Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Сосудистая патология зрительного нерва в геронтологическом возрасте 14
1.2. Классификация сосудистых оптических нейропатий 19
1.3. Концепции этиопатогенетических механизмов развития сосудистой патологии зрительного нерва в геронтологическом возрасте 21
1.4. Структурно - морфологические особенности зрительного нерва 31
1.5. Ультразвуковые исследования при сосудистой патологии зрительного нерва 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Организация и протокол исследования 41
2.2. Методики исследования. Клиническая характеристика больных 46
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и обсуждение 65
3.1 Оценка показателей общеклинического исследования у больных с ишемическими оптикопатиями 65
3.2. Показатели ультрасонограммы заднего отрезка глазного яблока в исследуемых группах 70
3.3. Дуплексное сканирование цереброваскулярных сосудов 73
ЗАЗначение неинвазивных методов исследования в сочетании с нагрузочной пробой в диагностике цереброваскулярных резервов. 76
3.5. Состояние зрительной системы в исследуемых группах в зависимости от типов сосудистых реакций 98
3.6. УЗ-методики исследования центральной гемодинамики 109
3.7. Динамика зрительной системы в исследуемых группах в зависимости от типов сосудистых реакций 118
Заключение 128
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список используемой литературы 133
- Сосудистая патология зрительного нерва в геронтологическом возрасте
- Концепции этиопатогенетических механизмов развития сосудистой патологии зрительного нерва в геронтологическом возрасте
- Методики исследования. Клиническая характеристика больных
- Оценка показателей общеклинического исследования у больных с ишемическими оптикопатиями
Введение к работе
Первостепенное значение в отечественной и зарубежной офтальмологии за последние 15-20 лет заняла патология сетчатки и зрительного нерва [3, 64], являясь основным этиологическим, патогенетическим фактором слепоты, слабовидения и инвалидности по зрению среди пожилых людей. Именно это делает обоснованным выбор проблемы, имеющей медицинское и социальное значение. Одной из самых тяжелых патологий зрительного анализатора с внезапным и прогрессирующим снижением зрительных функций является нарушение кровообращения в диске зрительного нерва (ЗН). Этот процесс чаще бывает двухсторонним и приводит к частичной или полной атрофии и заканчивается слабовидением и слепотой [39].
По данным Н.П. Шульпиной (1985), слепота сосудистого происхождения составляет 2,6 % , исходом нарушения кровообращения в диске ЗН является атрофия диска ЗН, которая становится причиной слепоты [40]. Однако по данным Е.С. Либман атрофии ЗН вследствие сосудистых нарушений встречаются в 20,8 % случаев [59, 60].
Причины сосудистой патологии ЗН многообразны, но данные о частоте встречаемости того или иного заболевания различны. Многие авторы считают, что основными факторами развития ишемической нейропатии являются изменения атеросклеротического характера 57,1% (А.И.Антонова, 1988); 70-85% (Т.Н. Киселева, 2001), которые развиваются чаще всего в пожилом возрасте. В постановлении Правительства Российской Федерации от 29 января 2002 года №70 «О федеральной целевой программе "Старшее поколение" на 2002-2004 годы» говорится о дальнейшем процессе старения населения Российской Федерации в период до 2016 года, что отразится на возрастной структуре населения. Низкая рождаемость и рост ожидаемой
7 продолжительности жизни приведут к увеличению доли пожилых людей в структуре населения (2010 год- 22%, 2014 год -23,8%, 2016 год-24,8%).
Эффективность метода допплеросонографии в диагностике окклюзирующих поражений магистральных сосудов головы и шеи [43, 52, 56, 69], в выявлении локализации поражения, степени стеноза, наличия и выраженности коллатерального кровоснабжения показана в работах многих авторов (Гусев Е.И и др., 1977; Никитин Ю.М.,1978; Карлов В.А. и др., 1986; Bone G.E. Barnes R.W.I981; Spencer M.P.,1981 [30]). Это новая перспективная область визуализации сосудов, и получаемую при этом физиологическую информацию и анатомическую оценку невозможно получить какой-либо другой инвазивной или неинвазивной методикой. В последнее время очень много работ появилось по исследованию сосудистой патологии орбиты и глазного яблока [2, 12, 15, 18, 22, 25, 33, 145, 175, 176, 177, 178, 180, 181, 182, 262, 334]. Отмечаются попытки использования УЗДГ для прогноза, фармакологического контроля заболеваний сосудистой патологии органа зрения [43, 186].
