Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в мире наблюдается рост числа пациентов с возрастной (сенильной) макулярной дегенерацией (ВМД). Это связано как с увеличением продолжительности жизни населения, так и с «омоложением» данной патологии (Г.Е. Столяренко, 1990; Н.П. Паштаев, И.В. Мутиков, 1999; Ю.А. Шуйская, 2003).
По данным эпидемиологического исследования пожилого населения США, Израиля, Польши, частота заболеваемости ВМД составляет от 11,8 до 28% (А.Л. Туманова, А.И. Еременко, 2002). В России заболеваемость ВМД составляет 15 человек на 1000 населения (Л.К. Мошетова и соавт., 2006).
Уже накоплено достаточно большое количество информации об этиопатогенезе ВМД, однако остаются неясными пусковой механизм и причина прогрессирования заболевания. Наибольший интерес вызывает переход ВМД из «сухой» формы во «влажную». В патогенезе развития «влажной» формы большая роль отводится патологическому ангиогенезу (И.Е. Панова и соавт., 2004; Н.А. Тонких, 2004; М.В. Будзинская и соавт., 2007; О.С. Слепова, 2007; L. PecK-Lin et al., 2001; F.G. Holz et al., 2004; R.O. Schlingemann, 2004; A.J. Lavaque et al., 2005). В тканях хориоидальной неоваскулярной мембраны обнаружена Chlamydia pneumoniae, вызвавшая выработку проангиогенных цитокинов (M.V. Kalayoglu et al., 2005). При исследовании сыворотки крови выявлена связь между ВМД и высоким титром антител к Cytomegalovirus (M.V. Kalayoglu et al., 2003; О. Ishida et al., 2003), высказано предположение, что какой-либо «толчок» у людей со слабой иммунной системой (в том числе -вирусная инфекция) может вызвать прогрессирование заболевания (D.M. Miller et al., 2004). Надо отметить, что переход во «влажную» форму происходит у 10% больных (А.Л. Туманова, А.И. Еременко, 2002; Т.Н. Киселева и соавт., 2005), поэтому актуальна проблема разработки способов прогноза течения заболевания.
Лечение и прогноз течения ВМД в настоящее время остаются нерешенной медицинской и социальной проблемой. К методам лечения «сухой» формы относят препараты с сосудорасширяющим действием (Т.Н. Киселева и соавт., 2007), антиоксиданты (О.М. Моисеенко, В.А. Средняков, 2007), биологические активные добавки с каротиноидами (О.В. Нащенкова, 2004; Г.С. Полунин и соавт., 2004; A.M. Колина, 2006; В.М. Петухов и соавт., 2006).
Необходимость повышения эффективности диагностических и лечебных мероприятий, методов прогноза прогрессирования изучаемой возрастной патологии обусловливает актуальность исследования.
Цель работы: прогнозирование течения и
совершенствование тактики лечения возрастной макулярнои дегенерации (ВМД) на основе выявления клинико-иммунологических факторов, сопутствующих ее возникновению и прогрессированию.
Задачи:
Изучить степень значимости сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз, хроническая воспалительная патология с преимущественно внутриклеточной локализацией инфекции) для возникновения и прогрессирования ВМД.
Определить особенности цитокинового статуса (цитокинов -IF-oc, IF-y, TNF-a, IL-ip) и перекисного реагирования (внеклеточная пероксидазная активность (ВПА)) при различных стадиях ВМД.
Разработать критерии прогноза перехода ВМД из «сухой» во «влажную» форму на основе сопоставления клинических и иммунологических показателей.
Исследовать частоту встречаемости антигенов некоторых внутриглазных инфекций с преимущественно внутриклеточной локализацией (Herpes Simplex, Cytomegalovirus, Ebstein-Barre virus, Chlamydia pneumoneae, Chlamydia trachomatis) в хрусталиковом веществе, во влаге передней камеры при ВМД и ее взаимосвязь с цитокиновым реагированием.
Обосновать целесообразность включения в схему лечения ВМД антиоксидантного препарата этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) и интерферона рекомбинантного альфа-2 (Виферон), обладающего противовирусным, антипролиферативным, иммуномодулирующим действием, и оценить их клиническую эффективность.
Научная новизна. На репрезентативном клиническом материале, включающем 396 человек, изучена структура соматической патологии, сопутствующей ВМД; выявлены факторы, способствующие ее возникновению и прогрессированию (гипертоническая болезнь и ее сочетание с воспалительными
заболеваниями с преимущественно внутриклеточной локализацией инфекции).
Установлены закономерности состояния иммунологических показателей (цитокины - IF-a, IF-y, TNF-a, IL-1P; внеклеточная пероксидазная активность (ВПА)) у больных с различной стадией ВМД. «Сухая» форма характеризуется активацией перекисного окисления, а «влажная» - интерфероновым дисбалансом в виде снижения на системном и повышения на местном уровнях.
Разработаны критерии прогноза прогрессирования заболевания - сочетание гипертонической болезни и дисбаланса IF-a в виде понижения на системном и повышения на местном уровнях.
Уточнена значимость антигенов внутриглазной инфекции с преимущественно внутриклеточной локализацией в прогрессировании ВМД. Установлена роль Herpes Simplex семейства Herpesviridae как фактора, отягощающего течение заболевания.
Обоснована целесообразность применения препарата с антиоксидантным действием этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) в лечении предисциформной стадии ВМД у пациентов с гипертонической болезнью и сочетание последнего с интерфероном рекомбинантным альфа-2 (Виферон) у пациентов с ослабленной противовирусной защитой.
Практическая значимость работы. На основании данных о частоте встречаемости и факторах, способствующих возникновению и прогрессированию ВМД, даны рекомендации к формированию групп риска перехода заболевания во «влажную» форму.
Выделены критерии прогноза прогрессирования изучаемой патологии.
Показано, что включение препарата с антиоксидантным действием этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) и интерферона рекомбинантного альфа-2 (Виферон) в схему лечения ВМД позволяет уменьшить риск прогрессирования заболевания у пациентов с «сухой» формой и тем самым способствует сохранению зрительных функций.
Разработан алгоритм исследования и лечения пациентов с «сухой» формой ВМД.
Основные положения, выносимые на защиту. Сочетание гипертонической болезни с интерфероновым дисбалансом и наличие антигенов внутриглазной инфекции преимущественно с внутриклеточной локализацией (Herpes Simplex семейства Herpesviridae) утяжеляют течение ВМД, способствуя переходу заболевания во «влажную» форму.
Включение препарата с антиоксидантным действием этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) и интерферона рекомбинантного альфа-2 (Виферон) в схему лечения ВМД позволяет уменьшить риск прогрессирования заболевания у пациентов с «сухой» формой, способствуя сохранению зрительных функций.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 71-й итоговой республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006), XXX конференции Ассоциации офтальмологов РБ (Уфа, 2007), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 450-летию добровольного вхождения Башкирии в состав России и 80-летию Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Актуальные проблемы офтальмологии» -«Advances in ophthalmology» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы» (Москва, 2007).
Апробация работы состоялась на совместном заседании Ученого совета ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан и кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» 17 июня 2008 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 - в центральной печати и 1 методические рекомендации. Получено 1 решение о выдаче патента РФ на изобретение.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику IV микрохирургического отделения ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан, II глазного отделения городской клинической больницы №10 (г. Уфа), III офтальмологического отделения Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (г. Уфа), I офтальмологического отделения Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа
