Значение микроциркуляции крови в прогнозировании и оценке результатов реконструктивных операций на веках Романова, Ирина Андреевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

Характеристика методов кожной пластики и послеоперационной реабилитации на современном этапе. Основные параметры раневого процесса, микроциркуляторного русла и методов их оценки

1.1. Методы кожной пластики 11

1.2. Реабилитация пациентов после пластических операций 17

1.3. Строение кожи век 20

1.4. Стадии раневого процесса 21

1.4.1. Воспаление 23

1.4.2. Реваскуляризация свободного кожного лоскута 26

1.4.3. Формирование рубца 27

1.5. Микроциркуляторное русло 29

1.5.1. Морфология микроциркуляторного русла. Строение отдельных структур микроциркуляторного русла 29

1.5.2. Регуляция микроциркуляции 30

1.5.3. Классификация расстройств микроциркуляции 33

1.6. Метод лазерной допплеровской флоуметрии 34

1.6.1. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в различных областях медицины 37

1.6.2. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в офтальмологии..41

1.7. Заключение 43

Глава 2. Материалы и методы исследования 44

2.1. Характеристика клинического материала 44

2.2. Методы исследования больных с дефектами мягких тканей орбитальной и периорбитальной области 55

2.3. Метод исследования микроциркуляции крови кожи век - лазерная допплеровская флоуметрия 56

2.4. Статистическая оценка результатов исследования 62

Глава 3. Результаты собственных исследований 63

3.1. Изучение возрастной нормы параметров микроциркуляции крови кожи здоровых век 63

3.2. Сравнительная характеристика результатов морфологического исследования и показателей лазерной допплеровской флоуметрии в норме и при дерматохалязисе 70

3.2.1. Результаты морфологических исследований 71

3.2.2. Результаты лазерной допплеровской флоуметрии 75

3.2.3. Сравнительный анализ результатов морфологического исследования и лазерной допплеровской флоуметрии 78

3.3 Динамика изменений гемодинамических параметров кожи век после реконструктивных вмешательств на веках методом местной пластики 80

3.4. Изучение параметров микроциркуляции рубцовой ткани в динамике 94

3.4.1. Консервативное лечение рубцов 104

3.5. Динамика изменений параметров микроциркуляции крови свободного полнослойного кожного лоскута 106

3.6. Изучение возможности прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции века с помощью лазерной допплеровской флоуметрии 128

3.7. Динамика изменений параметров микрокровотока свободного кожного лоскута под воздействием физиотерапевтического лечения 136

3.7.1. Динамика изменений параметров микрокровотока свободного кожного лоскута под воздействием переменного магнитного поля 136

3.7.2. Динамика изменений параметров микроциркуляции крови свободного кожного лоскута под воздействием оксида азота 167

Заключение 184

Выводы 192

Практические рекомендации 194

Список литературы 196

• Реабилитация пациентов после пластических операций
• Метод исследования микроциркуляции крови кожи век - лазерная допплеровская флоуметрия
• Динамика изменений гемодинамических параметров кожи век после реконструктивных вмешательств на веках методом местной пластики
• Динамика изменений параметров микроциркуляции крови свободного полнослойного кожного лоскута

Введение к работе

Функциональная, косметическая и социальная реабилитация пациентов с деформациями век различного генеза является сложной и окончательно нерешенной медицинской проблемой. Актуальность и социальная значимость указанной проблемы обусловлена высоким уровнем поражения лиц молодого трудоспособного возраста, длительностью и этапностью лечения. Помимо косметического дефекта, который может приносить моральные страдания пациенту (Гундорова Р.А., 1996; Грищенко С.В., 2001; Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко А.В., 2003), деформации век опасны тем, что могут служить причиной тяжелых функциональных расстройств органа зрения (Кваша О.И., Синельщикова И.В., 2002; Шишкин М.М., Куликов А.Н., Сосновский С.В., 2002; Гущина М.Б., 2007).

В настоящее время существует большое количество методов и способов реконструктивных операций на веках. Однако, до сих пор, подход к хирургическому лечению деформаций век далек от совершенства. Необходимость в повторных операциях выявляется в 25,4 – 63,6% случаев (Зайкова М.В., 1980; Милюдин Е.С., 1994; Журавлев А.И., Юхно М.В., 2003).

В литературе отмечены различные осложнения при выполнении реконструктивных операций на веках (Груша О.В., Фокина Н.Д.,1996; Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Тазетдинова Н.Р.,1996; Гундорова Р.А., Быков В.П., Катаев М.Г., Филатова И.А.,1996; Белоусов А.Е., 1998; Грищенко С.В., 2001). Осложнения связаны, в основном, с послеоперационным воспалением и процессами рубцевания, которые продолжаются длительное время после хирургического вмешательства.

Хирургические вмешательства, как и последствия различных травм, являются выраженной агрессией против сбалансированных систем организма, они вызывают нарушение микроциркуляции и лимфооттока. В связи с этим стоит проблема объективной оценки микрогемоциркуляции тканей.