Изучив отечественную и зарубежную литературу по данной проблеме, мы встретили мало работ, в которых бы рассматривались цереброваскулярные резервы (ЦВР) в офтальмологии [26]. Работы, посвященные влиянию нагрузочной пробы на регионарную гемодинамику глазного яблока, отсутствуют.
Несмотря на значительный опыт в диагностике сосудистой патологии зрительного нерва, в офтальмологической практике не существует алгоритма прогнозирования цереброваскулярных резервов у больных ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии в геротологическом возрасте. Остаются нерешёнными проблемы оценки функциональных гемодинамических резервов при
8 ишемических оптикопатиях. Определение этой оценки способствовало бы установлению приоритетности соответствующего сосудистого бассейна по значимости поражения и влияния на кровоснабжение зрительного нерва.
Весьма актуальной проблемой является разработка диагностического комплекса, включающего информативные нагрузочные тесты физической природы в сочетании с различными методами регистрации кровотока. Данный комплекс смог бы обеспечить оценку состояния компенсаторных резервов каротидного и церебрального кровообращения у больных с ишемическими оптикопатиями в геронтологическом возрасте на фоне дисциркуляторной энцефалопатии. Еще одной актуальной проблемой является разработка прогностических критериев, определяющих гемодинамическую эффективность либо её недостаток в нарушении питания зрительного нерва при исследовании сосудов каротидного и церебрального бассейна.
Цель исследования
Оптимизировать диагностику нарушений кровоснабжения зрительного нерва у больных геронтологического возраста на основе оценки цереброваскулярных резервов при оптикопатиях на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.
9 Задачи исследования
Изучить состояние гемодинамики зрительного нерва у больных геронтологического возраста с ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.
Изучить ультразвуковые характеристики сосудистой оболочки и зрительного нерва у больных геронтологического возраста с ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.
3.Изучить изменения показателей церебральной и офтальмогемодинамики при нагрузочной пробе у больных геронтологического возраста с ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.
4. Разработать алгоритм диагностики нарушения кровоснабжения
зрительного нерва и оценки цереброваскулярных резервов у больных
геронтологического возраста с ишемическими оптикопатиями на фоне
дисциркуляторной энцефалопатии.
5. Оценить прогностическое значение данных ультразвуковых
исследований и определить их взаимосвязь с цереброваскулярными
резервами, особенностями поражения каротидной зоны и зрительного
нерва для прогноза функционального исхода.
Научная новизна
Впервые исследованы характеристики центральной гемодинамики
и регионарного кровотока зрительного нерва у больных
ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии в геронтологическом возрасте.
Разработан способ диагностики сосудистой патологии зрительного нерва на основе использования ультразвукового исследования глазного яблока - «Способ диагностики сосудистой патологии зрительного нерва у геронтологических больных при дисциркуляторной энцефалопатии» (Заявка о выдаче патента на изобретение №200319619/20(020920) от 9 июля 2003 года).
Обоснован способ диагностики регионарного кровотока зрительного нерва по данным ультразвуковой допплерографии -«Способ диагностики сосудистой патологии зрительного нерва» (Заявка о выдаче патента на изобретение №2004114375/20(015351) от 13.05.04).
Доказана возможность диагностики и прогнозирования резервов кровообращения при ишемических оптикопатиях - «Способ диагностики и прогнозирования резервов кровообращения глазного яблока при ишемических оптикопатиях зрительного нерва у лиц геронтологического возраста» (Заявка о выдаче патента на изобретение №2003117257/20(128320) от 18 июня 2003 года). Исследование основано на регистрации параметров кровотока в области внутренней сонной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях на фоне функциональной нагрузки физической природы.
Впервые показано, что предложенная нагрузочная проба вызывает изменения показателей системной и церебральной гемодинамики у больных ишемическими оптикопатиями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии, что позволяет адекватно оценить резервы цереброваскулярного кровоснабжения у данной категории больных.
