Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
Синдром «сухого глаза» и иммунологическая реактивность 12
1.1. Этиология синдрома «сухого глаза» 12
1.2. Классификация синдрома «сухого глаза» 19
1.3. Эпидемиология синдрома «сухого глаза» 22
1.4. Иммунная система глаза 24
1.5. Иммунологические и цитологические изменения при синдроме «сухого глаза» и при аллергических конъюнктивитах 31
Глава 2. Материал и методы.
2.1 Группы обследованных пациентов 43
2.2. Методы клинического обследования пациентов, использованные в работе 45
2.2.1. Методы клинического офтальмологического обследования 49
2.2.2. Методы функциональной диагностики синдрома «сухого глаза» 53
2.3. Лабораторные методы исследования 58
2.3.1. Сбор и иммунологическое исследование слезной жидкости... 58
2.3.2. Способы взятия материала с бульбарной конъюнктивы для его цитологического исследования 64
2.3.3. Исследование венозной крови пациентов для оценки системного иммунитета 68
2.4. Лечение и контроль его эффективности 69
2.5. Методы статистической обработки полученных данных 70
Глава 3. Материалы собственных исследований. Клинико-лабораторная характеристика роговично — конъюнктивального ксероз а и иммунологической реактивности обследованных пациентов 71
3.1. Особенности клинико-функциональных проявлений ксероза у обследованных пациентов с синдромом
«сухого глаза» 71
3.1.1. Клинические проявления роговично-конъюнктивального ксероза в группах обследованных с синдромом «сухого глаза» 72
3.1.2. Особенности продукции и функционирования слезной пленки обследованных пациентов 77
3.2. Особенности иммунологической реактивности обследованных 78
3.2.1. Аллергологический анамнез обследованных пациентов 78
3.2.2. Характеристика местной иммунологической реактивности обследованных групп пациентов 83
3.2.3. Импрессионная цитология бульбарной конъюнктивы 87
3.2.4. Особенности системного иммунитета обследованных пациентов 91
Глава 4. Возможности медикаментозной коррекции ксеротических изменений и иммунологической реактивности обследованных пациентов 93
4 4.1. Результативность лечения обследованных групп пациентов 93
4.1.1. Клинико-функциональные параметры роговично -конъюнктивального ксероза у обследованных больных после проведенного лечения 95
4.1.2. Динамика лабораторных показателей слезной жидкости обследованных на фоне лечения 100
4.1.3. Результаты импрессионной цитологии конъюнктивы обследованных пациентов после лечения
4.1.4. Динамика лабораторных показателей сыворотки крови больных после лечения 112
Заключение 124
Выводы... 135
Практические рекомендации 137
Список литературы
- Классификация синдрома «сухого глаза»
- Методы функциональной диагностики синдрома «сухого глаза»
- Особенности продукции и функционирования слезной пленки обследованных пациентов
- Динамика лабораторных показателей слезной жидкости обследованных на фоне лечения
Введение к работе
Актуальность. В последние годы все большее внимание широкого круга специалистов привлекает синдром «сухого глаза» (ССГ). Длительное время это заболевание связывали только с болезнью Съегрена. Однако частота возникновения ССГ значительна и имеет тенденцию к увеличению. Так, по данным R. Marquardt и F.H. Wenz, в 1980 году ССГ выявляли у 30% пациентов, впервые обратившихся к офтальмологу. По сведениям же Ю.Ф. Майчука, в 2002 году ССГ диагностировали уже у 40% пациентов офтальмологического профиля, а в 2003 году (по данным В.В. Бржеского и Е.Е. Сомова) – у 45%.
