Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 15
1.1. «Современные представления о синдроме «сухого глаза» 15
1.2. Структура слезной пленки 15
1.3. Классификации ССГ 24
1.4. Клинические проявления иммунозависимой формы ССГ 26
1.5. Патогенез ССГ 27
1.5.1. Иммунологические аспекты патогенеза ССГ 27
1.5.2. Белки острой фазы слезной жидкости при синдроме «сухого 42 глаза»
1.5.3. Роль перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты мембран клеток в развитии воспалительного процесса при 44
ССГ
1.6. Принципы лечения синдрома «сухого глаза» 52
2. Материал и методы исследования 61
2.1. Материал клинического исследования 61
2.2. Методы клинико-инструментального исследования 63
2.3. Биохимические методы исследования сыворотки крови и слезной жидкости
2.4. Иммунологические методы исследования в сыворотке крови и слезной жидкости
2.5. Статистические методы обработки результатов исследования 76
3. Клиника иммуноопосредованной формы ССГ 78
3.1.1 тип иммуноопосредованного ССГ 19
3.2. II тип иммуноопосредованного ССГ 89
3.3. III тип иммуноопосредованного ССГ 101
4. Интенсивность и направленность гликолиза, пероксидации липидов и активность антиоксидантной системы при иммуноопосредованном ССГ
4.1. Интенсивность и направленность гликолиза, пероксидации липидов и активность антиоксидантной системы при иммуноопосредованном ССГ 114
4.2. Интенсивность и направленность гликолиза, пероксидации липидов и активность антиоксидантной системы при иммуноопосредованном ССГ в сыворотке крови 124
5. Характеристика клеточного, гуморального и мукозального компартментов иммунной системы у больных при иммуноопосредованной форме синдрома «сухого глаза» 132
5.1. Характеристика системного иммунитета при иммуноопосредованной форме синдрома «сухого глаза»
5.2. Характеристика местного иммунитета при иммуноопосредованной форме синдрома «сухого глаза» 162
6. Острофазовые белки слезной жидкости у больных с иммуноопосредованным синдромом «сухого глаза»
7. Лечение иммуноопосредованной формы ССГ 171
7.1. Лечение I типа иммуноопосредованной формы ССГ 171
7.2. Лечение II типа иммуноопосредованной формы ССГ 181
7.3. Лечение III типа иммуноопосредованной формы ССГ 187
7.4. Хирургическое лечение иммуноопосредованной формы ССГ 187 Заключение и обсуждение полученных результатов 195 Выводы 215 Практические рекомендации 218 Список использованной литературы 220
- «Современные представления о синдроме «сухого глаза»
- Клинические проявления иммунозависимой формы ССГ
- Методы клинико-инструментального исследования
- Интенсивность и направленность гликолиза, пероксидации липидов и активность антиоксидантной системы при иммуноопосредованном ССГ
Введение к работе
Дефиниция. Синдром «сухого глаза» - комплекс признаков клинически выраженного или латентного роговичного либо роговично-конъюнктивального ксероза, обусловленного длительным нарушением стабильности слезной пленки [Е.А.Егоров, 2004], который согласно МКБ-10 - международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем входит в VII класс болезней век, слезных путей и глазницы (Н00-Н06) - Н04.1.
Актуальность исследования. Большое внимание офтальмологов к данной проблеме связано с высокой распространенностью синдрома «сухого глаза», который по данным литературы представлен широким диапазоном (от 17% до 67% среди пациентов офтальмологического профиля) [8, 136, 143, 189, 194, 201, 204], определяется четкая тенденция к увеличению его частоты (по данным ряда исследователей число пациентов, страдающих от этого состояния, постоянно растет и этот показатель за последние десятилетия удвоился) [136, 195], причем частота встречаемости синдрома "сухого глаза" в популяции коррелируется с увеличением возраста пациентов [151]. Возможно, что такие противоречивые данные по распространенности ССГ объясняются разнородностью изучаемых групп: от пациентов с впервые диагностированным заболеванием до больных, длительно страдающих ССГ. Кроме того, актуальность связана с недостаточной осведомленностью практических врачей о многообразии клинических проявлений, методах диагностики и лечения этой патологии органа зрения [11].
Изучению синдрома «сухого глаза» посвящено большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов, в которых с разных позиций рассматриваются патогенез и механизмы развития поражения роговицы, связанные с нарушением слезопродукции. Несмотря на продолжающиеся исследования причин этих нарушений, точный механизм развития синдрома «сухого глаза» и изъязвлений роговицы при этом заболевании до сих пор не выяснен [91, 93, 149]. Имеются указания на то, что
в основе развития этой патологии лежит комплексный, гетерогенный, многофакторный механизм [45, 46, 89, 93].
