Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы 11-32
1.1. Данные литературы о клинике и диагностике ГНД 11-15
1.2. Современные аспекты изучения патогенеза ГНД 16-27
1.3. Лечение ГНД 27-32
II. Материалы и методы исследования 33-45
III. Клиника ГНД 46-70
3.1. Клинические варианты ГНД 46-65
3.2. Информативность клинических признаков
в дифференциальной диагностике ГНД 66-70
IV. Некоторые вопросы патогенеза ГНД 71-99
4.1. Состояние орбитального кровотока у пациентов ГНД и типичной ОУГ 71-85
4.2. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при ГНД и типичной ОУГ 85-99
V. Патогенетически обоснованное лечение ГНД 100-115
Заключение 116-123
Выводы 124-126
Практические рекомендации .127
Список использованной литературы 128-149
- Данные литературы о клинике и диагностике ГНД
- Клинические варианты ГНД
- Состояние орбитального кровотока у пациентов ГНД и типичной ОУГ
- Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при ГНД и типичной ОУГ
Введение к работе
Симптомокомплекс глаукомы с нормальным давлением включает типичную глаукоматозную нейрооптикопатию с дефектами полей зрения, открытый угол передней камеры и внутриглазное давление в пределах среднестатистической нормы (<= 26 мм рт.ст. по Маклакову). Растущий интерес к заболеванию связан с его значительной частотой, составляющей по данным различных авторов от 5% до 30% всей первичной глаукомы; прогрессирующим характером; возможной инвалидизацией больных [25, 45, 71,101].
В работах по изучению клиники выявлен полиморфизм данной формы глаукомы, детально описаны отдельные клинические симптомы, особенности экскавации ДЗН и дефектов полей зрения [71,96,111,114,147].
Сложилось единое мнение о полиэтиологичности заболевания, но взгляды исследователей на его патогенез существенно расходятся.
Активно изучается состояние кровообращения ДЗН, изменение ликворного давления в межоболочечных пространствах зрительного нерва, биохимические показатели, особенности анатомических параметров глаза [25, 27, 75, 98, 102, 141, 153]. Методами ультразвукового исследования, реоофтальмографии, флуоресцентной ангиографии глазного дна получены доказательства снижения орбитального кровотока при заболевании.
В качестве факторов, ухудшающих гемодинамику глаза, традиционно рассматриваются системная гипотония, поражение внутринних сонных артерий, рецидивирующий вазоспазм, реологические изменения, повышенное содержание вазоактивного пептида эндотелии-1 в сыворотке крови. Дискутируется патогенетическая роль уровня внутриглазного давления [101,103].
Разрабатывается проблема патогенетического лечения данной формы глаукомы. Общей тенденцией является поиск средств, одновременно снижающих внутриглазное давление и улучшающих орбитальный кровоток.
Однако, несмотря на достижения в изучении проблемы глаукомы с нормальным давлением, ряд существенных аспектов остается недостаточно изученным.
Имеется несогласованность различных авторов в определении клинического понятия ГНД. Отсутствует детальное описание клиники заболевания при различных вариантах офтальмотонуса. Дискутируется вопрос о состоянии гидродинамики у больных глаукомой нормального давления.
Остается неясным механизм развития глаукоматозной экскавации при данной форме глаукомы. Не проведена оценка комплексных взаимоотношений тензионного и нетензионных факторов и их роли в патогенезе заболевания.
Не оценивалась орбитальная гемодинамика по стадиям при различных формах глаукомы.
Механизмы ишемии зрительного нерва нуждаются в дальнейшем изучении, практически не изучено состояние сердечной мышцы при ГНД. Нет единой теории патогенеза и классификации. Не разработано комплексное патогенетически обоснованное лечение ГНД.
Целью настоящего исследования явилось совершенствование диагностики и патогенетически обоснованного лечения глаукомы с нормальным давлением.
6 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить клиническую картину глаукомы с нормальным давлением, определить информативность клинических признаков в ранней диагностике заболевания.
