Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о патогенезе, диагностике, клиническом течении первичного синдрома «сухого глаза» (обзор литературы) 9
1.1. Классификации синдрома «сухого глаза» (ССГ) 9
1.2. Анатомо-физиологические особенности слезной железы 12
1.3. Строение прекорнеальной слезной пленки 15
1.4. Понятие о «слезной функциональной единице» 16
1.5. Нарушение слезообразования при первичном ССГ 17
1.5.1. Воспаление слезной железы 17
1.5.2. Гормональный дисбаланс 20
1.5.3. Нервная дисфункция слезной железы 23
1.6. Дисфункция нейроэндокринной системы при первичном ССГ.. 25
1.7. Нарушение иннервации роговицы при первичном ССГ 25
1.8. Экзогенная форма первичного синдрома «сухого глаза» . 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Офтальмологическое обследование больных 32
2.2.1. Исследование субъективных симптомов ССГ 32
2.2.2. Исследование суммарной слезопродукции (тест Ширмера 1) 33
2.2.3. Биомикроскопическое исследование переднего отрезка глаз (век, конъюнктивы, роговицы) 33
2.3. Исследование факторов риска первичного ССГ 36
2.4. Исследование иммунного статуса у больных первичным ССГ.. 37
2.5. Морфологическое исследование биоптатов конъюнктивы . 38
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 39
Глава 3. Результаты исследования 41
3.1. Результаты исследования субъективных симптомов ССГ 41
3.2. Результаты исследования суммарной слезопродукции (тест Ширмера 1) 43
3.3. Результаты исследования биомикроскопических маркеров первичного синдрома «сухого глаза» 46
3.4. Результаты исследования офтальмологических факторов риска первичного синдрома «сухого глаза» 48
3.5. Результаты исследования общесоматических факторов риска первичного синдрома «сухого глаза» 49
3.6. Разработка клинико-диагностических критериев первичного ССГ на основании анализа факторов риска 51
3.7. Результаты исследования иммунного статуса у больных первичным синдромом «сухого глаза» 58
3.8. Результаты мофологического исследования биоптатов конъюнктивы 66
Глава 4. Обсуждение результатов 68
Выводы 73
Практические рекомендации 74
Приложение 75
Список литературы 87
- Классификации синдрома «сухого глаза» (ССГ)
- Гормональный дисбаланс
- Исследование субъективных симптомов ССГ
- Результаты исследования суммарной слезопродукции (тест Ширмера 1)
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» имеет большую актуальность среди практических офтальмологов (Бржевский В.В., Сомов Е.Е., 2002).
По данным Егорова Е.И. (2004), в структуре первичных обращений к офтальмологу, на долю синдрома «сухого глаза» приходится около 45% случаев, однако заболевание маскируется другими нарушениями (хроническим блефаритом, блефароконъюнктивитом и т. п.).
Исследования синдрома «сухого глаза» базируются на документированном опросе населения - сборе жалоб-симптомов (чувство инородного тела, сухости, дискомфорта, покраснения глаз) и проведении специфических диагностических тестов: тест Ширмера, время разрыва прекорнеальной слезной пленки, окрашивание переднего отрезка глаз раствором флюоресцеина 1%, биомикроскопия глаз и прочие (Егоров Е.А., 2004; Кански Дж., 2007). Результаты исследований синдрома «сухого глаза» варьируют, в зависимости от различий, используемых в критериях диагностики заболевания (Folks G.N. et al., 2007).
По мнению авторов, синдром «сухого глаза» представляет значительные диагностические трудности для практических врачей (Бржевский В.В., Сомов Е.И.,1998; Полунин Г.С. и др., 2006). Трудности диагностики определяются отсутствием четких клинических признаков и диагностических тестов, подтверждающих диагноз (Begley C.G. et al., 2003; Folks G.N. et al., 2007), а также гетерогенным характером заболевания (Кудряшова Ю.И., 2002 ).
