Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы возрастной макулярнои дистрофии: клинико-эпидемиологические аспекты, этиопатогенез, роль исследования локального кровотока в диагностике заболевания
1.1. Эпидемиология и история изучения возрастной макулярнои дистрофии 10-12
1.2. Этиопатогенез и клинические особенности возрастной макулярнои дистрофии 12-21
1.3. Диагностика возрастной макулярнои дистрофии 21-24
1.4. Оценка состояния регионарной гемодинамики при дистрофических заболеваниях глаз. Ультразвуковая допплерография 24-34
1.5. Резюме 34-35
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 36
2.2. Клинико-инструментальное обследование 36-40
2.3. Ультразвуковая допплерография сосудов глаза и орбиты 40-45
2.4. Статистическая обработка результатов 45-46
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика и флюоресцеиновая ангиорафическая картина начальной стадии возрастной макулярнои дистрофии
3.1. Клиническая характеристика начальной стадии возрастной макулярнои дистрофии 47-60
3.2. Особенности клинического течения различных стадий возрастной макулярнои дистрофии
ГЛАВА 4. Характеристика локального кровотока у пациентов с возрастной макулярной дистрофией, прогнозирование течения начальной стадии заболевания
4.1. Исследование локального кровотока у пациентов с различными стадиями возрастной макулярной дистрофии 82-97
4.2. Прогнозирование течения начальной стадии возрастной макулярной дистрофии 97-99 заключение 100-112
Выводы 113-114
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Этиопатогенез и клинические особенности возрастной макулярнои дистрофии
- Ультразвуковая допплерография сосудов глаза и орбиты
- Особенности клинического течения различных стадий возрастной макулярнои дистрофии
- Прогнозирование течения начальной стадии возрастной макулярной дистрофии 97-99 заключение
Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность проблемы возрастной макулярной дистрофии (ВМД) определяется эпидемическими темпами роста, центральної"! локализацией процесса, хроническим медленно прогрессирующим течением, двусторонним характером поражения и необратимой утратой центрального зрения [Акопян В С, 2004; Кацнельсон Л.А. и соавт., 1990, Либман Е.С.и соавт., 2006; Desmettre Т. et al., 2001; Hammond В R. Jr., Johnson M.A., 2002; Hyman L., Neborsky R., 2002; Klein R. et al, 2004].
Возрастная макулярная дистрофия отличается стадийностью течения, начало заболевания клинически проявляется в виде друз (твердых или мягких), атрофии пигментного эпителия либо их сочетания [Акопян B.C., 2004; Иванишко Ю.А. и соавт., 2006; Klein R et al., 1991] Прогрессирование процесса нередко приводит к развитию хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и фиброзным изменениям, что сопровождается грубым нарушением зрительных функций [Измайлов А.С , Балашевич Л И., 2006; Pierce Е.А., 2001; Soubrane G. et al, 1990]
Отечественными и зарубежными авторами подробно рассматриваются эпидемиология, факторы риска развития заболевания, механизмы патогенеза, описаны клинические проявления стадий патологического процесса, а также методы клинико-инструментальной диагностики [Егоров Е.А и соавт, 2004; Зиангирова ГГ., Антонова О В., 2004, Лысенко В.С с соавт., 2001; Нероев В.В., 2006, Полунин ГС и соавт, 2006; Algvere P.V., Seregard S., 2002, Beatty S. et al., 2001; De La Paz M., 1996; Spraul C.W., Grossniklaus H.E., 1997]. Вместе с тем, ряд вопросов требует детального изучения. Так, в доступной
литературе встречаются немногочисленные публикации по исследованию особенностей клинического течения различных форм начальной стадии ВМД [Klein R. et al, 2001, Mitchell P et al, 2002, Sackett С S., Scheming S., 2002, Pierce E A., 2001], прогнозу развития заболевания у данной категории больных [Но А. С , 2004].
