Введение к работе
Актуальность проблемы. История рефракционной хирургии имеет длительный срок существования. Все возрастающая частота аномалий рефракции среди населения - около 70% обращающихся за офтальмологической помощью (Аветисов Э.С., 1999., CurtinB. J., 1970) - делает решение проблем, связанных с рефракционной хирургией, актуальным для большого количества пациентов и врачей.
Наиболее распространенным хирургическим способом коррекции аметропии на сегодняшний день являются эксимерлазерные вмешательства - операции типа фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК). Количество подобных операций, вьшолняемых различными центрами пациентам с близорукостью, колеблется от нескольких сотен до нескольких тысяч в год (Куренков В. В., -1998., ТаруттаЕП. - 2002, NagyZZ, Krueger Щ Suveges I., 2001., Seller Т. 1993.). Общее количество эксимерлазерных операций, выполненных к 1998 году в мире, превысило 1 миллион (Lasik. // Edited by Ioarmis G. Pallikaris, MD, and Dimitrios S. Siganos). Их преимущество заключается в сравнительно высокой эффективности, небольшом количестве осложнений, относительно малой травматичности и коротком восстановительном периоде. За последние 10 лет клинические результаты эксимерлазерных операций значительно улучшились, что дало дополнительный толчок к росту рефракционной хирургии. При этом данные литературы свидетельствуют о том, что частота осложнений после ФРК невелика и колеблется в пределах от 3 до 5 % (Trokel S., 1989., Seiler Т., McDonnell P. J.,1995.). К сожалению, эффективность воздействия и его осложнения довольно часто оценивались исключительно по достигнутому рефракционному эффекту и полученной остроте зрения.
В последнее время внимание врачей стали привлекать характерные жалобы пациентов и осложнения после операции. У многих пациентов имеются в разной степени выраженные жалобы на изменения цветовосприятия, контрастности изображения, повышенное светорассеяние, световые ореолы, астенопические жалобы, нарушения бинокулярного зрения, проявление ранее скрытого или непостоянного косоглазия. Остаются неизученными причины возникновения подобных жалоб, а, следовательно, невозможно прогнозировать вероятность ухудшения качества зрения у больных, перенесших кераторефракционные операции. Кроме того, сроки восстановления зрительных функций пациентов варьируются. Остаются нерешенными вопросы регулирования заживления, дифференцировки и пролиферации эпителия и собственного вещества роговицы после ФРК. Конечный рефракционный эффект операции колеблется, иногда отличается от планируемого, часто бывает дестабильным, особенно при высоких степенях аметропии.
Таким образом, специалистам нередко сложно прогнозировать конечный рефракционный эффект операции, его стабильность, вероятность развития осложнений и сроки восстановления зрительных функций, что, в конечном итоге, негативно сказывается на удовлетворенности пациента результатом вмешательства. Создание системы прогнозирования результатов и осложнений ФРК позволит оценить целесообразность выполнения операции в каждом конкретном случае.
Отдельную проблему представляет недостаточная информированность поликлинических врачей-офтальмологов об особенностях течения послеоперационного периода ФРК, тактике ведения пациентов после выполнения ФРК при различных аметропиях, вероятности развития осложнений и их профилактике.
За модель исследования нами была принята фоторефракционнак кератэктомия, как наиболее доступная, распространенная и, как мы считаем, наименее травматичная операция, лежащая в основе других методик, использующих эксимерный лазер.
В связи с изложенным целью данной работы является повышение эффективности коррекции различных нарушений рефракции методом фоторефракционной кератэктомии.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить морфологические, гистохимические и ультраструктурные изменения тканей глаза, происходящие в различные сроки при различных объемах эксимерлазерного вмешательства в эксперименте.
-
Изучить клинические результаты и наиболее часто встречающиеся осложнения при проведении ФРК на полноапертурном эксимерном лазере InPro Gauss при коррекции различных аномалий рефракции.
-
Исследовать биомеханические свойства роговицы и склеры у пациентов с различными аномалиями рефракции и их изменение в результате ФРК.
-
Изучить состояние зрительных функций в группах больных с различными видами аметропии и их изменение в результате ФРК.
-
Оценить роль морфологических, биомеханических, функциональных и клинических факторов в патогенезе формирования результатов ФРК при различных аметропиях.
-
Разработать патогенетически обоснованные критерии отбора пациентов для проведения ФРК.
