Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о дисфункции мейбомиевых желез и синдроме сухого глаза; патогенез, клиника, подходы к медикаментозному лечению . 9
Глава 2. Материалы и методы 37
Глава 3. Клинические особенности синдрома сухого глаза, сопряженного с различными формами дисфункции мейбомиевых желез 50
Глава 4. Проявления нарушений в местном и общем иммунном статусе у больных с ссг при дисфункции мейбомиевых желез 76
Глава 5. Обоснование и оценка эффективности комплексного медикаментозного лечения синдрома «сухого глаза», ассоциируемого с дисфункцией мейбомиевых желез. 90
Заключение... ... 108
Выводы.. 116
Практические рекомендации 117
Литература .119
- Обзор литературы. Современные представления о дисфункции мейбомиевых желез и синдроме сухого глаза; патогенез, клиника, подходы к медикаментозному лечению
- Клинические особенности синдрома сухого глаза, сопряженного с различными формами дисфункции мейбомиевых желез
- Проявления нарушений в местном и общем иммунном статусе у больных с ссг при дисфункции мейбомиевых желез
- Обоснование и оценка эффективности комплексного медикаментозного лечения синдрома «сухого глаза», ассоциируемого с дисфункцией мейбомиевых желез.
Введение к работе
В последние годы в литературе накопился обширный материал, посвященный изучению синдрома сухого глаза (ССГ). Эта проблема становится все более актуальной в связи с увеличением этиологических факторов, вызывающих данное заболевание (компьютерной техники, кондиционеров, способствующих развитию так называемого «глазного офисного и мониторного» синдрома) (Бржевский В.В., Сомов Е.Е. 2002, 2004). Распространенность ССГ год от года имеет тенденцию к росту, как в нашей стране, так и за рубежом, где изучению данной патологии уделяется большое внимание (Mathers W.D. 2000; Sullivan B.D. 2001; Pflugfelder S.C., Solomon A., 2002; Gilbard J.P. 2005; Tsubota K., 2006). ССГ включает в себя комплекс признаков роговично-конъюнктивального ксероза, патогенетически обусловленного длительным нарушением стабильности слезной пленки. Прекорнеальная слезная пленка, являясь первым барьером и благодаря своим бактерицидным свойствам, выполняя защитную функцию, предохраняется от испарения тонким слоем липидов, секретируемых мейбомиевыми железами. В литературе ССГ, связанный с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ) определяется как блефароконъюнктивальная форма ССГ (Полунин Г.С.2003) или ССГ с повышенной испаряемостью слезы (Kaufman Н.1995). Диагностика ДМЖ не представляет трудностей, однако четкой классификации, которая бы полностью отражала глубину и характер патологического процесса нет.
В целом проблема дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) до настоящего времени недостаточно изучена, а в аспекте ССГ и связанных с ним изменений s роговицы практически не исследовались. Остается нераскрытой взаимосвязь состояния эпителия роговицы при ССГ и изменения функциональной активности мейбомиевых желез при их вовлечении в воспалительный процесс век.
. Определенную роль в течении заболевания и развитии осложнений, могут играть нарушения иммунитета, отмечающиеся у больных с GGF (Baudoin;G.vHaouat N. 1992; Майчук Д.Ю. 2006.), однако,.целенаправленное исследование их роли в формировании роговичной патологии, ассоциированной с ДМЖ, не проводилось. Основным методом лечения CGF являются слезозамещающие препараты, но они не содержат компонента, для восстановления . липидного слоя слезной пленки. Желаемый эффект достигается далеко не во всех случаях, так как данные препараты, не влияют на испаряемость слезной жидкости с поверхности роговицы, а лишь возмещают ее объем. .
Исследование этих вопросов представляется актуальным как для понимания патогенеза заболевания, так и для оптимизации-лечения;
Цель работы: разработках комплекса эффективной диагностики и терапии синдрома сухого глаза, связанного с дисфункцией мейбомиевых желез. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: Г.Єоздание клинической классификации ДМЖ, определяемой функциональными изменениями мейбомиевых желез.