Причины первичного синдрома «сухого глаза» являются мультифакториальными с вовлечением экзогенных, иммуногенетических, гормональных и нейроэндокринных факторов (Полунин Г.С. и др., 2006). Информация по первичному синдрому «сухого глаза» в современной отечественной литературе разрозненна, существующие сведения противоречивы. Изучению иммунологических аспектов этой проблемы, за исключением синдрома Шегрена, посвящены еденичные публикации (Васильев В.И., 1980; Бржевский В.В., Сомов Е.И., 1998).
Авторами предложены различные классификации синдрома «сухого глаза», однако ни одна из них не может удовлетворить требованиям, предъявляемым к научной (клинико-анатомической) классификации. Это создает большие трудности в создании общепринятой классификации, которой нет до настоящего времени.
Имеется острая необходимость в дальнейшем совершенствовании диагностики и изучении патогенеза первичного синдрома «сухого глаза». Изучение этой проблемы является важным и современным, что и послужило основанием для включения ряда спорных и малоизученных вопросов в задачи нашего исследования.
На основании вышеизложенного, была поставлена цель исследования: повысить эффективность диагностики первичного синдрома «сухого глаза» на основе разработки клинико-диагностических критериев заболевания.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Разработать клинико-диагностические критерии первичного синдрома «сухого глаза», основываясь на анализе факторов риска его развития.
Оценить состояние системного иммунитета у больных первичным синдромом «сухого глаза» различной этиологии.
Определить патогистологические критерии первичного синдрома «сухого глаза» на основании морфологического исследования конъюнктивы глаза.
Оценить частоту обструктивной дисфункции мейбомиевых желез при первичном синдроме «сухого глаза».
Научная новизна.
Впервые на основании исследования и анализа факторов риска первичного синдрома «сухого глаза» разработаны клинико-диагностические критерии заболевания.
Предложена иммунологическая классификация первичного синдрома «сухого глаза» на основании разнонаправленных сдвигов показателей системного иммунитета у больных.
Впервые определены патогистологические критерии для диагностики первичного синдрома «сухого глаза». Практическая значимость.
Разработана оригинальная анкета для исследования субъективных симптомов у больных первичным синдромом «сухого глаза», которая включает 14 офтальмологических и 4 общих симптомов заболевания.
Выявлены нарушения системного иммунитета у больных первичным синдромом «сухого глаза», которые необходимы для разработки патогенетически обоснованных методов лечения и вторичной профилактики заболевания.
Предложены патогистологические критерии первичного синдрома «сухого глаза» для диагностики и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями переднего отрезка глаз (воспалительно-дегенеративного характера).
Создан алгоритм обследования больных первичным синдромом «сухого глаза».
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанные клинико-диагностические критерии первичного синдрома «сухого глаза», основанные на комплексе из 31 фактора риска, оптимизируют диагностику заболевания с диагностической чувствительностью - 98,1 % и диагностической точностью — 95,3 % шкалы прогноза.
Нарушения системного иммунитета у больных первичным синдромом «сухого глаза» носят аутоиммунный характер. Предлагается выделять: а) простой первичный ССГ, б) ЦИК-позитивный первичный ССГ, в) синдром Шегрена, г) цитотоксический первичный ССГ.
3. Патогисто логическим и критериями первичного синдрома «сухого глаза» являются лимфоплазмоцитарная инфильтрация, плоскоэпителиальная метаплазия и уменьшение бокаловидных клеток в дистрофически измененном покровном эпителии конъюнктивы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (2007 год, г. Новокузнецк), Областном обществе офтальмологов (2009 год, г. Томск).
Внедрения в практику. Материалы диссертации включены в тематику лекционных занятий на кафедре офтальмологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Сибирского государственного медицинского университета, Кубанской медицинской государственной академии. Разработанные клинико-диагностические критерии и алгоритм обследования больных первичным синдромом «сухого глаза» применяются в глазных отделениях Городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка, городской больницы № 1 г. Прокопьевска, Краевой больницы г. Краснодара.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ. В том числе, материалы диссертации отражены в учебном пособии и 5 рационализаторских предложениях.
