Введение к работе
Актуальность проблемы
По современным представлениям, клиническое изучение заболеваний сетчатки должно основываться как на анализе структурных, так и функциональных изменений органа зрения. Функциональные нарушения в центральном поле зрения традиционно выявляют с помощью компьютерной периметрии, имеющей, однако определенные ограничения у лиц с макулярной патологией [Midena Е., 2006; Sabates N.R., 2006]. Ограничения методики исчезли с появлением микропериметрии (гїрибор МР-1), обеспечивающей получение надежных данных даже у пациентов с нестабильной фиксацией и низкой остротой зрения. Микропериметр производит наложение карты светочувствительности на цветную цифровую фотографию глазного дна, также определяется локализация точки фиксации и стабильность фиксации во времени. Однако для любой новой методики требуется сравнение ее результатов с «золотым стандартом» -традиционной компьютерной периметрией в стандартизированных условиях у здоровых испытуемых. Наличие в периметре Humphrey программы, полностью соответствующей аналогичной программе микропериметра, позволяет провести данное сравнительное исследование.
Идиопатический макулярный разрыв приводит к резкому снижению качества зрения и качества жизни пациентов и нередко является причиной инвалидности [Fine S.L., 1999; Kampik А., 1998]. Важность оценки светочувствительности в области макулярного разрыва для выбора тактики и определения прогноза предстоящего лечения объясняет поиск наиболее информативного периметра для решения этой задачи и проведение сравнительного исследования у пациентов с ИМР.
У пациентов с макулярным разрывом в основе выраженного снижения центрального зрения лежит дефект нейросенсорной ткани и окружающий его кистозный отек непосредственно в области фовеа, что требует оценки изменений в
4 макуле на новом уровне. Подробную информацию о структуре сетчатки предоставляет современная оптическая когерентная томография [Нее M.R. et al., 1995; Gaudric A. et al., 1999; Schuman J.S. et al., 2004; Шпак A.A. с соавт., 2009], однако возможность прицельного определение светочувствительности в области фовеа ограничена. В опубликованных работах, как правило, не проводился анализ состояния зрительного анализатора в комплексе, и не изучалась взаимосвязь между собой основных клинических параметров.
Информация о нахождении новой точки фиксации взора у пациентов с макулярным разрывом должна учитываться при проведении хирургического лечения, однако до сих пор нет согласия между авторами по поводу ее типичной локализации [Иванишко Ю.А., 1983; Ishiko S. et al., 1995; Nakabayashi M. et al., 2000]. Следует подчеркнуть, что ни в одной из работ не изучались причины, по которым новая точка фиксации при макулярном разрыве смещалась в определенную область.
Единственным эффективным методом лечения макулярного разрыва на сегодняшний момент является эндовитреальная хирургия, приводящая к анатомическому закрытию до 95% случаев. Однако нет четкого понимания причины отсутствия функционального успеха у некоторых больных, несмотря на успешное закрытие [Tranos P.G. et al., 2004]. В оценке функционального эффекта лечения макулярного разрыва существуют глубокие расхождения между степенью повышения остроты зрения и субъективной удовлетворенностью пациентами результатом операции [Pearce I.A. et al., 1998]. Оценка высокотехнологичной витрэктомии одной остротой зрения явно недостаточна, поэтому все больше исследователей высказываются о необходимости дополнения базового параметра -визометрии, психометрическим опросником и микропериметрией [Piermarocchi S. et al., 2006; Hirneiss С. et al., 2007]. В данном случае целесообразность создания четких критериев оценки функционального эффекта операции на основании современных диагностических методик является весьма актуальной.
Вероятность возникновения интра- и послеоперационных осложнений и в некоторых случаях функциональный результат ниже ожидаемого, заставляют соотносить риск витрэктомии и ее возможный благоприятный исход в каждом конкретном случае [Banker A.S. et al., 1997; Sjaarda R.N, et al., 1995]. В многочисленных работах некоторые исследуемые параметры показали свою прогностическую значимость, а некоторые ее не подтвердили [Алпатов С.А., 2000; Mester U. et al., 1998; Ullrich S., et al., 2002]. Однако, как нам представляется,
5 прогноз должен основываться именно на сочетании комплекса структурных и
функциональных показателей, включая данные микропериметрии.
Целесообразность разработки способа прогнозирования результатов витрэктомии
не вызывает сомнений.
Имеющиеся в современных публикациях противоречивые и нерешенные вопросы в определении функционального состояния пациентов с идиопатическим макулярным разрывом и прогнозировании результатов операции указывают на актуальность и своевременность их дальнейшего изучения, что и определило цель и задачи нашей работы.
Цель исследования: изучить возможности микропериметрии в определении функционального состояния зрительного анализатора в комплексном прогнозировании и оценке результатов лечения пациентов с идиопатическим макулярным разрывом.
