутри исследуемой группы на момент начала исследования составила 314±3,8 (соответственно в сводной группе СГПЗ в среднем составила 310±2,4).
Артериальное давление в группе колебалось в значительных пределах. Максимальное значение систолического АД составило 180 мм.рт.ст., диасто-лического - 100 мм.рт.ст. Среднее систолическое АД составило 150±1,5 мм.рт.ст., диастолическое — 87,5±1 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений колебалась от 55 до 74 уд. в минуту, средняя ЧСС составила 66±0,64 уд. в минуту.
Анализ показателей гидродинамики глаза проводился выборочно, по показаниям, при необходимости уточнения диагноза или тактики лечения. По данным тонографии рассчитывались истинное внутриглазное давление, коэффициент легкости оттока, показатель продукции внутриглазной жидкости. Данные тонографии в данном исследовании не сравнивались. Статическую квантитативную пороговую периметрию проводили на автоматическом статическом периметре «Octopus 101». Проводилось исследование по пороговой методике — программе G2. Анализировались показатели MS и CLV - так как именно они характеризуют степень выраженности (стадию) глаукомного процесса (MS и CLV) и его динамику (MS). (Запорожец Л.А., Алексеева Н., 2002; Hayashi К., et al, 2001).
В исследуемой группе показатели MS (Mean sensitivity) в основном соответствовали стадии глаукомы. MS колебался от 14,8 до 28 dB. В среднем показатель MS был равен 19,85±0,59 dB. Показатель Corrected loss variance (CLV) колебался в пределах 9 — 35 и в среднем составил 20,8±1,0. Эти показатели, особенно динамика уровня MS приобретают большое значение при их сравнении в динамике, что будет сделано в последующих разделах работы.
Помимо биомикроскопии анализ состояния конъюнктивы проводилась также методом фотографирования с последующей оценкой по стандартной четырехступенчатой шкале (от 0 до 3). На начало исследования нулевая степень конъюнктивальной инъекции была отмечена у 28 пациентов исследуемой группы (56%), 1 степень - у 19 пациентов (38%) и 2 степень - в 3-х глазах (6%). Динамика изменения конъюнктивальной инъекции будет подробно рассмотрена в разделе 3.1.4.
Исходные гидродинамические и функциональные показатели группы пациентов
Исходные гидродинамические и функциональные показатели исследовались на этапах первого (скринингового) и второго (начального) визитов. Некоторые показатели изучались во время обоих визитов. В таком случае начальными показателями вновь было принято считать данные, полученные на втором (начальном) визите, то есть непосредственно перед назначением препарата.
Исследование эффективности и безопасности однократного применения 0,004% раствора травопроста проведено у 50 пациентов (50 глаз) в возрасте от 47 до 69 лет. 56% пациентов были в возрасте до 60 лет, 44% - старше 60. Мужчин было 15, женщин - 35 (30 и 70 %%). 34% исследуемых глаз имели глаукому 1 стадии, 66% - 2 стадию глаукомы. Такое распределение по возрасту, полу, тяжести процесса соответствовало средним данным сводной группы пациентов (табл. 12)
Кроме того, статистически достоверными оказались и другие показатели. Исходное внутриглазное давление определялось тонометром Гольдмана и, согласно требованиям критериев включения, на всех исследованных глазах было выше 22 но ниже 30 мм.рт.ст. Среднее Ро в исследуемой группе, (24,4±0,3) практически не отличалось от исходного Ро в сводной группе (24,4±0,15). Острота зрения в исследуемой группе также соответствовала общей по сводной группе.
Была проведена биомикроскопия с записью данных в рабочей карте пациентов. Сравнение данных биомикроскопического исследования будет приведено в разделе При оценке состояния ДЗН в исследуемой группе (по методике А.П. Нестерова и Н.А. Листопадовой (1984)) I, V и VI степени экскавации не были выявлены ни в одном случае, в 5 глазах выявлена II степень экскавации, в 24 — III и в 21 - IV степень. Глубина экскавации и характер края также оценивались и заносились в рабочую карту. Сравнение данных дискометрии также будет приведено в разделе 3.2.4.
При гониоскопии IV степень открытия наблюдалась в 22 глазу, III степень - в 28 глазах. Выраженность пигментации трабекулы и прилежащих структур распределилась следующим образом: отсутствие пигментации не было отмечено ни разу, слабая пигментация задней части трабекулы отмечена в 3 случаях, умеренная пигментация всей трабекулы — в 21 глазах, интенсив ная пигментация всей трабекулы — в 23 глазах, и в 3-х - пигментация всех структур РРУ. Уточнялось также наличие псевдоэксфолиаций, гониосинехий, состояние сосудов корня радужки и положение шлеммова канала. При исследовании поля зрения на полусферическом проекционном периметре фирмы "Carl Zeiss" с расчетом суммарной границы поля зрения (СГПЗ) с носовой стороны по 7 меридианам были получены следующие данные. СГПЗ колебалась внутри группы в пределах от 270 до 375 градусов, в зависимости от стадии глаукомы. Средняя СГПЗ внутри исследуемой группы на момент начала исследования составила 309±4,260 (соответственно в сводной группе СГПЗ в среднем составила 310±2,40).
Артериальное давление в группе колебалось в значительных пределах. Максимальное значение систолического АД составило 180 мм.рт.ст., диасто-лического - 100 мм.рт.ст. Среднее систолическое АД составило 148,6±1,9 мм.рт.ст., диастолическое — 91,2±0,61 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений колебалась от 58 до 74 уд. в минуту, средняя ЧСС составила 65,5±0,6 уд. в минуту.
Анализ показателей гидродинамики глаза проводился выборочно, при необходимости уточнения диагноза или тактики лечения. По данным тоно-графии рассчитывались истинное внутриглазное давление, коэффициент легкости оттока, показатель продукции внутриглазной жидкости. Данные тоно-графии в данном исследовании не сравнивались.
Статическую квантитативную пороговую периметрию проводили на автоматическом статическом периметре «Octopus 101»). Проводилось исследование по пороговой методике - программе G2. Анализировались показатели MS и CLV. В исследуемой группе показатели MS (Mean sensitivity) в основном соответствовали стадии глаукомы. MS колебался от 14,5 до 28,1 dB. В среднем показатель MS был равен 18,8±0,5 dB. Показатель Corrected loss variance (CLV) колебался в пределах 9-35 ив среднем составил 22,4±0,9. Эти показатели, особенно динамика уровня MS приобретают большое значение при их сравнении в динамике, что будет сделано в последующих разделах работы.
Помимо биомикроскопии анализ состояния конъюнктивы проводилась также методом фотографирования с последующей оценкой по стандартной четырехступенчатой шкале (от 0 до 3). На начало исследования нулевая степень конъюнктивальной инъекции была выявлена у 28 пациентов исследуемой группы (56%), 1 степень - у 18 пациентов (36%) и 2 степень - в 4-х глазах (8% ). Динамика изменения конъюнктивальной инъекции будет подробно рассмотрена в разделе Большое внимание уделялось прохождению теста качества жизни больных первичной глаукомой (приложение 3). На момент начала исследования средняя балльная оценка качества жизни пациентов данной группы составила 58,1±1,19 баллов. Распределение пациентов по подгруппам качества жизни отражено в таблице
![Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4488/198702.png "Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс] Карлова Елена Владимировна")