Развитию ССГ способствует увеличение спектра повреждающих факторов: работа с компьютерными мониторами; использование в офисных помещениях и в автомобиле кондиционеров; внедрение и широкое распространение новых методов кераторефракционной хирургии; применение средств контактной коррекции зрения. В настоящее время используется клиническая классификация ССГ, учитывающая его патогенез и этиологию, разработаны и активно применяются методы ранней диагностики и лечения этого синдрома (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1998). Несмотря на то, что ССГ свойственен преимущественно людям пожилого возраста, заболевание нередко развивается и у молодых людей. Как правило, клиническая картина ССГ у них характерна либо для артефициального «компьютерного» синдрома, либо признаки ксероза глазной поверхности сочетаются с симптомами хронического аллергического конъюнктивита. Это обстоятельство требует изучения патогенеза и совершенствования дифференциальной диагностики этих клинических форм синдрома «сухого глаза». В частности, до настоящего времени не разработан алгоритм диагностики ксеротических изменений глаз у пациентов с аллергическими изменениями конъюнктивы, равно как и алгоритм диагностики аллергических изменений конъюнктивы у больных с ССГ. При этом остается нерешенным вопрос и о тактике лечебных мероприятий в отношении больных с ССГ, сочетанным с хроническим аллергическим конъюнктивитом.
Высокая частота встречаемости синдрома «сухого глаза», ассоциированного с хроническим аллергическим конъюнктивитом, необходимость дифференцированного подхода к диагностическим и лечебным мероприятиям в отношении этих пациентов и определили важность исследования их местной и системной иммунологической реактивности, а также возможностей ее коррекции.
Указанные выше обстоятельства и явились побудительным мотивом к выполнению данного исследования.
Цель работы:
На основании комплексного клинико-функционального, лабораторного, аллергологического и иммунологического обследования изучить особенности иммунологической реактивности и выявить возможности ее коррекции у пациентов с артефициальным, а также ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, синдромом «сухого глаза».
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Определить рациональный перечень методов лабораторного обследования, ориентированного на исследование иммунологической реактивности при ССГ.
-
Изучить характер иммунологической реактивности при артефициальном синдроме «сухого глаза», а также при ССГ, ассоциированном с хроническим аллергическим конъюнктивитом.
-
Изучить взаимозависимость параметров, характеризующих клиническое течение ксероза и состояние иммунологической реактивности у больных с ССГ.
-
Оценить эффективность терапевтических мероприятий в отношении пациентов с ССГ, с учетом коррекции их аллергических проявлений.
Научная новизна:
На основании изучения параметров местного и системного иммунитета расширено представление о патогенезе синдрома «сухого глаза», ассоциированного с аллергическими изменениями конъюнктивы, а также артефициального ССГ, развившегося на фоне компьютерного синдрома.
Выявлена зависимость между тяжестью клинических проявлений ксероза глазной поверхности и выраженностью нарушений параметров иммунитета у пациентов с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом.
Определены последовательность и объем диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемый больным с синдромом «сухого глаза», ассоциированным с аллергическими изменениями конъюнктивы и артефициальным ССГ.
Модифицирован метод импрессионной цитологии конъюнктивы, получен патент на изобретение «Способ подготовки клеток конъюнктивы к цитологическому исследованию» № 2415424 от 27.03.2011.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Одновременное определение параметров иммунологической реактивности в слезной жидкости и крови позволяют дифференцировать артефициальный ССГ, развившийся на фоне компьютерного синдрома и ССГ, ассоциированный с хроническим аллергическим конъюнктивитом.
2. Наличие персистирующего хронического аллергического конъюнктивита является показанием для целенаправленного обследования пациента на наличие синдрома «сухого глаза».
3. Применение противоаллергических препаратов эффективно в комплексном лечении пациентов с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом.
4. Усовершенствованный, неинвазивный способ подготовки клеток конъюнктивы к цитологическому исследованию с помощью МКЛ позволяет существенно упростить методику импрессионной цитологии.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Теоретическая значимость проведенного исследования состоит в том, что доказана зависимость проявлений ССГ от типа иммунологической реактивности. Охарактеризованы, с учетом полученных сведений, этиопатогенетические особенности формирования ССГ, в том числе при его сочетании с аллергическим конъюнктивитом.
При ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, в слезной жидкости выявлено увеличение уровня IL – 4 и IgE, соответственно в 1,7 и 2,0 раза, в сыворотке крови – снижение содержания IL – 4 и IL – 6, соответственно, в 2,6 и 1,5 раза, а также увеличение концентрации IgE в 17,9 раз, по сравнению с контрольной группой.