Для исследования микрокровотока в клинической практике используется лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Бакшинский П.П., 2009). ЛДФ позволяет оценить индивидуальную изменчивость кровотока и механизмы его регуляции, позволяет выявить тонкие нарушения патофизиологических механизмов и определить ведущие звенья этих нарушений (Bollinger, A., 1993; Faggrel, B.,1994; Бакшинский П.П., 2009).

В доступной литературе нет работ, посвященных изучению особенностей микроциркуляции крови с помощью лазерной допплеровской флоуметрии в офтальмопластической хирургии.

В связи с изложенным целью работы явилось изучение возможностей лазерной допплеровской флоуметрии в оценке особенностей микроциркуляции крови кожи век для планирования, прогнозирования и анализа результатов реконструктивных операций на веках.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности микроциркуляции крови кожи интактных век у людей разных возрастных групп.

2. Изучить возможности использования лазерной допплеровской флоуметрии как нового неинвазивного метода, впервые применяемого в офтальмопластике, для оценки особенностей микроциркуляции тканей век с помощью сравнительной характеристики показателей лазерной допплеровской флоуметрии и результатов морфологического исследования.

3. По состоянию микроциркуляторного русла в разные фазы раневого процесса и рубцевания изучить изменения состояния микроциркуляции крови тканей век у пациентов после реконструктивных операций с проведением местной пластики век.

4. Изучить особенности микроциркуляции крови в рубцовой ткани в динамике и после консервативного лечения.

5. На уровне микроциркуляторного русла изучить динамику приживления свободных кожных аутотрансплантатов.

6. Изучить возможности прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции век с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

7. На микроциркуляторном уровне оценить эффективность магнитотерапии и терапии оксидом азота, как видов восстановительного лечения после хирургической коррекции деформаций век с пересадкой свободных кожных аутотрансплантатов.

Научная новизна:

1. Впервые метод лазерной допплеровской флоуметрии использован для изучения особенностей микрогемоциркуляции в офтальмопластической хирургии.

2. Впервые изучены особенности микроциркуляции крови кожи интактных век у людей разных возрастных групп с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Впервые данные по состоянию микрососудистого русла, полученные методом лазерной допплеровской флоуметрии, подтверждены результатами морфологического исследования.

4. Впервые выявлены изменения микроциркуляции крови кожи век при дерматохалязисе на основании данных лазерной допплеровской флоуметрии и морфологического исследования, объясняющие причины трофических нарушений в тканях век.

5. Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучены особенности состояния микроциркуляции крови тканей век у пациентов после реконструктивных операций с проведением местной пластики век (получена гемодинамическая модель раны в условиях заживления первичным натяжением).

6. Впервые выявлены особенности микрокровотока и его регуляции в разные стадии процесса рубцевания, на основании динамического анализа микрогемоциркуляции обоснованы оптимальные сроки для начала хирургического лечения рубцов.

7. Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучены особенности микрокровотока и динамика приживления пересаженного свободного кожного лоскута при осложненном и неосложненном приживлении.

8. Разработан способ прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции века (заявка на патент №2011110148 от 17.03.2011).

9. Впервые выявлены изменения микроциркуляции крови в свободном кожном лоскуте под действием магнитотерапии и терапии оксидом азота.

Практическая значимость:

1. За счет внедрения в практику нового метода обследования, позволяющего на основе особенностей микроциркуляции планировать, прогнозировать и анализировать результаты реконструктивных операций на веках, повышена эффективность лечения.

2. Разработан способ прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции века (заявка на патент №2011110148 от 17.03.2011).

3. На основании микроциркуляторных изменений установлены оптимальные сроки для начала хирургического лечения рубцов, для снятия тракционных швов с аутотрансплантата.

4. С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии выявлены особенности микроциркуляции крови кожи век и аутотранплантатов в динамике после различных реконструктивных вмешательств, по изменению которых можно судить о ходе послеоперационного периода и своевременно назначать целесообразное лечение.

5. Сокращена длительность послеоперационного лечения за счет стимуляции динамики микроциркуляторных изменений с помощью магнитотерапии и NO- терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлены особенности микроциркуляции крови кожи интактных век у людей разных возрастных групп. Сравнительный анализ результатов морфологического исследования и показателей лазерной допплеровской флоуметрии доказал наличие коррелирующих признаков.

2. Создана гемодинамическая модель раны в условиях заживления первичным натяжением после реконструктивных операций на веках с проведением местной пластики.

3. Установлены особенности микроциркуляции крови в рубцовой ткани в соотношении со стадиями формирования рубца, доказано ускорение возможности начала хирургического лечения после консервативного лечения.

4. Изучена динамика приживления свободных кожных аутотрансплантатов при реконструкциях век, разработан способ прогнозирования риска отторжения свободных полнослойных кожных аутотрансплантатов, доказана эффективность магнитотерапии и терапии оксидом азота, как видов восстановительного лечения после хирургической коррекции деформаций век, на микроциркуляторном уровне.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II и III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009, 2010); на IV и V Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2009, 2010); 28^th ESOPRS annual meeting (Munich, Germany, 2010); 29^th ESOPRS annual meeting (Cernobbio, Italy, 2011); на XII научно-практической нейроофтальмологической конференции (Москва, 2011); на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» (Москва, 2011).

