Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиническое течение посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока. Методы диагностики и иммунокоррекция (обзор литературы) 15
1.1. Клиническое течение посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока 16
1.2. Ультразвуковые методы исследования при проникающих ранениях глазного яблока и посттравматическом увейте 21
1.3. Состояние общей гемодинамики организма при заболеваниях и травмах, методы исследования 26
1.4. Состояние общего иммунитета при проникающих ранениях глазного яблока и посттравматическом увейте, методы исследования 28
1.5. Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении проникающих ранений глазного яблока 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика обследованного контингента больных с проникающими ранениями глазного яблока и с посттравматическим увеитом 37
2.2. Методы клинических, инструментальных, лабораторных и статистических исследований 48
2.2.1. Офтальмологическое исследование 48
2.2.2. Ультразвуковые исследования глаза и орбиты 52
2.2.3. Биоимпедансный мониторинг центральной гемодинамики 54
2.2.4. Иммунологические методы исследования периферической крови 56
2.2.5. Методика использования иммуномодулятора Бестим и методы оценки эффективности лечения 57
2.2.6. Статистические методы обработки материала
Глава 3. Собственные исследования 61
3.1. Течение посттравматического периода при проникающих ранениях глазного яблока. Развитие посттравматического увеита и его неблагоприятного исхода: частота, клинические факторы риска 61
3.2. Ультразвуковые критерии оценки течения посттравматического периода 73
3.2.1. Оценка толщины собственно сосудистой оболочки и зрительного нерва как маркеров развития и течения посттравматического увеита по данным ультрасонографических исследований глазного яблока и орбиты 73
3.2.2. Особенности локальной гемодинамики в посттравматическом периоде при развитии посттравматического увеита и его неблагоприятного исхода 80
3.3. Показатели центральной гемодинамики в раннем посттравматическом периоде проникающих ранений глазного яблока в зависимости от течения реактивного посттравматического процесса 95
3.4. Особенности иммунологических показателей периферической крови при развитии посттравматического увеита и его неблагоприятном течении на разных этапах посттравматического периода 102
3.5. Комплексное прогнозирование развития и течения посттравматического увеита. Система поэтапного прогноза. Комплексы диагностических мероприятий и критериев прогноза на разных этапах посттравматического периода .
Компьютерная информационная программа прогнозирования.
Апробация результатов прогнозирования 123
3.5.1. Поэтапный прогноз развития и течения посттравматического увеита 123
3.5.1.1. Прогнозирование риска развития посттравматического увеита 124
3.5.1.2. Прогнозирование исхода течения посттравматического увеита 144
3.5.1.3. Прогнозирование риска развития симпатической офтальмии
при хроническом течении посттравматического увеита 156
3.5.2. Система диагностических мероприятий и критериев прогнозирования рисков развития и неблагоприятного течения посттравматического увеита 165
3.5.3. Компьютерная информационная система прогнозирования рисков развития и неблагоприятного исхода посттравматического увеита 169
3.5.4. Апробация результатов прогнозирования 171
3.6. Эффективность применения raMMa-D-глутамил-триптофана (Бестима) в комплексном лечении пациентов с проникающими ранениями глазного яблока 174
3.6.1. Оценка влияния иммуномодулятора Бестим на клиническое течение посттравматического периода 175
3.6.2. Оценка влияния иммуномодулятора Бестим на параметры общей и регионарной гемодинамики 182
3.6.3. Влияние иммуномодулятора Бестим на иммунологические показатели периферической крови у больных с ПРГ 187
Заключение 193
Выводы 211
Практические рекомендации 214
Список сокращений и условных обозначений 216
Список литературы
- Ультразвуковые методы исследования при проникающих ранениях глазного яблока и посттравматическом увейте
- Методы клинических, инструментальных, лабораторных и статистических исследований
- Ультразвуковые критерии оценки течения посттравматического периода
- Комплексное прогнозирование развития и течения посттравматического увеита. Система поэтапного прогноза. Комплексы диагностических мероприятий и критериев прогноза на разных этапах посттравматического периода
Введение к работе
Актуальность исследования. В общей структуре инвалидности вследствие глазной травмы проникающие ранения глазного яблока являются превалирующими и составляют 59,0% (Либман Е.С. с соавт., 2006, 2007). Посттравматический увеит - наиболее частое воспалительное осложнение проникающих ранений глаз, являющееся серьезной медико-социальной проблемой вследствие перехода в хроническое течение у 40% больных, длительной нетрудоспособности, частой необходимости в энуклеациях глаза в связи с угрозой симпатической офтальмии на парном глазу (10%) (Волик Е.И. с соавт., 2000; Архипова Л.Т., 2006; Гундорова Р.А. с соавт., 2009). Подтверждением актуальности проблемы являются значительное количество исследований по изучению проникающих ранений глаз и лечению посттравматического увеита (Волик Е.И., 1999, 2000; Винькова Г.А., 2001; Черешнева М.В. с соавт., 2001, 2006; Логай И.М., 2003; Архипова Л.Т. с соавт., 2006, 2008; Мошетова Л.К. с соавт., 2008; Гундорова с соавт., 2009; Becker M.D., 2000; Avichezer D. et al., 2000; Lang R., 2003).