2. Изучение местного иммунологического статуса (иммуноглобулины: IgA, slgA, IgG, IgM, цитокины: ИФК-у, ФНО-а) при нарушении функции мейбомиевых желез и сопутствующих им роговичных поражениях.
3. Обоснование и разработка нового комплексного метода, лечения GGF, связанного с ДМЖ.
4. Оценка эффективности патогенетически ориентированного медикаментозного лечения GGF, сопряженного с ДМЖ, направленного; на: профилактику возникновения и прогрессирования поражений роговицы.
Научная новизна:
• Впервые предпринято комплексное клиническое и иммунологическое обследование больных с ССГ, связанного с ДМЖ, с целью определения критериев риска развития и прогрессирования поражений роговицы.
• Осуществлен скрининг и сравнительный анализ состояния мейбомиевых желез и роговицы у больных с ССГ и выявлены их особенности при различных сопутствующих соматических заболеваниях.
• Представлены данные о зависимости показателей, характеризующих, состояние ДМЖ и слезной пленки от нарушений местного ич системного иммунитета при блефароконъюнктивальной форме ССГ.
• Впервые разработана классификация ДМЖ при ССГ, включающая пять клинических форм, основанная на: клинической характеристике каждой формы ДМЖ; количественных и качественных изменениях слезопродукции (слезной пленки); ксеротических изменениях конъюнктивы и роговицы; показателях местного и общего иммунного статуса (IgA, slgA, IgG, IgM, ИФН-у, ФНО-а).
• Обнаружены и исследованы изменения уровня IgA и его секреторной формы slgA у больных с ССГ, связанного с ДМЖ различной этиологии, определена прогностическая значимость нарушений местного иммунитета для раннего выявления риска возникновения и прогрессирования поражений роговицы.
• Научно обоснована целесообразность раннего патогенетически ориентированного лечения ССГ, сопряженного с ДМЖ, в целях профилактики возникновения и прогрессирования поражений роговицы; определены дифференцированные подходы к назначению медикаментозных средств.
Практическая значимость работы:
Определены, формы ДМЖ наиболее характерные для различных этиологических групп (бактериальный блефарит, демодекозная инвазия, нарушения гормонального баланса). На основе созданной классификации клинических форм ДМЖ, разработаны алгоритмы медикаментозной терапии для профилактики и лечения поражений роговицы у. больных с ССГ, связанного с ДМЖ, и внедрено в практику применение с этой целью препаратов Офтальмоферон, ВитА-ПОС, Офлоксацин (глазная мазь). Впервые показано, что комплексное применение Офтальмоферона и стабилизаторов слезной пленки, выбор которых определяется с учетом этиологии ДМЖ (ВитА-ПОС, Офлоксацин глазная мазь), • оказывает благоприятное воздействие на состояние слезной пленки и роговицы, компенсируя объем липидного слоя слезной пленки, а также способствует восстановлению секреторной активности МЖ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Классификация клинических форм дисфункции мейбомиевых желез, основанная на характерных изменениях функциональной активности, желез, качественных изменениях слезной пленки, ксеротических изменениях конъюнктивы и роговицы.
2. Характеристика изменений местного иммунитета при ССГ, связанного с ДМЖ и их прогностическая значимость при развитии поражений роговицы.
3. Алгоритмы терапии ССГ с нарушением стабильности слезной пленки, обусловленным ДМЖ, с учетом этиопатогенетических факторов, с использованием новых лекарственных средств (Офтальмоферон, Дефислез, ВитА-ПОС, Офлоксацин глазная мазь).