Разработать применимую к практическому здравоохранению методику определения толерантности офтальмотонуса с использованием в качестве контроля компьютерной статической периметрии и применить ее в дифференциальной диагностике глаукомы с нормальным давлением.
Методами ультразвковой допплерографии орбитальных сосудов и флуоресцентной ангиографии глазного дна исследовать особенности гемодинамических нарушений в диске зрительного нерва при глаукоме с нормальным давлением, а также динамику допплерографических показателей по стадиям при различных формах глаукомы.
Исследовать функциональное состояние сердечной мышцы, ее механические и электрофизиологические свойства у больных глаукомой с нормальным давлением и типичной открытоугольной глаукоме.
Изучить в сравнительном аспекте состояние брахиоцефальных артерий при глаукоме с нормальным давлением и типичной открытоугольной глаукоме, разработать схему патогенеза глаукомы с нормальным давлением.
Разработать подходы и принципы патогенетически обоснованной терапии глаукомы с нормальным давлением, изучить ее эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые выявлен клинический полиморфизм глаукомы с нормальным давлением в зависимости от характера нарушений гемодинамики и гидродинамики глазного яблока.
Разработан способ определения толерантности внутриглазного давления с использованием компьютерной периметрии (по методике A.M. Водовозова в нашей модификации), который отличается высокой точностью контроля, позволяет бесспорно провести дифференциальную диагностику глаукомы с нормальным давлением, поставить показания к оперативному лечению данного заболевания (решение о выдачи патента на изобретение №2002135851/14(038091)).
Вычислены диагностические коэффициенты и информативность клинических признаков в дифференциальной диагностике глаукомы с нормальным давлением и хронической ишемической нейрооптикопатии, определены группы риска развития глаукомы с нормальным давлением*.
Методами триплексного сканирования глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и флуоресцентной ангиографии глазного дна выявлены два основных варианта нарушений кровотока в диске зрительного нерва при глаукоме с нормальным давлением: глубокая локальная ишемия с абсолютными «дефектами наполнения» его капиллярной сети, высокими индексами резистентности в центральной артерии сетчатки и диффузное снижение кровотока с гипоперфузией диска преимущественно в височной половине.
У пациентов с глубокой локальной ишемией клинически определена чаще асимметричная экскавация, зона перипапиллярной атрофии сосудистой оболочки при эмитропии, отсутствие ретенции с умеренным снижением секреции водянистой влаги, офтальмотонус в нижней части нормы (< 21 мм.рт.ст. по Маклакову), сегментарный характер выпадения полей зрения с наличием назальной ступеньки, абсолютные парацентральные скотомы.
У пациентов с диффузной гипоперфузией диска зрительного нерва чаще выявлялись дистрофические изменения радужки, преимущественно симметричная экскавация диска зрительного нерва, параллельное снижение секреции и оттока водянистой влаги, офтальмотонус в верхней части нормы (< 26 мм.рт.ст. по Маклакову), диффузное снижение светочувствительности сетчатки, начиная с крайних носовых изоптер.
Методом триплексного сканирования показана различная динамика допплерографических показателей в орбитальных сосудах по стадиям при различных формах глаукомы. При глаукоме с нормальным давлением снижение систолической, диастолической, средней за сердечный цикл скорости кровотока и повышение индексов периферического сопротивления в сравнении с контролем наблюдается как в глазничной артерии, так и в центральной артерии сетчатки уже в начальной стадии заболевания, что свидетельствует о первичном характере ишемии глазного яблока.
У больных типичной открытоугольной глаукомой с повышенным давлением изменения орбитального кровотока первоначально проявляются в снижении диастолической скорости кровотока в центральной артерии сетчатки, в то время как его ухудшение в глазничной артерии отмечается только в далекозашедшей и терминальной стадиях процесса.
Методом эхокардиоскопии с цветным допплеровским картированием и мониторинга ЭКГ впервые доказано, что факторами ишемии зрительного нерва могут являться диастолическая и систолическая сердечная недостаточность, а также гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма: тахиаритмия предсердий, слабость синусового узла с длительными периодами асистолии и экстрасистолии.