В патогенезе ВМД большое значение отводится нарушениям регионарной гемодинамики [Mori F. et al, 2001; КиселеваТН и со-авт., 2005]. Установлена их взаимосвязь с изменениями кровотока в бассейне сонных артерий [Киселева ТН., 2001; Сашнина А В., 2005, Харлап С И., Шершнев В.В , 1998; Friedman Е. et al., 1995]. Единичные работы посвящены исследованию особенностей локального кровотока при различных стадиях ВМД, а также гемодинамики в собственно сосудистой оболочке глаза [Лагутина Ю.М , 2006, Тонких Н.А., 2004; Харлап СИ, 2006], не определена роль гемодинамичес-ких показателей в прогнозировании течения патологического процесса.
Изложенное выше послужило предпосылкой выполнения данного исследования, цель которого: прогнозирование течения ВМД на основе исследования информативности клинических критериев, изучения характера локальных гемодинамических нарушений при различных формах начальной стадии заболевания и разработка математической модели прогноза течения патологического процесса
Задачи исследования:
Провести клиническое исследование в общей когорте пациентов с начальной стадией ВМД и установить отличительные клинические признаки заболевания, протекающего в форме мягких и твердых друз.
В процессе динамического клинико-инструментального наблюдения за пациентами с ВМД выявить основные критерии про-грессирования процесса с развитием ХНВ.
3. Установить характер изменений гемодинамики в сосудах глаза у пациентов с различными стадиями возрастной макулярной дистрофии
Изучить возможности применения метода спектральной оценки кровотока в собственно сосудистой оболочке глаза и оценить его нарушения у больных с начальной стадией ВМД.
С учётом полученных клинико-гемодинамических данных разработать математическую модель прогнозирования течения заболевания.
Научная новизна
На основании динамического наблюдения пациентов с ВМД представлена общая характеристика начальной стадии заболевания, протекающей в форме твёрдых и мягких друз, выделены их отличительные клинические признаки, а также установлены основные критерии прогрессирования процесса Проведено исследование регионарной гемодинамики - изучен характер изменений кровотока в глазничной артерии и ее ветвях у больных с различными формами и стадиями возрастной макулярной дистрофии Впервые произведена оценка кровотока в собственно сосудистой оболочке при начальной стадии заболевания, протекающей в форме мягких друз. С учетом клинико-гемодинамических критериев разработана и обоснована математическая модель прогнозирования течения ВМД.
Практическая значимость
Установлены отличительные клинические данные, такие как острота зрения, размер и локализация друз, которые необходимо учитывать в прогнозировании течения заболевания. Выявлена ведущая роль показателей периферического сопротивления на уровне глазничной артерии и задних коротких цилиарных артерий в оценке гемоди-
намических нарушений и прогнозировании течения ВМД, что обосновывает целесообразность применения ультразвуковой допплерог-рафии при динамическом наблюдении данной категории пациентов Для более детального анализа характера течения патологического процесса в глазу целесообразно исследовать показатели локального кровотока в собственно сосудистой оболочке.
Предложенная математическая модель позволяет прогнозировать течение ВМД и определять тактику ведения пациентов на начальной стадии заболевания.
Внедрение результатов" исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебных учреждений г. Челябинска (ГУЗ ЧОКТГВВ, НУЗ ДКБ на станции Челябинск ОАО «РЖД»), а также в учебный процесс кафедры офтальмологии ГОУ В ПО ЧелГМА Росздрава и ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Начальная стадия ВМД, протекающая в виде друз, превалирует в определенной возрастной группе пациентов (75 - 89 лет), сопровождается высокой частотой одномоментного билатерального поражения, характерным диапазоном сопутствующей общей и офтальмологической патологии.
Отличительными клиническими признаками начальной стадии ВМД в форме мягких друз являются высокая частота хронической ишемической оптикопатии (ХИОП), наличие атрофии пигментного эпителия сетчатки, а так же офтальмоскопическая характеристика друз количество, размер, вид и локализация
3 Риск прогрессирования ВМД с развитием ХНВ возрастает при средней остроте зрения 0 32±0 06, центральном расположении крупных мягких друз
4. Основным гемодинамическим уровнем поражения при ВМД является бассейн задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА). С развитием заболевания происходит закономерное ухудшение всех показателей локального кровотока.