Разработан алгоритм диагностики нарушений кровоснабжения зрительного нерва и оценки цереброваскулярных резервов у лиц
11 геронтологического возраста на фоне дисциркуляторной энцефалопатии в условиях амбулаторного приёма поликлиники.
Практическая значимость
Разработан способ диагностики сосудистой патологии зрительного нерва на основе использования ультразвукового исследования глазного яблока и способ диагностики регионарного кровотока зрительного нерва по данным ультразвуковой допплерографии, что позволяет осуществлять раннюю диагностику данной патологии у лиц геронтологического возраста с дисциркуляторной энцефалопатией, а, следовательно, своевременно проводить необходимую терапию.
Предложен способ диагностики и прогнозирования резервов кровообращения глазного яблока при ишемических оптикопатиях зрительного нерва у лиц геронтологического возраста, позволяющий рекомендовать индивидуальную коррекцию гемодинамических нарушений.
Разработанный алгоритм диагностики нарушений кровоснабжения зрительного нерва и оценки цереброваскулярных резервов у лиц геронтологического возраста на фоне дисциркуляторной энцефалопатии позволяет врачам офтальмологам и геронтологам четко ориентироваться в перечне необходимых тестов для прогнозирования и ранней диагностики ишемических оптикопатий.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Нагрузочная проба с определением динамики кровотока в экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артерий является
12 адекватным способом оценки цереброваскулярных резервов у лиц геронтологического возраста на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.
Ультразвуковые показатели структур глазного яблока: сосудистая оболочка и зрительный нерв с оболочками - находятся в прямой зависимости от вида ишемических оптикопатий у лиц геронтологического возраста на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.
Комплексное исследование ультразвуковых характеристик глазного яблока (сосудистой оболочки и зрительного нерва с оболочками) в сочетании с оценкой цереброваскулярных резервов по результатам нагрузочной пробы позволяет прогнозировать развитие ишемических оптикопатий.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XXXII научно-
практической конференции (Курган, 2000), ХХХШ научно-
практической конференции (Курган, 2001), научно-практической
конференции врачей офтальмологов Курганской области, посвященной
75-летию заслуженного врача Российской Федерации Ирины Ивановны
Пилипёнок, (Курган, 2001), межрегиональной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2002),
III Евроазиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург,
2003), межрегиональной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2004). Работа
апробирована на заседании проблемной комиссии «Хирургия» и
кафедр хирургического профиля в ГОУ ВПО Тюм ГМА МЗ РФ.
13 Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии ФПК и ППС в ГОУ ВПО Тюменской Государственной медицинской академия МЗ РФ, в учебный процесс кафедры офтальмологии ФПК и ППС в ГОУ ВПО Тюменской Государственной медицинской академия МЗ РФ. Практические рекомендации, разработанные в процессе выполнения научных исследований, внедрены в работу Государственного учреждения Курганского областного госпиталя для ветеранов войн, государственного лечебно-профилактического учреждения Тюменской области Областного офтальмологического диспансера.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 1 главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 54 рисунка, 13 таблиц, 6 формул. Список литературы включает 113 отечественных и 253 зарубежных источников.
Сосудистая патология зрительного нерва в геронтологическом возрасте
Структурной закономерностью населения многих стран мира, в том числе и России, является заметное уменьшение детского населения и выраженный рост числа людей старшего поколения [74, 76, 77, 97]. Стареет население всех экономически развитых стран, то есть происходит увеличение доли лиц старше трудоспособного возраста в общей численности населения.
По данным Европейского регионарного бюро ВОЗ (Киев, 1963), лиц в возрасте от 60-ти до 74-ти лет называют людьми пожилого возраста, в возрасте от 75-ти до 85-ти лет - людьми старческого возраста, 90 и старше - долгожителями.
В приказе Министерства Здравоохранения Российской Федерации №297 от 28.07.1995 года указано, что численность лиц пенсионного возраста составляет более 30 миллионов человек или 1/5 часть всего населения Российской Федерации, при этом 3,2 миллиона человек в возрасте 80-ти лет и старше.