При артефициальном ССГ в слезной жидкости обнаружено снижение уровня IL – 4 и TNF – a, соответственно, в 1,4 и 2,0 раза, увеличение концентрации IgE в 2,0 раза; а в сыворотке крови – увеличение содержания IL – 4 и IgE в 1,6 и 3,1 раза, соответственно, и уменьшение уровня IL – 6 в 2,0 раза, по сравнению с контрольной группой.
Результаты проведенного исследования существенно дополняют возможности дифференциальной диагностики между артефициальным ССГ, развившимся на фоне компьютерного синдрома, и ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом, а также позволяют назначать патогенетически ориентированную терапию таким пациентам.
Практическая значимость выполненных исследований для врачей-офтальмологов и для клинических иммунологов состоит в том, что разработаны критерии, позволяющие повысить эффективность диагностики и лечения артифициального ССГ, развившегося на фоне компьютерного синдрома, и ССГ, ассоциированного с хроническим аллергическим конъюнктивитом.
Личный вклад автора. Данные, представленные в работе, получены лично автором. Выполнен отбор обследуемых пациентов, сбор цитологического материала и слезной жидкости с использованием модифицированных автором методов. Забор клеток конъюнктивы для цитологического исследования осуществляли по модифицированному, с участием автора, методу. Получен патент на изобретение «Способ подготовки клеток конъюнктивы к цитологическому исследованию» № 2415424 от 27.03.2011. Автором лично произведено планирование исследований, сформирована база данных, а также проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях: «Объединенный иммунологический форум - 2008» (Санкт – Петербург, Россия 2008); «XIII Всероссийский научный форум с международным участием имени академика В.И.Иоффе» (Санкт – Петербург, Россия 2009); V Всероссийская конференция молодых ученых: «Актуальные проблемы офтальмологии - 2010» (Москва, Россия, 2010); «Конференция, посвященная 75-летию кафедры офтальмологии СПбГПМА» (Санкт – Петербург, Россия 2010).
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно – диагностическую работу кафедры офтальмологии и отделения микрохирургии глаза клиники ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России; ФГБУ Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России, а также в лечебно – диагностическую работу СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 14».
Получен патент на изобретение «Способ подготовки клеток конъюнктивы к цитологическому исследованию» № 2415424 от 27.03.2011.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, в том числе, 3 статьи - в журналах по перечню ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения и обсуждения собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 148 источника, в том числе 40 отечественных и 108 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 37 рисунками и 2 схемами.
Классификация синдрома «сухого глаза»
Этиология ССГ разнообразна. В настоящее время с ССГ связывают достаточно большой перечень нозологических форм. Наряду с хорошо известным синдромом Sjogren a (Sjogren Н., 1933), который обычно ассоциируется практикующими врачами с ССГ, существует целый ряд других нозологических форм, связанных с этой патологией органа зрения. Все они возникают на почве снижения продукции слезы, слизи, липидов или неполноценности мембраны эпителия роговицы, вследствие чего нарушается формирование слезной пленки.
Выделяют ряд патологических состояний организма, которые сопровождаются снижением продукции слезной жидкости (Бржеский В.В., 1998): Заболевания соединительной ткани (коллагенозы): ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия.
3аболевания гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной систем: ревматоидный артрит, сочетанныи со спленомегалией и нейтропенией (синдром Фелти); злокачественная лимфома, лимфосаркома; тромбоцитопеническая пурпура; лимфоидная лейкемия; гемолитическая анемия; гипергаммаглобулинемия; макроглобулинемия (синдром Waldenstrom-II); хронический гепатит; первичный билиарный цирроз. 3. Эндокринные дисфункции, болезнь Хашимото. 4. Заболевания почек: почечный тубулярный ацидоз; несахарный диабет.
Снижение продукции слезной жидкости происходит при нарушении иннервации слезной железы, при поражениях лицевого нерва, рассеянном склерозе и др. (Tabbara K.F., Wagoner M.D.,1996). Ксероз может также развиться вследствие функциональной несостоятельности слезной железы после перенесенного дакриоаденита, ее экстирпации в связи со злокачественной опухолью или врожденной алакримии (Tabbara K.F., Wagoner M.D.,1996; Foster C.S.,1997).