-
Разработать подходы и способы повышения эффективности ФРК при различных аметропиях путем создания системы прогнозирования результатов ФРК и вероятности развития осложнений в зависимости от вида аномалии рефракции на основе
комплексного анализа изменений биомеханических, функциональных и клинико-физиологических свойств органа зрения.
Научная новизна.
В результате проведенного исследования впервые удалось проследить динамику тканевых процессов после ФРК у экспериментальных животных.
Впервые описана лейкоцитарная, преимущественно псевдоэозинофильная инфильтрация роговицы в зоне абляции в первые сутки после ФРК, степень которой, а следовательно, и повреждение роговицы, обусловлены глубиной производимого воздействия.
Впервые описана преимущественная локализация измененных
гликозаминогликанов после ФРК в глубоких слоях роговицы. Выявленные изменения в составе гликозаминогликанов роговицы в результате ФРК у экспериментальных животных наиболее выражены в сроки 10 и 25 суток после операции, но сохраняются и через б месяцев после воздействия.
Применение нового, предложенного нами комплекса исследований позволило впервые оценить функционирование цветового, яркостного и контрастного каналов зрительного анализатора при различных аномалиях рефракции и в условиях изменения параметров оптической системы глаза
Впервые предложен способ оценки суммарного светорассеяния в оптических средах глаза в условиях нормальной освещенности.
Впервые оценена роль светорассеяния в формировании световой и цветовой чувствительности в различных точках поля зрения в условиях изменения параметров оптической системы глаза
Впервые выявлено, что степень сложного миопического астигматизма с прямыми осями коррелирует со степенью акустической анизотропии роговицы.
Впервые предложен способ, позволяющий корректировать смешанный астигматизм величиной до 7,0 дптр методом ФРК.
Впервые, на основании различного изменения преломляющей силы роговицы в ответ на одинаковое по глубине и суммарному объему воздействие, доказано отличие биомеханических свойств тканей глаза при смешанном и сложном миопическом астигматизме.
Впервые выявлены клинические параметры, а именно: толщина роговицы, радиус кривизны роговицы и ригидность тканей глазного яблока, влияющие на рефракционный эффект ФРК при коррекции дальнозоркости, и предложены прогностические критерии
для определения вероятного рефракционного эффекта ФРК, а также для оценки целесообразности операции при коррекции дальнозоркости.
Впервые применен патогенетический подход к оценке результатов ФРК на основе анализа изменения клинических, морфологических, биомеханических и функциональных параметров в результате ФРК, что позволило прогнозировать результаты ФРК у пациентов с аномалиями рефракции и разработать показания к выполнению ФРК при различных аметропиях.
Практическая ценность работы.
Сформулированы показания к проведению фоторефракционной кератэктомии при различных аномалиях рефракции на основе применения патогенетически обоснованного подхода с учетом анализа морфологических, биомеханических, функциональных и клинических факторов.
Предложены поправочные коэффициенты, позволяющие повысить точность расчета рефракционного эффекта при коррекции близорукости методом ФРК на полноапертурном эксимерном лазере InPro Gauss.
Сформулированы критерии для определения вероятного регресса рефракционного эффекта ФРК при коррекции миопии, факторы риска развития других осложнений ФРК при различных аномалиях рефракции.
Предложен и внедрен в практику новый высокоэффективный способ, позволяющий корректировать до 6-7 дптр астигматизма, сохранить интактной оптическую зону роговицы при смешанном астигматизме, уменьшить кратность и травматичность операции, а также снизить частоту осложнений.
Определены показания к применению различных объемов воздействия при коррекции сложного миопического астигматизма методом ФРК. При коррекции астигматизма величиной до 2,5 дптр на полноапертурном лазере системы InPro Gauss более эффективно и менее травматично воздействие в двух противоположных зонах параоптической части роговицы, а при увеличении степени астигматизма, целесообразно применение сдвоенных абляций.
Разработана и внедрена в практику патогенетически ориентированная схема медикаментозного лечения при ФРК, включающая назначение противоотечной, а также способствующей восстановлению нормального состава экстарцеллюлярного матрикса роговицы терапии, препаратов, способствующих улучшению дифференцировки эпителиального пласта, протекторов эпителия (любрикантов).
Разработаны подходы, позволяющие на основании клинических данных повысить эффективность ФРК при коррекции дальнозоркости на 49%, прогнозируемость
результатов на 50%, снизить этапность операций на 10,3%, а также сократить продолжительность лечения пациентов с дальнозоркостью. Выявлены клинические параметры, влияющие на рефракционный эффект при коррекции дальнозоркости методом ФРК, на основании которых рассчитан «коэффициент операбельности», позволяющий прогнозировать (коэффициент корреляции х = 0,67) возможный рефракционный эффект при коррекции дальнозоркости методом ФРК, Предложены наиболее вероятные значения суммарного воздействия на роговицу, необходимые для достижения конкретного рефракционного эффекта.