Внедрение в практику. Предложенные методы внедрены в практику в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца и в отделе контактной коррекции ФГУ МНТК. Апробация работы. Основные положения работы доложены: на симпозиуме «Интерфероны в лечении воспалительных заболеваний глаз» в рамках XIV Рос. нац. конгр "Человек и лекарство" (Москва, 2007); на конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2007» (Москва, 2007); на научно-практической конференции «Красный глаз»: воспаление, инфекция, аллергия (Москва, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции «Офтальмоиммунология, итоги и перспективы» (Москва, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, получен патент на изобретение «Способ комплексного лечения дисфункции мейбомиевых желез» № 2314102 от 10.01.08.
Объем и структура работы: Диссертация содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, три главы результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста и иллюстрирована 11 рисунками и, 33 таблицами, список литературы содержит 237 источников (55 отечественных и 182 зарубежных).
Обзор литературы. Современные представления о дисфункции мейбомиевых желез и синдроме сухого глаза; патогенез, клиника, подходы к медикаментозному лечению
По данным литературы, впервые «мейбомиальный конъюнктивит» был описан в 1908 году Элыннигом. О заболевании мейбомиевых желез можно встретить упоминание в работах М.М.Золотаревой 1961 года, где описан мейбомиевый блефарит, как воспаление МЖ с нарушением их функции, изложена клиническая картина (утолщение и гиперемия краев век, экспрессия белого секрета желез), а в качестве основной причины выдвинуты некоррегированные аномалии рефракции. Здесь же описаны состояния острого мейбомиита, халязиона и инфаркта мейбомиевых желез [1]. Однако, в этих работах не отражена функциональная роль МЖ. Термин «дисфункция мейбомиевых желез» был впервые предложен Гутгесселом в 1982 [56,58].
Анатомия, физиология и патофизиология мейбомиевых желез. Анатомически мейбомиевые железы представляют модифицированные сальные железы мезенхимального происхождения, расположенные в тарзальной части век. Ширина каждой железы приблизительно 1 мм, длина 3-12 мм. Некоторые железы имеют ответвления, но большинство состоит из одной длинной кисти ацинарных клеток, впадающих в центральный выводной проток. Наружние клетки ацинусов формируют терминальный слой, базальный эпителий, который пролифилирует и дифференцируется в мейбоциты [59-60]. В центре альвеолы клетки в основном заполнены секретом. При приближении к выводному протоку путем голокриновой секреции мейбоциты продуцируют специфические липиды, которые выводятся на края век.
Кровоснабжение век и собственно мейбомиевых желез осуществляется в основном из медиальной и латеральной пальпебральных ветвей a.ophthalmica и a.lacrimalis [61,62].
Около 20-25 желез располагаются на верхнем веке и немного меньше на 9 нижнем. Железы нижнего века несколько короче, чем верхнего, что соответствует размеру тарзальной поверхности. Нервные волокна образуют сплетение вокруг альвеолы. Эти нервные волокна формируют синапсы дистанцированно от основных альвеолярных клеток и пронизывают базальную пластинку капилляров[63].
Изучение ацетилхолинэстеразной активности в мейбомиевых железах человека с помощью энзим-гистохимических методов, позволило говорить об участии холинергической системы в регуляции функций мейбомиевых желез [64].
Установлено, что в регуляции секреторной и экскреторной активности железы участвует множество различных неиропептидов, что подразумевает комплексный нейрональный контроль. В ткани мейбомиевой железы человека обнаружено присутствие следующих неиропептидов: субстанции Р, вазоактивного интерстинального пептида, и кальцитонин ген-зависимого пептида, нейропептид Y, протеины тирозин гидроксилазу, допамин бета-гидроксилазу, и НАДФ-дегидрогеназу. [65]. Иннервация мейбомиевой железы осуществляется через ипсилатеральную ветвь крылонебного узла и из проксимального отдела n.petrosus major и является в основном парасимпатической, с относительно небольшой частью симпатических и сенсорных волокон.