5 Исследование хориоидального кровотока у пациентов с начальной стадией ВМД позволяет детально оценить зональное нарушение гемодинамики в собственно сосудистой оболочке глаза
6. Разработанная математическая модель позволяет оценивать риск прогрессирования заболевания у больных с различным характером течения патологического процесса.
Апробация работы и публикации
Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава и ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава 12 января 2007 года. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2003), на IV Евроазиатской конференции (Екатеринбург, 2006), на II Всероссийском семинаре «Макула-2006» (Ростов-на-Дону, 2006), XIV научно-практической конференции офтальмологов (Екатеринбург, 2006), на заседаниях научного общества офтальмологов Челябинской области (Челябинск, 2004 -2006). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками. Список использованной в диссертации литературы включает 200 источников, из них 77 - отечественных и 123 - иностранных авторов.
Этиопатогенез и клинические особенности возрастной макулярнои дистрофии
Визометрия позволяет определить степень снижения зрительных функций, которая пропорциональна тяжести патологического процесса [126, 127].
Проведение теста Марка Амслера позволяет выявить отслойку пигментного или нейроэпителия, отёк в макулярной области, а также заподозрить наличие неоваскулярной мембраны [97, 151]. Использование «сетки» Амслера в качестве самоконтроля необходимо для определения динамики процесса [117].
Использование компьютерной периметрии в зоне 5-Ю градусов от точки фиксации позволяет определить наличие относительных и абсолютных скотом, а также оценить динамику состояния центрального поля зрения [178]. Более информативной считается статическая автоматическая периметрия, позволяющая оценить особенности изменений центрального поля зрения с указанием количественного и процентного соотношения абсолютных и относительных скотом [97].
С помощью прямой или обратной офтальмоскопии в большинстве случаев удаётся диагностировать стадию ВМД, а также провести дифференциальную диагностику с другой макулярной патологией [117, 126, 178].
Флюоресцеиновая ангиография имеет особое значение в вопросах диагностики и патогенеза поражений сетчатки и хориоидеи благодаря возможности визуализации контрастированных сосудов глазного дна [18]. Методика предложена Н. Novotny и D. Alvis в 1960 году. Для исследования применяют краситель - флюоресцеин (слабая двухосновная кислота из группы ксантенов), способный связываться с белками плазмы на 80-85%. Молекула флюоресцеина имеет низкую молекулярную массу и легко проникает через большинство биологических мембран путём диффузии [161].
Сосуды сетчатки и слой пигментного эпителия, составляющие гематоофтальмический барьер, в норме не пропускают флюоресцеин. При патологических состояниях они разрушаются, что имеет принципиальное значение для интерпретации флюоресцеиновых ангиограмм [18, 66]. Выделяют 5 фаз циркуляции красителя: преартериальную (фазу хориоидального свечения), артериальную, артериовенозную, венозную и фазу рециркуляции. Критериями оценки ангиограмм являются длительность данных фаз, характер распределения флюоресцеина в каждой из анатомически дифференцированных областей глазного дна, наличие участков гипо-и гиперфлюоресценции [66].