Реализация результатов исследования

Клиническая апробация разработанных методов проводится в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (руководитель отдела – профессор Гундорова Р.А.), в OAO «Институт пластической хирургии и косметологии» (г.Москва) (директор – профессор Виссарионов В.А.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 33 печатные работы, из них 7 – в печатных изданиях, рекомендованных ВАК, подана заявка на патент (№2011110148 от 17.03.2011).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 221 странице машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 13 таблиц, 66 иллюстрации. Список литературы включает 241 источник, из них 154 отечественных, 87 зарубежных.

Реабилитация пациентов после пластических операций

Как было отмечено выше, хирургическое лечение пациентов с деформациями век в части случаев оказывается недостаточно эффективным, даже при адекватно выполненной операции. Связано это, в большинстве случаев, с послеоперационным воспалением и процессами рубцевания, которые продолжаются длительное время после перенесенной травмы и хирургического вмешательства. Поэтому пациенты после пластических операций на веках нуждаются в восстановительном лечении.

Это лечение должно проводиться с учетом стадии воспалительного процесса. В настоящее время стадию процесса и происходящие в этот момент изменения микроциркуляторного русла хирурги оценивают визуально.

Для оценки результатов лечения была предложена Ванкуверская шкала оценки рубцов со следующими критериями: наличие пигментации в области рубца (1 - гиперпигментация; 2 - умеренно выраженная пигментация; 3 — гипопигментация), высота рубца над поверхностью кожи (0 - уровень кожи; 1 - 2 мм; 2 - 2-5 мм; 3 - 5 мм), плотность рубца (0 - нормальная; 1 -мягкий; 2 - поддается надавливанию; 3 - непластичный; 4 - жгутообразный; 5 - контрактура) и васкуляризация (0 - нормальная; 1 - розовый; 2 -красный; 3 - багровый).

Литературные источники указывают на большое разнообразие методов послеоперационного лечения пациентов после операций на лице, и в частности на веках. Огромный вклад в это лечение вносит физиотерапия.

УВЧ-терапия, проведенная на 3-5 сутки после операции, способствует уменьшению отека, болей, она улучшает крово- и лимфоциркуляцию, уменьшает экссудацию, стимулирует клеточную регенерацию [81, 82]. Безуглый А. [20] сообщает о назначении УВЧ-терапии в фазу воспаления через один-два дня после операции. Под действием УВЧ-поля в тканях усиливаются процессы свободнорадикального и ферментативного окисления, фагоцитарная активность и иммуногенез, происходит расширение капилляров, увеличивается венозный отток, уменьшается отек.

При склонности к келоидозу Коновалова Т.А. [81 ] процедурами выбора называет лазеро- и магнитотерапию в сроки 4-5 дней после операции. Эти процедуры приводят к активации и восстановлению кровотока. После снятия швов возможно назначение в качестве профилактики Буки-терапии.

С 3-4 дня после операции возможно проведение СУФ-терапии (средневолновое ультрафиолетовое излучение). В результате воздействия происходит активация Т-хелперов и В-лимфоцитов, которые запускают дегрануляцию тучных клеток. Из-за накопления в тканях активных веществ сосуды микроцирку л яторного русла расширяются [20].

Для коррекции нарушений микроциркуляции в травмированных тканях в ранний послеоперационный период целесообразно назначение электростатического массажа, который можно начинать со вторых суток. Под его действием происходит увеличение притока крови в микроциркуляторное русло, а также за счет увеличения тонуса венул, уменьшение венозного застоя. Также для уменьшения застойных явлений назначают механовакуумную терапию, которая оказывает венотонизирующий эффект [2].

Электронный лимфодренаж (динамическая электростимуляция тканей низкочастотными импульсными токами) назначают со 2-7 суток после хирургического вмешательства для улучшения трофики, эластичности тканей, усиления лимфотока. В результате лечения послеоперациооный отек и кровоизлияния резорбировались быстрее. По данным лазерной допплеровской флоуметрии (проводили измерения параметров микрокровотока кожи лица после пластических операций), на фоне воздействия данным методом, снимался спазм прекапиллярных сфинктеров, повышался тонус венозного участка микроциркуляторного русла, происходило увеличение перфузии [82].

Одним из направлений в лечении послеоперационных ран является кислородно-озоновая терапия, которая оказывает антигипоксическое действие, предотвращая развитие в тканях трофических расстройств. При наличии цианоза кожно-мышечных лоскутов применяется обкалывание этих зон кислородно-озоновой смесью, начиная с 7 суток после операции [2].

В офтальмологии для борьбы с Рубцовыми изменениями используют протеолитические ферменты [9].

При рубцовых изменениях кожи наиболее часто используют электрофорез, ультрафорез, ультразвук с применением фибринолитических препаратов [35, 108, 124, 133]. Для формирования нормотрофического рубца, а также для лечения уже сформировавшихся рубцов ультразвуковую терапию применяют, начиная с 7-8 суток при отсутствии выраженного отека. Под действием терапии ускоряются репаративные процессы, улучшается нервная проводимость, трофика тканей [20, 81]. Ультрафонофорез с контратубексом, лонгидазой, гидрокортизоном способствует уменьшению объема и плотности рубца [81, 134, 136], электрофорез с йодидом калия начинают с 7-10 дня, он обладает выраженным рассасывающим действием [20]. Препарат «Лонгидаза 3000МЕ» применяют инъекционно внутрь рубца, а также в сочетании с внутримышечным введением при лечении гипертрофических и келоидных рубцов. Эффективность данного метода доказана клинически и с помощью лазерной допплеровской флоуметрии на лице и шее [134, 136].