Несмотря на это, в современной офтальмологической литературе недостаточно полно отражены вопросы прогнозирования возможных осложнений при проникающих ранениях глазного яблока. Отсутствуют данные об использовании ультрасонографических исследований при проникающих ранениях глаз для определения риска развития и характера течения посттравматического увеита, об изменениях локального кровотока в отделах глазного яблока в различные сроки после травмы глаза на фоне развившегося увеита.
Несмотря на известные данные об участии нервной, эндокринной и иммунных систем организма при травмах различных локализаций (Селье Г., 1979; Дыгай А.М. с соавт., 1992; Покровский В.М. с соавт., 1997; Шанин В.Ю., 1998), до настоящего времени не исследованы возможные реакции центральной гемодинамики при посттравматическом увеите. Кроме того, по сообщениям ряда авторов (Астахов А.А., 1996; Haji-Michael P.G., Vincent J.L. et al., 2000; Moreno R., Miranda D.R. et al., 2001; Yildiz M., Ider Y.Z., 2006), известно, что метод биоимпедансного мониторинга центральной гемодинамики позволяет прогнозировать послеоперационное течение у хирургических больных и пациентов с черепно - мозговыми травмами, однако подобные исследования в офтальмологии не проводились. Изучение особенностей компенсаторных механизмов центральной гемодинамики при проникающих ранениях глаз (ПРГ) является, с нашей точки зрения, актуальным.
В настоящее время доказана ведущая роль аутоиммунных реакций в развитии хронического течения посттравматического увеита (ПТУ) и симпатической офтальмии. С появлением метода проточной цитофлюориметрии и новых методик идентификации иммунокомпетентных клеток стало возможным определение количественного состава аутореактивных субпопуляций В - лимфоцитов (В1 - клеток), ассоциируемых с продукцией аутоантител и развитием аутоиммунных патологий, и Т - регуляторных (Т - reg) клеток, ответственных за сдерживание аутоиммунных реакций и нежелательных гипериммунных ответов на различные патогены (Хайдуков С.В., Зурочка А.В., 2009, 2011, 2013; Sacaguchi S., Sacaguchi N. et al., 1995; Becker M.D., Adamus G. et al., 2000; Horwitz D.A. et al., 2002; Borsellino G. et al., 2007). Поэтому, полагаем, изучение количественного состава и динамики изменений В1- и Т- reg клеток при проникающих ранениях глазного яблока и посттравматическом увеите представляет научный интерес в плане уточнения аспектов иммунопатогенеза хронического воспалительного процесса и имеет практическое значение для выявления группы риска развития симпатической офтальмии на парном (здоровом) глазу.
В современной медицине, и в офтальмологии, в частности, все более актуальным является выявление предикторов неблагоприятного исхода заболеваний и/или развития различных осложнений при них. К сожалению, неоднократно предпринимаемые попытки прогнозирования течения посттравматического увеита, не привели, тем не менее, к разработке системы прогнозирования факта его развития и определения характера клинического течения на разных этапах, что, вне всяких сомнений, благоприятно повлияло бы на исходы этого тяжелого состояния.
Известно, что иммуномодулирующая терапия является важной составляющей в патогенетически обоснованном лечении проникающих ранений глазного яблока (Черешнева М.В., 2000, 2001; Гаврилова Т.В., 2003, 2004; Катаргина Л.А. с соавт., 2004; Архипова Л.Т., 2006), что обусловливает интерес офтальмотравматологов к изучению эффективности новых иммуномодуляторов (Симбирцев А.С., Колобов С.В., 2001; Хаитов Р. М., Пинегин Б.В., 2005; Петров А.В., Пигарева Н.В. с соавт., 2007).
Несмотря на активный исследовательский интерес к проблеме проникающих ранений глазного яблока и посттравматическим увеитам, абсолютная слепота развивается на 56,1% травмированных глаз, энуклеация вследствие развития раневых и воспалительных осложнений производится в 6,5-26,3% случаев травм глаз (Либман Е.С., 2007; Кремкова Е.В., 2007; Гундорова Р.А. с соавт., 2009). Все вышеперечисленное определило актуальность, цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования - повышение эффективности лечения посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока путем разработки комплексной системы прогнозирования на основе оценки информативности клинико-инструментальных и иммунологических параметров идентификации развития и течения заболевания на разных этапах посттравматического периода и ранней иммунокоррекции.
Задачи исследования:
1. Установить частоту развития посттравматического увеита и его неблагоприятного исхода в виде хронического течения при проникающих ранениях глазного яблока на основе ретроспективного анализа за 2003-2007 гг.
2. Выявить, изучить и научно обосновать прогностическую ценность клинических и ультразвуковых признаков риска развития посттравматического увеита и его неблагоприятного исхода при проникающих ранениях глазного яблока.
3. С помощью метода биоимпедансного мониторинга изучить, оценить и клинически доказать возможную взаимосвязь между локальной воспалительной реакцией и регуляцией центральной гемодинамики в раннем посттравматическом периоде; оценить перспективы использования полученных данных в прогнозировании развития посттравматического увеита.