Дано определение глаукомы с нормальным давлением и разработана схема патогенеза заболевания. Показано, что функциональные нарушения центральной гемодинамики у больных с системной сердечно-сосудистой патологией способствуют развитию ишемии глазного яблока и могут привести к развитию глаукомы с нормальным давлением.
Разработаны подходы и принципы патогенетически обоснованного лечения глаукомы с нормальным давлением и изучена его эффективность.
Впервые предложено использовать значения допплерографических показателей кровотока в центральной артерии сетчатки для определения "давления цели" у больных с глаукомой с нормальным давлением.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Материалы о полиморфизме глаукомы с нормальным давлением при различных вариантах нарушения гемодинамики зрительного нерва имеют непосредственное значение для клинической диагностики заболевания.
Разработанный способ определения толерантности офтальмотонуса позволяет провести дифференциальную диагностику глаукомы с нормальным давлением, поставить показания к оперативному лечению.
Разработанная таблица диагностических коэффициентов дает возможность практическим офтальмологам проводить клиническую дифференциальную диагностику глаукомы с нормальным давлением и хронической ишемической нейрооптикопатии.
Методы функционального обследования сердечно-сосудистой системы выявляют причины ишемии глазного яблока и позволяют провести их адекватную коррекцию.
Разработанные подходы и принципы патогенентически обоснованной терапии глаукомы с нормальным давлением, комплексная оценка эффективности лечения могут быть использованы в практическом здравоохранении для проведения оптимальной терапии и диспансеризации.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Клинический полиморфизм глаукомы с нормальным давлением в зависимости от вариантов нарушений гидродинамики и гемодинамики глаза.
Особенности динамики допплерографических показателей кровотока в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки при различных формах и стадиях глаукомы.
Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы как факторы ишемии глазного яблока при глаукоме с нормальным давлением.
Обоснование подходов и принципов патогенетического лечения глаукомы с нормальным давлением.
Выражаем глубокую благодарность заведующей диагностическим центром МСЧ ММК к.м.н. Андроновой Ольге Алексеевне, врачу-функционалисту диагностического центра Абаимову Михаилу Александровичу и доценту кафедры терапии и клинической фармакологии УРМАДО к.м.н. Габбасовой Ляле Адыгамовне за оказанную помощь.
Данные литературы о клинике и диагностике ГНД
В последние годы неуклонно и обоснованно растет интерес исследователей к проблеме ГНД [23-25, 33, 43, 69, 73,101,107,115,123]. В 1857 году Von Graefe впервые отметил наличие атрофии ЗН с экскавацией и типичными для глаукомы выпадениями ПЗ при отсутствии повышенного ВГД.
В настоящее время прочно вошли в офтальмологическую научную литературу термины «глаукома при нормальном давлении» [30, 82, 83, 85, 95, 173], «глаукома при псевдонормальном давлении» [22-25] и «глаукома с низким давлением» [70, 108,109]. По определению Н.С. Geijssen (1998) ГНД - это открытоугольная глаукома с глаукоматозной экскавацией ЗН и дефектами ПЗ, но с ВГД в пределах нормального. В настоящее время ГНД включена в 10 Международную классификацию болезней; в США создана специальная группа по ее изучению.
Частота ГНД существенно отличается в различных регионах [25].. Отмечена также различная заболеваемость в зависимости от возраста и рефракции [31, 83, 84, 112, 150]. M.W. Tuck (1992), анализируя большой клинический материал, приводит цифру 5% среди обследованных на глаукому англичан в возрасте до 51 года, и 13% - старше 75 лет. C.Ekstrom (1996), диагностировал ГНД в 18% случаев всей первичной открытоугольной глаукомы. Румынские исследователи С. Stefan и соавторы (1998) выявили ГНД у 9,3% лиц с подозрением на глаукому. Особенно высокие цифры распространенности ГНД приводят японские исследователи. Так, М. Araie с соавторами (1993) считают, что ГНД встречается у японцев в три раза чаще, чем глаукома с высоким давлением, а по данным Н. Geijssen (1990) - в четыре раза, составляя два процента взрослого населения Японии. Показано, что ГНД чаще наблюдается у лиц с высокой миопией [25, 30]. Данные о распространенности ГНД в России в доступной нам литературе мы не нашли.