Внутриочаговое введение кортикостероидных препаратов Кеналог или Дипроспан производят в очаги гипертрофии формирующегося рубца, при противопоказаниях к введению этих препаратов или безуспешности терапии применяют внутриочаговые инъекции Лонгидазы или Буки-терапию [135].

Для лечения послеоперационных ран и рубцов используют гомеопатические препараты, в частности антигомотоксические (Traumel S, Lymphomyosot, Coenzyme compositum и др.). Эти препараты нормализуют детоксикационныи и антиоксидантныи процессы, процесс иммуномодуляции и стабилизации мембран. Отсюда ранозаживляющий, противоотечный, противорубцовый эффекты [2].

Помимо перечисленных методов с целью предупреждения патологического рубцевания применяют локальную компрессионную терапию с силиконовым гелем, наружные мазевые препараты [135].

Большинство предложенных методов применяют в качестве реабилитационных мероприятий после операций на лице и шее.

Таким образом, при всем многообразии имеющихся методов послеоперационного лечения рубцов, необходим индивидуальный подход в зависимости от стадии раневого процесса и форм рубца с учетом уникального строения кожи век.

Метод исследования микроциркуляции крови кожи век - лазерная допплеровская флоуметрия

Прибор ЛАКК-02 (исполнение 4) (рис.1) представлен блоком анализатора с двумя каналами регистрации: допплеровский канал с лазером на длину волны 0,8 мкм спектрофотометрической канал с лазерами на длины волн 0,53 мкм и 0,65 мкм; составным световодным зондом и соединен с персональным компьютером. Световодный зонд обеспечивает доставку зондирующего излучения от лазера к области исследований и транспортировку к фотоприемникам отраженного от ткани излучения и состоит из 6-ти световодных моноволокон из материала кварца, заключенных в общий светонепроницаемый жгут. Зондируемый объем ткани определяется расстоянием между торцами световодов, диаметром световода и его апертурным углом. Расстояние между световодами на датчике составляет 800мкм, диаметр каждого световода - 400мкм, апертурный угол -2Г. По указанным параметрам прибор обеспечивает пространственное разрешение (глубину слоя зондирования) в 1-1,5 мм. Зарегистрированная прибором в ходе исследования ЛДФ-грамма обрабатывается при помощи специальной компьютерной программы (версия 2.3.513), которая рассчитывает основные статистические характеристики и производит частотный анализ микрогемодинамических ритмов с возможностью вейвлет-преобразования.

Канал ЛДФ. При взаимодействии с тканью в отраженном сигнале имеется составляющая, обусловленная отражением от движущихся эритроцитов, пропорциональная скорости движения (эффект Допплера). Амплитуда сигналов в приборе формируется от всех эритроцитов, находящихся в области зондирования, движущихся с разными скоростями и по-разному количественно распределенных в артериолах, капиллярах, венулах и артериовенулярных анастомозах. Обработка излучения, основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов. В результате проводимых исследований обеспечивается регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле -флоуметрия [88].

В программном обеспечении регистрации и обработки ЛДФ-грамм предусмотрен амплитудно-частотный анализ ритмов микрокровотока, позволяющий диагностировать активность определенного механизма регуляции.

Метод ЛДФ позволяет оценивать компоненты тонуса микрососудов на основе величин амплитуд колебаний микрокровотока, которые обусловлены интенсивностью сокращений мышечной стенки сосуда, а значит, и диаметром просвета сосудов.

Материально-техническое обеспечение. Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-02 разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении и имеет код ОКП 94 4280 класс 2а в Государственном реестре медицинских изделий и регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 29/03020703/5555-03 от 11.09.2003, а также сертификат соответствия № 0437384, выданный Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии.

Методика исследования. Исследования на приборе начинали не ранее, чем через 30 минут после его включения, что требовалось для стабилизации лазерного сигнала. Перед началом регистрации проводили калибровку прибора по белой матовой поверхности с установкой показателя на «ноль».

Исследования выполняли при одинаковой температуре в помещении около 21-24С. В течение 15 минут до начала диагностики пациент находился в спокойном состоянии, тестируемая область не была прикрыта. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине с закрытыми глазами после 10 минутной адаптации (Рис.2). Перед исследованием был исключен прием вазоактивных препаратов в течение 6 часов и курение (если пациент курил) в течение 2 часов.

Метод ЛДФ не имеет ограничений на выбор тестируемой области, так как световодный зонд может быть установлен практически на любой участок поверхности кожи в зависимости от задач исследования перфузии.

В нашем случае датчик устанавливали на здоровые или деформированные веки, на рубцы, на послеоперационную область, свободный кожный лоскут. В ходе проводимой процедуры датчик располагали строго перпендикулярно к исследуемой поверхности, контакт датчика с кожей был достаточно плотным, но не оказывал давления на ткани (Рис.3).