4. Исследовать характер иммунопатологических изменений на разных этапах посттравматического периода и выявить иммунологические маркеры клинического течения посттравматического увеита с помощью метода проточной цитофлюориметрии; научно обосновать целесообразность иммунокоррекции в раннем посттравматическом периоде при проникающих ранениях глазного яблока.
5. Разработать систему комплексного прогнозирования развития, течения и исхода посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока на основе информативности выявленных клинических, ультразвуковых, иммунологических и других параметров идентификации развития и течения заболевания на разных этапах посттравматического периода.
6. Определить показания к применению, исследовать клиническую и иммунологическую эффективность включения иммуномодулятора гамма - D - глутамил - триптофана в комплексное лечение проникающих ранений глазного яблока.
Научная новизна исследования
Исследована частота развития посттравматического увеита и его хронического течения у 629 пациентов с проникающими ранениями глазного яблока при ретроспективном анализе клинического материала ГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска за 2003 – 2007 гг.
Разработан и клинически апробирован способ прогнозирования посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока на основании ультрасонографических исследований толщины внутренних оболочек на обоих глазах, получен патент на изобретение РФ № 2387417 от 23.03.2009 г.
У пациентов с посттравматическим увеитом при изучении параметров центральной гемодинамики в течение первой недели после травмы глаза выявлено разобщение реакций на перемещение крови из грудной клетки при активном и пассивном ортостазе, а также увеличение амплитуды фотоплетизмограммы пальцев ноги в динамике к 14-ым суткам. Выявленные особенности расценены нами как прогностические признаки клинического течения травматического процесса.
Впервые исследована динамика уровней аутореактивных клонов В - лимфоцитов (CD5+CD19+) и Т - регуляторных клеток (CD4+CD127-CD25+) в периферической крови при развитии посттравматического увеита и его хроническом течении после проникающих ранений глаз, различном характере течения хронического посттравматического увеита и развитии симпатической офтальмии, что позволило научно обосновать целесообразность применения иммунокоррекции в раннем посттравматическом периоде у пациентов с риском развития посттравматического увеита.
Разработаны и статистически достоверно обоснованы следующие критерии, позволяющие прогнозировать риски развития посттравматического увеита, его хронического течения и симпатической офтальмии: индексы Н и G, коэффициенты межокулярной асимметрии толщины внутренних оболочек (сетчатой оболочки и хориоидеи) глазного яблока и зрительного нерва, коэффициент соотношения амплитуды фотоплетизмограммы микрососудов периферии сетчатки, межокулярная разница линейных скоростей кровотока в глазничной артерии и центральной вене сетчатки, уровни аутореактивных клонов В - лимфоцитов и Т - регуляторных клеток в периферической крови.
Впервые выполнена систематизация выявленных идентификаторов прогноза в виде последовательности применения совокупности прогностических критериев для поэтапного прогнозирования факта развития и характера течения посттравматического увеита, разработки системы диагностических мероприятий и прогноза, компьютерной информационной программы для прогнозирования развития и течения травматического процесса.
Впервые научно обосновано и клинически апробировано применение иммуномодулятора гамма - D - глутамил - триптофана («Бестима») в комплексном лечении пациентов с проникающими ранениями глазного яблока и риском развития посттравматического увеита с третьих суток после травмы на основании снижения частоты развития посттравматического увеита и его хронического течения, а также нормализации показателей системного иммунитета.
Практическая значимость работы
Получена возможность прогнозирования риска развития посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока со вторых-третьих суток после ранения на основании клинических характеристик ранения и формы увеита, что позволило корректировать лечебный комплекс для улучшения функциональных исходов.
Применение на разных сроках посттравматического периода разработанной системы комплексного прогнозирования развития, течения и исхода посттравматического увеита обеспечивает контроль эффективности лечения и его коррекцию при необходимости, что позволяет уменьшить частоту развития и неблагоприятного исхода посттравматического увеита, своевременно выявить опасность развития симпатической офтальмии.
Включение в состав комплексного лечения пациентов с проникающими ранениями глазного яблока и риском развития посттравматического увеита с 3-х суток после травмы иммуномодулятора гамма - D - глутамил - триптофана (Бестима) способствует нормализации показателей системного иммунитета, вследствие чего - улучшению клинического течения посттравматического периода, снижению частоты развития посттравматического увеита и его неблагоприятного исхода.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
При оценке и прогнозировании развития, характера течения и исхода посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока, помимо клинических особенностей ранения и формы увеита, необходимо учитывать совокупность ультразвуковых диагностических параметров, локальных и центральных гемодинамических признаков.
-
Выявленные иммунопатологические изменения на разных этапах посттравматического периода, характеризующиеся различным дисбалансом субпопуляций Т - и В - лимфоцитов, в том числе, иммунорегуляторных Т - клеток и аутореактивных клонов В - клеток в периферической крови, позволяют прогнозировать риски развития посттравматического увеита, его хронического течения и симпатической офтальмии. Снижение уровней субпопуляций Т - и В - лимфоцитов к десятым суткам после ранения при развитии посттравматического увеита определяет целесообразность ранней иммунокоррекции.
