Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остаётся одной из основных причин снижения зрения и необратимой слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения около 67 миллионов человек в мире страдают глаукомой, и до 2030 года это количество больных должно удвоиться. Распространённость этого опасного заболевания увеличивается с возрастом. Так, в 40-45 лет первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) страдает 1% населения, в 50-60 – 1,5-2%, в 75 лет и старше – более 18% (Малеванная О.А., 2005). Столь угрожающая статистика свидетельствует об объективных трудностях, связанных как с диагностикой, так и с лечением данного заболевания (Курышева Н.И., 2006).
ПОУГ – большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптической нейропатией и типичным снижением зрительных функций (Нестеров А.П., 2004).
Наличие высокого уровня внутриглазного давления (ВГД) ведёт к ускоренному развитию глаукомной оптической нейропатии и снижению зрительных функций.
Основным направлением в лечении ПОУГ является эффективное и рациональное снижение ВГД (консервативным, лазерным или хирургическим способами), которое должно быть дополнено курсами поддерживающей консервативной терапии. Выбор метода снижения ВГД индивидуален и зависит от многих факторов, однако у большинства пациентов с ПОУГ лечение начинают с консервативного способа снижения внутриглазного давления, путем подбора одного или нескольких лекарственных препаратов для местного применения, которые должны использоваться больным в соответствии с назначенным ему режимом.
При недостаточной гипотензивной эффективности консервативного лечения следующим этапом чаще всего используют лазерное лечение, например селективную лазерную трабекулопластику. Однако лазерные вмешательства не всегда эффективно снижают ВГД.
В последние годы в хирургии глаукомы всё более широкое применение находят непроникающие операции, которые практически лишены осложнений, но уступают в стойкости гипотензивного результата фистулизирующим операциям (Астахов С.Ю. и соавт., 2003; Лебедев О.И. и соавт., 2008; Садков В.И. и соавт., 2008; Vold S., 2002). Хирургический подход в лечении глаукомы продолжает оставаться альтернативным при недостаточном эффекте медикаментозной терапии. Снижение уровня ВГД после операции влияет на функциональное состояние глаза. Изменяется центральное и периферическое зрение, состояние оптической системы, а главное, сетчатки и зрительного нерва. После антиглаукомных операций у многих больных отмечается некоторое расширение границ поля зрения, улучшение темновой адаптации, цветовой и контрастной чувствительности.
Однако постоянные наблюдения в течение длительного времени за динамикой зрительных функций у больных ПОУГ приводят к выводу об отсутствии прогресса в борьбе с этим заболеванием. Действительно, хроническое течение болезни, ненадёжность некоторых, казалось бы, традиционных подходов к лечению и значительное количество отрицательных исходов свидетельствуют в пользу такого вывода. Некоторые успехи в современном медикаментозном, лазерном и хирургическом гипотензивном лечении ПОУГ не дают, тем не менее, возможности надёжно прогнозировать его отдаленные функциональные результаты (Нестеров А.П., 2004).
Выбор тактики ведения больных ПОУГ является наиболее важным и сложным этапом диспансерного наблюдения. До настоящего времени отсутствуют методики, позволяющие с высокой долей вероятности определить характер исхода используемого лечения у больных с ПОУГ. Сравнительная оценка результатов консервативного, лазерного и хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы является важной задачей офтальмологии. Всё выше изложенное обуславливает актуальность данной работы.
Цель исследования – изучение и сравнение результатов консервативного, лазерного и хирургического лечения пациентов первичной открытоугольной глаукомой при длительном наблюдении.
Задачи исследования:
1. Изучить длительность гипотензивного эффекта и стабилизацию глаукомного процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой, получавших консервативное, лазерное и хирургическое лечение в условиях длительного наблюдения.
2. Выявить сроки ухудшения зрительных функций после консервативного, лазерного и хирургического лечения больных ПОУГ и дать их сравнительную характеристику.
3. Выявить и проанализировать факторы, влияющие на отрицательные результаты консервативного, лазерного и хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой.
4. Изучить качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой с различными способами лечения.
Научная новизна исследования. Впервые оценена длительность гипотензивного эффекта и стабилизация глаукомного процесса при различных видах лечения ПОУГ. Впервые выявлены сроки ухудшения зрительных функций после консервативного, лазерного и хирургического лечения. Впервые проанализированы факторы, влияющие на отрицательные результаты консервативного, лазерного и хирургического лечения больных ПОУГ.
Научно-практическая значимость. Теоретическая значимость: получение данных, указывающих на длительный гипотензивный эффект и стабилизацию глаукомного процесса при разных видах лечения ПОУГ. Выявление сроков ухудшения зрительных функций после консервативного, лазерного и хирургического лечения и рассмотрения путей возможного их устранения.
Практическая значимость: анализ факторов, влияющих на отрицательные результаты консервативного, лазерного и хирургического лечения и возможные пути устранения их причин, а также совершенствование диспансеризации этих групп больных.
Методология и методы исследования. В исследовании использованы методы выкопировки данных из амбулаторных карт и другой медицинской документации пациентов первичной глаукомой, находившихся на диспансерном учете в поликлиниках г. Санкт-Петербурга. В разработанную карту заносились анамнестические данные, результаты офтальмологических диспансерных осмотров, наличие сопутствующей патологии. Также использовались стандартные методики обследования глаукомного пациента: визорефрактометрия, биомикроскопия, гониоскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, периметрия, тонометрия. Сравнительная оценка качества жизни больных первичной глаукомой проводилась методом анкетирования с использованием специального опросника.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Первичная открытоугольная глаукома – это однонаправленный процесс, имеющий, к сожалению, отрицательный вектор прогрессирования.
2. Скорость прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы очень медленная и оказывается порой нерегистрируемой при длительном диспансерном наблюдении.
3. Качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы аналогичных возрастных групп. Качество жизни у больных ПОУГ, которым было выполнено лазерное лечение или традиционная гипотензивная операция, достоверно ниже, чем у пациентов, получавших консервативное лечение.
Реализация работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях по тактике и выбору метода лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии №1 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ.
Публикации. Основные положения и выводы опубликованы в 10 печатных работах, из них в журнале, входящем в перечень ВАК – 4 статьи.
Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:
– Научной конференции молодых ученых и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011);
– Региональной конференции «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2011, 2012).
– Научной конференции «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2012);
– Национальном офтальмологическом форуме (Москва, 2012).
Личное участие автора в получении результатов. Автором проводилась выкопировка данных из медицинской документации, отбор и клиническое обследование пациентов, страдающих первичной открытоугольной глаукомой. Автор принимал участие в разработке специального опросника, необходимого для анкетирования пациентов, а также участвовал в формировании базы данных и проведении статистического анализа полученных результатов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа и обсуждения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе использовано 185 отечественных и 122 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 15 таблиц и 6 рисунков.
Работа выполнена на кафедре офтальмологии №1 (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор В.Н. Алексеев) ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ.
![Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4488/198702.png "Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс] Карлова Елена Владимировна")