Длительность процедуры в каждой точке исследования составляла 4 минуты.

После процедуры обследования с помощью специальной компьютерной программы в два этапа проводили расчет параметров базального кровотока. На первом этапе рассчитывали средние значения изменения перфузии: показатель микроциркуляции (М), среднее квадратичное отклонение (СКО, а). На втором этапе анализировали осцилляции кровотока.

Показатель микроциркуляции (М) - это среднеарифметическое значение уровня перфузии (средний поток эритроцитов) в единице объема ткани за единицу времени. Измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.).

М = К N3p Vcp,

где: М - показатель микроциркуляции, К коэффициент пропорциональности (К = 1), N3p - количество эритроцитов, Vcp - средняя скорость эритроцитов в зондируемом объеме [88].

Повышение М сигнализирует о росте перфузии как за счет застоя в венулярном звене, так и за счет ослабления артериолярного сосудистого тонуса и роста притока.

Среднее квадратичное отклонение (СКО, ст) амплитуды колебаний кровотока от величины М. Показатель отображает усредненную временную модуляцию (изменчивость) микроциркуляторного потока, или флакса (flux) по отношению к его среднему арифметическому значению. Показатель вычисляют по стандартной формуле среднего квадратичного отклонения и измеряют, как и М, в относительных (перфузионных) единицах.

Чем больше величина о, тем происходит более глубокая модуляция микрокровотока. Повышение а может быть обусловлено как более интенсивным функционированием активных механизмов контроля микроциркуляции, так и в результате повышения пассивных.

Для определения доли изменчивости измеряемого микрокровотока в его общей структуре введен коэффициент вариации.

Анализ амплитудно-частотного спектра (АЧС) колебаний перфузии

С целью оценки состояния функционирования определенных механизмов контроля перфузии в настоящее время применяют три алгоритма вычисления АЧС: быстрое преобразование Фурье, набор математических узкополосных фильтров Butterworth и Вейвлет-преобразование [88].

Программой прибора ЛАКК-02 (исполнение 4) реализована возможность обработки полученного ЛДФ-сигнала с помощью вейвлет-преобразования. В основе программной реализации Вейвлет-преобразования лежит почленное перемножение массива данных ЛДФ-граммы на массив, содержащий вейвлеты для разных частот.

Вейвлет-преобразование наилучшим образом выявляет периодичность коротких и длительных процессов, представленных в одной реализации [88]. В сравнении с другими способами спектрального анализа имеет лучшие разрешающие возможности по частоте и по времени [14, 52, 139]. Вейвлет-преобразование дает возможность проследить за развитием исследуемых физиологических реакций, статистические характеристики которых меняются во времени, за счет исследования временного развития нестационарных, неоднородных медицинских и биологических сигналов в определенном частотном диапазоне. Это позволяет упростить трактовку получаемых сигналов и лучше определить вклад отдельных механизмов регуляции, модулирующих микрокровоток [139].

Относительным недостатком использования вейвлет-преобразования является проведение анализа по максимальной длине ЛДФ-граммы, что требует длительной регистрации записи, т.к. время записи сигнала меньше двух длин вейвлет-функции может привести к "выпадению" низкочастотных составляющих записи [16]. Поэтому мы проводили измерения в течение необходимого времени - 4 минуты.

Динамика изменений гемодинамических параметров кожи век после реконструктивных вмешательств на веках методом местной пластики

Для выявления гемодинамических процессов, происходящих в ране, заживающей первичным натяжением, было решено обследовать группу пациентов, прооперированных по поводу различных деформаций век с помощью местной пластики. Мы предположили, что данные процессы могут служить в качестве оценки прогноза течения раневого процесса.

Клиническую группу составили 27 человек с деформациями век различной этиологии.

Возраст пациентов варьировал от 26 до 59 лет (средний - 42,4 года), мужчин было 21, женщин - 6.

Данные показали, что причинами деформаций век явились:

автотравма - 6 случаев;

врожденная патология (птоз верхнего века, эпикантус) - 4 случаев;

взрывная травма (петарда) - 3 случая;

огнестрельное ранение - 3 случая;

травма диском циркулярной пилы - 2 случая;

сенильные изменения (птоз верхнего века с дерматохалязисом, заворот, выворот нижнего века) - 5 случаев;

лагофтальм и выворот нижнего века в результате паралича лицевого нерва после удаления невриномы слухового нерва - 1 случай;

механическая травма (удар кулаком - 1 случай, падение на металлическую конструкцию - 1 случай, падение на дерево - 1 случай).

У пациентов данной группы имелись посттравматические рубцы век и близлежащих областей (брови, щеки), деформирующие форму глазной щели и края век, смещения внутреннего угла глаза, посттравматические и врожденные эпикантусы, посттравматические и сенильные завороты и вывороты век, врожденные и посттравматические птозы верхних век, а также избыток кожи век с жировыми грыжами.

До обращения в Институт 19 пациентам была выполнена первичная хирургическая обработка ран век, у 3 пациентов позднее была выполнена энуклеация с формированием опорно-двигательной культи орбитальным вкладышем, в связи с нежизнеспособностью глазного яблока.