Установлены различные причины синдрома «сухого глаза»:
нарушение механизма функционирования многокомпонентной
прекорнеальной пленки, касающееся любого ее звена: слезопродукции, распределения по глазной поверхности, структуры каждого ее слоя, скорости испарения слезной жидкости, интенсивности процесса отщепления отмирающих клеток эпителия [88, 173, 204]. Иммунноопосредованный воспалительный генез синдрома «сухого глаза», хроническая иммунная стимуляция конъюнктивального эпителия и железистых структур подтверждается рядом авторов обнаружением в слезе высоких концентраций цитоксинов, воспалительных цитокипов, закодированных воспалительных цитокинов опухолевого некроза. Дальнейшее патологическое усиление экспрессии или даже сверхэкспрессия этих маркеров воспаления, возможно, дестабилизирует равновесие глазной поверхности, приводя к дальнейшему воспалению и клеточному разрушению [35, 109, 125, 136, 143, 147, 169, 175, 184, 204, 205, 229]. Отмечена взаимосвязь изъязвления роговицы при ССГ с системными ревматическими заболеваниями [100, 126, 141], а также первичными иммунодефицитами - группой разнообразных нарушений и заболеваний, связанных с иммунной недостаточностью и дефектами в иммунной системе [45, 96].
Многие теории предполагают, что в основе возникновения ССГ с повреждением глазной поверхности лежит гиперчувствительность тканей глаза [48, 58, 73, 76, 216], локальная (ограниченная) сухость его поверхности [53], нарушение продукции коллагеназы [69] и перилимбальная ишемия, так называемый, некротический ишемический синдром [77, 97]. В литературе имеются свидетельства, что местное воспаление системного характера (иммунокомпрометирующие аутоиммунные заболевания, медиатор-опосредованный воспалительный процесс) может быть важным причинным
фактором для развития иммуноопосредованной формы синдрома «сухого глаза» [50, 105, 109, 143, 153, 154, 172, 174, 189, 193, 204, 206, 207].
С помощью современных генетических методов получены доказательства участия HLA в предрасположенности к развитию аутоиммунных болезней и продукции аутоантител с определенной специфичностью. Другой возможный патогенетический механизм развития иммуноопосредованной формы ССГ - аутоиммунный феномен в результате молекулярной мимикрии между микробной инфекцией и собственными антигенами, что может являться пусковым агентом в запуске патологического процесса.
Разработан ряд классификаций данной патологии органа зрения, среди которых наиболее полной является принятая в 2003 году в Мадриде на международном симпозиуме: «Сухой глаз»: наиболее частый синдром в офтальмологии» современная этиологическая классификация синдрома «сухого глаза» и рекомендованная к широкому практическому использованию. В ней особый интерес представляет иммунозависимая форма ССГ как наиболее тяжелый вариант данного заболевания, включающая 4 типа: I тип ССГ на фоне болезни Шегрена; II тип ССГ, ассоциированный с аутоиммунными ревматическими заболеваниями; III тип - аутоиммунные нарушения, при которых экзокринные железы не подвергаются непосредственной атаке, а экзокринную сухость вызывают окружающие их пораженные ткани - глазной рубцовый пемфигус, глазной рубцовый пемфигус, синдром Лайелла, Стивенса-Джонсона, Acnae Rosacea; IV тип -болезнь трансплантата.
Описание клиники ССГ имеет многовековую историю. Сведения о заболеваниях, сопровождающихся сухостью глаз, имеются в талмудах древних иудеев, трудах Гиппократа, Цельса (I век до н.э.), Хонейн ибн Исхака, Абу-Али-Ибн-Сины (Авиценны), более подробное описание клиники дают Бартиш (XVI век), Платнер (XVIII век). В первой половине XIX века появились работы, в которых ксероз рассматривался как результат гибели
слезопродуцирующих желез (Schmidt, 1803; Benedict, 1824; Weber, 1849). В середине этого же столетия из сборного понятия «ксерофтальмия» выделился симптомокомплекс ксероза конъюнктивы и роговицы с обычным исходом в слепоту.
Впервые подробно описал «сухой синдром» (синдром «сухой кожи» неясной этиологии - ксеродерматоз) в тесной взаимосвязи с сухостью глаз французский дерматолог H.E.Gougerot в 1925 г. В офтальмологической литературе проявления «сухого глаза» (сухость, снижение остроты зрения, точечные и нитчатые кератиты, изъязвления роговицы) в ассоциации с общими системными аутоиммунными заболеваниями представил и ввел термин «сухого кератоконъюнктивита» шведский офтальмолог H.S.Sjogren в 1933 г. [Энциклопедический словарь, М., Советская энциклопедия, 1982, Т.1, с. 321].
