Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Осложнения проникающей хирургии глаукомы (обзор литературы) 11
1.1. Роль сосудистого фактора в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы 11
1.2. Суточные колебания внутриглазного давления и артериального давления 16
1.3 Хирургическое лечение больных первичной открытоугольной глаукомой 22
1.4 Осложнения проникающей хирургии глаукомы и их лечение 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2 Методы клинических обследований 36
2.3 Методы лечения больных 41
2.4. Статистическая обработка данных исследования 42
Глава 3. Результаты хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой 43
3.1. Интра- и послеоперационные осложнения у больных ПОУГ в зависимости от суточного профиля АД 44
3.2. Анализ интра- и послеоперационных осложнений при синустрабекулэктомии с тампонадой передней камеры глаза вискоэластиком 52
Глава 4. Результаты суточного мониторирования у больных ПОУГ с различными типами суточного профиля АД 57
4.1. Показатели суточного профиля АД и ЧСС у больных ПОУГ с различными типами суточного профиля 57
4.2 Показатели суточного профиля АД у больных ПОУГ в специальном интервале (предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, ранний послеоперационный период) 71
Глава 5. Заключение 84
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Суточные колебания внутриглазного давления и артериального давления
- Осложнения проникающей хирургии глаукомы и их лечение
- Анализ интра- и послеоперационных осложнений при синустрабекулэктомии с тампонадой передней камеры глаза вискоэластиком
- Показатели суточного профиля АД у больных ПОУГ в специальном интервале (предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, ранний послеоперационный период)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на значительные достижения в понимании патогенеза, диагностике и лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), это заболевание остается ведущей причиной необратимой слепоты и инвалидности по зрению (Либман Е.С., 2010). По данным H. Quigley, в 1996 году число больных глаукомой в мире составляло 66, 8 млн. человек, из них слепых на оба глаза - 6,7 млн. человек. В настоящее время число больных глаукомой возросло до 105 млн. и при этом 9,1 млн. больных имеют билатеральную слепоту.
Многочисленными исследованиями доказано, что в большинстве случаев хирургическое лечение ПОУГ приводит к стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) (Федоров С.Н., 1981; Анисимова С.Ю., 2005; Астахов С. Ю. с соавт., 2004). Однако, в ряде случаев операции проникающего (фистулизирующего) типа сопровождаются интра- и послеоперационными осложнениями. Это - цилиохориоидальные отслойки (ЦХО), гифемы, гемофтальмы, иридоциклиты, гипотония, наружная фильтрация внутриглазной жидкости (Писецкая С.Ф., 1987; Еричев В.П. с соавт., 2000; Гарькавенко В.В., 2002; Алексеев И.Б. с соавт., 2007). К сожалению, известные способы предупреждения осложнений оказываются не всегда эффективными. Помимо влияния на зрительные функции, эти осложнения увеличивают длительность послеоперационного периода, оказывают отрицательное влияние на компенсацию ВГД (Хомушку М.Д., 2005; Алексеев И.Б., 2007).
Артериальная гипертония (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, которой страдают 20-30% взрослого населения мира. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65% у лиц старше 65 лет. В настоящее время под гипертонической болезнью (ГБ) принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления (АД) обусловлено известными в современных условиях часто устраняемыми причинами (Оганов Р.Г., Чазова И.Е., 2010). Известно, что ПОУГ - патология лиц пожилого возраста, у которых наиболее частой сопутствующей соматической патологией является артериальная гипертония, встречающаяся, по данным разных авторов, в 30 - 80% случаев (Ткаченко Т.П. и соавт., 2006; Комаровских Е.Н., 1991; Белецкая Т.А. с соавт., 2007; Карамчакова Л.А., 2008). Установлено, что АГ приводит к дефициту кровоснабжения глаза, снижению перфузионного давления и толерантности зрительного нерва, является риском дистрофических нарушений сетчатки и развития глаукомы с псевдонормальным внутриглазным давлением (Валиуллина З.Н. и соавт., 2009).
В последние годы большое внимание уделяется изучению циркадных ритмов ВГД в норме и у больных первичной открытоугольной глаукомой (Liu J.H., 1998; Asrani S., Zeimer R., Wilensky J. et al., 2000; Barcana Y., Anis S., Liebmann J. et al., 2006; Becker B., 2000; Байгушева С. С., 2009; Астахов Ю.С., 2011), однако не выяснено влияние разных циркадных ритмов АД у больных ПОУГ, страдающих артериальной гипертонией, на развитие интра- и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении глаукомы.