В 1967 году J. Gass [120] классифицировал ВМД с учётом особенностей ангиографической картины каждой стадии:
1. Предисциформная - характеризуется наличием друз: нодулярные друзы ярко флюоресцируют в артериальную фазу исследования, в венозную фазу по мере уменьшения свечения сосудистой оболочки интенсивность их гиперфлюоресценции резко ослабевает [13]; мягкие друзы в ранние фазы ФАГ обычно слабо экранируют хориоидальное свечение, постепенно прокрашиваются в поздние фазы исследования;
2. Дисциформная: А. Стадия серозной отслойки: серозная отслойка ПЭ - раннее прокрашивание флюоресцеином, очаг гиперфлюоресценции с чёткими границами; Серозная отслойка НЭ - медленное прокрашивание, отсутствие чётких границ; B. Стадия геморрагической отслойки - характеризуется развитием неоваскуляризации, образованием СНМ, приводит к геморрагической отслойке пигментного и нейроэпителия, осложняется ретинальными геморрагиями и гемофтальмом C. Репаративная стадия - резорбция крови и экссудата с вторичной дегенерацией ПЭ сетчатки. , Флюоресцеиновая ангиография успешно используется в диагностике хориоидальной неоваскуляризации [125, 151, 162]. Субретинальная неоваскулярная мембрана характеризуется чёткими границами и локальной флюоресценцией на ангиограммах. Она может иметь вид «колеса велосипеда», «штурвала», «кружева» [62]. Чаще всего максимум флюоресценции наблюдается по периферии мембраны [192]. Порозность новообразованных сосудов обусловливает экстравазальный выход контраста и длительную позднюю гиперфлюоресценцию очага [19, 119]. Скрытые ХНВ (к ним относят фиброваскулярную отслойку ПЭ и просачивание из неопределяемого источника в фазу рециркуляции красителя) характеризуются диффузной, часто многоочаговой, поздней флюоресценцией и отсутствием чётких границ [151].
Помимо ФАГ для диагностики ХНВ за рубежом широко применяется ангиография с индоцианином зелёным [79, 109, 118, 193]. Этот краситель активно поглощается в диапазоне длин волн 790-805 нм. Пик возбужденного излучения приходится на длину волны 835 нм, способную проходить пигментный эпителий сетчатки, что позволяет хорошо визуализировать сосуды хориоидеи [13, 128]. По сравнению с флюоресцеином индоцианин обладает рядом преимуществ. После внутривенного введения он практически полностью связывается с белками плазмы, вследствие чего просачивание в сосудистой оболочке происходит медленнее, а источник транссудации прокрашивается более локально и стойко [13]. Ангиография с индоцианином зелёным позволяет получить изображения структур хориоидеи, которые не визуализируются при ФАГ. Однако, СНМ лучше контрастируются флюоресцеином [190].
В диагностике заболеваний центральной зоны сетчатки с успехом применяется метод оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяющий бесконтактным способом получить послойное изображение оптических микроструктур глаза [165]. Томограф работает по принципу В-сканирования. Лазерный луч от суперлюминисцентного диода (длина волны 810 нм) проходит через структуры глаза. По-разному отражаясь от их границ, он воспринимается фотоэлементом и переводится в электронный сигнал, который обрабатывается компьютером. В результате получают послойную цветную томограмму исследуемой структуры. Разрешающая способность прибора - 10 мкм. Применение томографа ограничивается обязательным условием прозрачности оптических сред глаза. Высокая разрешающая способность данной методики позволяет выявлять структурные изменения на самых ранних стадиях дистрофии сетчатки [193].
Ультразвуковая допплерография сосудов глаза и орбиты
Клинические исследования выполнены на базе Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн (ЧОКТГВВ) за период с 2001-2006 гг. у 108 пациентов (216 глаз) с возрастной макулярной дистрофией (40 мужчин, 68 женщин), в возрасте от 52 лет до 91 года. Средний возраст больных составил 77,6±8,4 лет. Средний срок наблюдения 30±10,2 месяцев. У 31 пациента (62 глаза) выявлены двусторонние твёрдые друзы, у 35 больных (70 глаз) - билатеральные мягкие друзы, у 26 человек (52 глаза) - на одном глазу диагностированы мягкие друзы, на контрлатеральном - хориоидальная неоваскуляризация, у 16 пациентов (32 глаза) на фоне мягких друз в процессе мониторинга мы наблюдали развитие хориоидальной неоваскуляризации.
Диагностика возрастной макулярной дистрофии основывалась на жалобах, данных анамнеза, комплексного клинико-инструментального обследования.
Клинико-инструментальное обследование При оценке анамнеза выясняли такие обстоятельства, как проживание в местах с повышенной инсоляцией, наличие профессиональных вредностей, отягощенной наследственности по заболеваниям сетчатки, вредных привычек, соматической патологии, периода времени от появления первых жалоб до установки диагноза.