Наличие различных неиропептидов и катехоламинов может действовать как нейротрансмиттивная субстанция на мейбомиевые железы, поступая из крылонебного и тройничного ганглия [66]. Дисбаланс неиропептидов является сигналом к блокаде нервных эпителиальных рецепторов и началу апоптоза, затем лимфоцитарной инфильтрации и активному воспалительному процессу [2].
С возрастом уменьшается количество нормально функционирующих МЖ, наряду с хроническим изменением краев век, также прогрессирующим с возрастом [67-70].
Однако, продукция липидов соответствует объему секрета и не имеет тенденции к изменению или иногда снижается у пациентов старшей возрастной группы [71].
В литературе встречаются данные о влиянии половых гормонов на мейбомиевые железы. Некоторые исследования в этом направлении показали, что дефицит андрогенов (менопауза, возрастные изменения, синдром Сьегрена, синдром некомпетентности андрогеновых рецепторов и антиандрогеновая терапия), также как и системная гормональная (эстрогеновая) терапия в постклимактерическом периоде может приводить к развитию ДМЖ и ССГ с повышенной испаряемостью СП [72-79].
Причина такого влияния андрогенов на МЖ в том, что они представляют собой модифицированные сальные железы, и являются органами мишенями для андрогенов. Под контролем андрогенов находится развитие, дифференциация и секреторная активность сальных желез на всей поверхности тела [80-98]. В целом, андрогены регулируют работу МЖ, влияют на качество и\или количество липидного секрета МЖ, формирующего липидный слой СП. Гормональное влияние осуществляется через нуклеарные рецепторы эпителиальных клеток, и вовлекают модуляцию множества генов (связанных с липидами, половыми гормонами и другими клеточными метаболическими процессами) [99-109]. Доказан широкий спектр влияния андрогенов на генетические структуры МЖ крыс, такие как синтазы жирных кислот, АТР-цитрат лиаза и ацетил-СоА-карбоксилаза (ключевой энзим в метаболизме липидов), моноглицерид липаза (как энзим включенный в гидролиз липидов), различные транспортные протеины, 17В-гидроксистероид дегидрогеназа 7 (как основной энзим включенный в интракриновый синтез половых гормонов), инсулиноподобный фактор роста 1 (вовлеченный в процесс синтеза и дифференциации клеток) (208 — 209). Дефицит андрогенов, при антиандрогенной терапии, возрастных изменениях, ассоциируется с нарушением нормальной функции МЖ, измененным липидным профилем секрета МЖ, дестабилизацией слезной пленки и выраженным нарастанием проявлений и симптомов ССГ [110-114].
Клинические особенности синдрома сухого глаза, сопряженного с различными формами дисфункции мейбомиевых желез
В литературе имеются указания на то, что одним из факторов способствующих развитию ДМЖ могут явиться некоррегированные аномалии рефракции [1].
Острота зрения была снижена незначительно (0,67+0,2), и в среднем без особенных различий в наблюдаемых подгруппах с относительно равномерным распределением по группам: эмметропии (34%), миопии (24%) и пресбиопии (42%); незначительное преобладание пресбиопической коррекции обусловлено средним возрастом пациентов (старше 40 лет) главным образом за счет группы ДМЖ+демодекоз и ДМЖ смешанной этиологии. Достаточно высокий в целом процент эметропов (34%), и отсутствие корреляции остроты зрения и выраженности клинических проявлений ДМЖ в общей массе пациентов (г=0,02) и по отдельным группам дает основание полагать, что для оценки клиники ДМЖ данный критерий особого значения не имеет. Оценка суммарной слезопродукции
Как правило, синдром сухого глаза ассоциируется со снижением суммарной слезопродукции (ССП), что обычно связано с ухудшением выделительной функции слезных и слизистых желез (по различным, причинам) [5,7,11]. Данные литературы о взаимосвязи объема ССП, клиники ДМЖ и поражений роговицы ограничены и противоречивы. При этом, причины приводящие к снижению слезопродукции остаются малоизученными. Низкая слезопродукция ведет к ослаблению очистительной функции слезы и накоплению продуктов воспаления вдоль края век, что само по себе может приводить к гиперкератинизации и развитию ДМЖ [202]. W. Mathers выдвинул гипотезу, что воспаление поверхности глаза в следствие повышенной испаряемости слезной пленки при ДМЖ может оказывать, рефлекторное воздействие на слезную железу, вызывая снижение объема слезопродукции и еще более усиливая сухость глаза [140, 164]. Следует отметить, что у части пациентов даже при выраженном снижении ССП, может отсутствовать симптоматика синдрома «сухого глаза» [11].