Снижение секреции муцинов имеет место у больных с синдромом Stevens-Johnson a, при недостатке в организме витамина А, а нарушение выработки липидов - у пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез, например, при мейбомиевом блефарите (Mathers W.D.,1993; Hochman М.А., Mayers M., 1997).
Наряду с перечисленными заболеваниями, в литературе описан и ряд других синдромов, встречающихся в клинической практике сравнительно редко, однако также сопровождающихся рассматриваемыми нарушениями продукции и функционирования слезной пленки. Среди них, например, болезнь Graft- Versus-Host, развивающаяся у некоторых пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга; синдром Brown, проявляющийся нарушением аддукции глазного яблока (Hochman М.А., Mayers М., 1997).
Снижение продукции компонентов, формирующих слезную пленку, в ряде случаев не бывает изолированным. Чаще наблюдается комбинация нарушений слезопродукции и секреции муцинов (вероятно, вследствие общей локализации соответствующих желез в конъюнктиве), реже они сочетаются со снижением секреции липидов мейбомиевыми железами (Kruize А.А., 1997).
Снижение секреции одного из компонентов слезной пленки стимулирует компенсаторное усиление продукции других ее структурных элементов. В итоге это приводит к развитию, рефлекторного слезотечения или слизеотделения в виде нитей, тягостно переносимых больными. Гиперпродукция липидов проявляется образованием на веках (чаще у наружной спайки век) характерной белой «пенки», представляющей скорее косметический недостаток (Korb D.R., GreinerJ.V., 1994).
Другой механизм, развития ССГ обусловлен снижением стабильности прекорнеальной, слезной пленки уже вследствие побочных причин -лагофтальма или патологии эпителиальной мембраны, на которой «полнослойная» слезная пленка' либо легко рвется, либо не формируется вовсе. Не исключено, что при этом также имеет значение и снижение секреции муцинов эпителиальными клетками конъюнктивы и роговицы (Бржеский В.В., 1998). Сглаживание ворсинок передней мембраны эпителия, снижение выработки эпителиальными клетками мукополисахаридов имеет следствием истончение муцинового слоя слезной пленки и нарушение взаимодействия муцинов с водянистым слоем слезной пленки, толщина которой снижается. Кроме того, при рубцах роговицы и симблефароне нарушается конгруэнтность соприкасающихся поверхностей глазного яблока и век, вследствие чего при мигательных движениях век уже не происходит нормального «разглаживания» слезной пленки по поверхности глазного яблока. В связи с тем, что заболевания эпителия роговицы практически всегда сопровождаются нарушением стабильности слезной пленки, S.C.G.Tseng и K.Tsubota (1997) предлагают их относить в категорию «патологии поверхности глазного яблока и слезной пленки».
У больных с IV стадией ожоговой болезни глаз, с IV стадией трахомы, а также при выраженном глазном пемфигоиде основными патогенетическими факторами развивающегося ССГ служат снижение продукции слезы и муцинов вследствие вовлечения в процесс рубцевания конъюнктивы добавочных . слезных желез, бокаловидных клеток и т.д. (Elder MJ. et al., 1995). Зачастую к ним присоединяется и нарушение функции век на почве рубцовой деформации глазной щели.
Существует мнение, что в развитии ССГ важную роль играют иммунные механизмы, которые заключаются в «привлечении» в главную и добавочные слезные железы Т - лимфоцитов, а также увеличение количества IL- I, IL- 6 и TNF-a в слезной жидкости (Guazzi A. et al., 1988; Brewitt Н., Zierhut М., 2001). До сих пор нет достоверных данных о том, является ли повышенный уровень цитокинов причиной ССГ или наоборот, наличие ССГ приводит к увеличению их продукции (Inatomi Т. et al., 1995; Brewitt Н., Zierhut М., 2001).