Клинический мониторинг пациентов осуществлялся каждые три месяца. Всем больным проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. Каждые 6 месяцев осуществлялось фотоархивирование, ежегодно -компьютерная периметрия. Кроме того, производилась ультразвуковая допплерография сосудов глаза и орбиты, а также флюоресцеиновая ангиография. imecxro исследование хориоретинального комплекса проведено 53 пациентам (106 глаз) с использованием фундус-камеры PRO III (KOWA, Япония) и 10% раствора флюоресцеина в качестве контрастного вещества по общепринятой методике [66]. Для выявления индивидуальной непереносимости препарата предварительно проводится внутрикожная проба с 0,1-0,2 мл 10% раствора флюоресцеина, реактивность оценивается через 20 минут. Необходимым условием проведения исследования является максимальный мидриаз, пациент усаживается перед фундус-камерой с вытянутой рукой; до введения красителя производится фокусировка фундус-камеры на глазном дне и контрольная фотография с целью определения качества возбуждающего и барьерного фильтров. Струйно в кубитальную вену вводится 10% раствор флюоресцеина в объёме 5 мл таким образом, чтобы как можно быстрее достигалась максимальная концентрация красителя в сосудах. Сразу после введения красителя производится серия фотографий глазного дна с интервалом в 1 секунду. Цифровое изображение глазного дна с помощью программного обеспечения VK-2, (версия 2.07, VK23E для Windows ХР) передаётся с видеокамеры на монитор компьютера.
Анализ ангиограммы производится с помощью трёх методов [66]: последовательного, анатомического и морфологического. Последовательный анализ подразумевает оценку основных сосудистых фаз ангиограммы: хориоидальной, артериальной, артериовенозной, венозной, а также динамики прохождения красителя по сосудам. При анатомическом анализе оценивается состояние хориоидеи, пигментного эпителия, сенсорных слоев сетчатки. Морфологический анализ оценивает картину глазного дна в целом.
Выделяют несколько типов свечения структур глазного дна [18, 66]. Гиперфлюоресценция - увеличение яркости свечения, ожидаемой в данном конкретном участке. Гипофлюоресценция - снижение ожидаемой степени флюоресценции в данном конкретном месте. Аутофлюоресценция -обусловлена естественными флюорохромами, когда структуры глазного дна светятся без окраски флюоресцеином (друзы диска зрительного нерва). Псевдофлюоресценция - обусловлена способностью некоторых тканей интенсивно отражать свет с имитацией флюоресценции (склера, миелиновые волокна). Очаги ауто- и псевдофлюоресценции видны до введения красителя, поэтому объединяются общим термином - «доинъекционная» флюоресценция,
Твёрдые друзы на ангиограмме дают раннюю гиперфлюоресценцию и позднее затухание свечения, мягкие друзы могут быть гипофлюоресцентными. В преартериальную фазу друзы интенсивно светятся с сохранением флюоресценции в течение всей фазы транзита. В артериовенозную фазу множественные друзы выглядят как отдельные гиперфлюоресцирующие точки, не дающие пропотевания красителя. Друзы абсорбируют флюоресцеин из хориоикапилляров и удерживают его позже фазы рециркуляции.
Для уточнения локализации друз в макулярной области использована топография сетчатки, предложенная рядом авторов [63, 119, 148]. Нами выделены две зоны расположения друз: I - «фовеолярная», которая включает суб-и юкстафовеолярное пространство, и II - «фовеальная», подразумевающая расположение друз юкста- и парафовеально. Обозначим единичной друзу, площадь которой SM равна 0,002 мм (что соответствует площади пятна лазерного маркера диаметром 50 мкм). Назовём Пі и Пц условным количеством друз соответственнн о зонах х I III Тогда
Особенности клинического течения различных стадий возрастной макулярнои дистрофии
Учитывая жалобы пациента, данные офтальмологического обследования и результаты УЗДГ установлен диагноз: возрастная макулярная дистрофия, предисциформная стадия (твёрдые друзы) обоих глаз.