У всех наблюдавшихся нами больных с ДМЖ определялась величина ССП с помощью теста Ширмера (ТШ) [12]. Обнаружено, что у подавляющего большинства из них (138 из 165 чел; 83,6%) имелись нарушения нормальной слезопродукции. Среднее значение ССП для всей группы в целом составило 4,5 + 1,3 мм за 5 сек.(р 0,001), тогда как в. контрольной группе средние показатели пробы Ширмера были 13,4+ 2,1 (р 0,001).
На основании статистического анализа были выделены следующие типы изменения ССП у больных с ССГ при ДМЖ: Нормальная ССП - от 12 до 17 мм - 49 глаз (14,8%) Повышенная ССП - от 18 до 25 мм - 5 глаз (2,4%)
Показателем асимметрии ССП считали разницу значений ТШ на глазах, превышающую величину среднего квадратичного отклонения показателя в контрольной группе, которая составила 5 мм. Практически у всех больных с асимметричной слезопродукцией основная тенденция ее изменения на обоих глазах совпадала (от нормы до выраженного снижения ССП). Полярно противоположных сдвигов на глазах одного и того же больного не отмечалось. У 158 чел. Разница в значениях ССП на правом и левом глазу не превышала 2 мм, что находится в пределах погрешности метода [47,49].
ССП считалась нормальной, когда значения ТШ находились в пределах от минимального до максимального значения ТШ в контрольной группе, повышенной при значениях ТШ, превышающих М+Зт, умеренно пониженной — при значенияз ТШ от М-Зт до М-т; резко пониженной - при значениях ТШ ниже М-Зт, где М - средняя арифметическая контрольной группы, m - среднее линейное отклонение.
Дифференциальный, анализ показал, что тип выявляемых нарушений слезопродукции изменялся в зависимости от этиологии и, особенно, от клиники ДМЖ, (табл.№5).
При оценке показателя ССП в этиологических группах отмечена общая тенденция к снижению ССП (4,3 + 1,3), однако, наиболее низкие показатели ТШ наблюдались в группе ДМЖ на фоне гормональных нарушений (3,5 + 1,8). Значения ТШ были более высокими в группе ДМЖ не фоне бактериального блефарита (5 + 2,2) и демодекозной инвазии (5 + 2,8), тогда как
При оценке ССП в совокупности с проявлениями. ДМЖ было выявлено следующее: наименее выраженное снижение значения ССП (из группы ДМЖ в целом) в сравнении с нормой в группе гиперсекреторной ДМЖ (I) -6,3+ 3,2, при присоединении к данной форме гиперкератозных изменений выводных протоков МЖ (П) отмечено умеренное снижение ССП по сравнению с ДМЖ (I) до 5+ 2,1. У больных с преобладанием рубцовых изменений МЖ отмечено достоверное снижение ССП (2,9 + 0,2) (р 0,001 относительно ДМЖІ-П).