-
Разработанная комплексная информационная система, включающая в себя поэтапное применение совокупности выявленных и статистически обоснованных прогностических критериев, определенные сроки выполнения диагностических мероприятий, применение разработанной компьютерной программы, позволяет выполнять поэтапный прогноз развития и течения травматического процесса, что способствует снижению частоты развития посттравматического увеита путем своевременной коррекции лечения.
-
Ранняя коррекция иммунологических нарушений у пациентов с проникающими ранениями глазного яблока препаратом гамма - D - глутамил - триптофан (Бестим) способствует сокращению сроков посттравматического воспаления, снижению частоты посттравматического увеита и его хронического течения, нормализации показателей системного иммунитета.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений многопрофильных учреждений: ГБУЗ ОКБ №3 (г. Челябинск), ГКБ № 1 (г. Магнитогорск), областного госпиталя ветеранов войн Курганской области (г. Курган), дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД» (г. Нижний Новгород), ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова» МЗ РФ (г. Санкт – Петербург).
Отдельные положения диссертационного исследования включены в учебный процесс кафедры офтальмологии ФДО Южно-Уральского государственного медицинского университета, кафедры офтальмологии Уральского государственного медицинского университета, кафедры офтальмологии № 2 Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих форумах: III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения» (Челябинск, 2004); XIV и XVIII научно-практических конференциях офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатеринбург, 2006, 2010); научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз» (Челябинск, 2008); The 11th International Ocular Inflammation Society Congress, India, Goa, 2011); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011); научно – практической конференции «Реальные клинико – диагностические лабораторные услуги: степень соответствия стандартам лабораторной медицины, качество, себестоимость и цена» (Москва, 2012); межрегиональной научно – практической конференции «Проблемы воспаления в офтальмологии» (Челябинск, 2013); VIII Всероссийской конференции с международным участием «Иммунологические чтения» (Челябинск, 2013).
Личный вклад автора заключается в планировании научной работы, изучении научной литературы, непосредственном участии во всех этапах исследования, наборе, систематизации, статистической обработке материалов исследования, анализе и интерпретации полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 58 научных работ, в том числе, 22 публикации в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получен 1 патент РФ на изобретение № 2009110651 от 23.03.2009 г. «Способ прогнозирования течения посттравматического увеита при проникающем ранении глазного яблока» (Автор Н.М. Марачева).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 249 страницах компьютерного текста, состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследования», главы результатов собственных исследований, включающей 6 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы. Работа иллюстрирована 93 таблицами, 32 рисунками. Список литературы содержит 340 источников, из них: 243 - отечественных и 97 иностранных авторов.
Ультразвуковые методы исследования при проникающих ранениях глазного яблока и посттравматическом увейте
В раннем посттравматическом периоде клиническое течение ПРГ может протекать без признаков воспалительной реакции (ареактивно), как правило, это наблюдается при небольших ранениях. Но в основном в посттравматическом периоде развивается воспалительный процесс. Достаточно часто возникает внутриглазная инфекция (7-50 %), исход которой наиболее неблагоприятен. В 43-60 % случаев развивается слепота травмированного глаза, в 25-35 % - субатрофия глазного яблока, в 20-41 % выполняются энуклеации больного глаза [31, 79, 83, 116, 117, 205, 206, 323]. Другим частым воспалительным осложнением ПРГ является посттравматический увеит [8, 49, 237, 243]. В раннем периоде проникающих ранений глазного яблока воспалительная реакция со стороны сосудистого тракта обусловлена раневым процессом. Известно, что течение раневого процесса имеет определенные стадии - воспаления, пролиферации и восстановления, разграничить которые по времени не всегда возможно [137, 143, 165, 195]. Стадия воспаления характеризуется в основном реакцией со стороны сосудистого русла (сосудистая фаза) и выходом форменных элементов и жидкой части крови во внесосудистую область (клеточная фаза) с активным размножением клеток, принимающих участие в воспалительном процессе. Клинически это проявляется расширением сосудов и отеком тканей. Возникновение явлений, характеризующих местную воспалительную инфильтрацию в поврежденных тканях, обусловлено накоплением в тканях химических медиаторов воспаления [147, 195]. Как правило, воспалительный посттравматический процесс у 60-75 % пациентов при неосложненном течении посттравматического периода купируется в течение 2-3 недель. Однако в 35-40% случаев воспаление продолжается, и развивается посттравматический увеит, который часто приобретает хроническое течение [7, 8, 47, 49]. Рассматривают посттравматический иридоциклит с набуханием хрусталика, острый иридоциклит с внутриглазным кровоизлиянием и иридоциклит в сочетании с выраженными процессами швартообразования [8, 38]. Специальной классификации посттравматического увеита не имеется. В литературе не встречаются исследования сроков его развития и характера течения в раннем периоде травмы, частоты благоприятного исхода. В связи с этим описание клинической картины посттравматического увеита в раннем периоде травмы, встречаемое в литературе, зачастую может характеризовать раневую воспалительную реакцию. Согласно литературным данным, клинически ПТУ имеет форму серозного или серозно-фибринозного иридоциклита, характеризуется теми же признаками, что и микробный воспалительный процесс в переднем отделе сосудистого тракта. Симптомами его являются боль в глазном яблоке, болезненность при пальпации, перикорнеальная инъекция глазного яблока, десцеметит, распыление пигмента на эндотелии, отек и гиперемия радужки, склонность к образованию передних и задних синехий, воспалительные изменения стекловидного тела различной степени выраженности. Имеются данные о вовлечении в воспалительный процесс хориоидеи при переднем ПТУ, реакции со стороны зрительного нерва и сосудистой оболочки в виде отека и гиперемии [37, 49, 81, 177, 180, 199, 324]. Описано изменение клинической картины посттравматического увеита с отсутствием в послеоперационном периоде преципитатов и уменьшением выраженности болевого синдрома в связи с активным применением кортикостероидов [81].