Заболевание чаще бывает двухсторонним, односторонний характер поражения исследователи отмечают в диапазоне 13%-33% больных [71,117]. Есть данные о возможности развития ГНД на парном глазу больных типичной глаукомой с повышенным давлением [71].
Детальное описание изменений переднего отрезка при ГНД в литературе не представлено, хотя некоторые авторы считают их обязательными. Е.В.. Гусев (1985) отмечал, что у большинства обследованных им больных были дистрофические изменения радужки, не уточняя их конкретные проявления. Извитость и аневризмы эписклеральных сосудов выявлены у 60 % пациентов ГНД [180].
В большинстве работ, посвященных клинике ГНД, авторы сравнивают морфометрические параметры ДЗН и характер дефектов ПЗ при ГНД и ОУГ [33, 96, 114,124, 162, 206, 217]. Признано, что изменения ДЗН при ГНД аналогичны таковым при типичной глаукоме [25, 33, 105, 151, 172]. Это атрофия с глаукоматозной экскавацией (соотношение Э/Д 0,6) и потерей ткани нейроглиального кольца. При сравнении фотографий глазного дна пациентов с ГНД и ОУГ К.М. Miller и R.A. Quigley (1987) не нашли различий по форме и размерам экскавации ДЗН и атрофии нейроглиального кольца. М. Iester, F.S. Mikelberg (1999) измеряли размеры ДЗН у больных ОУГ и ГНД с помощью ретинального томографа, разделив их на 3 подгруппы в соответствии с размерами ДЗН (малые - меньше 2 мм, средние -2-3 мм и большие 3 мм) и также не нашли достоверной разницы морфометрических параметров ДЗН в данных группах.
Другие исследователи указывают на ряд клинических особенностей изменений ДЗН при ГНД [71, 111, 147, 187, 215]. На основании результатов стереофорографии Y- Shiose с соавторами (1987) сочли, что для данного заболевания более характерна локальная экскавация с «вторжением» к краю ДЗН в каком-либо узком секторе. При сравнении гистограмм НРП у больных ОУГ и ГНД М. Miller с соавторами (1982) обнаружили преобладающее истончение НРП в нижних секторах ДЗН при ГНД. При ОУГ, по их данным, НРП истончается почти с одинаковой частотой по всем меридианам. По другим морфологическим показателям структуры ДЗН разницы между глаукомой с повышенным и нормальным офтальмотонусом авторы не нашли.
В.В. Волков (2001) выделяет два клинических типа экскавации при ГНД. Первый тип характеризуется продвижением экскавации от центра во все стороны, но особенно к нижне- или верхне-височному краю ДЗН. При втором типе экскавация сразу приобретает тотальный характер, становится блюдцеобразной, сопровождается перипапиллярным хориосклерозом.
Как типичное для пациентов с ГНД изменение ДЗН представлено несоответствие размеров экскавации и дефектов поля зрения. R.A. Nitchings и S.A. Anderson (1983) пишут: «.... многие пациенты ГНД имели большее отношение Э/Д, чем можно было ждать по дефектам ПЗ». Кроме того, по мнению ряда авторов, для пациентов с ГНД характерна более высокая частота наличия перипапиллярной атрофии и геморрагии на ДЗН [28, 30,100, 156].
Для выявления ранних изменений ДЗН необходимо производить стереофотометрию, осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза и по крайней мере с помощью фундус-линзы или асферической линзы + 60 Д с оценкой уровня ДЗН, сосудов, цвета и перипапиллярной зоны [25, 41, 42]. Возможности ранней диагностики ГНД в настоящее время существенно расширились за счет появления компьютерной статической периметрии и новых технологий оценки структурных изменений ДЗН: сканирующей лазерной офтальмоскопии, лазерной поляриметрии, гейдельбергской лазерной ретинотомографии [29,34, 97, 187].