Вышеизложенные тенденции подтвердились и при оценке ССП в совокупности с проявлениями ДМЖ внутри исследуемых групп. Так относительно нормальная слезопродукция отмечена лишь в группе ДМЖ на фоне бактериального и демодекозного блефаритов при гиперсекреторных проявлениях ДМЖ (10,3 +_ 3,4 и 10,8 + 3,4 соответственно), тогда как в группах ДМЖ на фоне гормональных нарушений и в смешанной группе при аналогичных проявлениях ДМЖ показатели ССП составили 5,5+ 2,1 и-5,6+ 2,6 соответственно. При наличии гиперкератозного пломбирования выводных протоков МЖ ССП достоверно снижалось во всех исследуемых группах, достигая своих минимальных значений при ДМЖ с Рубцовыми изменениями (ДМЖ+ бактериальный блефарит - 3,5 + 1,3; демодекозная инвазия +ДМЖ - 3,3 + 1,4; ДМЖ на фоне гормональных изменений - 2,0 + 0,5; и в смешанной группе - 2,5 + 0,5.
Проявления нарушений в местном и общем иммунном статусе у больных с ссг при дисфункции мейбомиевых желез
Известно, что нарушение местного иммунитета сопряжено с повышенным риском развития заболеваний переднего отдела глаза, в частности ССГ, блефароконъюнктивитов, роговичных поражений, которым часто сопутствует дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ). Однако, связь между нарушениями местного иммунитета и степенью тяжести ДМЖ, частотой и выраженностью поражений роговицы и общим соматическим состоянием больного, остается малоизученной. Изучение этого вопроса явилось задачей данного раздела работы.
Известно, что IgA и его секреторная форма sIgA являются основными показателями иммунитета слизистых оболочек, и только этот Ig содержится в 100% случаев в нормальной человеческой слезе.
Исследование секреции IgA и sIgA было проведено в пробах еж (п=126 проб) и ск (п=90проб).
Для выявления сдвигов и/или дисбаланса уровней IgA и его секреторного компонента sIgA в слезной жидкости мы провели параллельный анализ показателей в зависимости от этиологии ДМЖ. В основном преобладало параллельное снижение уровня IgA и sIgA (34%). Нормы IgA и sIgA были отработаны ранее IgA - 5500-1300мг/л, sIgA 300-400 мг/л (в условиях использования тест-системы Вектор-бест).
Чаще всего одновременное снижение уровня IgA и slgA отмечалось в группе ДМЖ на фоне гормонального дисбаланса (59%), что изначально мы связывали с длительностью заболевания и инсталляциями стероидных препаратов (дексаметазон), однако в других этиологических группах ДМЖ при аналогичных схемах лечения подобный характер сдвигов выявлялся значительно реже (р=0,006). Учитывая это, снижение уровня IgA и slgA в слезной жидкости у данной группы больных мы связываем с изменением общего гормонального статуса (климактерический период, дисфункция яичников, высокий уровень пролактина), сопряженного с изменением защитных свойств слизистых. Это согласуется с данными литературы об андрогенной регуляции, как функции мейбомиевых желез, так и уровня IgA и slgA [113,114].
В группе ДМЖ на фоне демодекозной инвазии преобладало повышение slgA (39,7%) при различных уровнях IgA (чаще - сниженном, реже -нормальном, или повышенном), что свидетельствует о явных особенностях местного реагирования в условиях длительно персистирующей демодекозной инвазии, проявлявщихся гиперсекрецией slgA.
У части больных было проведено параллельное исследование IgA (п=15) и slgA (п=20) в сыворотке крови больных с ДМЖ. Сдвиги уровня IgA в ск в целом отмечены редко (13,4%; 2 из 15 проб) и только в группе ДМЖ+ гормональный дисбаланс (25%), тогда как нормальный уровень slgA (п=20) лишь у 45%, а тенденция к понижению у 50%, причем - чаще всего при ДМЖ на фоне гормонального дисбаланса (Таблица № 18).