Кроме того, каждый практикующий врач хорошо знаком с клиническими случаями кератопатии, возникающей и длительно текущей после перенесенного аденовирусного (чаще) или эпителиального герпетического (реже) кератита и кератоконъюнктивита. Однако клинические симптомы, напоминающие таковые при ССГ, у таких больных до сих пор не оценены во взаимосвязи с ССГ.
Методы функциональной диагностики синдрома «сухого глаза»
Лабораторные методы исследования. 2.3.1. Сбор и иммунологическое исследование слезной жидкости. Все описанные исследователями способы сбора слезной жидкости позволяют получать для исследований лишь влагу, образованную рефлекторной секрецией слезных желез (Толокольников А.В. и др. 1983; Чеснокова Н.Б., 1986). Стимуляция такой слезопродукции осуществляется механическим или химическим раздражением рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза или носа (Gillette Т., et al. 1980; Seal D., et al. 1980). В первом случае слезу собирают либо прямым ее отсасыванием стеклянными канюлями, микропипетками и капиллярами из-нижнего конъюнктивального свода (без предварительной анестезии), либо путем пропитывания слезой при тех же условиях стерильных кружков и полосок из фильтровальной бумаги (Гладких А.Ф., Бржеский В.В1, 1991; Selva O Callaghan А., 2001). Описана также методика; когда сначала коническим зондом обтурируют нижнюю слезную точку, а затем скапливающуюся в слезном озере жидкость собирают в шприц через канюлю. Раздражение слизистой оболочки носа производится обычно путем вдыхания обследуемым паров нашатырного спирта. Выделяющуюся в результате рефлекторного воздействия слезу отсасывают из конъюнктивальной полости одним из описанных выше способов (Юдина Ю.В., 1973).
Учитывая сложности сбора слезной жидкости у пациентов с ССГ и малое количество получаемого материала, перечисленные методики оказались не применимыми при обследовании рассматриваемого1 контингента больных. Учитывая эти обстоятельства, нами были использованы следующие методы взятия слезной жидкости. Методика первого из них, осуществимого пациентам с нормальной или незначительно сниженной слезопродукцией, состоит в следующем.
Предварительно пробирку с пробкой объемом 1,0 мл (эпендорф), с находящимся внутри диском из фильтровальной бумаги диаметром 4 мм, стерилизовали в автоклаве. Затем стерильным пинцетом диск извлекали из пробирки и прикладывали к конъюнктиве глазного яблока. После того, как диск пропитывался слезой, его извлекали и помещали в промаркированный эпендорф. Такую же процедуру производили и на другом глазу. Затем пробирки направляли в лабораторию. Для того чтобы пробы не высыхали, в эпендорф с диском добавляли стандартное количество (1,0 мл) физиологического раствора. Затем полученную жидкость, которая содержит стандартное количество исследуемой слезы, помещали в планшет и оценивали содержание исследуемых параметров методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Несмотря на преимущества (простота, дешевизна, доступность в применении), этот метод имел ряд недостатков, свойственных случаям выраженного снижения« слезопродукции. У таких больных диск прочно «приклеивался» к бульбарной конъюнктиве и нередко практически не пропитывался слезой. В результате значения исследуемых показателей слезной жидкости также имели достаточно большой разброс. Возможно, разная «смачиваемость» дисков-, приводила к неоднородной фиксации белков на них и тем самым приводила к получению несопоставимых результатов. Эти обстоятельства потребовали разработки способа сбора слезы, который позволил бы получать более стандартное количество материала для анализа.
Методика разработанного нами способа сбора слезной жидкости у больных со снижением слезопродукции состояла в следующем. После местной эпибульбарной анестезии раствором оксипробукаина 0,4% (Sol. Inocaini 0,4 %; Promed Exports LTD), в конъюнктивальную полость из одноразового инсулинового шприца (без иглы) по 1 капле инсталлировали 1,0 мл 0,9 % раствора NaCl и сразу же стерильной одноразовой пипеткой смывную жидкость собирали в стерильный промаркированный эпендорф (рис. 8). В результате проведенных манипуляций в эпендорфе оказывалось 0,5 мл слезной жидкости («разведенной» в 0,9 % растворе NaCl). Таким же образом собирали слезную жидкость из конъюнктивальной полости другого глаза. Полученный материал до этапа лабораторного исследования хранили в морозильной камере холодильника при температуре -18,0С.