Многочисленные работы посвящены изучению клинической картины, исследованию факторов риска развития хронического течения ПТУ и его наиболее серьезного осложнения - симпатической офтальмии. В целом в исходе ПТУ хроническое течение развивается в 35-40 % случаев. Высокая частота развития, потребность в реабилитации пациентов с ХПТУ (40-50 % в структуре травм), длительные сроки нетрудоспособности с инвалидизацией, потребность в профилактической энуклеации травмированного глаза (5-10%), опасность развития симпатической офтальмии (0,2-0,4%) определяют актуальность всестороннего изучения проблемы посттравматического воспаления [7, 34, 79]. Согласно литературным данным, на развитие ПТУ и его хронического течения влияют количество и выраженность осложняющих ранение факторов, степень тяжести ранения [52, 75, 76, 79, 140, 152, 159].
Среди осложнений, полученных в момент ранения, наиболее частыми являются геморрагические: гифема (18,7-88,1 %) и гемофтальм (до 80%). Помимо негативного влияния на течение раневого процесса, данные факторы ранения вызывают развитие серьезных посттравматических осложнений: фиброз стекловидного тела, неоваскуляризацию, витреоретинальную пролиферацию с формированием витреоретинальных шварт, циклитические и эпиретинальные мембраны, тракционно-регматогенные отслойки сетчатки и атрофию глазного яблока. Все это способствует развитию хронического воспалительного процесса и его неблагоприятному течению [71, 79, 85, 105, 108, 126, 139, 192, 234, 255, 310].
Другим ведущим раневым осложнением ПРГ, влияющим на развитие ПТУ, является повреждение оболочек сосудистого тракта: радужки (33-85 %), цилиарного тела и хориоидеи (до 79,8 %), что сопровождается кровоизлияниями в полость глаза и вызывает посттравматическую гипотонию. Повреждение цилиарного тела с массивными кровоизлияниями в стекловидное тело способствует развитию поеттравматического увеита практически у всех пациентов [36, 92, 93, 153].
Повреждение хрусталика при ПРГ является частым (25-50 %) раневым осложнением, влияющим на развитие и исход ПТУ. При ранении хрусталика выпадающие хрусталиковые массы, являющиеся забарьерными антигенами для собственного организма, вызывают развитие аутоиммунных реакций. Помимо этого, травма хрусталика способствует формированию соединительнотканных конгломератов в стекловидном теле. Это приводит к отслойке внутренних оболочек и последующей субатрофии глазного яблока [67, 86, 95, 248, 305].
Серьезным осложняющим ранение фактором, оказывающим влияние на развитие и исход ПТУ, являются внутриглазные инородные тела (до 23 %), локализация которых в оболочках заднего отрезка глаза в 1,5-2,5 раза повышает частоту развития субатрофии глазного яблока, отслойки сетчатки, гемофтальма. В раннем периоде травмы такие ранения сопровождаются пролиферативными витреоретинальными изменениями, в позднем периоде - дистрофическими изменениями в центральной зоне и в зоне удаленного осколка. Внутриглазные инородные тела не всегда удается удалить, что в последующем вызывает воспалительный процесс в связи с их окислением и характеризуется развитием металлоза и плохими функциональными исходами ПРГ [65, 68, 79, 159, 160, 163, 204,310].
На развитие и неблагоприятный исход ПТУ влияет также общее количество осложняющих ранение факторов и локализация ранения. При 5-6 осложняющих ранение факторах хронический посттравматический увеит развивается практически во всех случаях [7, 152]. В свою очередь количество осложняющих факторов определяется размером проникающей раны и локализацией ранения. В литературе представлены данные об особой тяжести проникающих ранений корнеосклеральной области с наибольшей частотой развития посттравматического увеита, более тяжелых отдаленных функциональных исходах и частом развитии симпатической офтальмии при склеральных и корнеосклеральных ранениях. Травматические повреждения глаз с вовлечением заднего сегмента, осложненные гемофтальмом, отслойкой сетчатки, характеризуются особой тяжестью клинического течения и плохими функциональными исходами [7, 8, 69, 71, 74, 79, 233, 234, 269, 278].
Помимо осложняющих ранение факторов, в развитии хронического течения ПТУ имеют значение повторные травмы или хирургические вмешательства на ранее травмированных глазах с небольшими интервалами между операциями. Риском развития хронического течения ПТУ являются поздняя или не в полном объеме выполненная первичная хирургическая обработка ранения, недостаточно активная и адекватная медикаментозная терапия ПТУ, нарушение схемы лечения кортикостероидами [7, 79, 119, 141, 142, 230, 232, 237].