В постановлении Правительства Российской Федерации от 29 января 2002 года №70 «О федеральной целевой программе "Старшее поколение" на 2002-2004 годы» указывается, что общая численность пожилых людей с 1998 года снижается (1997год-30,5млн. человек, 1998 год - 30,58 млн. человек, 1999год- 30,44 млн., человек, 2000год-30,18 млн. человек), однако продолжается устойчивый рост численности лиц в возрасте 85 лет и старше (1997 год - 1,24 млн. человек, 1998 год - 1,31 млн. человек, 1999год - 1,34 млн. человек, 2000год - 1,39 млн. человек). В этом же постановлении указывается на сохранение проблемы более низкой продолжительности жизни мужчин по сравнению с женщинами. В конце 60-х годов разница возраста составила 8-9 лет, к 1994 году оно увеличилось до 13,6 года, а в настоящее время российские женщины живут дольше мужчин на 12 лет. Диспропорция мужского и женского населения тем больше, чем старше возрастная группа. В постановлении указывается на увеличение численности мужчин в 1998 году, перешагнувших 70-летний возрастной рубеж, так как эта группа первая, не участвовавшая в Великой отечественной войне.
Там же отмечено, что большинство пожилых людей проживают в городах (21,3 млн., человек). Старение населения сильнее выражено у сельских жителей: 1999 году среди сельских жителей пожилые люди составляли 23,2 %, среди жителей городов - 19,9%. В период до 2007 года процесс старения временно стабилизируется. Доля лиц пожилого возраста, предположительно, будет составлять 20,6% от общей численности населения страны.
Это подтверждается следующими данными: в странах Западной Европы доля лиц в возрасте 65 лет и старше в 1950 году составила 8,7% (407 миллионов человек), в 1995 году она возросла до 15% [74]. По данным Демографического отдела Департамента ООН по экономическим и социальным вопросам, доля лиц старше трудоспособного возраста в мире достигла 685 миллионов человек. Процесс старения населения начался более ста лет назад, и в последние годы наблюдается неуклонное старение населения развитых стран.
Аналогичная тенденция существует в России. Так, к началу 1993 года численность россиян пенсионного возраста превысила 29 миллионов человек, а их доля в населении Федерации составляет 19,8%. В большинстве областей пожилой контингент превышает численность детей и подростков. Так, например, в Нижегородской области в 2000 году пожилой контингент составил 21,8 % [97], а в Курганской области в это же период - 21,3%о. В ближайшие годы демографическое развитие страны будет определяться нарастающими негативными изменениями в естественном движении человечества.
По материалам Всемирной Ассамблеи ООН, посвященным проблемам старения (1982), у 80-86% лиц старшего возраста имеются хронические заболевания, снижающие физическую и социальную активность пожилых людей.
При разработке комплексных мероприятий, направленных на социальную защиту и улучшение положения пожилых людей, следует иметь в виду, что средний рост населения России устойчиво увеличивается, причем население регионов страны, городов и сельской местности стареет неравномерно. Высокая доля пожилых людей в структуре населения России в долгосрочной перспективе сохранится.
Масштабный характер приобрели негативные изменения, касающиеся физического, психического и духовного здоровья людей старшего возраста. За последние годы отмечается ухудшение показателей физического здоровья пожилых людей, проявляющееся в увеличении заболеваемости, инвалидности и смертности. Среди пожилых людей только 22 % практически здоровых.
Старение населения оказывает влияние на формирование семей, рынок труда, образование, здравоохранение, социальное обеспечение и многие другие стороны жизни общества. В последнее время все чаще вопросы, связанные со старением населения, привлекают внимание исследователей из различных областей: демографов, социологов, экономистов, политологов, медиков и других. Старение населения привело к тому, что люди пожилого возраста (60-70 лет) и старческого возраста (старше 70 лет) составляют значительную часть среди пациентов всех категорий. Это является мощным стимулом к развитию науки об особенностях возникновения, течения и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста - гериатрии [97].