Клинический пример 2: Пациент М., 77 лет, находится на диспансерном наблюдении в ЧОКТГВВ с 1998 года с диагнозом начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки обоих глаз, по поводу чего регулярно получал курсы витаминных капель в инстилляциях. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс, 3 группа риска, гипертоническая болезнь 2 стадия, риск 2, хронический бронхит, ремиссия, дыхательная недостаточность 1. В течение последних 3 лет отмечает некоторое снижение остроты зрения обоих глаз, появление серого пятна перед правым глазом. Выставлен диагноз: ВМД, предисциформная стадия (мягкие друзы) обоих глаз. Офтальмологический статус: Visus 0D = 0,4 не корригирует Tn 0D = 21 мм рт. ст. Visus OS = 0,3 sph-1,0D = 0,6 Tn OS = 20 мм рт. ст. OU: Спокойны, отделяемого нет, роговица прозрачная в центральных отделах, arcus senilis, передняя камера средней глубины, влага её прозрачная, субатрофия пигментной каймы радужки, зрачок 3,5 мм, фотореакции сохранены, субкапсулярные помутнения хрусталика, умеренная деструкция стекловидного тела. Офтальмоскопически: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация физиологическая, артерии умеренно сужены, частично склерозированы, вены полнокровны, неравномерного калибра, артерио-венозное соотношение равно 1:3, симптом Салюса I-II. Юкстафовеолярно (рис.8) - атрофия пигментного эпителия размером около 1/4 диаметра диска зрительного нерва, парафовеолярно - множественные мягкие друзы желтоватого цвета средних размеров, местами сливаются. Компьютерная периметрия - центральная относительная скотома правого глаза. При проведении УЗДГ в орбитальном режиме выявлено некоторое повышение Vmax в глазничных артериях, увеличение всех скоростных показателей и периферического сопротивления в ЦАС, а также повышение Ri при одновременном снижении, Vmed и Vmin на уровне ЗКЦА:
Учитывая жалобы пациента, данные офтальмологического обследования и результаты локальной УЗДГ, выставлен диагноз: начальная катаракта, ВМД, предисциформная стадия, стационарные мягкие друзы обоих глаз, атрофия пигментного эпителия сетчатки правого глаза, гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз. Назначено лечение: витаминные капли в оба глаза постоянно, окувайт-лютеин по 2 таблетки 2 раза в день, аевит по 1 капсуле 2 раза в день, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1,5 месяцев, запланирована непрямая лазеркоагуляция мягких друз на обоих глазах.
Далее были обследованы две группы пациентов с разными стадиями возрастной макулярной дистрофии. Мы сравнили группу пациентов с двусторонними мягкими друзами сетчатки (ИГ2 - 35 больных, 70 глаз) и группу больных, у которых на фоне мягких друз развилась хориоидальная неоваскуляризация (ИГЗ - 26 больных, 52 глаза).
Распределение пациентов исследуемых групп по возрасту представлено в таблице 3.2.1. Таблица 3.2,1 Распределение по возрасту пациентов с различными стадиями возрастной макулярной дистрофии Возраст ИГ2, п=35 (абс.ч.-%±т) ИГЗ, п=26 (абс.ч. - %± т) Всего пациентов, п=61 (абс.ч. - %± т) до 59 лет 4-11,5±5,4 - 4 - 6,6±3,2 60-74 года 11-31,4±7,8 4-15,4±7,1 15-24,6±5,5 75-89 лет 18-51,4±8,4 22-84,6±7,1 , 40-65,6±6,1 90 лет и старше 2 - 5,7±3,9 - 2 - 3,2±2,3
Примечание: - достоверность различий в группах (р 0,05) - достоверность различий внутри группы (р 0,05) Анализ данных таблицы 3.2.1 показывает, что различные стадии возрастной макулярной дистрофии чаще выявляются в возрасте от 75 до 89 лет, это прослеживается как в общей когорте больных, так и внутри каждой исследуемой группы. Кроме того, среди пациентов данного возрастного диапазона достоверно чаще диагностируется хориоидальная неоваскуляризация (84,6%).