В диагностике ССГ, помимо клинических проявлений, используются разработанные в последние годы функциональные пробы Ширмера, Норна, цитологические методы исследования. Несмотря на то, что в литературе имеются сведения об изменениях в эпителии поверхностных тканей глаза при ССГ, степени кератинизации клеток, не разработан прогноз течения заболевания по стадии метаплазии клеточного состава.
Доказательством взаимосвязи системного аутоиммунного процесса и развития тяжелых прогрессирующих форм ССГ могли бы быть исследования местного иммунного статуса, уровня острофазовых белков, антиферментов, а также белкового состава, состояния пероксидации липидов клеточных мембран и уровня антиоксидантной защиты тканей глаза в слезной жидкости. Однако мы не нашли таких работ ни в отечественной, ни в зарубежной литературе. Такие данные могут помочь в прогнозе течения заболевания, адекватной местной терапии, в сочетании с системным противовоспалительным лечением.
Несмотря на длительный период изучения иммуноопосредованного синдрома «сухого глаза», большого количества исследований, посвященных
разным аспектам заболевания, остаются до конца не выясненными особенности клиники разных типов ССГ; недостаточно изучен иммунопатогенез на системном, а, особенно, на топическом уровне. Следовательно, не разработано патогенетически обоснованное, дифференцированное медикаментозное и хирургическое лечение данного заболевания.
Изучение данных аспектов иммуноопосредовашюй формы ССГ представляет высокую актуальность в диагностике и лечении разных типов ССГ, предотвращении развития осложнений, что и определяет цель дальнейшего исследования.
Цель исследования: оптимизация диагностики, патогенетически обоснованного, дифференцированного лечения, разработка схем патогенеза разных типов иммуноопосредованной формы ССГ на основе клинико-лабораторных исследований.
Задачи:
Изучить частоту встречаемости, особенности клиники и характера течения разных типов иммуноопосредованной формы ССГ.
Оценить степень гипоксии тканей на местном и системном уровнях по интенсивности и направленности гликолиза при I и II типе ИССГ.
3. Исследовать состояние перекисного окисления липидов
биологических мембран клеток и активность ферментов антиоксидантной
системы в патогенезе I и II типа ИССГ.
Изучить цитокин- нитроксидергические нарушения на уровне секреторного компартмента и состояние общего иммунитета при I и II типе ИССГ.
Определить концентрацию реактантов острой фазы на местном уровне при I и II типе ИССГ.
6. Разработать схему патогенеза I и II типа ИССГ на основе клинико-
лабораторных исследований.
11 7. Разработать патогенетически обоснованное медикаментозное лечение ССГ, определить показания к хирургическому лечению заболевания и изучить его эффективность.
Научная новизна исследования:
Выявлена частота разных типов иммунноопосредованной формы ССГ, распределение пациентов по полу и возрасту. На основании большого клинического материала и длительного наблюдения описаны особенности клиники и характер осложнений разных типов ССГ.
Представлены данные 2-мерного эхосканирования тканей орбиты и глаза, позволяющие своевременно диагностировать изменения слезной железы и прогнозировать осложнения.
Описаны изменения эпителия поверхностных тканей глаза при ССГ, степень метаплазии и кератинизации клеток для прогнозирования течения заболевания.
- Впервые установлены нарушения анаэробного гликолиза с
активацией ПОЛ и снижением АОЗ, характер изменений клеточного и
гуморального иммунитета, процессов апоптоза, с дисрегуляцией системы
цитокинов и моноцитов, концентрации РОФ у пациентов с
иммунноопосредованной формой ССГ. При I типе ССГ превалируют
иммуно-биохимические нарушения преимущественно на мукозальном
уровне иммунной системы с высокой концентрацией TNFa, sTNF-Rl, IFN-y,
конечных метаболитов оксида азота, острофазовых реакций в слезной
жидкости. При II типе ССГ нарушения преимущественно на системном
уровне: со снижением общего количества лимфоцитов в циркулирующей
крови, процессов апоптоза лимфоцитов; выявлены изменения на уровне
клеточного и гуморального иммунного ответа, выявлен существенный рост
концентрации иммуноглобулинов первичного иммунного ответа (IgM), а
также уровня IgA, максимальное количество ЦИК и минимальный уровень
общей активности комплемента.
Доказана эффективность комплексного патогенетически обоснованного лечения иммуноопосредованного ССГ. Разработаны принципы дифференцированного медикаментозного лечения I и II типа ССГ.