Разработаны практические рекомендации по ведению пациентов с различными аномалиями рефракции в послеоперационном периоде ФРК.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Морфологическими механизмами, определяющими формирование рефракционного эффекта и зрительных функций после ФРК, являются нарушение регенерации эпителия и дифференцировки эпителиального пласта, эпителиально-стромальных и межэпителиальных связей, отек собственного вещества роговицы, изменение состава экстрацеллюлярного матрикса роговицы, дезориентация коллагеновьгх волокон, нарушение функции заднего эпителия роговицы. Выраженность тканевого ответа на ФРК обусловлена глубиной и длительностью производимого воздействия. Исходя из этого, патогенетически обоснованное послеоперационное ведение при выполнении ФРК включает: противоотечную, а также способствующую восстановлению нормального состава экстарцеллюлярного матрикса терапию, препараты способствующие улучшению дифференцировки эпителиального пласта, протекторы эпителия (любриканты).
-
Комплексное исследование изменения клинических, морфологических, биомеханических и функциональных параметров позволило разработать патогенетически обоснованный дифференцированный подход к коррекции различных аномалий рефракции и сформулировать рекомендации по возможной области применения метода ФРК: ФРК является методом выбора при коррекции миопии слабой и средней степени, а также сложного миопического астигматизма. Для коррекции миопии высокой степени, дальнозоркости и смешанного астигматизма методом ФРК необходимо наличие медицинских показаний.
-
Симптомами осложнений ФРК являются: изменение биомеханических свойств тканей глаза, что выявляется при проведении акустических исследований; изменение уровня ВГД и параметров эластотонометрической кривой; ухудшение функциональных показателей, проявляющееся снижением хроматической и
ахроматической пространственной контрастной чувствительности, световой и цветовой чувствительности в центральной части поля зрения, ухудшением стереоскопического зрения; изменение параметров оптической системы глаза - снижение регулярности поверхности роговицы, увеличение степени астигматизма, изменение ориентации осей астигматизма, увеличение доли астигматизма с косыми осями в общей массе астигматизма, снижение максимально возможной остроты зрения, снижение зрительного комфорта.
4. Схема предоперационного обследования пациентов и послеоперационного индивидуального мониторинга, разработанная на основе анализа изменения морфологических, биомеханических, функциональных и клинических параметров с учетом наиболее вероятных сроков и факторов риска, повышает эффективность ФРК и прогнозируемость результатов операции, что снижает риск развития осложнений после ФРК.
Апробация работы: Основные результаты исследования доложены: на международном конгрессе Video-Refractive Congress, Milan, May 1999; на международном конгрессе ESCRS Congress - First InPro users meeting, September 1999; Vienna, на международном конгрессе V-th Congress Euoropean Society of Out Patient Eye Surgery Tunis Live 2000 - April 2000; на 2-ой международной конференции молодых ученых, апрель 2001 г.; на международном конгрессе 8-th International Congress of the European Medical Laser Association и 1-ом Российском Конгрессе Медицинской Лазерной Ассоциации 24 мая 2001 года; на межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца, июнь 2001 г.; на Юбилейной конференции «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ НА РУБЕЖЕ ВЕКОВ», 24-26 июня 2001 года, Санкт -Петербург, Россия; на международном конгрессе XIX Congress of the ESCRS. Amsterdam, Netherlands, September 1st - 5th.— 2001; на совместном заседании кафедры глазных болезней педиатрического факультета РГМУ, проблемной лаборатории Возрастной патологии органа зрения, лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В.Кравкова МНИИ ГБ им. Гельмгольца, кафедры гистологии и эмбриологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры медицинской и биологической физики РГМУ, 7 и 12 глазных отделений Морозовской детской клинической больницы 04 марта 2002 г.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 12 в центральной печати, 3 методических рекомендаций МЗ РФ, глава в 1 монографии, 2 - в иностранных изданиях, 4 статьи приняты в печать в отечественные журналы, 1 статья принята в печать в журнал «Cataract and refractive Surgery». Получено 4 патента на изобретения.
Структура и объем диссертации:
![Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4488/198702.png "Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс] Карлова Елена Владимировна")