Концепции этиопатогенетических механизмов развития сосудистой патологии зрительного нерва в геронтологическом возрасте
Причины сосудистой патологии ЗН многообразны, но данные о частоте встречаемости того или иного заболевания различны [27, 39, 61, 64, 85, 87, 90, 113]. Многие авторы считают, что основными факторами развития ишемической нейропатии является гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет [88, 96]. Среди наиболее частых этиологических предпосылок большинство офтальмологов считают причиной заболевания гипертоническую болезнь: 63,3% (S.Hayreh 1999) [231]; 73,9% (А.И.Антонова 1988) [3]; 34-76 % (Т.Н.Киселева 2001) [42]. Ряд учёных оценивают сосудистую оптикопатию как изменение атеросклеротического характера: 57,1 % (А.И.Антонова 1988); 70-85 % (Т.Н. Киселева 2001). Сахарный диабет провоцирует ишемическую нейропатию в 7% (I. Amann 1986); в 28 % (D.Iacobson 1997); в 3,1 % (А.И. Антонова 1999). Нарушение мозгового кровообращения различной степени выраженности сопровождает ИОП в 70-75 % (J.Archer 1998, M.Schmidt 1997, Yan Hinsbergh 1992, БелицкийВ.Ю. 1998).
Наиболее ярким примером взаимосвязи перипапиллярной атрофии сетчатки сосудистой оболочки как сопутствующего фактора углубления ДЗН, приводящей к нарушению питания зрительного нерва, является работа Т. Hayakawa (1998), просмотревшего 12140 снимков глазного дна и указавшего на возникновение нейропатии сосудистого генеза в 0,6 % случаев [ 194].
В качестве примера поиска причин возникновения ИОП можно рассматривать работы S.S Hayreh, обследовавшего 406 больных в период с 1976 по 1997 годы с ишемической нейропатией. S.S Hayreh указывает, что при повышении кровяного давления происходит повышение внутриглазного давления. А это в свою очередь приводит к нарастанию сосудистой недостаточности в питании зрительного нерва, предшествуя сосудистой нейропатии и глаукомной нейропатии. Автор особое внимание уделяет роли серотонина, а также наличию сопутствующих соматических заболеваний - атеросклероза и пожилого возраста [225, 226, 227, 228, 229]. С ним перекликается работа J.B.Jonas (2002), который исследовал 432 глаза (281 человек) с сосудистым поражением ДЗН при глаукоме и пришел к выводу, что хроническая открытоугольная глаукома является морфологически прогнозирующим фактором дисковых кровотечений при небольшом размере нейроретинального края и большой парапапиллярной зоны атрофии или бетта-зоны [285, 330]. Заслуживает внимания исследование травмы зрительного нерва L. A. Levin (1999), уделившего в своей работе основное место сосудистому фактору поражения зрительного нерва при травмах глаза [344]. S. Dunker, H.Y. Hsu, J. Sebag, A.A. Sadun придерживаются той же точки зрения [305]. Обращает на себя внимание работа J.F.Rizzo (1991), обследовавшего 81 пациента с быстрым прогрессирующим снижением зрения, изменением поля зрения и пришедшего к выводу, что ишемическая оптикопатия наблюдалась у 58 человек, а у 23 человек были явления неврита. Автор указывает на большой процент распространенности сосудистого поражения зрительного нерва и призывает осторожно подходить к постановке диагноза [320].
В исследованиях K.Grodum (2002) указывается, что сосудистые нарушения ДЗН возникают у жителей Швеции г. Мальмо в возрасте 57-79 лет при сахарном диабете и дисциркуляторной энцефалопатии, при повышении тромбоцитов и повышении свертываемости крови [222] .
Попытки перейти к прогнозированию ИОП прослеживаются в работе M.I.Boone et al. (1996). Они обследовали 99 больных на протяжении более 3,5 лет с ПИО и констатировали двустороннее поражение ЗН у 23 больных (23%). Учёные попытались сделать прогноз поражения второго глаза на основании офтальмологических показателей глазного дна [360]. Исследование D.WuDunn с соавторами (1997) показало, что люди более старшего поколения сохраняют лучший зрительный прогноз на втором глазу при возникновении болезни парного глаза, нежели первого глаза. У людей молодого возраста этой закономерности не отмечается [189].