Разработаны показания к хирургическому лечению иммунозависимого ССГ с использованием трансплантации амниотической мембраны, исследована эффективность разных видов операций.
Практическая значимость работы:
Установленные особенности клиники разных типов иммуноопосредованного ССГ позволят практическим офтальмологам своевременно диагностировать данную форму ССГ.
- В диагностике иммуноопосредованного ССГ высокоинформативным
является цитологический метод исследования эпителия поверхностных
тканей глаза, 2-мерная эхография слезной железы.
- Выявление ишемии, нарушение антиоксидантной защиты тканей
глаза дает возможность своевременно проводить патогенетически
ориентированное лечение.
Сведения о состоянии местного и системного иммунитета расширяют возможности ранней диагностики иммуноопосредованной формы заболевания, прогноза типа течения заболевания и проведения контроля за эффективностью медикаментозного лечения.
Использование дифференцированного консервативного лечения позволяет в короткие сроки купировать острое и контролировать хроническое течение ССГ, сократить частоту осложнений.
- Метод хирургического лечения осложнений ССГ «Трансплантация
криоконсервированной амниотической мембраны» дает возможность
сохранения глазного яблока как анатомического органа, способствует
быстрому и прозрачному заживлению дефектов роговицы, а значит
уменьшает процент инвалидизации и слепоты.
Положения, выносимые на защиту:
Комплексная диагностика иммуноопосредованной формы ССГ основана на офтальмологическом обследовании с использованием функциональных проб, цитологическом исследовании состояния эпителия конъюнктивы, серошкальном эхосканировании слезной железы и внутренних оболочек, биохимическом и иммунологическом исследовании слезной жидкости и сыворотки крови.
I тип ИССГ вызывается васкулитом слезопродуцирующих структур, с их лимфоплазмоклеточной инфильтрацией, нарушением иммунного статуса преимущественно на местном уровне при системном аутоиммунном заболевании - болезни Sjogren's. II тип ИССГ, ассоциируется с ревматическими заболеваниями, характеризующихся поражением соединительной ткани, в том числе роговицы, склеры, конъюнктивы, вторично вовлекая в воспалительный процесс слезную железу, сосуды конъюнктивы, вызывая воспаление и повреждение поверхностных тканей глаза.
В основе лечения I типа ССГ лежит местное противововоспалительное лечение, перманентное моделирование и восполнение слезной пленки слезозамещающими лубрикантами, антисептическая защита, репаративная терапия; глгококортикоиды в средних дозах в период обострения с постоянным использованием поддерживающих доз ПС
4. В основе лечения I типа ССГ лежит перманентное моделирование
и восполнение слезной пленки, местное противововоспалительное лечение,
антисептическая защита, репаративная терапия, средние дозы ГК в период
обострения, поддерживающая терапия ГК в период ремиссии.
5. При II типе ССГ в терапии превалирует местное и системное
использование малых доз противовоспалительных средств; как
симптоматическое лечение в период обострения - слезозамещающие,
репаративные, антисептические препараты.
6. При осложнениях использовать современные методы хирургического лечения - трансплантацию амниотической мембраны в сочетании с блефарорафией.
«Современные представления о синдроме «сухого глаза»
В патогенезе возникновения синдрома «сухого глаза» определенную роль отводят состоянию прекорнеальнои слезной пленки, состав которой изучается. Стало ясно, что роговица и прекорнеальная слезная пленка составляют единую композицию, выполняющую множество функций для поддержания нормального состояния поверхностных тканей глаза и обеспечения зрительных функций [40, 88, 192, 204]. В структурном отношении слезная пленка неоднородна и состоит из слизистого (муцинового), водного и липидного слоев [8, 19, 88, 90, 133, 172, 192]. Патология прекорнеальнои слезной пленки различными авторами связывается с 3-мя причинами и как следствие с поражением эпителия роговицы: с изменением муцинового слоя [88, 173]; водного или липидного слоя [204], нарушением уровня системных гормонов и иннервации [172, 204].
Нарушение взаимоотношения прекорнеальнои слезной пленки с эпителием роговицы, количественный и качественный дефицит слезной жидкости приводит к развитию синдрома «сухого глаза», в зарубежной литературе носящего термин keratoconjunctivitis sicca [72, 88, 138, 142, 147, 151,173,192,194,204].