Клинические варианты ГНД
Общая характеристика больных. Клиническая картина ГНД изучена нами у 132 больных (59 мужчин, 73 женщины).
Как следует из таблицы, ГНД наблюдается в широком возрастном диапазоне (самому молодому пациенту было 23 года, самому пожилому - 86 лет, средний возраст — 63±2,1 лет). Наиболее часто заболевание диагностировано в возрасте 50-70 лет.
На момент обследования заболевание было двусторонним с разной стадией глаукоматозного процесса у 89 человек (178 глаз); односторонним у 27 человек (в том числе у 5 на единственном зрячем глазу); еще у 16 на парном глазу отмечена типичная ОУГ с повышенным давлением (стадия компенсации а-в)
У пациентов с глаукомой единственного глаза причинами слепоты на парном глазу являлись: тотальная неоперабельная отслойка сетчатки - 4 глаза, исход тромбоза ЦВС - 1 глаз. Таким образом, клиника ГНД изучена на 221 глазу.
Данные анамнеза и анализа медицинской документации позволили установить давность заболевания у 27 больных: свыше 10 лет - 3 человека, свыше 5 лет - 8 человек, свыше 3 лет - 16 человек. У большинства пациентов длительность заболевания не установлена.
Почти половина больных (65 человек) активных жалоб на зрение не предъявляла, 20 человек жаловались на мелькание мушек перед глазами, ухудшение остроты зрения отмечали 47 человек. Данные офтальмологического обследования. Результаты визометрии с оптимальной коррекцией у больных ГНД представлены на рис.3, из которого следует, что на 58% глаз острота зрения оставалась в пределах от 0,4 до 1,0. Биомикроскопия переднего отрезка проведена у всех пациентов.
При биомикроскопии лимбальной и бульбарной конъюнктивы на 180 глазах (81,4%) отмечались изменения конъюнктивальных сосудов в виде неравномерного калибра, извитости, ампулообразных расширений; на 106 (48%) дополнительно к вышеуказанным изменениям имелись зоны облитерации капилляров. В этих случаях патологические изменения сосудов учитывались нами как выраженные, что свидетельствовало о разной степени ишемизации переднего отрезка глазного яблока.
При биомикроскопии радужки оценивалось состояние пигментной каймы зрачка, распыление пигмента в зрачковой зоне, наличие субатрофии стромального листка, особенно в зрачковой зоне, псевдоэксфолиаций по зрачковому краю; при биомикроскопии хрусталика - отслойка зонулярной пластинки и наличие сопутствующей катаракты.
Субатрофия пигментной каймы радужки различной степени выраженности вплоть до полного ее отсутствия, распыление пигмента в области зрачкового пояса выявлены на 124 глазах (56,1%). Почти в половине случаев данные изменения сочетались с псевдоэксфолиациями, либо с отслойкой зонулярной пластинки. На 53 глазах (24,9%) отмечена умеренная субатрофия стромального листка радужки как в зрачковом, так в цилиарном поясе.
Начальная катаракта разной степени выраженности отмечена на 98 глазах (44,3%), преобладало помутнение корковых слоев и ядра хрусталика..
Гониоскопия проведена на 221 глазу. Во всех случаях угол передней камеры у больных ГНД был открыт: широкий — на 127 глазах (57,5%), средней ширины - на 94 глазах (42,5%). Из патологических изменений отмечались: - смешанная пигментация трабекулы и шлеммового канала с увеличением количества экзогенного пигмента на 128 глазах (57,9%); - ligomentum pectinatum - на 8 глазах (3,6%); - синехий, новообразованных сосудов при смотре с линзой Гольдмана не выявлено. Офтальмоскопическое исследование пациентов с ГНД всегда проводилось с медикаментозным мидриазом. Основное внимание уделялось состоянию ДЗН, перипапиллярной зоны, сосудов сетчатки., Частота основных проявлений глаукоматозной нейрооптикопатии, выявленных при прямой офтальмоскопии с медикаментозным мидриазом, представлена в таблице 3. Из таблицы следует, что для поражения зрительного нерва при ГНД характерны все классические признаки глаукоматозной атрофии.