Всем пациентам в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца были выполнены следующие реконструктивные операции на веках:

реконструкция век с резекцией рубцов;

репозиция внутреннего угла глаза;

устранение эпикантуса;

устранение птоза верхних век (подвешиванием к брови полосками мерсиленовой сетки, укорочением леватора, рефиксацией апоневроза леватора);

устранение заворота и выворота век.

В трех случаях совместно с реконструкцией век была выполнена энуклеация слепого воспаленного бесперспективного глаза с пластикой культи углеродным имплантатом и в одном случае - отсроченная пластика опорно-двигательной культи углеродным имплантатом.

Лазерную допплеровскую флоуметрию проводили, начиная с первой перевязки в первый день после операции. У пациентов с энуклеацией и отсроченной пластикой культи, а также с наличием более грубых Рубцовых изменений первая перевязка выполнялась на 4-5 день послеоперационного периода. Далее исследования выполняли ежедневно до десятого дня после операции, а затем на 12, 14, 21 сутки, а также через месяц и через год после операции. Измерения проводили в области послеоперационной раны и в 2-3 мм от нее. Поскольку в этих двух областях значения параметров микроциркуляции практически не отличались, далее мы использовали значения, измеренные в области послеоперационной раны.

Все полученные данные были обработаны статистически. Динамика изменений средних значений параметров микроциркуляции в области местной пластики в различные сроки представлена в таблице 5 и рисунке 16. В таблице указаны средние значения показателей, а также средняя ошибка средней арифметической величины (М ± т), - р 0,05 по сравнению со значениями в предыдущий день исследования.

По данным проведенного исследования было выявлено, что в первый день после хирургического вмешательства средний показатель микроциркуляции в области местной пластики составил 14,46 пф.ед., среднее квадратичное отклонение - 1,83 пф.ед.

Амплитуда эндотелиальных колебаний равнялась 0,74 пф.ед., амплитуда нейрогенных колебаний - 0,54 пф.ед., амплитуда миогенных осцилляции - 0,47 пф.ед., амплитуда дыхательных колебаний - 0,36 пф.ед., амплитуда осцилляции пульсовой волны - 0,41 пф.ед.

На второй день после операции показатель микроциркуляции статистически достоверно увеличился на 17% по сравнению со значениями в предыдущий день и составил 16,86 пф.ед. Амплитуды всех колебаний, за исключением амплитуды дыхательных колебаний, которая осталась без изменений, тоже повысились. Достоверно увеличилась амплитуда миогенных колебаний на 55% по сравнению с предыдущим измерением, амплитуда нейрогенных колебаний увеличилась на 20%, в значениях амплитуд эндотелиальных и сердечных осцилляции прослеживается тенденция к увеличению на 5%.

При этом среднее квадратичное отклонение достоверно уменьшилось на 17%.

На третьи сутки после реконструкции показатель микроциркуляции продолжал статистически достоверно повышаться по сравнению со значениями в предыдущий день (на 23%) и составил 20,73 пф.ед. Среднее квадратичное отклонение достоверно увеличилось на 47% (2,22 пф.ед.).

В значениях амплитуд тоже произошли изменения. Амплитуда эндотелиальных колебаний достоверно повысилась на 17% , в значениях амплитуд нейрогенных и сердечных колебаний прослеживается тенденция к увеличению на 7-11%. Амплитуды миогенных и дыхательных достоверно уменьшились на 37-39%) по сравнению с предыдущим измерением.

На четвертые сутки после операции показатель микроциркуляции статистически достоверно увеличился на 20% и составил 24,91 пф.ед. Среднее квадратичное отклонение достоверно понизилось на 32% .

Значения амплитуды колебаний пульсовой волны остались без изменений, амплитуды эндотелиальных колебаний уменьшились на 5%. А в значениях амплитуд дыхательного, миогенного и нейрогенного диапазонов произошли более выраженные изменения: они достоверно увеличились на 95, 50 и 26% соответственно.

На пятые сутки после хирургического вмешательства по сравнению со значениями в предыдущий день измерения все исследуемые параметры кровотока статистически достоверно понизились, за исключением амплитуды дыхательных колебаний, в ее значениях выявлена тенденция к снижению: показатель микроциркуляции уменьшился на 30%, среднее квадратичное отклонение - на 18%, значения амплитуд от 17 до 46%). Максимальное снижение на 46% выявлено в значениях амплитуды сердечных колебаний.

Следующие два дня показатель микроциркуляции продолжался снижаться, но более медленными темпами. За шестые и седьмые сутки послеоперационного периода он уменьшился на 6% по сравнению со значением на 5 сутки измерения, по 3% за каждый день.

Среднее квадратичное отклонение, напротив, увеличилось по сравнению с предыдущим измерением на 26%) и оставалось практически неизменным на протяжении этих двух суток.

Амплитуда эндотелиальных колебаний уменьшилась на 7% за шестые сутки послеоперационного периода и на 8% - за седьмые сутки по сравнению со значениями в предыдущий день измерений; амплитуда нейрогенных колебаний увеличилась на 5 и достоверно на 25% соответственно; амплитуда миогенных осцилляции повысилась достоверно на 29 и 15% соответственно; амплитуда осцилляции пульсовой волны - на 20 и 7%; амплитуда дыхательных колебаний на 6 сутки не изменилась, а на седьмые тоже возросла на 6% .