По данным литературы, у пациентов с ССГ в слезе обнаруживается повышенное количество TNF- а и IL-1, IL-6 (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1994; Brewitt Н., Zientur М., 2001). У пациентов с аллергическими заболеваниями глаз в слезе обнаруживается повышенное количество IL - 4; IL - 5; IL - 6; TNF - а (Касавина Б.С., Кузнецова Т.П., 1978; Чеснокова Н.Б., 1986; Беляков И.М., 1997; Brewitt Н., Zierhut М., 2001).
Поэтому у пациентов в слезной жидкости исследовали уровень цитокинов: IL - 4, IL - 6, TNF - а и концентрацию IgE и slgA, которые играют важную роль в предохранении конъюнктивы от колонизации бактериальной флорой.
Особенности продукции и функционирования слезной пленки обследованных пациентов
После проведенного лечения в основной группе уровень IL - 6 увеличился в 1,4 раза, по сравнению с исходным содержанием, и приблизился к таковому в контрольной группе. В группе сравнения I содержание IL - 6 приблизилось к уровню контрольной группы. В группе сравнения II уровень IL - 6 уменьшился в 2 раза (р 0,05), по сравнению с исходным своим содержанием, и в 2,4 раза (р 0,05), - по сравнению с контрольной группой.
Снижение концентрации IL — 6 в слезной жидкости пациентов с артефициальным синдромом «сухого глаза» позволяют предположить, что резервы IL — 6 истощаются, по всей видимости, из-за длительно текущего синдрома «сухого глаза» и IL - 6 не успевает своевременно синтезироваться в достаточном количестве.
На графике (рис. 29) в виде столбиковых диаграмм представлены показатели уровня IL-6 в слезной жидкости больных с ксерозом.
Установлено, что уровень IL-6, который определяет переход В - клеток в плазматические AT- образующие клетки, был снижен в слезной жидкости в обеих сравниваемых группах пациентов, по сравнению с контрольной группой. После проведенной терапии в основной группе содержание IL-6 повысилось до уровня контрольной группы. У больных же с артефициальным ССГ концентрация IL-6 после лечения снизилась в 2,0 раза, что предполагает замедление образования аутоантител в ходе проведенной терапии.
Известно, что TNF -а является провоспалительным цитокином. Он вызывает активацию клеток эндотелия сосудов. Благодаря этому происходит краевое стояние тромбоцитов вдоль стенки сосудов, начинается «пропотевание» иммунных клеток по ходу эндотелия сосудов. Замедление скорости кровотока приводит к прохождению этих клеток в подэндотелиальное пространство. TNF - а продуцируется в слезную жидкость не только активированными клетками иммунной системы, но и клетками эндотелия, сосудов. Результаты определения уровня TNF -а , в слезной жидкости пациентов сравниваемых групш представлены в« таблице 25.
После проведенного лечения концентрация TNF — ш восновной группе уменьшилась в 1 ,55 раза, по сравнению со? своим исходным и- уровнем контрольной группы. У пациентов с хроническим аллергическим конъюнктивитом; содержание TNF -а после лечения- приблизилось к уровню контрольной группы. У больных с артефициальным GCF концентрация ТШ-ш уменьшилась в Зраза (р 0,05) - по сравнению со своим исходным уровнем и?6 раз (р 0;05); по сравнению с контрольной группой:
Результаты определения уровня TNE—a в слезной жидкости больных с ксерозом представлены в виде столбиковых диаграмм (рис. 30);
При оценке концентрации TNF -а в слезной жидкости были выявлены следующие изменения.
Уровень TNF -а основной группы до лечения соответствовал таковому в контрольной группе. У больных с артефициальным ССГ исходная концентрация TNF -а была снижена в 2,0 раза (р 0,05).
После проведенной терапии уровень TNF -а основной группы уменьшился в 1,5 раза, по сравнению с исходным содержанием и контрольным. У больных с артефициальным ССГ после проведенного лечения концентрация TNF -а уменьшилась в 2,8 раза (р 0,05), по сравнению с исходным значением и в 5,9 раз (р 0,05) - с контрольной группой.