Вероятность поражения второго глаза отслежена в работах американских исследователей M.J.Kupersmith et al. (1997), наблюдавших больных с поражением второго глаза, которое развивалось в течение 2-х лет [133]. Спустя 5 лет N.J.Nevman et al. пришли к выводу, что второй глаз поражается в 21,1% случаев.
Методики исследования. Клиническая характеристика больных
Больные с явлениями ишемической оптикопатии (55 человек -80 глаз) разделены на две группы. Больные с явлениями ЗИОП и больные с явлениями ПИОП. В первой группе с явлениями ЗИОП - 42 больных (бЗглаза). Из них - 18 женщин (42%), средний возраст 70,2 года; 24 мужчины (58%), средний возраст 74,18 лет. Средний возрастной состав в этой группе - 72,61 года. Во второй группе с явлениями ПИОП - 13 человек (17 глаз). Из них - 8 женщин (62%), средний возраст 71 год, 5 мужчин (38%), средний возраст 76 лет. Средний возрастной состав в этой группе 73,5 года.
Контрольную группу составили 25 человек (50 глаз), из них женщин -7 больных (28%), средний возраст 70,57 года; мужчин - 18 больных (72%), средний возраст 77,05 года. Средний возрастной состав в этой группе 75,24 года. В контрольную группу были включены больные с явлениями ДЭП, но исключенной ишемической оптикопатией ЗН (таб.2. 1).
Среди обследуемых больных с явлениями ИОП наблюдалось 26 женщин и 29 мужчин. В контрольной группе 7 женщин и 18 мужчин. Соотношение женщин и мужчин в группе с явлениями ИОП составило соответственно 47% и 53%, в контрольной группе соответственно 28%) и 72%.
При ЗИОП было поражено левых глаз-17 (40%), из них 6 женщин (35%), 11 мужчин (65% ); правых глаз - 6 (14%), из них женщин -2 (34%), мужчин -4 (66%)); оба глаза - 19 (46%), из них женщин - 10 (53%), мужчин - 9 (47%).
При ПИОП было поражено левых глаз - 7 (54%), из них женщин — 5 (71%), мужчин - 2 (29%); правых глаз - 2 (15%) мужчины, оба глаза - 4 (31%), из них женщин - 3 (75%), мужчин - 1 (25%) (рис.2.3).
Наибольшая частота поражения обоих глаз при ИОП, наблюдаемая в наших исследованиях, перекликается с результатами других авторов (Антонова А., И., 1988, Gerovski В., 1990, Solomon О., 1999). Преобладание поражения левого глаза над правым отмечено в работах Антоновой А.И., (1988), C.,W., Spraul (1996). С нашей точки зрения, это может быть объяснено анатомическими особенностями каротидного бассейна: ОСА справа отходит от дуги аорты совместно с позвоночной артерией, а слева самостоятельно. Так как атеросклеротический процесс раньше затрагивает мелкие артерии (в данном случае позвоночная), включается симптом обкрадывания и компенсаторно улучшается кровообращение ОСА справа.
Неврологическое исследование включало в себя верифицирование диагноза наличия ДЭП и степени выраженности энцефалопатии. В нашей работе была использована классификация ДЭП Шмидта Е.В., Лунева Д.К., Верещагина Н.В., (1976). По данной классификации в течении ДЭП выделяют три стадии: первая стадия - умеренно выраженная энцефалопатия, вторая стадия - выраженная энцефалопатия, третья стадия - резко выраженная энцефалопатия.
Оценка неврологического статуса проводилась опытным неврологом, заведующей вторым неврологическим отделением Государственного учреждения Курганского областного госпиталя для Ветеранов войн Николаевой Л.А..
Определялась концентрация общего холестерина в сыворотке и плазме крови энзиматическим колорометрическим методом. Принцип метода: при гидролизе эфиров холестеролэстеразой образуется свободный холестерин. Образовавшийся и имеющийся в пробе холестерин окисляется кислородом воздуха под воздействием холестеролоксидазы с образованием эквимолярного количества перекиси водорода. Под воздействием пероксидазы (POD) перекись водорода окисляет хромогенные субстраты с образованием окрашенного продукта. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации холестерина в пробе.
Оценка показателей общеклинического исследования у больных с ишемическими оптикопатиями
Как видно из таблицы 3.1, в группе больных с явлениями ПИОП самыми частыми жалобами были затуманивание зрения, самостоятельно проходящее, которое появилось за 6 месяцев до развития клинических проявлений заболевания, а также фотовспышки перед глазами за 1-2 месяца до развития клинических проявлений заболевания.
Как видно из таблицы 3.2, в группе больных с явлениями ЗИОП самыми частыми жалобами были такие же, как при ПИОП: периодическое снижение зрения после эмоциональных волнений самостоятельно проходящее в течение 6 месяцев до развития клинических проявлений заболевания, фотовспышки перед глазами в течение 1-2 месяцев. Но при ЗИОП появляется новая жалоба на постепенное снижение зрения от 6 месяцев до года, которая не встречается при ПИОП.
Возникновение ишемической оптикопатии после катарактальной хирургии в виде ПИОП отмечено в одном случае (8%), через 1,5 года. ЗИОП - в 5 случаях (12%), в 4 случаях из них в течение года, в одном случае через 1,5 года после оперативного вмешательства. Всем была проведена интраокулярная коррекция с имплантацией заднекамерной ИОЛ Т-26. В нашем случае общее количество возникновения ИОП после катарактальной хирургии наблюдалось у 6 человек (11%). По данным McCulley T.J., (2001) [281], количество возникновения ИОП после катарактальной хирургии 1:2000. По данным Ерёменко А.И. (1992) [28], в 5% . Наши показатели объясняются геронтологическим возрастом больных, наличием сопутствующей патологии ДЭП (недостаточностью артериального кровоснабжения мозга (ишемией) с хронической гипоксией). Что полностью согласуется с работами Hayreh S.S., Podhajsky P., Zimmerman M.B.(1999) [231], Hayreh S.S., Jonas J.B., (2001) [230].
В наших наблюдениях в 7 случаях у больных открытоугольной глаукомой отмечено развитие ишемической оптикопатии из них: 2 случаях (1%) ишемическая оптикопатия развилась после хирургического лечения открытоугольной формы глаукомы. ЗИОП в 1 случае возникла после хирургического лечения глаукомы III стадии была сделана непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), после чего отмечалась стабилизация глаукомного процесса - нормализация ВГД, поля зрения, картины глазного дна, показателей электротонографии. Через 6 месяцев после хирургического лечения появилось затуманивание зрения на оба глаза после эмоциональных нагрузок, самостоятельно проходящее, без лечения, и через год после операции зрение снизилось до сотых на неоперированном глазу и до 0,1 - на оперированном. ПИОП наблюдалась в 1 случае после хирургического лечения глаукомы II стадии была сделана НГСЭ. На 2 день после хирургического лечения зрение снизилось с 0,3 до движения руки у лица.
В 2 случаях открытоугольной глаукомы (ОУГ) II степени, в 3 случаях (ОУГ) I степени компенсированной на бета-блокаторах в течение 2 лет (нормализация ВГД, поля зрения, картины глазного дна, показателей электротонографии), отмечено внезапное снижение зрения после эмоциональных нагрузок, которое самостоятельно проходило. В течение 3 месяцев привело к значительному снижению зрения и развитию клинических проявлений заболевания ЗИОП. Наличие хронической открытоугольной глаукомы способствует, по нашему мнению, нарастанию сосудистой недостаточности в питании ДЗН, предшествуя сосудистой нейропатии и глаукомной нейропатии, что подтверждается в работах зарубежных авторов, где к сожалению не указан % возникновения данной патологии Hayreh S.S., (2000) [225]. Jonas J.B., Martus P., Budde W.M., et al (2002) [285]. Однако в наших наблюдениях на долю ЗИОП при хронической открытоугольной глаукоме приходится 11%, на долю ПИОП-2%. Это можно объяснить геронтологическим возрастом больных, сопутствующей ДЭП, проявляющейся хронической ишемией, пребыванием мозговой и нервной ткани, а также зрительного нерва в постоянной гипоксии (более 10 лет в наших наблюдениях).