Объем и структура диссертации. Текст диссертации на русском языке изложен на 98 страницах машинописи, иллюстрирован 11 таблицами, 9 рисунками. Работа состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы. Указатель литературы содержит 120 источников информации, в том числе 47 публикаций отечественных авторов и 73 источников зарубежных авторов.
Классификации синдрома «сухого глаза» (ССГ)
Общепризнанной (единой) классификации синдрома «сухого глаза» на сегодняшний день не существует. В зависимости от этиологии, М.А. Lemp (1955) выделил первичный и вторичный синдром «сухого глаза» [23]. Первичный синдром «сухого глаза» связан с общим системным аутоиммунным заболеванием — синдромом Шегрена. Вторичный синдром «сухого глаза» обусловлен местными нарушениями: патологией слезной железы и мейбомиевых желез, обструкцией выводных протоков желез, снижением рефлекторной слезопродукции, ношением контактных линз, нарушением акта мигания, лагофтальмом, неадекватной иннервацией, авитаминозом А [23]. В.В. Бржеский и Е.И. Сомов (1998), выделяют синдромальный, симптоматический и артефициальный синдром «сухого глаза» [ 7 ]. К синдромальному синдрому «сухого глаза» относят снижение слезопродукции при системных аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани (синдром Шегрена, ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия) и некоторых эндокринных заболеваниях (аутоиммунный тиреоидит) [ 7,8,16 ].
Симптоматический синдром «сухого глаза» обусловлен нарушениями слезообразования при ряде глазных заболеваний: острый конъюнктивит, аллергический конъюнктивит, хронический неспецифический конъюнктивит, хронический блефарит, дистрофии роговицы, ожоговый ксероз глаз; а также после кераторефракционных операций (ФРК, LASIK, Epi-LASIK), ношении контактных линз, кератопластики и прочих [28]. К другим причинам симптоматического синдрома «сухого глаза» относятся анатомические нарушения: колобома век, экзофтальм, лагофтальм, нарушение мигательного рефлекса, эктропион, эпикантус и прочие [ 7 ].
Артефилиальный синдром «сухого глаза» развивается под действием факторов внешней среды: ветер, пыль, сухой и кондиционированный воздух, излучение мониторов компьютеров, действие токсических веществ, ультрафиолетовое облучение и прочие [7 ]. В классификации М.А. Lemp (1995), выделены 2 группы синдрома «сухого глаза»: 1-я группа - ССГ, обусловленный дефицитом слезопродукции (включает синдром Шегрена и слезодефицит, не связанный с синдромом Шегрена); 2-я группа - ССГ, связанный с повышенной испаряемостью слезы (при обструктивной дисфункции мейбомиевых желез, хроническом мейбомиевом блефарите, розацеа-блефарит и прочие) [ 86 ].
По механизмам нарушения стабильности слезной пленки, В.В.Бржевский, Е.Е.Сомов (2005) разделяют синдром «сухого глаза» на 3 группы: 1-я группа - снижение продукции компонентов слезной пленки (дефицит муцинового, водянистого или липидного слоя слезной пленки); 2-я группа - повышение испаряемости слезной пленки; 3-я — нарушение формирования слезной пленки [ 8 ].Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина (2006) предложили анатомическую классификацию синдрома «сухого глаза». Они выделили 4 формы ССГ: 1) системно-органную 2) роговичную 3) блефароконъюнктивальную 4) экзогенную. Дополнительно авторы выделили комбинированную форму синдрома «сухого глаза», при которой могут сочетаться признаки из 4-х основных форм [32].
В зависимости от объемов слезопродукции, Г.С. Полунин и соавторы выделили 3 типа синдрома «сухого глаза»: 1) гипосекреторный 2) нормосекреторный 3) гиперсекреторный [ 32 ]. Н. Hoh, F. Schirra, K.Ruprecht (1992) выделяют врожденную и приобретенную гипосекрецию слезной железы [42 ]. Врожденную гипосекрецию авторы связывают с аплазией или гипоплазией слезной железы, ангидротической эктодермальной дисплазией, изолированной нейрогенной гипосекрецией, аплазией ядра слезного нерва, комплексной нейрогенной гипосекрецией, семейной вегетативной дисфункцией (синдром Райли-Дея), муковисцидозом и прочими [ 42 ].
Приобретенную гипосекрецию слезной железы связывают со старческой атрофией слезной железы, изолированной травмой, воспалительным или неопластическим заболеванием слезной железы; при системных поражениях (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, доброкачественная лимфомиелоэпителиома околоушной слюнной железы (синдром Гудвина), саркоидоз, псориаз артропатический, системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, амилоидоз, лейкемическая инфильтрация, СПИД, синдром «трансплантат против хозяина»); нейрогенной гипосекрецией (поражения 7 черепно-мозгового нерва, п. petrosus superficialis major, крылонебного ганглия, общей ветви п. lacrimalis); медикаментозно-токсической гипосекрецией (в-блокаторы, ингибиторы овуляции) и прочие [42].
Дефицит муциновой секреции при синдроме «сухого глаза» разделяют на связанный с недостаточностью бокаловидных клеток (гиповитаминоз А, климактерический синдром) или с рубцеванием конъюнктивы (глазной пемфигоид, дифтерия, трахома, болезнь Рейтера, синдром Стивенса-Джонсона, пузырчатка, герпетический дерматит и прочие) [42 ]. Европейской ассоциацией офтальмологов (2006), рекомендовано выделять 10 форм синдрома «сухого глаза»: 1) возрастную 2) гормональную 3) фармакологическую 4) иммунноопосредованную 5) форму, обусловленную нарушением питания 6) генетическую 7) воспалительную 8) травматическую 9) неврологическую 10) танталическую [32]. По классификации ALMEN (аббревиатура) (2003), синдром «сухого глаза» разделяют на гистопатологические формы: 1) А - слезодефицит 2) L -липидный дефицит 3) М - дефицит муцина 4) Е - эпителиопатия 5) N вовлечение других экзокринных желез (слюнных, трахеобрахиальных, кожи и пр.) [32]. По течению, синдром «сухого глаза» разделяют на степени тяжести: 1) легкий 2) средней тяжести 3) тяжелый 4) особо тяжелый [32]. К. Tsubota et al. (1994), выделили 3 типа синдрома «сухого глаза»: 1) простой ССГ 2) аутоиммуннопозитивный ССГ 3) синдром Шегрена [114]. Простой синдром «сухого глаза» характеризуется положительными результатами офтальмологических тестов и отсутствием циркулирующих аутоантител в сыворотке крови. При аутоиммуннопозитивной форме синдрома «сухого глаза» в сыворотке крови определяются низкие уровни аутоантител (антинуклеарный фактор в титре менее 1:160), что не соответствует диагностическим критериям синдрома Шегрена. Диагноз синдрома Шегрена выставляется при наличии высоких уровней аутоантител (антинуклеарный фактор в титре более 1:160) в сыворотке крови. [114].
Гормональный дисбаланс
По данным K.L. Krenzer et al. (2000), различные гормоны оказывают прямое и опосредованное действие на слезную железу из-за их способности регулировать иммунитет и генную экспрессию молекул [84]. Гормональный контроль обеспечивает трофическую функцию и гомеостаз слезной функциональной еденицы (СФЕ). [23]
Эффекты половых гормонов на слезную железу опосредуются через рецепторы, идентифицированные в ткани слезной железы. Ткань слезной железы содержит андрогеновые рецепторы mRNA, белковый андрогеновыи рецептор 2 5 a-reductase mRNAs [84]. Андрогеновые и эстрогеновые рецепторы имеются на поверхности добавочных слезных и мейбомиевых желез. [23] Рецепторы к половым стероидным гормонам (2 5 a-reductase mRNAs) идентифицированы в конъюнктиве и роговице глаза [105].
Начальный интерес в этой области был сосредоточен на исследовании уровней эстрогенов и прогестеронов в сыворотке крови, чтобы объяснить связь между первичным синдромом «сухого глаза» и менопаузой у женщин [102,103]. Известно, что эстрогены и пролактин обладают провоспалительными свойствами, поскольку в клинических исследованиях [119] были показаны увеличенные относительные уровни эстрогенов и пролактина при ряде аутоиммунных заболеваний (например, при синдроме Шегрена, ревматоидном полиартрите). В других исследованиях [104] было показано, что женщины, использующие гормонозаместительную терапию (эстрогены), также имеют повышенный риск развития синдрома «сухого глаза». Лактация связана с повышенным риском развития синдрома «сухого глаза» [103].
Однако, также, было установлено, что беременность, прием оральных контрацептивов и гормональная заместительная терапия характеризуются повышенным фоном эстрогенового гормонального статуса, а период менопаузы и лактация связаны со сниженным фоном эстрогенов [69]. Учитывая эти разноречивые данные, современные исследования сосредоточились на андрогенах (тестостероне и метаболитах андрогенов), т.к. оказалось, что снижение уровней андрогенов в крови наблюдается при всех формах первичного синдрома «сухого глаза» (например, синдроме Шегрена, менопаузе, возрастной форме ССГ) [119].
Экспериментальные исследования роли системных половых гормонов в процессе слезопродукции показали, что андрогены обладают выраженным противовоспалительным эффектом на слезную железу и в норме усиливают слезопродукцию [48]. По данным Кудряшовой Ю.И. (2002), андрогены фиксируются на рецепторах ацинарных клеток слезной железы и, таким образом, регулируют секрецию железы [23]. Известно, что андрогены моделируют иммунную систему и трофическую функцию основной слезной железы, оказывают влияние на функционирование мейбомиевых желез [49]. Андрогены обеспечивают нормальную иммунную реактивность слезной железы и индуцируют противовоспалительный эффект через накопление противовоспалительных факторов (типа TGF-в) И ингибирование продукции провоспалительных цитокинов. Андрогены стимулируют синтез и секрецию секреторного компонента (SC) ацинарными клетками слезной железы. Андрогены обеспечивают поддержание функции регуляторных Т-лимфоцитов, модулируют экспрессию про- и антиапоптотических факторов в слезной железе, оказывают противовоспалительное действие на эпителиальные клетки конъюнктивы глаза [ 23,119]. Современные исследования доказали, что дефицит андрогенов играет важную роль в восприимчивости слезной железы к воспалению и снижение их уровней в организме усиливает прогрессирование воспаления слезной железы [49]. В экспериментальных исследованиях было показано, что критическое снижение уровней андрогенов в сыворотке крови приводит к гландулярной атрофии ткани слезной железы, характеризующейся процессами некроза и апоптоза ацинарных клеток [48]. Предполагается, что апоптотические и некротические клеточные фрагменты являются источником аутоантигенов и, возможно, запускают аутоиммунный ответ, как это известно для синдрома Шегрена [48]. Андрогены оказывают существенное влияние на метаболизм липидов в организме. Влияние этого гормона включает регуляцию генов, ответственных за синтез жирных кислот и холестерина, активность жиропроизводных энзимов, ассимиляцию жирных кислот в нейтральные липиды, содержание холестерола и других нейтральных липидов, уровень секреции жирных эфиров [84].
Андрогены влияют на метаболизм липидного слоя слезной пленки, регулируют секрецию и качественный состав липидов мейбомиевых желез. Дефицит андрогенов, который наблюдается при синдроме Шегрена, менопаузе, характеризуется секреторной дисфункцией мейбомиевых желез [84]. Липиды, которые образуются мейбомиевыми железами и распределяются в аквафазу слезной пленки силами распределения при моргании глаз, защищают слезную пленку от избыточного испарения [23].
При обструктивной дисфункции мейбомиевых желез наблюдается повышение испаряемости слезной пленки с глазной поверхности, что приводит к развитию эвапарантной формы синдрома «сухого глаза» (форма, связанная с повышенной испаряемостью слезной пленки) [73].