Учитывая то, что TNF -а является провоспалительным цитокином, который активирует эндотелий сосудов (который в свою очередь начинает синтезировать провоспалительные цитокины), нельзя не оценить значимость гиперпродукции этого цитокина в патогенезе местного воспаления. Можно предположить, что длительная активация клеток эндотелия предшествует возникновению ССГ и в ходе развития заболевания клетки эндотелия становятся функционально не полноценными и не продуцируют должного количества этого фактора активации эндотелия.
Такие нарушения продукции TNF -а могут быть связаны, прежде всего, с длительным течением заболевания и блокированием продукции TNF -а, которое максимально выраженным оказалось в группе сравнения II (пациенты с артефициальным ССГ).
Определение иммуноглобулинов в слезной жидкости является обязательным для оценки состояния локальной иммунологической защиты от антигенов инфекционных возбудителей, аллергенов, модифицированных антигенов собственных тканей . В связи с этим была проведена оценка продукции slgA и IgE у пациентов обследованных групп.
Из данных представленных в таблице, видно, что после проведенного лечения в основной группе и группе сравнения I концентрация slgA имела тенденцию к увеличению и превысила уровень контрольной группы в 1,2 раза. Содержание slgA в группе сравнения II приблизилось к уровню контрольной группы.
Результаты определения уровня slgA в слезной жидкости больных с синдромом «сухого глаза» представлены графически в виде столбиковых диаграмм (рис.31). Рис. 31. Уровень slgA (мкг/мл) в слезной жидкости до и после проведенного лечения. Известно, что slgA участвует в элиминации чужеродных и собственных измененных антигенов.
Как видно из графика, уровень slgA в сравниваемых группах до проведенного лечения не превышал соответствующих показателей в контрольной группе. В ходе терапии в обеих сравниваемых группах отмечено увеличение концентрации slgA. Таким образом, увеличение уровня slgA после терапии является отражением положительной динамики проведенного лечения.
Выраженность аллергической сенсибилизации обычно оценивают по продукции IgE. Местная продукция IgE, его накопление в секретах органа мишени наиболее четко отражает выраженность аллергической настроенности и степень аллергического воспаления в соответствующем органе.
Динамика лабораторных показателей слезной жидкости обследованных на фоне лечения
Из представленных в таблице данных; видно; что? уровень TNF - а; в слезной жидкости; больных: основной группы» практически- соответствовал уровню контрольной группы авсыворотке крови былг умеренно повышен; После; проведенного; лечения содержание: TNF, — ал в« слезной ЖИДКОСТШ пациентов с GCF, ассоциированным? с хроническим аллергическим конъюнктивитом, имело тенденцию к снижению; а в сыворотке их крови; уровень TNF — несколько раз превысил свои исходные показатели. Концентрация:, TNF - а в слезной жидкости больных с артефициальным G(3F исходно; была снижена; а в сыворотке - незначительно превышала: уровень контрольной группы.
После проведенного лечения в? группе; сравнения; II; отмечено снижение уровня TNE — а- в слезной жидкости и в сыворотке крови. Известно, что- TNF — а? является фактором не только; воспаления, но и участвует в апоптозе любых клеток, где представлены рецепторы TNF - а. Выявленное уменьшение продукции TNF - а в слезной жидкости, по сравнению с исходным, в обеих исследуемых группах является
При сравнении соответствующих показателей сыворотки крови-в ходе терапии аналогичной закономерности не выявлено. Универсальный цитокин воспаления и элиминации измененных клеток - TNF - а, на системном уровне имеет значительно большее число клеток - продуцентов и клеток - мишеней и закономерности его изменений не зависят от местной терапии.