Методы клинических, инструментальных, лабораторных и статистических исследований
Исследования выполнены в проблемной научно-исследовательской лаборатории «Медленные волновые процессы гемодинамики» кафедры анестезиологии и реанимации Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск).
Системная гемодинамика исследовалась с помощью автоматической системы «Кентавр» производства «Микролюкс» (Россия). Учитывались следующие гемодинамические показатели: сатурация тканей; амплитуда пульсации аорты, амплитуда пульсации микрососудов пальцев стопы или капиллярный кровоток (АФПГ), диастолическая волна наполнения левого желудочка, диастолическое давление (ДАД), индекс доставки кислорода, минутный объем кровообращения, систолическое артериальное давление (САД), сердечный индекс, реографическое артериальное давление, ударный объем, фракции выброса, частота сердечных сокращений (ЧСС). Обследование выполнялось при проведении ортоклиностатических проб в четырех положениях тела: горизонтальном, вертикальном (активного ортостаза), положении Фовлера (пассивного ортостаза), положении Тренделенбурга (пассивного аитиортостаза). Запись центральной гемодинамики проводилась в каждом положении за 500 ударов сердца (проба Фурье).
В работе использовался метод биоимпедансного мониторинга гемодинамики в виде автоматической регистрации пульсации электрического сопротивления грудной клетки, голени и пальца ноги, отражающих перераспределение пульсации крови в артериальной системе. Метод импедансометрии основан на способности тканей проводить электрический ток. Изменения импеданса выявляются с помощью различных частот зондирующего тока, проходящего между электродами. По изменениям напряжения между электродами регистрируют различные компоненты сигнала. Один из них синхронен сердечной деятельности. Рост электропроводности связан с увеличением суммарного сечения сосудов, в результате чего между электродами увеличивается количество крови, являющейся хорошим проводником. Как для регистрации амплитуды пульсации аорты, так и для расчета производительности сердца по методу Kubicek использовалась трансторакальная ЭКГ. Поскольку кровь является большим электрическим проводником по сравнению с тканями, то принято считать, что измерение электрического импеданса с электродов, наложенных на грудную клетку, соответствует току крови в крупных сосудах, а изменение объема крови в ней пропорционально изменению импеданса.
Размещение электродов на пальце ноги позволяет исследовать амплитуду фотоплетизмограммы (амплитуда пульсации микрососудов). После регистрации 500 кардиоинтсрвалов проводилось построение спектрограмм при помощи быстрого преобразования Фурье по методике А. А. Астахова (ст.) с помощью программного комплекса «Кентавр» [17].
Обследование проводилось в течение 20-30 минут. Гемодинамические параметры снимались в состоянии физиологического покоя, лежа, в условиях максимальной звуковой изоляции, в отсутствие яркого освещения. Температура в лаборатории была не ниже 20-22 градусов. Кожа в местах наложения электродов обрабатывалась спиртом, на диагностические электроды перед наложением наносился тонкий слой токопроводящего геля.
Первоначально измеряли артериальное давление по методу Короткова, после чего производилась инициализация показателя АД. Этот показатель исчислялся при одновременной регистрации ЭКГ и первой производной реоволны голени. Расстояние, ограниченное проекционными линиями между зубцами R и первым пиком первой производной реоволны голени, обозначается нами как инициализированное систолическое АД.
Для определения ударного объема и минутного объема кровообращения показателей мы производили запись кардиосигнала с помощью двух электродов, расположенных на шее и на уровне мечевидного отростка, наружные электроды служили для подачи тока частотой 100 кГц и силой 1 мА. С внутренних электродов снималось электрическое сопротивление, которое изменялось в зависимости от кровенаполнения аорты, что позволяло оценить амплитуду ее пульсации. На основании регистрируемых кривых в автоматическом режиме рассчитывался УО (ударный объем). Трансторакальная ЭКГ по Kubicek позволила провести фазовый анализ систолы сердца. Для этого нами определялась фаза предизгнания и фаза изгнания. По их соотношению рассчитывали ФВ (фаза выброса).
Минутный объем кровообращения высчитывали, учитывая показатели УО и ЧСС. Для оценки состояния периферического русла мы использовали модификацию описанного выше метода записи реограммы. Реограмма голени регистрировалась между электродами, наложенными в нижней трети голени на уровне дисталыюй части икроножной мышцы и около лодыжки. Реограмма пальца ноги регистрировалась также с помощью циркулярных плотно одеваемых тетраэлектродов. В обоих случаях получаемый импеданс являлся объективной характеристикой функционального состояния периферических сосудов. Реограмма голени, по нашему мнению, регистрирует роль в циркуляции магистральных сосудов, а реограмма пальца ноги - подобную же функцию микрососудов.