При патологии мейбомиевых желез наблюдается снижение уровня полярных липидов и триглицеридов, повышенное содержание холестеролов в слезной пленке. Потеря полярных липидов усиливает испаряемость слезной пленки, а уменьшение полиненасыщенных жирных кислот увеличивает точку плавления липидов и характеризуется сгущением и более вязким секретом, который вызывает застой и обструкцию протоков [56].
При обструктивной дисфункции мейбомиевых желез клинически наблюдается укорочение времени разрыва прекорнеальной слезной пленки (ВРПСП), быстрая испаряемость и высокая осмолярность слезы, позитивное окрашивание глазной поверхности раствором флюоресцеина 1% и бен гала розового 1% , даже при наличии нормальной слезопродукции [53,56]. Таким образом, нарушение гормонального статуса (снижение уровней андрогенов на фоне повышенных относительных уровней эстрогенов и пролактина в крови) играет важную роль в развитии первичного синдрома «сухого глаза».
Исследование субъективных симптомов ССГ
Биомикроскопическое исследование переднего отрезка глаз (век, конъюнктивы и роговицы) проводили на щелевой лампе SL-1800 (Nidek, Япония) согласно стандартному протоколу обследования пациентов (см. Приложение 1). Тактильную чувствительность роговиц (корнеальный рефлекс) определяли ватным тампоном по общепринятой методике. Цилиарную болезненность определяли транспальпебрально стеклянной палочкой в проекции верхнего лимба. Тригеминальную болезненность определяли пальпаторно по общепринятой методике. Биомикроскопическое исследование век проводили в диффузном свете. Отмечали наличие гиперемии переднего и заднего краев век, телеангиоэтазий интермаргинального края век, наличие мягких и сухих чешуек, локализующихся у основания ресниц век. Биомикроскопическое исследование мейбомиевых желез проводили в диффузном и бескрасном свете. При обструктивной дисфункции мейбомиевых желез определялись расширенные гипертрофированные протоки желез (неправильно дифференцированные), обструкция протоков липидными пробками секрета, которые четче виазулизировались через тарзальную конъюнктиву век в бескрасном свете. При мейбомиите заднее ребро век определялось утолщенным, выявлялись телеангиоэктазии и диффузное воспаление вокруг расширенных устьев мейбомиевых желез. Отмечали признаки секреторной дисфункции мейбомиевых желез с повышенной секрецией мейбомиевых желез, в виде мейбомиевой пены, которая скапливается на внутреннем ребре века или в виде корочек желтоватого секрета мейбомиевых желез на ресницах.
Проводили качественную оценку секрета мейбомиевых желез с градацией: 1) норма (прозрачный, маслянистый) 2) непрозрачный жидкий (с нормальной вязкостью) 2) непрозрачный сгущен (с повышенной вязкостью) 4) густой, формирующий липидные столбики при пальцевой компрессии. Степень обструкции устьев выводных протоков мейбомиевых желез (жидкими каплями секрета или липидными пробочками) оценивали при пальцевой компрессии хряща века: 1) секрет выделяется свободно 2) отделение частично затруднено (неполная обструкция) и 3) отделение отсутствует (полная обструкция) [69]. Отмечали наличие еденичных (до трех) и множественных (более трех) инфарктов мейбомивых желез в конъюнктиву век.
Оценку маргинального слезного мениска проводили с окрашиванием флюоресцеином 1%. В норме слезный мениск по высоте варьирует от 0, 3 до 0,5 мм, и биомикроскопически формирует выпуклую полосу с ровным верхним краем. Нарушенным считается низкий (менее 0,1 мм), неравномерный, вогнутый или отсутствующий слезный мениск [22]. Оценку бульбарной конъюнктивы проводили по изменению ее прозрачности, наличию инъекции и гиперемии сосудов, отека. Отмечали наличие очажков дегенерации (пингвекул) около лимба. Оценивали наличие папиллярной сосочковой гипертрофии тарзальной конъюнктивы век. Отмечали наличие фолликул (кист) конъюнктивы нижней переходной складки век.