Для оценки морфометрических изменений ДЗН использована стандартная схема, приведенная в главе II, либо измерения проводились по фотографиям ДЗН с помощью линейки и лупы. Определялось отношение диаметра экскавации к диаметру диска - Э/Д. Поскольку чаще экскавация имела неправильно округлую форму, определялось ее среднее значение (диаметр экскавации по вертикали + диаметр экскавации по горизонтали/2). Экскавация учитывалась как асимметричная, если разница ее максимального и минимального диаметров была больше, чем 1,3 раза.
У обследованных пациентов соотношение Э/Д варьировало от 0,5 до 1,0. Средние цифры для I стадии глаукомы составили 0,6±0,1, для II -0,75±0,1, для III - 0,87±0,08 и для IV - 1,0, т.е. уже в случаях первой и второй стадий заболевания офтальмоскопически определялась выраженная экскавация ДЗН.
Состояние орбитального кровотока у пациентов ГНД и типичной ОУГ
Предварительно остановимся на особенностях кровоснабжения ДЗН, которые обуславливают высокую чувствительность его структур к возможной ишемизации. Общепризнано, что кровоснабжение ДЗН носит микроциркулярный характер и происходит в основном из системы коротких задних цилиарных артерий. На рис.23 представлена анатомия кровоснабжения головки зрительного нерва с пояснениями в тексте.
Многочисленными исследованиями ангиоархитектоники ДЗН (S.Hayreh, 1963-1972 годы; P.Henkind 1969 год; Ciaffi, van Buskrik, 1969 год) выявлено: поверхность ДЗН, представленная слоями нервных волокон, снабжается кровью артериолами сетчатки из бассейна ЦАС (уровень I); преламинарная часть ЗН и хориоидальная часть lamina cribrosae -секторально из перипапилярной хориоидеи (уровень II); склеральная (основная) часть решетчатой пластинки - из круга Цинна-Галера, образованного веточками коротких цилиарных артерий (уровень III); ретроламинарная область получает кровь из сосудистого сплетения мягкой мозговой оболочки, образованного возвратными ветвями перипапиллярной хориоидеи, круга Цинна-Галера и веточками глазничной артерии (уровень IV).
Дистальный тип кровоснабжения интраокулярной части ЗН объясняет уязвимость ДЗН при общих гипоксических состояниях различного генеза. Даже незначительное сужение веточек артериол на фоне атеросклероза, гипертонической болезни, вазоспазма, приводит в таких тканях к резкому снижению емкости кровеносного русла и гипоксии соответственно формуле Пуазейля а=АР яг4 /8Lfj, где а — объемная скорость кровотока; АР — градиент давления; г — внутренний радиус сосуда; L - длина сосуда; ц - вязкость крови.
Поскольку глазной кровоток в норме обеспечивает только метаболические потребности тканей глаза (в отличие от паренхиматозных органов), его малейшее снижение нарушает метаболизм сетчатки и зрительного нерва.
Мы изучили орбитальный кровоток при ГНД в сравнительном аспекте с 80 пациентами типичной ОУГ и контролем - 25 лицами без признаков глаукомы.
При проведении триплексного сканирования ГА и ЦАС фиксировались следующие параметры: скорость. систолическая (Усист); скорость диастолическая (Удиаст); скорость средняя за сердечный цикл (Vcp); пульсаторный индекс (ПИ); индекс резистентности (ИР).
Абсолютные значения всех этих показателей варьировали в широком диапазоне. Так, систолическая скорость в ГА составила от 16 до 59 см/сек; средняя - от 9 до 28 см/сек; ПИ и ИР — от 0,91 до 2,03 и от 0,6 до 0,9 соответственно. В ЦАС систолическая скорость колебалась от 8 до 19 см/сек; диастолическая - от 0 до 9 см/сек; средняя - от 4 до 11 см/сек; ПИ - от 1,07 до 2,38; ИР - от 0,62 до 1,0.