В 1960-х годах считалось, что главная причина развития синдрома «сухого глаза» была связана с количеством вырабатываемой слезы. Рассматривалась недостаточная функция слезной железы и добавочных слезных железок [136, 137]. Имелись сведения о снижении уровня секретируемой ими слезной жидкости, что рассматривалось как основная причина дессикации глазной поверхности [136]. В 1970-е годы исследователи стали указывать не только на количественное, но и на качественное изменение состава слезной жидкости [102, 135]. В 1980 году Нельсон с соавторами установили, что прекорнеальная пленка покрывает не только роговицу, но и конъюнктивальный эпителий, на основании чего был предложен термин глазные поверхностные нарушения для определения заболеваний, связанных с ее изменениями. Поскольку эпителий глазной поверхности и прекорнеальная слезная пленка - взаимосвязаны и функционируют как единое целое, возможно, что термин глазные поверхностные нарушения - более определенный [192]. В 1995 году Lemp М.А. предложил определение синдрома "сухого глаза", рассматривая данную патологию как «нарушение слезной пленки, ее разрыва вследствие дефицита или чрезмерного испарения слезы, что приводит к повреждению интерпальпебральной глазной поверхности» [139].
Важной вехой в изучении «сухого глаза» явился цикл работ американских ученых Холи и Лемпа. Ими была доказана неоднородность структуры слезной пленки и показана роль нарушения каждого из ее слоев (липидного, водного и муцинового) в патогенезе развития «сухого глаза» [30]. В настоящее время известно значение изменения осмолярности, качественного и композиционного состава слезной жидкости, влияние различных экзогенных факторов на развитие «сухого глаза» [30].
Данная патология глаз широко распространена во всем мире и составляет от 17% до 45% больных среди первично обратившихся к офтальмологу пациентов, однако, периодически возникающее чувство сухости глаз наблюдается у 100% людей [8, 136, 143, 189, 194, 201, 204]. По данным ряда исследователей, число страдающих от этого состояния, постоянно растет и этот показатель с 1960 по 1990 г.г. удвоился [136, 195], причем распространенность синдрома "сухого глаза" в популяции коррелируется с увеличением возраста пациентов [151].
До сих пор остается предметом противоречий: первичный и вторичный синдром «сухого глаза» - это два патогенетически различных процесса или единый процесс разной степени тяжести [136].
В патогенезе синдрома «сухого глаза» большую роль играет нарушение механизма функционирования многокомпонентной прекорнеальной пленки, касающееся любого ее звена: слезопродукции, распределения по глазной поверхности, структуры каждого ее слоя, скорости испарения слезной жидкости, интенсивности процесса отщепления отмирающих клеток эпителия [8].
Следует отметить, что к поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы прилегает муциновый слой. Этот слой нарабатывается бокаловидными клетками конъюнктивы, а в последние годы стало известно, что небокаловидные клетки многослойного эпителия роговой оболочки и конъюнктивы также выделяют мембранный муцин или муцин-подобный гликопротеин и сиаломуциновый комплекс - MUC4 [17, 88, 114, 115, 133, 136, 170, 175, 192, 204, 238]. Кроме того, имеются сведения о частично мукозном характере секрета добавочных слезных желез конъюнктивы [3, 40]. Ряд исследователей считают, что в состав муцинового слоя прекорнеальной слезной пленки входит секрет слезной железы [88]. Основная функция муцинового слоя прекорнеальной слезной пленки заключается в удержании ее на роговичном эпителии и достижении эффекта смачивания, за счет того, что полярные молекулы муцинов своими липофильными группами связываются с поверхностным слоем эпителия, а гидрофильными — притягивают воду. В результате на первично гидрофобной мембране эпителиальных клеток образуется гидрофильная, вязкая пленка муцина [3, 40]. Другие авторы считают, что муцин выполняет роль главного защитного механизма от различных микротравм глазной поверхности [12, 204]. Кроме того, находящийся на эпителии роговицы муцин сглаживает все ее неровности, обеспечивая характерный для нее зеркальный блеск [8, 88].
Клинические проявления иммунозависимой формы ССГ
Впервые подробно описал «сухой синдром» (синдром «сухой кожи» неясной этиологии - ксеродерматоз) в тесной взаимосвязи с сухостью глаз французский дерматолог H.E.Gougerot в 1925 г. В офтальмологической литературе проявления «сухого глаза» в ассоциации с общими системными аутоиммунными заболеваниями представил и ввел термин «сухого кератоконъюнктивита» шведский офтальмолог H.S.Sjogren в 1933 г. [Энциклопедический словарь, М., Советская энциклопедия, 1982, Т.1, с. 321].
