Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Периферические витреохориоретинальные дистрофии. Определение. Клиническая картина. Некоторые аспекты патогенеза 13
1.2. Анатомия микроциркуляторного русла сетчатки. Особенности гемодинамики при ПВХРД 26
1.3. Особенности метаболизма сетчатки при ПВХРД 35
1.4. Современные представления об особенностях иммунитета у пациентов с ПВХРД 43
1.5. Современные подходы к лечению ПВХРД 51
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 59
2.2. Методы клинико-инструментального исследования
2.2.1. Офтальмологическое обследование 60
2.2.2. Триплексное сканирование глазного яблока и орбиты 61
2.3. Биохимические методы исследования сыворотки крови и слезной жидкости 63
2.3.1. Спектрофотометрическое определение содержания продуктов ПОЛ 63
2.3.2. Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) 64
2.3.3. Определение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 65
2.3.4. Определение концентрации молочной кислоты (МК) 65
2.3.5. Определение концентрации пировиноградной кислоты (ПВК) 66
2.3.6. Определение активности супероксиддисмутазы (СОД) 61
2.3.7. Определение активности каталазы 67
2.4. Иммунологические методы исследования в сыворотке крови и слезной жидкости 68
2.4.1. Популяционный и субпопуляционный анализ лимфоцитов 68
2.4.2. Определение активности комплемента 69
2.4.3. Определение активности С1-С5 компонентов 70
2.4.4. Определение количества ЦИК и их размеров 71
2.4.5. Определение иммуноглобулинов классов А, М, G 72
2.4.6. Определение S-антигена в сыворотке крови и слезной жидкости . 72
2.4.7. Оценка апоптоза лимфоцитов 73
2.4.8. Определение количества туморнекротического фактора — а 73
2.4.9. Определение количества фактора роста - /5 73
2.4.10. Определение суммарного количества нитритов и нитратов 74
2.5. Статистические методы обработки результатов исследования 75
Глава 3. Клиническая характеристика периферических витреохориоретиналъных дистрофий у лиц молодого возраста 76
Глава 4. Состояние гемодинамики в сосудах глаза и орбиты при ПВХРД 114
Глава 5. Пероксидация липидов и состояние клеточных мембран при ПВХРД 139
Глава 6. Характеристика иммунного гомеостаза у пациентов с ПВХРД 173
Глава 7. Патогенез и прогноз течения пвхрд
7.1. Схема патогенеза ПВХРД 191
7.2. Математическая модель прогноза развития ПВХРД 192
Глава 8. Лечение периферических витреохориоретиналъных дистрофий 200
Заключение 218
Выводы 230
Практические рекомендации 232
Список использованной литературы
- Периферические витреохориоретинальные дистрофии. Определение. Клиническая картина. Некоторые аспекты патогенеза
- Особенности метаболизма сетчатки при ПВХРД
- Триплексное сканирование глазного яблока и орбиты
- Схема патогенеза ПВХРД
Введение к работе
Актуальность исследования. На протяжении последнего десятилетия периферические витреохориоретинальные дистрофии привлекают внимание офтальмологов своей частотой, разнообразием клинических форм, возможностью осложненного характера течения с развитием регматогенной отслойки сетчатки, приводящей к снижению зрения, слабовидению и слепоте. Установлено, что ин-валидизация лиц молодого возраста в 4—9 % случаев происходит вследствие отслойки сетчатки при дегенеративных заболеваниях, занимая 2—3 ранговые места среди всех возможных причин потери трудоспособности. [93, 95, 102, 123, 133].
Целый ряд научных исследований отечественных и зарубежных авторов посвящен данной проблеме. Накоплен материал по клинике разных форм ПВХРД [114, 182, 223, 236, 242]. Особое внимание уделяется решетчатой дистрофии [52, 190, 198, 199, 219, 276] и ретиношизису [8, 105, 249,275], которые, по мнению большинства исследователей, наиболее часто осложняются разры-вами и отслойкой сетчатки [181, 225, 255, 265]. Единичные публикации посвящены изучению остальных видов ПВХРД: «след улитки», изолированных разрывов сетчатки, кистевидной, инееподобной или снежковидной дистрофий, которые рассматриваются как самостоятельные клинические формы или как варианты развития описанных выше периферических дистрофий сетчатки, несомненно, сохраняя риск развития осложнений [109, 114, 229,230, 236, 242].