На восьмые сутки после местной пластики выявлена тенденция к увеличению показателя микроциркуляции на 10% по сравнению со значениями в предыдущий день измерения, значение показателя составило 18,20 пф.ед. Среднее квадратичное отклонение статистически достоверно увеличилось на 25%. Амплитуды активных механизмов регуляции достоверно повысились на 30-123%. Амплитуды дыхательных и сердечных колебаний имели тенденцию к увеличению на 19 и 13% соответственно.

Динамика изменений параметров микроциркуляции крови свободного полнослойного кожного лоскута

Для определения динамики изменений параметров микроциркуляции крови в свободном кожном трансплантате, используемом для реконструкции век, впервые мы использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии.

В ближайшие часы после пересадки свободного кожного лоскута, он склеивается с дном раны спайным слоем, состоящим из фибрина и форменных элементов крови. Посредством этого слоя путем осмоса и диффузии идет обмен веществ между лоскутом и местом - реципиентом. Такой обмен может поддерживать жизнедеятельность трансплантата в течение нескольких дней, пока в лоскуте не произойдет восстановление собственного кровоснабжения. Сосуды начинают врастать в трансплантат из дна раны через 3-5 дней после пересадки, а через 6-7 дней лоскут прочно фиксирован ко дну раны и кровоснабжается [39]. По данным Михайлова И.А. [107] сосудистые связи между лоскутом и окружающими тканями начинают формироваться с 4-5 суток после операции.

Особый интерес представляет динамика изменений микроциркуляции в лоскуте, который изначально не имел сосудов.

Клиническую группу составили 32 человека с деформациями век различной этиологии. Возраст пациентов варьировал от 25 до 76 лет (средний - 43,9 года), мужчин было 20, женщин - 12.

Деформации век были чрезвычайно разнообразны по этиологическому фактору и разделялись на полученные в результате:

дорожно-транспортного происшествия - 8 случаев;

ожогов (химических, термических, расплавленным металлом) - 5 случаев;

воспалительного процесса век (хронический блефарит, абсцесс век) - 3 случая;

последствий врожденной патологии - 8 случаев;

огнестрельного ранения, ранения взорвавшейся петардой - 2 случая;

механической травмы: удар ногой - 1 случай, разорвавшийся диск циркулярной пилы - 2 случая, падение на фрагмент дерева - 1 случай, укус (собаки, коня) — 2 случая.

У всех пациентов данной группы имелась рубцовая деформация век с изменением формы глазной щели, укорочение век с дефицитом кожи, осложненное неполным смыканием глазной щели (лагофтальм от 3 до 11 мм). У одного пациента имелся рубцовый заворот века, у 8 пациентов наблюдался рубцовый выворот века. Частичная колобома века была у 4 пациентов, тотальная колобома - у 3. В 4 случаях наблюдался отрыв века от связок (медиальной или латеральной).

При этом характерным было наличие функциональных нарушений глаза: у 6 пациентов имелось помутнение роговицы со снижением зрения до 0,5-0,05 и у 2 - дистрофия роговицы со снижением зрения до 0,5-0,3. В отдельных случаях травматические повреждения сопровождались субатрофией глазного яблока у 2 пациентов, у 1 пациента - анофтальмом.

Двадцати пяти пациентам с травмами век в других клиниках была произведена первичная хирургическая обработка, семи пациентам хирургические вмешательства не проводились.

Пациентам данной группы в нашем Институте была проведена реконструкция век свободной кожной пластикой лоскутом с заушной области (у 29 пациентов), с верхнего здорового века (2 случая) или с внутренней поверхности плеча (у 1 пациента). У одного пациента реконструкция века сопровождалась удалением остатков глазного яблока с пластикой культи углеродным имплантатом.

Лазерную допплеровскую флоуметрию проводили со дня первой перевязки, т.е. на пятые сутки после операции. Измерения производили в трех точках на лоскуте: в центре, на периферии и на краю. Время измерения в каждой точке 4 минуты.

Измерения проводили ежедневно с пятого до двенадцатого дня послеоперационного периода, а затем на 14, 16, 18, 21 сутки, а так же через месяц, 2 месяца, полгода, год и два года после операции.

Помимо ЛДФ лоскут оценивали визуально по изменению цвета по категориям (0 - бледный с синюшным оттенком, 1 - синий, 2 - бордовый, 3 -красный, 4 - темно-розовый, 5 - розовый) (рис. 20-24).

После первой перевязки (5 день после операции) у 14 пациентов цвет лоскута был темно-розовый, на следующий день (6 день после операции) у 10 пациентов из 14 цвет лоскута поменялся на красный, на 7 день после операции цвет вернулся к первоначальному и затем постепенно к 10 дню сменился на розовый.

У 18 пациентов после первой перевязки цвет лоскута был красный, к 8 дню он сменился на темно-розовый, а затем постепенно в течение 5-6 дней стал розовым.