Выделяют первичный синдром Шегрена (болезнь Шегрена) системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных железистых структур с наиболее частым поражением слезных и слюнных желез [47, 48, 70, 141, 249]. Наряду с болезнью Шегрена выделяют вторичный синдром Шегрена при таких ревматических заболеваниях как ревматоидный артрит [58, 64, 70, 93, 141, 171, 181, 213, 249], системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Бехтерева [58, 249], polyarteritis nodosa [48, 58, 63, 73, 77, 91, 246, 249], гранулематоз Вегенера [48, 58, 66, 73, 77, 92, 97, 121, 165, 202, 208, 230, 249], смертельная midline granuloma [48, 79], pyoderma gangrenosum [65, 68], синдром Churg-Strauss (аллергический гранулематоз и ангиит) [58], системный васкулит [73] и другие аутоиммунные заболевания [Чазов].
Клинически синдром «сухого глаза» на начальных этапах развития проявляется микропризнаками заболевания на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции. Наиболее характерные жалобы на чувство «инородного тела», «жжения», светобоязнь, колебание остроты зрения в течение дня, слизистое, вязкое отделяемое из конъюнктивальнои полости в виде нитей, непереносимость ветра, дыма, отек верхнего века, боли в орбите. При осмотре: края век отечны, гиперемированы, уменьшены или отсутствуют слезные мениски, умеренный отек конъюнктивы, в слезной пленке встречаются включения, на конъюнктиве в проекции глазной щели бляшки Искерского-Бито. При прогрессировании заболевания отсутствует даже рефлекторная слезопродукция, больные отмечают сухость глаз, боли при пробуждении и открывании век. Объективно: отек, складчатость конъюнктивы с «наползанием» ее на свободный край нижнего века, гиперемия, на роговице множественные эпителиальные разрастания в виде нитей, эпителизированные и деэпителизированные углубления, роговица теряет свой блеск, становится тусклой, шероховатой, расширяется зона поверхностной перилимбальной васкуляризации, появляются длительно не заживающие эрозии. Чувствительность роговицы снижена или отсутствует. При синдроме «сухого глаза» после перенесенного синдрома Лайела, Стивенса-Джонсона, при рубцовом пемфигусе имеют место выраженные признаки рубцевания конъюнктивы с формированием симблефарона, деформация век. При тяжелом течении синдрома «сухого глаза» формируется «чистая» язва роговицы, десцеметоцеле, кератомаляция [7].
Иммунозависимая форма ССГ у генетически запрограммированных людей возникает в том случае, когда органами-мишенями аутоагрессии становятся экзокринные железы, что влечет за собой развитие и внежелезистых изменений [45, 47, 48, 58, 71, 73, 94, 96, 100, 122, 126, 141, 156, 171, 181, 183, 188, 215, 239, 247, 249]. Согласно Мадридской классификации, иммунозависимая форма сухого глаза представлена 4 типами: I тип - синдром Шегрена - поражение экзокринных желез, васкулит, обусловленный накоплением иммунных комплексов, II тип - синдром Шегрена, ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит и др.), III тип - аутоиммунные нарушения, при которых экзокринные железы не подвергаются непосредственной атаке, а экзокринную сухость вызывают окружающие их пораженные ткани -глазной рубцовый пемфигус, синдром Лайелла, Стивенса-Джонсона, Рейтера. IV тип — болезнь трансплантата. [215].
Первичный синдром «сухого глаза» (болезнь Шегрена) имеет более тяжелое течение с яркой «ксеротической» симптоматикой, быстро прогрессирует, плохо поддается даже интенсивному лечению, имеет склонность к частым обострениям, изменения глазной поверхности более серьезные в сравнении с вторичным синдромом «сухого глаза» [7, 31, 136, 147,189,197,203,207,226].
При тяжелом течении синдрома «сухого глаза», связанном с чрезмерным воспалением, повреждением глазной поверхности с эпителиальными дефектами, без тенденции к заживлению, в конечном счете, по причинам, которые остаются неясными, процесс может прогрессировать и приводить к персистирующей «стерильной» (чистой, неинфекционной) язве роговицы. Такое изъязвление роговицы может вызвать лизис и перфорацию роговицы [31, 40, 45, 85, 123, 127, 132, 141, 142, 178], хотя до сих пор не ясны причины либо длительного сохранения изъязвления, либо быстрой перфорации роговицы [132].
Изъязвление роговицы может быть различной локализации: периферической, центральной и парацентральной.