Изучалась клиническая картина ПВХРД у детей [9, 13, 62] и взрослых (от 18 до 60 лет и старше) [89, 156, 276]. Высказывалось мнение о том, что решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки и наследственный периферический ретиношизис являются ранними формами дистрофии, а их «пик накопления» приходится на второе десятилетие жизни (11—17 лет) [62, 227], в связи с чем, изучение этой проблемы у молодежи представляется особо актуальным.
Имеются работы, посвященные исследованию некоторых аспектов патогенеза ПВХРД. Большое внимание уделяется наследственным, биомеханическим (растяжение склеры при высокой осложненной миопии) и экологическим факторам в развитии периферических дистрофий и отслойки сетчатки [13, 51, 53, 55, 62, 91, 105, 112, 119, 129, 130, 134, 156, 157, 187, 205, 211, 216, 237, 238, 243, 253]. В единичных работах прослеживаются системные и местные нарушения гемодинамики у пациентов с ПВХРД [14, 69, 128, 140, 141, 173], а выявленное снижение кровотока на периферии сетчатки позволяет предполагать наличие в этой зоне ишемии с нарушением метаболизма, как основы для развития периферической витреохориоретинальных дистрофии [7, 67, 283].
Современным направлением в лечении и профилактике дегенеративной отслойки сетчатки у больных с миопией являются лазерхирургические вмешательства, получившие широкое распространение в последние годы и позволяющие, по мнению большинства исследователей, резко снизить (до 1,4 %) частоту такого грозного осложнения, как отслойка сетчатки [2, 3, 20, 21, 22, 23, 127, 136, 166, 167, 280].
Однако, несмотря на имеющиеся достижения в изучении периферических витреохориоретинальных дистрофий, ряд аспектов этой проблемы остается не исследованным. Так, есть разногласия в описании отдельными авторами разных клинических форм ПВХРД. Отсутствуют данные об их характере течения. Представленные лишь в одном исследовании варианты развития периферической дистрофии сетчатки, в зависимости от локализации очагов на глазном дне, не позволяют считать проблему изучения частоты, сроков и характера прогрессирования решенной [93, 94]. Нуждается в улучшении ранняя диагностика изучаемой патологии, о чем свидетельствует низкий уровень ее выявления (около 14 %) до возникновения отслойки сетчатки [6, 114].
В настоящее время лишь в стадии изучения находятся некоторые вопросы патогенеза развития периферических витреохориоретинальных дистрофий, а именно: взаимозависимость клинической картины заболевания с из7 менениями регионарной гемодинамики. На основе единичных данных о снижении параметров кровотока на системном и местном уровне при ПВХРД высказывается предположение о том, что нарушение питания крайней периферии сетчатки может изменять ее химизм, приводя к нарушению метаболизма и структуры клеточных мембран [1, 78, 79, 118, 244]. Однако исследования интенсивности и направленности гликолиза не проводились, поэтому роль гипоксии и ишемии в патогенезе ПВХРД практически не доказана. Нет данных об изменениях ишемизированных тканей, связанных с реоксигенаци-ей. Лишь в отдельных работах рассматривается роль пероксидации липидов клеточных мембран в инициации и развитии дистрофических изменений периферии сетчатки на основании уровня вторичных продуктов ПОЛ — МДА и суммарной антиоксидантной активности у пациентов с обсуждаемой патологией [67, 147]. Однако, не исследовалась роль всех продуктов перекисного окисления липидов: первичных ДК, вторичных КД с СТ и конечных ШО.
Многообразие и распространенность дистрофических изменений на периферии глазного дна и низкая эффективность терапии, несомненно, требуют новых подходов в лечении. Остаются не уточненными четкие показания к проведению лазерхирургического, а также дифференцированный подход к назначению патогенетически ориентированного консервативного лечения.
Изучение именно этих вопросов представляет высокую актуальность для стабилизизации дистрофического процесса на периферии сетчатки и предотвращения развития осложнений с инвалидизацией пациентов в молодом, трудоспособном возрасте, что и определяет цель дальнейшего исследования.
Цель исследования: совершенствование диагностики и патогенетически ориентированного лечения ПВХРД на основе клинических, допплеро-графических, биохимических и иммунологических исследований.
Задачи:
1. Изучить частоту, особенности клинической картины и характера течения разных форм ПВХРД у лиц молодого возраста (16-25 лет).
2. Исследовать регионарную гемодинамику и ее роль в патогенезе разных клинических форм и типов течения ПВХРД.