Задачи исследования
1. Провести сравнение методик микропериметрии и традиционной
компьютерной периметрии с использованием периметра Humphrey у здоровых
лиц.
2. Провести сравнение информативности микропериметрии и традиционной
компьютерной периметрии с использованием периметра Humphrey у пациентов с
идиопатическим макулярным разрывом.
3. Изучить структурные и функциональные изменения в макуле у пациентов с
макулярным разрывом и определить закономерности формирования новой точки
фиксации взора.
4. Оценить анатомические и функциональные результаты закрытой
витрэктомии при лечении макулярного разрыва и разработать критерии оценки
функционального эффекта операции.
5. Разработать способ комплексного прогнозирования результатов
хирургического лечения макулярного разрыва на основании показателей
дооперационного обследования пациентов, включая данные микропериметрии.
Научная новизна результатов исследования
1. Впервые проведенное сравнительное исследование микропериметрии и
традиционной компьютерной периметрии с использованием периметра Humphrey
в стандартизированных условиях у здоровых лиц с помощью аналогичных
программ тестирования выявило, что для полноценного исследования
центрального зрения на микропериметре следует применять нестандартные стимулы Goldmann I, которые повышают информативность метода.
2. Впервые проведенное сравнение информативности микропериметрии и
традиционной компьютерной периметрии с применением пользовательской
программы периметра Humphrey у пациентов с идиопатическим макулярным
разрывом определило, что преимуществом в определении скотомы над проекцией
макулярного разрыва и светочувствительности по его краям обладает
микропериметр.
-
Выявлено, что у пациентов с идиопатического макулярного разрыва имеется типичное положение новой точки фиксации взора в верхнем и верхнем левом секторе по краю разрыва, впервые изучено взаимоотношение показателей светочувствительности и толщины сетчатки в разных секторах вокруг разрыва.
-
Критерии для оценки функционального эффекта хирургического лечения макулярного разрыва дополнены данными уровня зрительных жалоб, данными светочувствительности и характеристиками фиксации. Впервые разработан способ комплексного прогнозирования результатов хирургического лечения макулярного разрыва, основанный на дооперационном определении данных светочувствительности сетчатки при помощи микропериметрии и структурных показателей сетчатки в макуле с помощью оптической когерентной томографии.
Практическая значимость результатов работы
Доказана высокая информативность микропериметрии в оценке функционального состояния и прогнозировании исходов хирургического лечения у пациентов с макулярным разрывом.
Анализ результатов операции с использованием микропериметрии показал, что данные микропериметрии позволяют повысить точность оценки результатов операции и обосновывают повышение требований к выполнению таких этапов хирургического вмешательства, как удаление внутренней пограничной мембраны. Основные положения, выносимые на защиту
1. Микропериметр позволяет полноценно исследовать центральное поле
зрения у здоровых лиц с применением нестандартных стимулов Goldmann I,
которые повышают информативность метода. При обследовании пациентов с
идиопатическим макулярным разрывом микропериметр обладает преимуществом
по сравнению с периметром Humphrey.
2. У пациентов с идиопатическим макулярным разрывом имеется
систематическая локализация новой точки фиксации в верхнем и верхнем левом
7 секторе по краю разрыва, закономерности формирования которой не связаны со структурными и функциональными показателями.
3. Микропериметрия является чувствительным методом, позволяющим оценить функциональные изменения в сетчатке после операции. Функционально эффективным результат оперативного лечения макулярного разрыва включает в себя: возможное повышение корригированной остроты зрения и улучшение качества зрения, которое характеризуется снижением уровня жалоб, исчезновением абсолютной скотомы, повышением светочувствительности и перемещением точки фиксации по направлению к центру фовеа. 4. Комплексное прогнозирование результатов хирургического лечения макулярного разрыва, основанное на дооперационном определении структурных и функциональных показателей, позволяет прогнозировать анатомический и функциональный эффект операции с точностью до 81,8±4,2%.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (2006-2009), юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 2007), 11-й ежегодной конференции «Новейшие достижения в лечении и диагностике глазных заболеваний - 2007» (Москва, 2007), международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии - 2007» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008, . 2009» (Москва, 2008, 2009), III Всероссийском семинаре - «круглый стол» «Макула 2008» (Ростов-на-Дону, 2008), научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008, 2009» (Москва, 2008, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008), 4-м Панэллинском витреоретинальном съезде (Афины, 2009), научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009), научно-практической конференции в Чебоксарском филиале ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 статей, в том числе 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК для публикации результатов диссертационного исследования, получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение №2008140916, приоритет от 16.10.2008.
8 Реализация результатов работы
Разработанные критерии оценки функциональной эффективности и способ прогнозирования результатов витрэктомии при ИМР внедрены в практику отделений головной организации ФГУ «МНТК «МГ» и Чебоксарского филиала ФГУ «МНТК «МГ».
Структура и объем диссертации
![Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4488/198702.png "Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс] Карлова Елена Владимировна")