При параллельной оценке уровня IgA и slgA в сыворотке крови и слезной жидкости было выявлено следующее: в группе ДМЖ на фоне гормонального дисбаланса было отмечено снижение уровня slgA в еж (50%) на фоне нормы slgA в ск. Случаи изолированного повышения slgA в еж были выявлены в группах ДМЖ на фоне демодекозной инвазии (33%) и ДМЖ смешанной этиологии при явлениях острого мейбомита и/или халязионов (50%). Характер изменений уровня IgA в ск и еж носил аналогичный изменениям slgA характер. Тенденция к депрессии уровня IgA в слезной жидкости (33,2%) не всегда совпадала с таковой в ск, и отмечена в группе гормонального дисбаланса.
При гиперсекреторной форме ДМЖ (ДМЖ І) в 52% проб выявлен нормальный уровень IgA (10000+ 2100мг/л), однако в 47,6% отмечена тенденция к снижению. IgA (3100+500 мг/л). При ДМЖ П (сочетание гиперсекреторной формы с обтурационной окклюзией выводного протока МЖ) показатели IgA аналогичны ДМЖ I, хотя у отдельных больных отмечена тенденция к повышению данного показателя.
При обследовании больных, не имевших рубцовых изменений выводных протоков МЖ и полного угнетения секреторной активности МЖ, отмечена тенденция к уменьшению числа пациентов с нормальной продукцией IgA (с 52% при ДМЖ I до 30% при ДМЖ Ш) и, соответственно, нарастанию их сдвигов. Причем при ранних стадиях ДМЖ I и II выявляется главным образом снижение, а при ДМЖ III и IV как снижение, так и повышение уровня IgA в слезной жидкости. На стадии рубцовых изменений проявляется тенденция к возвратной «нормализации» уровня IgA, что можно объяснить компенсаторной реакцией на качественное изменение, как слезной пленки, так и МЖ.
Изменения секреторной формы IgA носили несколько другой характер. При ДМЖ I (гиперпродукция липидного секрета) в 77,7% отмечено снижение slgA (126 + 58 мг/л), тогда как уже при ДМЖ II (сочетание обтурации выводного протока плотным секретом и гиперсекреции МЖ) сниженный уровень slgA в еж отмечен только в 26,6% проб, с преобладанием при данной форме проб с нормальным уровнем slgA - 44% (ср.знач.493+ 125мг/л). Общая тенденция к нормализации уровня slgA была отмечена по мере угнетения функциональной активности МЖ, так при ДМЖ V нормальный уровень slgA отмечен в 43,75% проб. Рисунок №11 Изменение уровня slgA в СЖ при ССГ в зависимости от формы ДМЖ.
Обоснование и оценка эффективности комплексного медикаментозного лечения синдрома «сухого глаза», ассоциируемого с дисфункцией мейбомиевых желез.
Обобщение результатов клинико-иммунологического исследования больных с ДМЖ и синдромом «сухого глаза» показало, что в большинстве случаев характерные изменения как клинических - суммарной слезопродукции (ССП), времени разрыва слезной пленки (ВРСП), индекса слезного мениска (ИСМ), так и иммунологических показателей (депрессия IgA и его секреторной формы slgA) выявлялось уже при гиперсекреторной форме ДМЖ I, задолго до появления или усугубления патологического процесса в роговице. Существенно, что эти многофакторные сдвиги развивались, несмотря на проводимую стандартную слезозаместительную терапию, что указывало на недостаточность последней и необходимость целенаправленного патогенетически обоснованного лечения для профилактики? возникновения и прогрессирования поражений роговицы при синдроме «сухого глаза» на фоне ДМЖ.
Обоснование выбора средств патогенетической терапии Исходя из полученных нами данных, подходы к профилактике поражений роговицы при ДМЖ должны ориентироваться на коррекцию местного иммунологического статуса и восстановление липидного слоя слезной пленки, с учетом предложенной клинической классификации ДМЖ и этиологических факторов, способствующих развитию ДМЖ.