3. Оценить наличие ишемии сетчатки при разных клинических формах и типах течения ПВХРД по интенсивности и направленности гликолиза.
4. Исследовать роль перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы в патогенезе развития разных клинических форм и типов течения ПВХРД.
5. Определить характер иммунологических нарушений у пациентов при разных типах течения ПВХРД.
6. Выявить взаимозависимости клиники, гемодинамики и лабораторных исследований. Представить схему патогенеза ПВХРД.
7. Разработать прогноз характера течения ПВХРД на основании данных инструментального и лабораторного исследования.
8. Разработать патогенетически обоснованное комплексное консервативное лечение. Уточнить показания к лазерхирургическому лечению ПВХРД.
Научная новизна исследования:
- Впервые при популяционном исследовании установлена частота выявления ПВХРД у лиц молодого возраста 16—25 лет — 8,6 %. На основании большого клинического материала, длительного наблюдения с программным мониторингом состояния глазного дна описаны особенности клинически разных форм пе-1 риферической дистрофии сетчатки и выделены два типа течения: стабильное и прогрессирующее (небсложненное и осложненное).
- Стабильное течение периферической витреохориоретинальной дистрофии характеризуется отсутствием отрицательной динамики в клинической картине, низкими скоростными показателями кровотока в ЦАС и ЗКЦА, невысокой ишемией периферических отделов сетчатки и умеренной активацией пере-кисного окисления липидов клеточных мембран (повышение коэффициента гипоксии и содержания на местном уровне первичных ДК, вторичных КД с СТ и конечных ШО почти в 1,5 раза, а также МДА в 3,0 раза относительно нормы).
- Прогрессирующее течение ПВХРД (неосложненное или с развитием осложнений) отличается отрицательной динамикой в развитии дистрофии с появлением свежих очагов, несквозных дефектов, сквозных разрывов и отслойки сетчатки; усилением кровотока в ГА и нормализацией его в ЦАС, ре-оксигенацией ишемизированных зон периферии сетчатки при сохранении низких скоростных показателей в ЗКЦА; усугублением местной гипоксии (повышение КГ в 2,5 раза) и резкой активизацией процессов ПОЛ (повышением ДК, КД с СТ и ШО в 2,5 раза, а МДА в 3,0-4,0 раза на местном уровне
и МДА в 1,5 раза на системном уровне). Подтверждением деструктивного процесса является подъем уровня S-антигена сетчатки в сыворотке крови и, максимально, в слезной жидкости.
— Впервые обоснована гипотеза о роли реперфузии с реоксигенацией периферии сетчатки в патогенезе прогрессирующего характера течения ПВХРД на основе усугубления явлений гипоксии с резкой активацией пероксидации липидов клеточных мембран не только в слезной жидкости, но и в сыворотке крови при усилении кровотока в ГА и нормализации его в ЦАС.
— Разработано программное Windows-приложение с формированием индивидуальной территориальной карты прогноза течения с целью дифференцированного подхода к лечению ПВХРД для стабилизации процесса на ранних стадиях и профилактики развития осложнений.
— Уточнены показания к проведению лазерхирургического лечения сетчатки при ПВХРД. Разработано патогенетически обоснованное консервативное лечение, включающее применение антиоксидантов, препаратов улучшающих метаболизм в сетчатке и цитомединов. Доказана эффективность дифференцированного подхода к лечению стабильного и прогрессирующего течения периферической витреохориоретинальной дистрофии.
Практическая значимость работы:
— Представленные в работе особенности клиники разных форм ПВХРД расширяют возможности ранней диагностики данного заболевания.
— Разработанная и внедренная информационная офтальмологическая сеть с прикладным программным обеспечением позволяет проводить мониторинг состояния органа зрения у пациентов с ПВХРД.
— Исследование гемодинамики сосудов глазного яблока и орбиты, а также биохимических показателей гипоксии и активности пероксидации липидов клеточных мембран на местном уровне позволяют своевременно установить тип течения ПВХРД (стабильный или прогрессирующий) и прогнозировать возможность развития осложнений.
— Разработанный прогноз развития ПВХРД (с формированием индиви дуальной территориальной карты прогноза) на основе использования программного Windows-приложения способствует ранней диагностике типа течения ПВХРД для проведения своевременного патогенетически ориентированного лечения.