Оценивали характер отделяемого из конъюнктивальной полости: 1) слизистое 2) нитчатое 3) слизисто-гнойное 4) гнойное. Отмечали наличие медленного разлипания конъюнктивы нижней переходной складки при оттягивании нижнего века. Отмечали наличие включений (глыбки слизи, пузырьки воздуха, частицы пыли, ворсинки), загрязняющих слезную пленку, слезный мениск, нижний свод конъюнктивы [8]. Биомикроскопическое исследование роговиц проводили в диффузном свете. Для обнаружения нежных изменений роговицы (отека и инфильтрации эпителия, преципитатов эндотелия, сосудов и нервов роговицы) использовали биомикроскопический метод исследования в отраженном свете [22]. Оценку площади точечных эпителиальных эрозий роговицы проводили с окрашиванием раствором флюоресцеина 1% и бимикроскопическим исследованием в бескрасном свете [22]. Отмечали наличие неоваскуляризации (паннуса) роговиц за счет расширения зоны поверхностной перилимбальной васкуляризации, наличие краевой дегенерации роговицы, слизи или нитей (нитчатый кератит) на роговице, помутнений и инфильтрации стромы роговицы. Диагноз первичного синдрома «сухого глаза» выставляли на основании двух и более часто повторяемых офтальмологических симптомов в сочетании со сниженным тестом Ширмера 1 (увлажнение тест-полоски Ширмера 15 мм за 5 минут) и биомикроскопическими признаками синдрома «сухого глаза». Биомикроскопические критерии первичного синдрома «сухого глаза» включали следующие общеизвестные параметры: включения (пузырьки воздуха, глыбки слизи), загрязняющие слезную пленку, медленное разлипание конъюнктивы нижней переходной складки, нитчатое отделяемое из конъюнктивальной полости (нитчатый конъюнктивит), наличие слизи и нитей на роговице (нитчатый кератит), эпителиальная кератопатия (эрозии роговицы), инъекция бульбарной конъюнктивы и прочие [ 8, 22]. Из обследования исключили пациентов, перенесших кераторефракционные операции, пользователей контактными линзами, а также пациентов с острыми воспалительными заболеваниями глаз в стадии гиперлакримии и светобоязни (острые конъюнктивиты, кератиты инфекционной этиологии, передние увеиты) и тяжелых больных (с отслойкой сетчатки, тяжелым увеитом, травмой глаза). Из обследования не исключали пациентов, которые пользовались инстилляциями в-блокаторов.
Результаты исследования суммарной слезопродукции (тест Ширмера 1)
Нормы суммарной слезопродукции (тест Ширмера 1) определяли с участием 31 условно здоровых лиц (62 глаза), которые составили: OD (правый глаз) = 22,316 мм; OS (левый глаз) = 23,182 мм за 5 минут. У всех лиц контрольной группы результаты теста Ширмера 1 были симметричными - разница в значениях суммарной слезопродукции правого и левого глаза не превышала 2 мм, что соответствует погрешности метода. [33] На рис. 1 проиллюстрированы характеристики результатов теста Ширмера 1 у пациентов трех групп. п OD A OS Группы Рис. 1. Характеристики теста Ширмера 1. 1 -основная группа, 3 - группа сравнения, 0 - контрольная группа. Средние значения теста Ширмера 1 в основной группе больных составили: OD (правый глаз) =5,169 мм; OS (левый глаз) =5,396 мм за 5 минут. В группе сравнения средние значения теста Ширмера 1 составили: OD (правый глаз) =13,615 мм ; OS (левый глаз) = 14,653 мм за 5 минут. Различия OD - OS. По критерию знаков и Вилкоксона в трех группах пациентов достоверных различий при сравнении OD (правый глаз) с OS (левый глаз) не выявлено (Р»0,05). Также не выявлено достоверных межгрупповых различий разности OD - OS (Р»0,05), хотя в группе сравнения эта разность несколько выше, чем в основной группе больных и контрольной. Учитывая вариабельность полученных результатов теста Ширмера 1 у пациентов трех групп, выделили следующие значения суммарной слезопродукции: 0-5 мм за 5 минут (гиполакримия тяжелой степени), 6 -10 мм за 5 минут (гиполакримия средней степени), 11-15 мм за 5 минут (гиполакримия легкой степени), 16 - 30 мм за 5 минут (нормолакримия), 30 мм за время менее 5 минут (гиперлакримия). Результаты представлены на рис. 2. Результаты различных значений теста Ширмера 1 в группах. Как показано на рис. 2, результаты теста Ширмера 1 в обеих группах больных (основной и сравнения) значительно отличаются от значений контрольной группы (р 0,001). В основной группе больных значения теста Ширмера 1 0-5 мм за 5 минут достоверно чаще выявлены (р 0,001), чем в группе сравнения и контрольной группе. Далее провели сравнение результатов теста Ширмера 1 в трех группах, выделив значения суммарной слезопродукции: ниже нормы (0-14 мм за 5 минут), в норме (15-30 мм за 5 минут), выше нормы (30 мм за время менее 5 минут). Результаты представлены на рис. 3.