Периферическая язва роговицы. Характеризуется деструктивным воспалительным процессом периферических лимбальных отделов роговицы, который может привести к роговичной перфорации и потере зрения [181]. Ряд авторов называет этот процесс краевым стромальным «таянием» роговицы [48]. Системные воспалительные и аутоиммунные процессы могут лежать в основе развития этих изменений [47, 48, 58, 71, 73, 94, 122, 156, 171, 181, 183, 188, 239, 247, 249]. Патогенез краевого изъязвления неизвестен. Многие теории предполагают, что в основе возникновения краевого роговичного повреждения лежит гиперчувствительность [48, 58, 73, 76, 216], локальная (ограниченная) сухость [53], нарушение продукции коллагеназы [69] и перилимбальная ишемия [77, 97].
Методы клинико-инструментального исследования
За 1999 - 2006 г.г. в Центре травмы и неотложных состояний органа зрения (клинической базы кафедры офтальмологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава) г. Челябинска наблюдались и проходили лечение 250 пациентов с иммуннозависимой формой синдрома «сухого глаза» различной степени тяжести. Из них 171 (68,4%) женщин, 79 (31,6%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 53,42±0,95 лет.
Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что женщин с ССГ более чем в 2 раза больше, чем мужчин, а пик заболеваемости приходится на возрастную группу 40-60 лет. В ходе обследования всем пациентам проводились: сбор жалоб, анамнеза, визометрия, проба Ширмера, проба Норна, биомикроскопия, офтальмоскопия, а также, по показаниям, 2-мерное УЗИ, цитологическое исследование состояния эпителия конъюнктивы. Кроме того, по показаниям пациенты были обследованы ревматологом, терапевтом, гинекологом и другими специалистами. Больным выполнены общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические и иммунологические исследования сыворотки крови и слезной жидкости.
В результате у всех пациентов был выявлен синдром «сухого глаза» при клинически разных формах диффузных болезней соединительной ткани, таких как болезнь Sjogren s, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная скдеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа), системный васкулит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). А также при системных заболеваниях, не относящихся по классификации ВОЗ к диффузным болезням соединительной ткани: перенесенный синдром Steven-Johnson s; Acnae Rosacea. Данные об их частоте в нашем исследовании представлены в таблице 2.
Все пациенты прошли клинико-инструментальное обследование, представленное в дальнейших материалах.
Офтальмологическое обследование включало: сбор жалоб, анамнеза, визометрию, прямую и обратную офтальмоскопию, проба Ширмера, проба Норна, двухмерное УЗИ, цитологическое исследование состояния эпителия конъюнктивы.
Для выполнения пробы используют тестовые полоски из фильтровальной бумаги шириной 5 мм и длиной 35 мм. На расстоянии 5 мм от одного из концов полоску перегибают, создавая угол порядка 45. Без предварительной анестезии короткий конец закладывают за нижнее веко на границе наружной и средней третей его края. Пациента просят прикрыть глаза. Через 5 минут полоску извлекают и, начиная от изгиба, измеряют длину увлажненной части длинного конца полоски. В норме длина смоченной части тестовой полоски составляет не 15 мм.
В конъюнктивальный мешок закапывают 1 % раствор флюоресцеина. Пациенту предлагают несколько раз моргнуть, а затем просят воздержаться от мигания и засекают время секундомером. В синем свете щелевой лампы (с кобальтовым светофильтром) широким пучком света сканируют роговицу. При нормальном количественном и качественном составе прекорнеальная слезная пленка обновляется (от последнего мигательного движения до появления первых ее разрывов и сухих участков) за 15-20 секунд. инстилляционной анестезии выполняется соскоб с конъюнктивы нижней переходной складки стерильным одноразовым скальпелем. Полученный материал распределяется по предметному стеклу в виде тонкого мазка. Мазки фиксируются 90 этанолом. Окрашивается по Романовскому - Гимзе в течение 15 минут. Проводится микроскопическое исследование под малым увеличением (10 х 7) и под иммерсионным объективом (40 х 7).
При проведении исследования использовались низкой интенсивности УЗ волны (до 0,08 Вт/см при непрерывном излучении) во избежании повреждающего действия. Частотный диапазон 10 МГц. В положении пациента «лежа» через верхнее веко (в серошкальном режиме) визуализировали ткани орбиты и глазного яблока со зрительным нервом в разных меридианах.
Биохимические исследования выполнены в сыворотке крови и слезной жидкости у 96 пациентов с клинически разными формами ССГ (138 глаз) по стандартным методикам, адаптированным к малому объему биологического материала и соответствующей корреляцией расчетов. Все исследования выполнялись в биохимической лаборатории ЦНИЛ УГМАДО.