— Применение дифференцированного подхода к комплексному лазерхирур-гическому и консервативному лечению позволяет стабилизировать течение ПВХРД, снизить частоту прогрессирования с развитием осложнений, а значит уменьшить процент инвалидизации и слепоты у лиц молодого возраста.
Положения, выносимые на защиту:
1. Диагностика ПВХРД с выделением двух типов течения: стабильного и прогрессирующего основано на полном офтальмологическом обследовании, ультразвуковой допплерографии сосудов глазного яблока и орбиты, биохимическом исследовании слезной жидкости и сыворотки крови.
2. Стабильное течение ПВХРД характеризуется отсутствием изменений клинической симптоматики при динамическом наблюдении, низкими показателями гемодинамики по данным УЗДГ, незначительным повышением показателей гипоксии и активности ПОЛ на местном уровне.
3. Прогрессирующее течение ПВХРД характеризуется наличием отрицательной динамики в клинической картине периферической витреохориорети-нальной дистрофии, усугублением гипоксии и резкой активацией ПОЛ на местном и системном уровне на фоне усиления гемодинамики в ГА и нормализации ее в ЦАС при сохранении низкого кровотока в ЗКЦА.
4. Основным звеном патогенеза ПВХРД у лиц молодого возраста являются изменения местной гемодинамики, определяющие разную степень гипоксии сетчатки и связанную с ней активацию процессов перекисного окисления липидов.
5. Математическая модель прогноза характера течения ПВХРД и возможности осложнений на основе факторного и дискриминантного анализа.
6. Схемы патогенетически ориентированного консервативного лечения ПВХРД в зависимости от стабильного или прогрессирующего характера течения, а также наличия осложнений.
Периферические витреохориоретинальные дистрофии. Определение. Клиническая картина. Некоторые аспекты патогенеза
Периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) — это патологические процессы на периферии глазного дна, которые могут проявляться в сетчатке и сосудистой оболочке непосредственно у зубчатой линии, а также близко к экваториальным отделам, затрагивая цилиарное тело. Протекают обычно как витреоретинальная патология, захватывая сетчатую оболочку и стекловидное тело, и являются одной из важнейших причин отслойки сетчатки, приводящей к слепоте или слабовидению [158]. Доказано, что на протяжении последнего десятилетия, патология сетчатки, в том числе вследствие дегенеративно-дистрофических процессов при близорукости в возрасте до 40 лет, является причиной 4-9 % инвалидизирующих зрительных расстройств [102, 123, 133], занимая второе—третье ранговые места среди всех причин полной потери трудоспособности [93, 94, 95].
В качестве рабочих предлагались классификации данной патологии, включающие: все известные формы ПВХРД, только часто встречающиеся, отдельные клинические формы периферических дистрофий сетчатки.
С учетом этиологических предпосылок и морфологических особенностей предлагалось выделять ПВХРД среди различных форм хориоретиыальных дистрофий как поражения, зависящие от патологии сосудистого ложа хориои-деи (хориоидальные), и относить к витрео-ретинальным и экваториальным дистрофиям: Х-хромосомный юношеский ретиношизис, болезнь Фавра, болезнь Вагнера, старческий ретиношизис, решетчатую дистрофию, «след улитки», параоральные кисты или снежковидную дистрофию [182, 211].
С учетом морфологических особенностей и преимущественной локализации, ПВХРД условно делили на экваториальные и периферические формы. К экваториальным относили: 1) решетчатую дистрофию («след улитки»),
2) патологическую фокальную гиперпигментацию с витреальной тракцией,
3) клапанные и с «крыщечкой» разрывы сетчатки. Периферическими считали: 1) параоральную кистовидную дистрофию; 2) ретиношизис различного генеза; 3) дистрофию типа «булыжной мостовой», а также в ряде исследований 4) склеротические ареалы, 5) диффузную хориоретинальную дистрофию. А у 20,5% пациентов отмечали смешанные формы [109, 114, 158].
Среди отдельных клинических форм большинство классификаций связано с ретиношизисом, как вариантом наследственной периферической хо-риоретинальной дистрофии [8, 105, 249].
Попытка клинического и морфологического описания разных видов ПВХРД неоднократно предпринималась отечественными и зарубежными авторами [114, 158, 168, 181, 200, 223, 224, 225, 227, 236, 240, 263, 272, 275, 276].
Решетчатая дистрофия, которая всеми признана наиболее опасной в плане развития регматогенной отслойки сетчатки, была впервые описана Gonin J. в 1920 году [223] и с тех пор тщательно изучалась, особенно за рубежом [52, 114, 190, 198, 200, 219, 224, 243, 265, 269, 270, 272, 276]. Имеет целый ряд названий, по сути относящихся к одному и тому же процессу: «палисады», склеротические ареалы, верхненаружная экваториальная дегенерация, дистрофия в виде переплетающихся белых линий, цистоидная дегенерация с фиброзом и облитерацией сосудов. Различные определения связаны с чисто терминологическими расхождениями. Так, немецкие авторы пользуются термином «склеротические ареалы», а английские - «решетчатая дистрофия» [123, 181]. Предполагается, что между ними есть некоторая разница, скорее количественного характера. Точная причина возникновения этого вида ПВХРД до сих пор не установлена. Обычно ее связывают с наследственными предпосылками, хотя не исключают даже возможность возникновения в результате увеитов или ретиноваскулитов [134, 158, 244].
По данным разных авторов решетчатая дистрофия встречается у 3— 24,8% населения, как правило, при миопии [14, 52, 114, 123, 197, 198, 199, 231, 236, 276, 282]. Считается, что может возникнуть в раннем детстве и достигнуть пика частоты во второй декаде жизни (11-17 лет) [156, 198, 243].
Решетчатая дистрофия бывает двусторонней в 33,7-82 % случаев [190, 198, 255, 276] и, как правило, симметричной. Разноречивы данные исследователей об излюбленной локализации этой клинической формы ПВХРД: верхневисочный квадрант, вся наружная, а иногда и внутренняя половина глазного дна, верхний сегмент, вертикальные меридианы между 11 и 1, а также 5 и 7 часами [114, 181, 199, 242, 270].
Из разных описаний может складываться следующая клиническая картина: решетчатая дистрофия - это резко отграниченная, циркулярно ориентированная зона, располагающаяся чаще несколько кпереди от экватора. Главным признаком является сеть переплетающихся белых линий, иногда напоминающих частокол. Протяженность подобных изменений различна. Число «решеток» в глазу может быть множественным и варьировать от 1 до 20. Описано появление двойных склеротических ареалогч, расположенных параллельно друг другу и зубчатой линии в отдельных квадрантах глазного дна [114, 242]. Однако сложность оценки различных описаний определяется отсутствием в большинстве случаев иллюстративного материала с изображением этой патологии.
Характерным для решетчатой дистрофии считается истончение сетчатки с формированием разрывов вдоль заднего или латерального края и у пигментного фокуса. Обращает на себя внимание разброс диапазона частоты формирования разрывов по данным разных авторов: 1,5-85,7 % глаз, в зависимости от принципа отбора больных [89, 190, 242]. Собственно решетчатой дистрофии свойственны мелкие, множественные разрывы размером не более 1 РД, нередко возникающие одновременно в разных квадрантах глазного дна. Разрывы атрофического характера развиваются в зоне решетчатой дистрофии за счет постоянно прогрессирующего истончения сетчатки до тех пор, пока, в конечном итоге, не разовьется микроперфорация [53].
Особенности метаболизма сетчатки при ПВХРД
Изучены биохимические нарушения в крови больных (повышение концентрации мочевой кислоты, нарушение процесса ПОЛ и липидного обмена, изменение спектра липопротеидов плазмы) при тапеторетинальных абиотро-фиях, увеитах, офтальмогерпесе, глаукоме [30, 31, 38, 40, 42, 68, ПО, 131, 160, 258]. Единичные исследования посвящены изучению в эксперименте липидов плазмы сетчатки и пигментного эпителия при медленно прогрессирующей ретинальной дистрофии [246].
Не только заболевания могут приводить к нарушениям окислительных процессов в организме, но и само их изменение (например, активация ПОЛ) лежит в основе патогенетических механизмов развития патологических процессов. Исследования последних лет показали важную роль свободных радикалов и ПОЛ в патогенезе различных заболеваний. В настоящее время происходит лишь формирование представлений об их важном значении в инициации и развитии болезней человека [74, 132], в том числе ПВХРД.
Представляется целесообразным проводить биохимические исследования в слезной жидкости, поскольку она, видимо, в большей степени, чем другие биологические жидкости, доступные для прижизненного анализа, может отражать состояние обмена веществ в тканях и средах глаза [74, 103, 144].
Сетчатка отличается самой высокой интенсивностью дыхания, по сравнению с другими тканями в организме. Обмен в ней почти полностью зависит от снабжения ее глюкозой из крови, распад которой до молочной кислоты в процессе анаэробного гликолиза сохраняется на высоком уровне даже в присутствии кислорода. Это свидетельствует о большой метаболической активности и подтверждается фактом, что прекращение кровоснабжения сетчатки даже на несколько минут вызывает в ней необратимые изменения [147]. Скорость оборота в сетчатке вдвое превышает скорость обмена в ткани мозга и ясно показывает, что в основе видимого динамического равновесия лежат процессы быстрого и непрерывного обмена. Освещение не влияет на активность дыхания сетчатки. Опыты подтвердили, что свет- очувствительный элемент сетчатки дышит и дыхание одинаково на свету и в темноте [117].
При гипоксии в фазе возбуждения максимально возрастает интенсивность анаэробного дыхания, что служит одним из адаптационных механизмов защиты сетчатки от недостатка кислорода. Распад глюкозы до молочной кислоты путем серии реакций фосфорилирования должен происходить быстрее, чем полное окисление глюкозы [1, 66, 79, 97, 117, 147].
Для того чтобы лучше объяснить особенности биохимических процессов, протекающих в ткани сетчатки в условиях недостаточного поступления кислорода, необходимо остановиться на известных вопросах патогенеза гипоксии. Гипоксия вследствие локальной гипоксической перфузии — это патологическое состояние, наступающее в организме при неадекватном снабжении тканей кислородом или при нарушении утилизации в них кислорода, с сохранением притока субстратов окисления и оттока токсичных продуктов метаболизма [16, 147]. Экзогенная гипоксия бывает четырех видов: гипокси-ческая при снижении парциального давления кислорода в альвеолах; гелшче екая при нарушении транспорта кислорода с эритроцитами; циркуляторная (ишемия), обусловленная нарушением перфузии тканей кровью в результате местных или системных факторов; тканевая при нарушении утилизации кислорода тканями с нарушением функций тканевого дыхания. При дистрофии периферии сетчатки можно обсуждать циркуляторную и тканевую гипоксии, как первую из трех степеней ишемии, наравне, с неполной и полной ишемией тканей [16, 147].
Острая неполная ишемия отличается от гипоксии нарушением кровообращения в органе и снижением доставки в него не только кислорода, но и субстратов окисления при сохранении редуцированного (часто из-за редукции притока) оттока из него крови и метаболитов. В этом случае дефицит кислорода является определяющим тяжесть состояния фактором, а переход органа в частично закрытую форму существования создает условия для токсического действия на ткань застаивающихся продуктов ПОЛ. Прогрессирующее со временем снижение коллатерального кровотока при неполной ишемии органов, по-видимому, обусловлено вазоконстрикцией коллатеральных сосудов, а также локальными изменениями реологических свойств крови с ухудшеним или прекращением ее тока по артериям. Лишь нарушение всех описанных процессов обусловливает тяжелый симптомокомплекс изменений, приводящий к резкому повреждению структуры и функции органа при ишемии, крайней стадией которого является его гибель [16].
Степень развития и функционирования коллатерального кровообращения в органе, обусловленная разным числом внутриорганных анастомозов, определяет неоднородность нарушения кровотока в различных его отделах, слоях или структурных единицах, приводящая к возникновению в них ише-мических и реперфузионных повреждений разной степени тяжести. Локальная ишемия является наиболее частым видом ишемии органа и в зависимости от распространенности может носить глобальный (включая весь орган) или регионарный характер (включая часть или долю органа) [16].
Триплексное сканирование глазного яблока и орбиты
За 1996—2003 гг. на базе офтальмологического центра «Патологии рефракции и лазерной хирургии» Челябинской городской клинической больницы №2 (главный врач — доктор медицинских наук Круглякова И.П.), который является клинической базой кафедры офтальмологии Уральской государственной академии дополнительного образования (заведующая кафедрой - заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Тарасова Л.Н.) было проведено офтальмологическое обследование 21959 студентов вузов г. Челябинска в возрасте 16—25 лет. Всем проводилась визо-метрия, авторефрактометрия, обратная офтальмоскопия, а также, по показаниям, офтальмоскопия с налобным офтальмоскопом Скепенса, биомикроскопия сетчатки с широкоугольной линзой в 60,0 Д и осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. В результате у 1888 человек (3012 глаз) были выявлены разные клинические формы ПВХРД. Данные об их частоте в популяции представлены в табл. 1.