Ультразвуковые критерии оценки течения посттравматического периода
Анализ данных таблицы 3.20 показал, что в глазничной артерии при реактивном течении посттравматического периода вне зависимости от развития ПТУ на больном глазу имело место однонаправленное ускорение кровотока (в среднем на 20%), индексы кровотока при этом не имели отличий от контроля. Развитие ПТУ достоверно отличалось замедлением кровотока на парном глазу (снижением систолической V max на 10,0%, диастолической V min на 31,5% и средней V mean на 26,3% линейных скоростей кровотока) с повышением индекса резистивности RI (11,1 %). При отсутствии развития ПТУ V max (22,5 %) и PI (13,8 %) были увеличены, а остальные показатели не отличались от контроля, р 0,05.
Через 2 месяца при благоприятном исходе течения ПТУ (1-я группа) ЛСК в ГА не отличались от контрольных значений, как и индексы кровотока. Неблагоприятный исход течения ПТУ с развитием его хронического течения характеризовался достоверным увеличением V max (32,1%), V min (50,6%), V mean (31,5%) на больном глазу и снижением V min (17,3%), увеличением RI (11,1 %) и PI (8,3 %) на парном.
В центральной артерии сетчатки на 14-21-е сутки после травмы имело место однотипное замедление кровотока на травмированном глазу в 1-й и 2-й группах. Соответственно группам статистически значимо снижалась V max (10,1 и 10,6%), V min (19,7 и 30,1%), V mean (18,2 и 16,9%) с увеличением RI (4,3 и 8,6%) и PI (17,7 и 18,5%). На парном глазу отмечалось увеличение соответственно обеим группам V max (12,6 и 28,9%), PI (7,1 и 5,7%), RI (16,9 и 11,5%). Отличие группы с ПТУ заключалось в повышении V mean (15,3%) на здоровом глазу, р 0,05.
Через 2 месяца благоприятный исход течения ПТУ характеризовался высокой V min (на больном глазу), низкой V max (на здоровом глазу) и низкими индексами кровотока на обоих глазах. Развитие хронического течения ПТУ (2-я группа) отличалось достоверным замедлением кровотока со снижением V max (30,0%), V min (20,6%), V mean (13,6%) при высоком RI (10,0 %) па больном глазу и низкой V min и высоким PI на парном глазу.
В задних коротких цилиарных артериях на 14—21-е сутки в обеих группах наблюдалось достоверное ускорение кровотока на больном и здоровом глазу (за исключением V min на парном глазу в 1-й группе). Данные изменения сопровождались неизмененными индексами кровотока на обоих глазах в 1-й группе, здоровом глазу - во 2-й группе. Отличия группы с развитием ПТУ заключались в достоверном снижении индексов кровотока (RI - 7,5 %, PI — 5,9 %) - на больном глазу и высокой V min - на парном глазу.
Через 2 месяца течение ПТУ с благоприятным исходом характеризовалось увеличенной V min, сниженными индексами кровотока па больном глазу и ускорением кровотока (V max, V mean) со снижением PI на здоровом глазу. В отличие от 1-й группы при неблагоприятном исходе отмечалось увеличение в ЗКЦА V max (21,4 %),V mean (48,5%) на больном глазу; индексов кровотока (RI - 11,8 %, PI - 20,8 %) на парном глазу.
В задних длинных цилиарных артериях на 14-21-е сутки после травмы в обеих группах ЛСК на больном глазу были ниже контроля: V max (20,6 % во 2-й группе), соответственно 1-й и 2-й группе V min (14,1 и 28,4%), V mean (14,2 и 26,4 %), р 0,05. На парном глазу наблюдалось аналогичное снижение всех ЛСК, р 0,05. Развитие ПТУ отличалось высокими индексами кровотока на больном глазу (RI - 4,3 %, PI - 15,0 %), р 0,05. Благоприятный исход течения ПТУ характеризовался низкими V max (15,9%), RI (5,8%), PI (12,6%) на больном глазу; неблагоприятный исход -низкими V min (23,2%), V mean (34,7%) на больном глазу и ЛСК, индексами кровотока - на парном глазу.
В центральной вене сетчатки линейная скорость кровотока на 14-21-е сутки статистически значимо была повышена соответственно группам: на больном глазу-на 14,6 и 21,6%; парном - 12,1 и 17,2%.
Через 2 месяца при благоприятном исходе ПТУ на обоих глазах она не отличалась от контроля. Развитие хронического течения ПТУ отличалось низкой скоростью кровотока на больном глазу (17,9%) и высокой скоростью кровотока - на парном (24,3 %), р 0,05.
На рисунках 3.4-3.7 представлены измерения показателей кровотока в ГА и ее ветвях при реактивном течении посттравматического периода с развитием
Цветовое доплеровское картирование. Измерение показателей кровотока в ЗКЦА на больном глазу на 15-е сутки после травмы у пациента с ПРГ и развитием посттравматического увеита Рисунок 3.7 - Цветовое доплеровское картирование. Измерение показателей кровотока в ЗДЦА на больном глазу на 19-е сутки после травмы у пациента с ПРГ и развитием посттравматического увеита
Мы выполнили корреляционный анализ взаимосвязей между показателями регионарного кровотока и толщиной внутренних оболочек на травмированном глазу при развитии посттравматического увеита в первом месяце после ПРГ.
Корреляционные взаимосвязи между показателями гемодинамики и данными ультрасонографии (толщиной внутренних оболочек) на больном глазу в раннем периоде травмы при посттравматическом увейте отражены на рисунке 3.8.