Установлено, что в слезной жидкости исходный уровень slgA был снижен в обеих группах. Исходные нарушения содержания slgA в сыворотке крови не были однозначными. Так, в основной группе отмечено умеренное снижение продукции slgA, а в группе сравнения II содержание slgA было выше нормы. Оценивая продукцию slgA в обеих сравниваемых группах, было выявлено, что у больных основной группы она- страдает больше, что, вероятно, связано с наличием у них, помимо синдрома «сухого глаза», хронического аллергического конъюнктивита:
На фоне проведенных терапевтических мероприятий у больных основной группы отмечено умеренное увеличение концентрации- slgA в слезной жидкости и выраженное увеличение (в 5 раз) - в сыворотке крови; что, вероятно, указывает на то, что аллергическая составляющая во многом определяет состояние защиты, как в слезной жидкости, так и в сыворотке крови.
У пациентов с артефициальным ССГ проведенная терапия способствовала увеличению уровня slgA как в слезной жидкости, так и в сыворотке крови, однако это увеличение было достоверно меньшим, чем в основной группе.
В таблице 38 представлены показатели уровня IgE вхлезной жидкости и сыворотке крови до и после проведенного лечения. превышал таковой в контрольной группе. Однако динамика рассматриваемого показателя в сравниваемых группах больных оказалась не одинаковой. Так, если в основной группе проводимая терапия привела к снижению концентрации IgE в слезной жидкости, по сравнению с исходным и контрольным уровнями, то у больных с артефициальным CCF снижение содержания IgE было весьма умеренным. Этот факт можно объяснить тем, что использованным нами лабораторным методом было определено содержание общего IgE, а не специфического. Вместе с тем, концентрация общего IgE могла быть повышена не только при аллергической реакции, но и при доминировании Тх2 типа реагирования.
В сыворотке крови больных обеих групп до лечения уровень общего IgE также был повышен, причем в большей степени — у больных с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом. .После проведенной терапии отмечалось умеренное снижение концентрации; IgE в: сыворотке крови обследованных обеих групп, по сравнению с ее исходным уровнем. Однако в основной группе больных уровень IgE в сыворотке крови оставался по - прежнему крайне высоким. Это обстоятельство может быть связано с тем, что продукция IgE зависит также от пищевых или ингаляционных аллергенов. Вероятно, поэтому проводимая; местная противоаллергическая терапия соответственно оказывала только местный эффект.
В целом, местная противоаллергическая терапия сопровождалась более выраженным эффектом в отношении клинических и лабораторных показателей у больных с ССГ, ассоциированным с хроническим аллергическим конъюнктивитом и менее выраженным — у пациентов; с артефициальным ССГ.
Проведенная противоаллергическая терапия нашла свое отражение также и в результатах импрессионной цитологии конъюнктивы.
У пациентов основной группы (ССГ, ассоциированный с хроническим аллергическим конъюнктивитом) на фоне терапии на треть уменьшилось количество клеток с перинуклеарным просветлением.
У больных в группе сравнения I (хронический аллергический конъюнктивит) после лечения полиморфные эпителиальные клетки встречались в пять раз реже.
В"группе сравнения II (пациенты с артефициальным ССГ) сократилось количество полиморфных эпителиальных клеток и в два раза снизилось количество нейтрофилов в мазке. Уменьшение количества! лейкоцитов (нейтрофилов). в препарате, по - видимому, отражает уменьшение аллергической-реакции после проведенного лечения«задитеном.
В нашем исследовании мы не выявили изменений- в эпителиальных клетках, характерных для ССГ, что, по» всей видимости, связано с молодым возрастом обследованных нами пациентов.
Системное влияние местных противоаллергических препаратов нашло свое отражение в тенденции к нормализации показателей в ряде случаев. Выявленные особенности указывают на не бесспорность положения? о-том, что топические антигистаминные препараты не влияют на параметры системного иммунитета. Вторым наблюдением является то, что общий IgE (в слезной жидкости и сыворотки крови) не всегда является-проявлением аллергии, а скорее является отражением Тх2 типа ответа и не может быть единственным критерием эффективности проводимой терапии.
Таким образом, исследование параметров местного и системного иммунитета и результаты импрессионной цитологии бульбарной конъюнктивы выявило общность и различия в динамике изученных показателей на фоне проводимой терапии и подтвердило необходимость их одновременного исследования для выбора адекватной терапии пациентам обеих групп.