Из данных таблицы следует, что у пациентов молодого возраста чаще всего выявлялись инееподобная, кистевидная, решетчатая дистрофии и дистрофия «след улитки».
Для повышения точности анализа данных клинических наблюдений нами, совместно с программистами Южно-Уральского государственного университета в 1998 году была разработана внутренняя офтальмологическая информационно-компьютерная сеть на базе интегрированной среды для разработки баз данных на основе Microsoft SQL-Server. Ее использование позволило: систематизировать данные учета диспансерных больных с ПВХРД, унифицировать ведение дневников осмотров в амбулаторных картах и формирование эпикризов наблюдения и лечения диспансерных больных, создать условия для мониторинга состояния органа зрения у лиц с заболеваниями сетчатки, проводить высокоточные статистические исследования.
Все пациенты прошли клинико-инструментальное обследование, представленное в дальнейших материалах. включало: сбор анамнеза, визометрию, авторефрактометрию, тонометрию, прямую и обратную офтальмоскопию, офтальмоскопию с налобным офтальмоскопом Скепенса, биомикроскопию сетчатки с широкоугольной линзой в 60,0Д и линзой Гольдмана, а также компьютерную периметрию и электроретинографию по показаниям. Для оценки характера прогрессирования проводилась видеосъемка периферии глазного дна через линзу Гольдмана или панфундус линзу на щелевой лампе Inami с адаптированой видеокамерой.
С целью изучения гемодинамики в сосудах глазного яблока и орбиты при разных клинических формах ПВХРД и вариантах их течения проводилось триплексное сканирование (сочетание серошкального сканирования, импульсной допплерографии и цветного допплеровского картирования). Исследование проводилось на базе кафедры ультразвуковой диагностики
Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, с участием ассистента кафедры, кандидата медицинских наук О.А. Курициной (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук А.Ю. Кинзерский).
Триплексное сканирование глазного яблока и орбиты выпол нялось с помощью многоцелевой диагностической системы «Acuson Aspen», производства Соединенных Штатов Америки (рис. 1). Использовался линей ный датчик 7,5 МГц, в импульсном доппле ровском режиме и режиме цветового карти рования с использованием конвергентной допплерографии (сочетание цветового и энергетического режимов). Исследование выполнено у 78 пациентов (156 глаз). Оце нивались качественные (аудиовизуальные) и количественные показатели кровотока в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких и задних длинных цилиарных артериях, а также центральной вене сетчатки на обоих глазах.
Многоцелевая диаг- Для предупреждения повреждающего ностическая система «Acuson действия ультразвука соблюдались меры Aspen» безопасности [106] с регулировкой механического индекса (МІ) до значений не выше 0,23 (остальные значения были пропорциональны ему). При проведении допплерографических исследований устанавливалось минимальное значение фильтра в 50 Гц. Интенсивность ультразвукового импульса Ispta.3 не превышала 50 мВт/см2. Глубина сканирования составляла 6—7 см.
1. В положении пациента «лежа» через верхнее веко (в серошкальном режиме) визуализировали задний полюс глазного яблока и ткани орбиты со зрительным нервом.
2. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) определяли место расположения исследуемого сосуда и направление кровотока в нем. Параметры кровотока в глазничной артерии (ГА) определялись на отрезке до образования ее дуги над зрительным нервом. В центральной артерии сетчатки (ЦАС) - в 0,5-10 мм от заднего полюса глазного яблока в пределах зрительного нерва. Одновременно, ниже изолинии регистрировалась допплеров-ская кривая кровотока в центральной вене сетчатки (ЦВС), которая расположена в непосредственной близости от ЦАС в пределах зрительного нерва. Гемодинамику в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) исследовали в 0,33-0,7 мм от заднего полюса глазного яблока в непосредственной близости от зрительного нерва. Смешение зоны «контрольного объема» латеральнее или медиальнее угла склеры и зрительного нерва позволяло картировать задние длинные цилиарные артерии (ЗДЦА). Угол между направлением ультразвукового луча и направлением тока крови устанавливался индивидуально для каждого сосуда и не превышал 25 градусов.
3. С помощью импульсной допплерографии регистрировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ), с оценкой его качественных и количественных характеристик.
Качественные показатели включали описание формы кривой допплеровского сдвига частот, соотношения ее элементов, распределения частот в спектре, направления кровотока. При этом форма допплеровской кривой, зафиксированная в ГА, ЦАС и ЗКЦА была типичной для артерий с низким периферическим сопротивлением, так как не опускалась ниже изолинии. В ГА она имела бифазный вид с острым систолическим пиком и хорошо выраженной инцизурой.