Комплексное прогнозирование развития и течения посттравматического увеита. Система поэтапного прогноза. Комплексы диагностических мероприятий и критериев прогноза на разных этапах посттравматического периода
По результатам исследования параметров гемодинамики на 14-21-е сутки (таблица 3.47) статистически доказано, что в ГА во 2-й группе средние значения показателей V max, V min, V mean на больном глазу были значимо больше, чем на парном; в 1-й группе средние значения показателей V max, V min, V mean на больном и здоровом значимо не различались, и в обеих группах показатели V max, V min, V mean на больном глазу были значимо выше контрольных показателей (уровень значимости р 0,05). Относительно индексов кровотока различия были следующими: в 2-й группе средние значения показателей RI и PI на больном глазу были значимо меньше, чем на парном (р 0,05); в 1-й группе средние значения показателей RI и PI на больном и здоровом глазах значимо не различались, и в обеих группах средние значения показателей RI и PI на больном глазу также значимо не отличались от контрольных показателей (р 0,05). В ЦАС в обеих группах средние значения показателей V max, V min, V mean на больном глазу были значимо меньше, чем на парном, и меньше контрольных значений (р 0,05); средние значения показателей RI и PI в обеих группах на больном и парном глазах значимо не различались, и на больном в обеих группах были значимо выше контрольных значений (р 0,05). В ЗКЦА в обеих группах средние значения показателей V max, V min, V mean па больном глазу были значимо больше контрольных; средние значения показателей RI и РІ на больном не отличались от контрольных; средние значения показателей V max, V min, V mean, RI и PI на больном и парном глазах значимо не различались как в группе 1, так и в группе 2 (р 0,05).
В ЗДЦА в обеих группах средние значения показателей V max, V min, V mean на больном глазу были значимо меньше контрольных; средние значения показателей RI и PI на больном глазу не отличались от контрольных; средние значения показателей V max, V min, V mean, RI и PI на больном и парном глазах значимо не различались как в группе 1, так и в группе 2 (р 0,05). В ЦВС в обеих группах средние значения скорости кровотока (V) на больном глазу были значимо больше контрольного значения, и на больном, и парном глазах значимо не различались как в группе 1, так и в группе 2 (р 0,05).
Значимые различия между группами получены по кровотоку в ГА по параметрам V max, V min, V mean: значения этих показателей в группе 2 при ПТУ на больном глазу были значимо больше, чем на парном, в то время как в группе 1 значения этих показателей на больном и парном глазах значимо не различались. В группе 2 разность средних значений на больном и парном глазах составляла: для V max - 10,5 см/сек, для V min - 5,45 см/сек, для V mean -8,17 см/сек. Поэтому эти параметры могут быть идентификаторами при прогнозе развития ПТУ на 14—21-й день, Больного относили к группе 1, если прогнозировали благоприятное течение, и к группе 2 - если прогнозировали ПТУ.
Критерий прогноза 9: если разность значений (А), хотя бы одного из трех показателей (V max, V min, V mean) на больном и парном глазах (V больной -V парный) была больше допустимого, то больного относили к группе риска по развитию ПТУ. Допустимое значение определяли как минимальную разность значений параметров на больном и парном глазах в группе 2 (это значение вычисляли как разность нижней границы доверительного интервала на больном глазу минус верхняя граница доверительного интервала на парном глазу).
Таким образом, если A Vmax 5 см/сек, или А V min 3,5 см/сек, или А V mean 5 см/сек, то больного относили к группе риска по развитию ПТУ. Распределение больных в группах по выполнению критерия 9 приводится в таблице 3.48.
Из данных таблицы 3.48 следует, что в 1-й группе критерий 9 был выполнен у 8 (12,7%) пациентов и не выполнен - у 55 (87,3%), в то время как при ПТУ во 2-й группе он был выполнен у всех 43 (91,5 %), не выполнен - у 4 (8,5 %).
Оценка прогноза развития посттравматического увеита по критерию 9 представлена в таблице 3.49 (14-21-е сутки после ранения).
Данные таблицы 3.49 свидетельствуют, что выявление отрицательного прогноза (риска развития ПТУ) в группе 2 было возможным в 91,5 % случаев; вероятность выявления положительного прогноза - благоприятного течения в группе 1 была 87,3 %; точность прогнозирования развития ПТУ по 9-му критерию составила 89,1 %.
Посттравматический увеит спустя 3 месяца после ранения имел благоприятный или неблагоприятный исход с развитием его хронического течения.
Через 2 месяца после ранения ретроспективно у 120 больных с ПТУ нами выполнен сравнительный анализ различных осложнений, коэффициента асимметрии толщины внутренних оболочек и зрительного нерва и показателей локальной гемодинамики в зависимости от благоприятного (1-я группа) и неблагоприятного (2-я группа) исхода посттравматического увеита. Учитывали наличие втянутых рубцов оболочек глаза, имбибиции роговицы, передних и задних синехий, рубеоза радужки, осложненной катаракты, фиброза стекловидного тела, отслоек сосудистой и сетчатой оболочек, субатрофии глазного яблока, гипотонии, утолщения внутренних оболочек и зрительного нерва.