Динамика изменений показателей микроциркуляции в свободном кожном аутотрансплантате в различные сроки представлена в таблице 8 и рисунках 25-28. В таблице указаны средние значения параметров, а также средняя ошибка средней арифметической величины (М ± т), - р 0,05 по сравнению с предыдущим измерением.

По данным ЛДФ было выявлено, что на 5 сутки после операции показатель микроциркуляции в центре лоскута равнялся 4,65 пф.ед., на периферии - 4,46 пф.ед., на краю лоскута- 6,91 пф.ед.

Амплитуда эндотелиальных колебаний составила в центре 0,27 пф.ед., па периферии - 0,28 пф.ед. и на краю лоскута - 0,31 пф.ед.

Амплитуда нейрогенных колебаний равнялась в центре 0,32 пф.ед., на периферии - 0,24 пф.ед. и на краю лоскута - 0,28 пф.ед.

Амплитуда миогенных колебаний составила в центре 0,29 пф.ед., на периферии - 0,23 пф.ед. и на краю лоскута - 0,21 пф.ед.

Амплитуда дыхательных колебаний равнялась в центре 0,24 пф.ед., на периферии - 0,18 пф.ед. и на краю лоскута - 0,13 пф.ед.

Амплитуда сердечных колебаний составила в центре 0,21 пф.ед., на периферии - 0,15 пф.ед. и на краю лоскута- 0,14 пф.ед.

Среднее квадратичное отклонение равнялось 0,80 пф.ед. в центре лоскута, 0,64 пф.ед. - на периферии и 0,72 пф.ед. - на краю трансплантата.

На следующий день все параметры микроциркуляции статистически достоверно значительно увеличились по сравнению с предыдущим измерением. Показатель микроциркуляции в центре лоскута вырос на 105%, на периферии - на 111%, на краю лоскута - на 71% и составил 9,53 пф.ед, 9,39 пф.ед. и 11,82 пф.ед. соответственно. Среднее квадратичное отклонение увеличилось от 56 до 83% в разных частях лоскута.

Значения амплитуд всех диапазонов тоже повысились по сравнению со значениями в предыдущий день измерения. В эндотелиальном диапазоне увеличение произошло на 75-81%, в нейрогенном диапазоне - на 88-138%, в миогенном диапазоне - на 62-96%, в дыхательном - на 42-131% и в сердечном - на 110-164%.

В течение последующих четырех дней показатель микроциркуляции продолжал повышаться, но это повышение носило менее выраженный характер, чем на шестые сутки послеоперационного периода.

На седьмые сутки после трансплантации выявлена тенденция к увеличению показателя микроциркуляции от 5 до 14% в разных частях лоскута по сравнению со значениями предыдущего измерения. Показатель микроциркуляции в центре лоскута составил 10,86 пф.ед., на периферии -10,16 пф.ед., на краю - 12,42 пф.ед. Среднее квадратичное отклонение увеличилось 1-19% в разных частях лоскута.

В значениях амплитуд тоже произошли изменения по сравнению с предыдущим днем. В значениях амплитуд нейрогенных и сердечных колебаний выявлена тенденция к росту на 8-12% и 9-16% соответственно, а в значениях амплитуды миогенных колебаний тенденция к уменьшению на 11-13%. В амплитудах эндотелиальных и дыхательных осцилляции обнаружены небольшие разнонаправленные изменения в разных частях трансплантата. В эндотелиальном диапазоне значения практически не изменились: в центре и на краю лоскута выявлена небольшая тенденция к увеличению показателя на 2%, а на периферии - к уменьшению на 2%. В дыхательном диапазоне также изменения мало выражены - в центре и на периферии прослеживается тенденция к увеличению значений на 3-7%, а на краю - к снижению на 10%.

Похожие диссертации на Значение микроциркуляции крови в прогнозировании и оценке результатов реконструктивных операций на веках

Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэктомииЭскина, Эрика Наумовна

Микропериметрия в оценке функционального совтояния и комплексном прогнозировании результатов хирургического лечения пациентов с идиопатическим макулярном разрывомПеданова Елена Константиновна

Разработка реконструктивно-восстановительных операций при деформации век и окружающих зон лица с использованием компрессионных пластин [Электронный ресурс]Гущина Марина Борисовна

Разработка комплексной методики терапевтической гигиены век для профилактики инфекционных осложнений и нарушений стабильности слезной пленки после проведения эксимерлазерных операцийЖемчугова, Алена Владиславна

Посттравматический увеит при проникающих ранениях глазного яблока: клинико-инструментальные, иммунологические критерии оценки и прогнозирование теченияМарачева, Наталья Михайловна

Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]Карлова Елена Владимировна

Оценка результатов различных методик коррекции афакии у детей и подростковВоронин, Григорий Викторович

Качество жизни больных как критерий оценки результатов факоэмульсификации катаракты, выполненной в стационарных и амбулаторных условияхДенкевиц Марина Николаевна

Качество жизни больных как критерий оценки результатов факоэмульсификации катаракты, выполненной в стационарных и амбулаторных условияхДенкевич Марина Николаевна

Сравнительная оценка результатов хирургического, лазерного и консервативного лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при длительном периоде наблюденияТубаджи, Ессам .