По данным таблицы 3.2.3 следует, что наиболее часто диагностируемой соматической патологией у пациентов с различными стадиями ВМД является атеросклероз (80,3%), ГБ (55,7%), а также ИБС, стенокардия (44,3%). Из перечисленных локализаций атеросклероза у пациентов обеих исследуемых групп чаще встречается церебральный атеросклероз (49,2% - р 0,05), при этом достоверных различий между группами не выявлено. Среди других соматических заболеваний у пациентов данных групп диагностирована патология опорно-двигательного аппарата (55,7%), нервной (29,5%) и дыхательной (29,5%) систем, а также заболевания желудочно-кишечного тракта (21,3%). При этом у больных с хориоидальной неоваскуляризацией достоверно чаще встречаются заболевания суставов, нервной и пищеварительной систем (69,2%, 46,1% и 38,5% соответственно).
Нами проанализированы сроки поражения второго глаза у пациентов с различными стадиями ВМД (таблица 3.2.4). Таблица 3.2.4 Сроки поражения второго глаза у пациентов с различными стадиями возрастной макулярной дистрофии
Данные таблицы 3.2.5 показали, что у 78,6% пациентов ИГ2 и у 57,7% больных ИГЗ на глазах с мягкими друзами чаще выявляется острота зрения 0,3 и более. У пациентов с билатеральными мягкими друзами по сравнению с больными с ХНВ острота зрения достоверно чаще находится в диапазоне от 0,6 до 1,0 (40%). В месте с тем, более чем у трети пациентов ИГЗ (42,3%) на глазу с мягкими друзами достоверно чаще встречается острота зрения менее 0,2. Это может свидетельствовать о более выраженном дистрофическом процессе (в том числе - нарушении микроциркуляции) у этой группы больных.
Прогнозирование течения начальной стадии возрастной макулярной дистрофии 97-99 заключение
В соответствии с поставленными задачами допплерографическая оценка локальной гемодинамики выполнена у 68 пациентов (110 исследований). Исследование кровотока проводили в режиме энергии отражённого допплеровского сигнала и в режиме спектральной допплерографии.
Первую исследуемую группу пациентов (ИГ1) составили 11 человек (22 глаза) с билатеральными твёрдыми друзами сетчатки. Вторую (ИГ2) -19 пациентов (38 глаз) с двусторонними мягкими друзами. Третью группу (ИГЗ) - 26 пациентов с ХНВ на исследуемом глазу (26 глаз). Четвертую группу (ИГ4) составили 12 пациентов (24 глаза), у которых в процессе динамического наблюдения мы констатировали развитие ХНВ, при этом УЗДГ была проведена на этапе билатеральных мягких друз. Контрольную группу (КГ) составили 10 человек (20 глаз), сопоставимых по возрасту и сопутствующей соматической патологии, у которых отсутствовали клинические признаки дистрофических изменений сетчатки и зрительного нерва [48].
Необходимо отметить, что на уровне сонных артерий у пациентов исследуемых групп сужение кровеносного русла не превышало 30%, изменения сосудистой стенки укладывалось в понятие «атеросклероз без признаков стенозирования», комплекс интима-медиа находился в диапазоне от 0,9 до 1,3 мм, эрозий, бляшек, изъязвлений не было, кровоток был ламинарный; стеноз более 40% и любые варианты нестабильных бляшек (изъязвления, локальный кальциноз с изъязвлением, тромбированием) являлись критерием исключения. Качественная оценка спектра допплеровского сдвига частот выявила характерный двухфазный вид кривой, зафиксированной в глазничной артерии, с подчеркнутой инцизурой. В центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях доплеровская кривая имела вид непрерывного монофазного потока с уплощенным систолическим пиком, что является типичным для артерий с низким периферическим сопротивлением,
В таблице 4.1.1 представлена сравнительная оценка показателей кровотока в глазничной артерии у пациентов с начальной стадией ВМД и группы контроля.