Из анализа таблицы 8 очевидно, что гемодинамические показатели в орбитальных сосудах при ГНД отличаются от таковых у здоровых лиц. Так, в сравнении с контрольной группой при ГНД достоверно снижены систолическая, диастолическая и средняя скорости кровотока в ГА и ЦАС (р<0,01). Индексы периферического сопротивления в ГА и ЦАС при ГНД в сравнении с контролем оказались повышенными (р<0,05) (рис.24, рис.25).
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при ГНД и типичной ОУГ
В группе типичной ОУГ ангиографическая картина отличалась в зависимости от стадии заболевания. На 25 глазах с начальной и развитой стадиями глаукомы отмечалось преимущественно диффузное снижение интенсивности свечения ДЗН, особенно в височной половине с единичными мелкими абсолютными дефектами наполнения. В далекозашедшей стадии (7 глаз) выявлены абсолютные дефекты наполнения сосудистой сети ДЗН и перипапиллярной хориоидеи, четко различимые в нижне-темпоральном квадранте, а в терминальной стадии на трех глазах - обширные абсолютные дефекты наполнения вплоть до полного отсутствия свечения ДЗН (кроме его глиального ободка) во всех фазах обследования.
Результаты проведенных нами ультразвуковых и ангиографических исследований свидетельствуют об ухудшении кровоснабжения ДЗН во всех стадиях ГНД в сравнении с ОУГ и здоровыми лицами.
Вполне очевидно, что уровень кровоснабжения глазного яблока, как и любой другой области, существенно зависит от состояния сердечнососудистой системы пациентов, изучение функционального состояния которой у пациентов с ГНД также являлось нашей задачей..
Для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы всем пациентам проведены консультация кардиолога или терапевта, электрокардиография и контроль АД в динамике дважды в сутки.
Помимо жалоб общего характера, 19 (14,4%) пациентов отмечали проявления вазоспазмов: зябкость рук, ног; головные боли после переохлаждения. В анамнезе у 12 (9,1%) человек отмечены инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 23 (14,4%) - инфаркт миокарда.
На основании клинического обследования у 107 (81%) пациентов с ГНД диагностированы различные заболевания сердечно-сосудистой системы, частота которых представлена на рис.34 (вся выявленная патология принята за 100%). Из рисунка следует, что доля различных заболеваний сердца составила 44,0%, системной гипертонии 33,6%, системной гипотонии -22,4%. При одновременном наличии нескольких заболеваний учитывалось клинически наиболее значимое.
У 16 пациентов с гипертонической болезнью на фоне приема гипотензивных препаратов были зафиксированы эпизоды наведенной гипотонии до цифр 90/70, поэтому реальное число больных с гипотоническими состояниями может быть больше. У 11 пациентов с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы клинически диагностирована также недостаточность кровообращения І-Ш степени по Лауну. В группе ОУГ заболевания сердечно-сосудистой системы клинически выявлены у 47 из 80 больных (58,8%): ИБС, стенокардия - 15 чел. (31,9%); ИБС, постинфарктный кардиосклероз - 11 чел. (23,4%); системная гипотония - 7 чел. (14,9%); гипертоническая болезнь И-Ш степени - 14 чел. (29,8%).
Высокая частота диагностированной сердечно-сосудистой патологии обусловила необходимость более детального функционального обследования сердца и сосудов у больных ГНД для выявления и коррекции возможных факторов ишемизации ДЗН.
Учитывая общность орбитального и мозгового кровотока, для косвенной оценки состояния тонуса сосудов глазного яблока мы изучили данные реографии у пациентов ГНД в сравнительном аспекте с типичной ОУГ. Оценивался характер реографической кривой и количественные характеристики кровотока во фронто-мастоидальном отведении - амплитуда реографической волны (ом) и индекс периферического сопротивления (%).
У 66 из 72 пациентов ГНД (91,7%) и у 23 из 30 больных типичной ОУГ (76,7%) выявлены патологические реограммы. Отмечены изменения реографической кривой в виде уплощения и деформации ее восходящей части; смещения инцизуры; дополнительной вершины; пролонгированной нисходящей части.
Типы выявленных реограмм и их процентное соотношение представлены на рис. 35 в виде диаграммы.