Интенсивность и направленность гликолиза, пероксидации липидов и активность антиоксидантной системы при иммуноопосредованном ССГ
Для оценки степени патологического процесса мы проанализировали интенсивность и направленность анаэробного гликолиза на местном уровне на основании изучения концентрации его продуктов в слезной жидкости при клинически разных формах ССГ. Данные о концентрации пировиноградной кислоты, молочной кислоты и лактатдегидрогеназы представлены в таблице 12.
Анализ результатов исследования в представленной таблице 12 выявил повышение концентрации продуктов анаэробного гликолиза при обеих клинических формах синдрома «сухого глаза». Самый высокий уровень ПВК, лактата и ЛДГ в слезной жидкости отмечался при I типе ССГ, имеющего наиболее выраженные клинические проявления с развитием наибольшего числа осложнений со стороны роговицы, хотя достоверно высокие показатели имеют место и при II типе ССГ.
Интенсивность анаэробного дыхания, являющегося адаптационным механизмом защиты тканей от недостатка кислорода, согласно нашим данным достигает высоких показателей, что свидетельствует о гипоксическом состоянии роговицы (лактатацидозе) при синдроме «сухого глаза». Кроме того, у пациентов с ССГ гипоксическое состояние с высоким уровнем лактата в высокой степени соответствует также тяжелому воспалительному процессу в роговице с поражением сосудов конъюнктивы. Для оценки ее степени мы использовали коэффициент гипоксии (КГ) — соотношение «лактат»/пировиноградная кислота. Накопление в высоких концентрациях молочной кислоты в слезной жидкости определяло высокие значения коэффициента и свидетельствовало о значительной ишемии в поврежденной роговице.
Процесс образования перекисей липидов имеет цепной, механизм, который запускается при наличии свободных радикалов с высокой реакционной способностью. Одним из важных продуктов липопероксидации являются гидроперекиси. Первая реакция при цепном окислении -зарождение каскада ПОЛ в результате образования свободного радикала окисляющегося соединения, который появляется в результате гликолиза. В биологических мембранах окислению подвергаются преимущественно полиненасыщенные жирные кислоты, и обнаружение диеновой конъюгации является чувствительным тестом на образование свободных радикалов и ацетилгидроперекисей (первичных продуктов ПОЛ). Преобразование липидов в гидроперекиси жирных кислот приводит к появлению в мембранах дефектов, через которые во внеклеточное пространство устремляется содержимое как самих клеток, так и их органелл. В результате чего формируется синдром цитолиза со структурной дезорганизацией клетки, что клинически проявляется дегенерацией кератоцитов с формированием дефектов роговицы. Первичные продукты ПОЛ, будучи веществами нестойкими, быстро разрушаются с образованием вторичных продуктов (вторая радикальная атака): кетодиенов с сопряженными триеновыми, малоновых диальдегидов. Вторичные продукты подавляя активность ферментов, угнетают тканевое дыхание, нарушая функционирование биологических мембран. При взаимодействии вторичных продуктов ПОЛ образуются конечные продукты - основания Шиффа. Поэтому мы посчитали целесообразным изучить уровень пероксидации липидов в слезной жидкости у больных с ССГ.
При сравнительном анализе содержания продуктов перекисного окисления нейтральных липидов и фосфолипидов в слезной жидкости максимально значимые изменения были выявлены в изопропанольном экстракте, что подтверждало факт преимущественного поражения фосфолипидов в процессе пероксидации липидов клеточных мембран. В связи с этим, показатели ПОЛ в слезе определялись только по оптической плотности изопропанольной фазы липидного экстракта.
Анализ таблицы 13 свидетельствует о значительном повышении уровня продуктов перекисного окисления липидов у пациентов с различными клиническими формами ССГ. При этом надо отметить, что наиболее значимые отличия имеют место в группе больных с I типом ССГ. Так, первичный продукт пероксидации (ДК) более чем в 2 раза превышает показатели контрольной группы, вторичные (кетодиены сопряженные с триенами) в 1,5 раза, малоновый диальдегид (указывающий на общий уровень пероксидации липидов) - в 6,9 раза, а конечный продукт (шиффовые основания) — почти в 2 раза. При II типе ССГ данные показатели ниже, хотя коррелируют с таковыми при І типе ССГ и достоверно превышают норму. Результаты проведенного исследования подтверждают схожесть причин развития I и II типа синдрома «сухого глаза», при этом сопоставимы со степенью тяжести местных нарушений.
В торможении образования перекисей липидов участвуют регуляторы (ингибиторы) свободнорадикальных реакций, замедляя или прерывая цепной процесс. СОД - фермент, выполняющий не только защитную, но и регуляторную функции, инициируя усиление митотической активности в регенерирующей ткани. Каталаза — энзим, который наиболее длительно сохраняет свою активность, почти не требует энергии активации.