Примечание: - достоверность различий в группах относительно контроля (р 0,05) При анализе данных таблицы 4.1.1 выявлено, что у больных с предисциформной стадией ВМД на уровне глазничной артерии отмечается достоверное снижение Vmax и одновременное повышение Ri, что, вероятно, связано с повышением периферического сопротивления в бассейне указанной артерии.
Далее мы проанализировали скоростные показатели в ЦАС у пациентов с твёрдыми или мягкими друзами (таблица 4.1.2). Таблица 4.1.2 Показатели гемодинамики в центральной артерии сетчатки у пациентов с начальной стадией ВМД и группы контроля
Примечание: - достоверность различий в группах относительно контроля (р 0,05) Данные таблицы 4.1.2 свидетельствуют, что на фоне достоверного повышения Vmax и Ri в центральной артерии сетчатки у пациентов с мягкими и твёрдыми друзами отмечается некоторое снижение Vmed и Vmin, что также свидетельствует о повышении периферического сопротивления в бассейне ЦАС.
Показатели кровотока в ЗКЦА у пациентов с начальной стадией ВМД по сравнению с группой контроля представлены в таблице 4.1.3.
Примечание: - достоверность различий в группах относительно контроля (р 0,05) Анализ данных таблицы 4.1.3 показал, что у пациентов с начальной стадией ВМД, протекающей в форме твёрдых и мягких друз, достоверно снижены все скоростные показатели кровотока в задних коротких цилиарных артериях на фоне значительного повышения Ri по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о более значительном повышении периферического сопротивления в бассейне ЗКЦА по сравнению с ГА и ЦАС.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что у пациентов с начальной стадией ВМД на уровне глазничной артерии и её ветвей наблюдается единый тип нарушений гемодинамики - высокорезистивный кровоток.
По данным таблицы 4.1.4 можно сделать вывод, что на фоне достоверного уменьшения Vmax и Vmin у пациентов с твёрдыми друзами и некоторого снижения Vmax у больных с мягкими друзами отмечается рост периферического сопротивления в обеих исследуемых группах, несколько более выраженный в ИГ1, однако достоверных различий между группами выявить не удалось. Количественные показатели кровотока в ЦАС у пациентов с различными типами друз и группы контроля представлены в таблице 4.1.5.
Примечание: - достоверность различий в группах относительно контроля (р 0,05); - достоверность различий в группах относительно ИГ1 (Р 0,05) При анализе выше изложенных данных видно, что у пациентов с билатеральными твёрдыми друзами на уровне ЦАС отмечается значительное достоверное снижение Vmax и Vmin, а также выраженное повышение Ri, даже по сравнению с ИГ2 (р 0,05). У больных с двусторонними мягкими друзами показатели Vmax и Vmin в ЦАС остаются в пределах нормы, отмечается повышение Vmed и рост периферического сопротивления по сравнению с группой контроля (р 0,05).
В таблице 4.1.6 представлены гемодинамические показатели в ЗКЦА у пациентов с различными типами друз по сравнению с группой контроля. Таблица 4.1.6 Показатели гемодинамики в задних коротких цилиарных артериях у пациентов с различными типами друз и группы контроля
Анализ выше приведённых данных показал, что у пациентов с двусторонними твёрдыми друзами (ИГ1) при одновременном достоверном снижении Vmax и Vmin , а также выраженном повышении Ri в бассейне ЦАС показатель Vmax на уровне ЗКЦА остается в пределах нормы при незначительном повышении периферического сопротивления, что, вероятно, обусловлено умеренным ангиоспазмом у данной группы пациентов. У больных с мягкими друзами в сравнении с пациентами ИГ1 и группой контроля отмечается достоверное снижение Vmin одновременно с закономерным выраженным ростом Ri. Выявленное повышение показателя периферического сопротивления свидетельствует о высокорезистивном типе спектра и может быть объяснено более глубокими изменениями в сосудистой стенке у данной группы пациентов. Поскольку показатели Vmax и Vmin в ЦАС остаются в пределах нормы, можно говорить о перераспределении крови между бассейнами ЗКЦА и ЦАС, что у пациентов ИГ2 вызывает неадекватное кровоснабжение хориоидеи.