В настоящее время в практику здравоохранения широко внедряются препараты интерферона генноинженерного происхождения; как наиболее очищенные (степень очистки до 99%), гарантированно безопасные с точки зрения вирусной контаминации. Лекарственная форма в виде готовых глазных капель на основе генноинженерного интерферона; впервые в мире была разработана ЗАО "ФИРН М" под руководством профессора д.м.н. ГГ.Я. Гапонюка. Препарат получил название Офтальмоферон. Экспериментальные медико-биологические и клинические исследования были выполнены в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
Помимо интерферона (10000 МЕ/мл) Офтальмоферон содержит борную кислоту и димедрол, что усиливает антисептическое, противовоспалительное, противоаллергическое и обезболивающее действие препарата, а также уменьшает рН конъюнктивы и роговицы. Действующие вещества в Офтальмофероне упакованы в "искусственную слезу" - комплекс биополимеров; который является протектором эпителия роговицы, защищая его от местного раздражающего действия димедрола; оказывает смазывающее и смягчающее действие, способствует восстановлению, стабильности и воспроизведению? оптических характеристик слезной пленки. , Защитная пленка обладает высокой вязкостью, что приводит к увеличению .продолжительности контакта раствора с роговицей и равномерному распределению по поверхности глаза.. Интерферон дольше задерживается в конъюнктивальном мешке, что повышает эффективность терапии. Офтальмоферон; обладает противовоспалительным, противомикробным, иммуномодулирующим и регенерирующим действием [14,38-40].
Офтальмоферон применялся нами во всех этиологических группах ДМЖ, за исключением группы, сравнения, получавшей стандартную слезозаместительную терапию. Схема лечения: 2 раза в сутки, в течение 30 дней.
При ДМЖ, независимо от клинической формы, страдает липидный слой слезной пленки, что обусловлено нарушением адекватной секреторной активности МЖ. Наиболее выраженные изменения стабильности слезной ., пленки; характерны для ДМЖ Ш - V, что необходимо учитывать прш выборе: терапии отдавая предпочтение мазевым лекарственным формам. В? качестве препарата стабилизирующего слезную пленку и оказывающего репаративное воздействие на роговицу, мы применяли ВитА-ПОС (Ursapharm Arzneimittel GmbH & Co. KG), в состав? которого входит витамин А (2 раза в день). Известно иммунотропное воздействие ретиноидов, витамин А является высоко эффективным стимулятором иммунитета, обеспечивая продукцию интерлейкинов и интерферонов [31, 234-236]. Стабильность слезной пленки в данном случае обеспечивалась мазевой основой (ланолин, белый вазелин, жидкий парафин). ВитА-ПОС применялся нами в группах ДМЖ на фоне гормонального дисбаланса и ДМЖ смешанной этиологии, для которых наиболее характерны формы ДМЖ Ш-V, которые сопровождаются снижением секреторной активности МЖ и наиболее выраженными нарушениями слезной пленки и роговицы, что обуславливает дополнительное применение ВитА-ПОС в этих этиологических группах. Схема лечения: 2-3 раза в сутки, в течение 30 дней.
При лечении больных с ДМЖ на фоне бактериального блефарита помимо восстановления липидного слоя слезной пленки, учитывали, наличие бактериальной флоры (стафилококк выявлялся у 21 больного, пневмококк - у 4 больных, сочетание стафилококка и пневмококка — у 5 больных, синегнойная палочка - у 1 больного), поддерживающей воспалительный процесс. В качестве средства антибактериальной терапии была выбрана глазная мазь Офлоксацин 0,3% (ОАО «Синтез», г. Курган). В состав глазной мази Офлоксацин входит: активное вещество офлоксацин 3,0мг, вспомогательные вещества: нипагин, нипазол, вазелин - мазевая основа. Фторхинолоны, разрешенные для клинического применения с начала1 80-х годов (П поколение), отличаются широким спектром антимикробного действия, включая стафилококки, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различных локализаций, в т.ч. и органа зрения. Фторхинолоны, введенные в практику с середины 90-х годов (Ш-IV поколение), характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков).