Как показано на рис. 3, результаты теста Ширмера 1 ниже нормы (0 -14 мм) достоверно чаще выявлены (р 0,001) в обеих группах больных (основной и сравнения) при сравнении с контрольной группой. Высокий процент результатов теста Ширмера 1 ниже нормы (0-14 мм) в группе сравнения, вероятно, обусловлен спецификой обследованных больных (пожилая группа людей) или с проживанием в зоне антропотехногенной и экологической напряженности г. Новокузнецке, с повышенным влиянием неблагоприятных экзогенных факторов. 3.3. Результаты исследования биомикроскопических маркеров первичного синдрома «сухого глаза»
Согласно протоколу биомикроскопического исследования (см. Приложение 1), различные биомикроскопические параметры были выявлены в обеих группах пациентов. Сравнительный анализ проводился по всем биомикроскопическим параметрам, выявленным в двух группах пациентов. Результаты сравнительного анализа биомикроскопических параметров, выявленных в обеих группах пациентов, представлены в табл. 4.
Медленное разлипание конъюнктивы нижней переходной складки глаза 58 54,21 0 0,00 0,001 12 Фолликулы конъюнктивы нижней переходной складки 30 28,04 21 8,97 0,001 13 Краевая дегенерация роговицы 31 28,97 19 8,12 0,001 14 Неоваскуляризация роговицы 65 60,75 21 8,97 0,001 15 Точечные эрозии роговицы (при окрашивании флюоресцеином 1%) 32 29,63 0 0,00 0,001 16 Сниженная роговичная чувствительность 50 46,73 42 17,95 0,001 17 Цилиарная болезненность 25 23,36 7 2,56 0,001 18 Тригеминальная болезненность 17 15,89 12 5,13 0,002 По результатам сравнительного анализа в основной группе больных достоверно чаще выявлено 10 биомикроскопических параметров: инъекция бульбарной конъюнктивы (р 0,001), включения (пузырьки воздуха, глыбки слизи, ворсинки), загрязняющие слезную пленку и слезный мениск (р 0,001); отсутствие слезного мениска (р 0,001); обструктивная дисфункция мейбомиевых желез (р 0,001); нитчато-слизистое отделяемое (р 0,001); медленное разлипание конъюнктивы нижней переходной складки глаза (р 0,001); фолликулы (кисты) конъюнктивы нижней переходной складки глаза (р 0,001); неоваскуляризация роговицы (р 0,001); точечные эрозии роговицы (эпителиальная кератопатия) (р 0,001); краевая дегенерация роговицы (р 0,001). Кроме этого, в основной группе больных достоверно чаще выявлено 3 офтальмологических параметра: сниженная чувствительность роговиц (р 0,001); цилиарная болезненность (р 0,001), тригеминальная болезненность (р 0,002). 3.4. Результаты исследования офтальмологических факторов риска первичного ССГ Различные офтальмологические заболевания были выявлены в двух группах больных. Сравнительный анализ проводился по всем офтальмологическим заболеваниям, выявленным в двух группах больных (основной и сравнения). Результаты сравнительного анализа офтальмологических заболеваний, выявленных в обеих группах больных, представлены в табл. 5.