Схема патогенеза ПВХРД
Для построения математической модели прогноза прогрессирующего характера течения ПВХРД без- или с развитием осложнений в виде разрыва и отслойки сетчатки была создана база данных лабораторных анализов 97 пациентов (163 глаза), прошедших допплерографические, биохимические и иммунологические исследования. Всего для расчетов было выбрано 48 наиболее значимых параметров, принятых за математические переменные.
Учитывая большое количество исследуемых параметров, первым этапом был проведен факторный анализ — процедура, с помощью которой большое число переменных, относящихся к имеющимся наблюдениям, было сведено к меньшему количеству независимых, но имеющих влияние, величин, называемых факторами. При этом в один фактор объединялись переменные, имеющие между собой сильные корреляции. Переменные из разных факторов слабо коррелировали между собой. Целью было нахождение таких комплексных факторов, которые как можно более полно объясняли наблюдаемые связи между переменными. При помощи стандартизированных значений были рассчитаны корреляционные коэффициенты Пирсона.
Исходным элементом для дальнейших расчётов являлась корреляционная матрица. Для ее построения вычислялись, так называемые, собственные значения и соответствующие им собственные векторы, для определения которых были использованы относительные дисперсии простых факторов. Собственные значения сортировались в порядке убывания, для чего отбиралось столько факторов, сколько имелось собственных значений, превосходящих по величине единицу. Собственные векторы, соответствующие этим значениям, образовывали факторы, а элементы собственных векторов получили название факторной нагрузки. Их рассматривали как коэффициенты корреляции между соответствующими переменными и факторами. Легко интерпретируемые факторы находились при помощи процедуры вращения. Цель вращения - нахождение факторного изображения, наиболее близкого к заданной матрице. Из 48 сформированных групп были отобраны главные факторы (компоненты). Выделение значимых факторов проводилось по критериям отсеивания Кателла [162]. Для этого было построено графическое изображение собственных чисел корреляционной матрицы, которые наносились на график в порядке убывания. На рис. 83 представлен график критериев отсеивания.
Исходя из данных, представленных на рисунке, выделение критериев заканчивалось на факторе, после которого исследуемая зависимость была близка к горизонтальной прямой (собственное значение переменной выше 2,0). Таким образом, были выбраны 9 самых значимых факторных групп, отражающих взаимосвязи 79,387 % переменных. Матрица корреляций ротированных векторов для этих факторов представлена в табл. 40.
Из анализа таблицы следует, что каждый из факторов имел высокие показатели корреляции с набором параметров, характеризующих определенное звено патогенеза. Так fl коррелировал с показателями общей и местной гипоксии тканей и параметрами кровотока в ЗКЦА, 2 — с кровотоком в ЗДЦА, ІЗ - с гемодинамикой в ГА, f4 — с кровоснабжением периферии сетчатки, f5 - с запуском пероксидации липидов на местном уровне на фоне показателей кровотока в ГА и ЗКЦА, f6 - с запуском ПОЛ на фоне состояния АОС на системном уровне, f7 — с периферическим сосудистым сопротивлением в ЦАС, f8 - с уровнем системной гипоксии, f9 — с концентрацией вторичных и конечных продуктов ПОЛ на местном и системном уровне, как маркеров дистрофического процесса. Математическое значение каждого фактора вычислялось автоматически при помощи факторного анализа в пакете прикладных программ SSPS.
Пациент причислялся к одной из групп с разным типом течения ПВХРД на основании независимых переменных, полученных с помощью дискрими-нантного анализа. Для этой цели проводился расчет значений дискриминант-ных функций, определяющих координаты точки на плоскости. Х=-0,431-fl-0,118-f2+0,267-f3+0,836-f4+0,298-f5+0,921-f6-0,251-f7+ +0,479-f8-0,162-f9; Y= -0,241 -fl +0,607-f2+0,604-f3-0,124-f4-0,181 -f5-0,268-f6-0,241-Г7+ +0,452-f8+0,405-f9.
В полном соответствии с полученными координатами определялось положение объекта на территориальной карте. Попадание в определенное поле (1 - стабильное течение; 2 - прогрессирующее без осложнений; 3 - прогрессирующее с осложнениями) определяло прогноз течения заболевания для данного пациента.