Вискоэластичные препараты (вискоэластики - гиалуронат натрия, хондроитинсульфат натрия, производные метилцеллюлозы, полимеризованный карбогидрат и полиакриламид) широко применяются в современной офтальмохирургии. Наиболее часто их применяют при реконструктивных операциях в переднем отделе глазного яблока и при факоэмульсификации катаракт. Известны клинико-экспериментальные данные о влиянии вискоэластика на основе метилцеллюлозы на внутриглазные структуры и электрофизиологические показатели глаз при длительном пребывании в передней камере глаза после хирургического лечения (Онищенко А. Л., 2004, 2006). Однако опыт использования вискоэластиков при хирургическом лечении ПОУГ ограничен (Бакуткин В.В. с соавт., 2002; Трубилин В.Н. с соавт., 2003).
В связи с вышеизложенным, представляет интерес изучение влияния суточных колебаний артериального давления на развитие интра- и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных первичной открытоугольной глаукомой с сопутствующей артериальной гипертонией, и выявление возможного положительного влияния введения вискоэластика в переднюю камеру глаза во время фистулизирующих гипотензивных операций. Изучению этих вопросов посвящена настоящая работа.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с сопутствующей артериальной гипертонией.
Задачи исследования:
-
Изучить типы суточного профиля артериального давления у больных развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомой и сопутствующей артериальной гипертонией.
-
Выявить зависимость между риском развития интра- и послеоперационных осложнений и типом суточного профиля артериального давления при хирургическом лечении больных развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомой.
-
Определить наиболее информативные параметры суточного мониторирования артериального давления для прогнозирования риска развития осложнений при хирургическом лечении больных первичной открытоугольной глаукомой с сопутствующей артериальной гипертонией.
-
Клинически изучить влияние введения вискоэластика в переднюю камеру глаза на частоту развития осложнений при хирургическом лечении больных развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомой и сопутствующей артериальной гипертонией.
Научная новизна исследования
У больных развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ с сопутствующей артериальной гипертонией впервые определены варианты суточного профиля АД.
Установлено, что больные ПОУГ и АГ с типами суточного профиля АД «night-peaker» и «non-dipper» имеют высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений при фистулизирующих гипотензивных операциях.
Непосредственной причиной развития осложнений при хирургическом лечении больных ПОУГ с сопутствующей АГ при типах «night-peaker» и «non-dipper» являются: высокие значения систолического АД (САД) и индекса времени САД - в целом за сутки, а также высокие значения диастолического (ДАД), систолического АД, пульсового АД и среднего АД, индекса времени для систолического и диастолического АД - в ночные часы.
Впервые клинически доказано, что введение вискоэластика на основе метилцеллюлозы в переднюю камеру во время фистулизирующей операции способствует профилактике интра- и послеоперационных осложнений у больных развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ на фоне АГ.
Практическая значимость работы
Проведение суточного мониторирования АД у больных развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ с сопутствующей АГ позволяет до операции определить тип суточного профиля АД и, в зависимости от этого, выявить пациентов с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений при фистулизирующих гипотензивных операциях.
Выявление суточного профиля АД по типу «night-peaker» и «non-dipper» на дооперационном этапе позволяет прогнозировать высокий риск развития осложнений при хирургическом лечении больных ПОУГ с сопутствующей артериальной гипертонией.
Введение в переднюю камеру глаза вискоэластика на основе метилцеллюлозы во время фистулизирующей гипотензивной операции у больных продвинутыми стадиями ПОУГ и сопутствующей АГ уменьшает риск развития интра- и послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику
Диссертационное исследование является частью комплексной научно-исследовательской работы ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз и их придатков» (регистрационный номер 01.200.203435), входящей в долгосрочную целевую программу СО РАМН «Здоровье человека в Сибири».
Основные теоретические положения диссертации включены в тематику лекций и практических занятий при подготовке интернов, клинических ординаторов и курсантов циклов общего и тематического усовершенствования на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Суточное мониторирование АД, определение риска развития осложнений у больных ПОУГ с сопутствующей АГ, профилактика осложнений с помощью введения в переднюю камеру глаза вискоэластика на основе метилцеллюлозы внедрены и используются в офтальмологических отделениях МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Больные развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ на фоне сопутствующей артериальной гипертонии с суточным профилем АД «night-peaker» и «non-dipper» при фистулизирующих операциях имеют высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений.
-
Значения некоторых параметров суточного мониторирования АД в целом за сутки и в ночные часы являются маркерами риска развития осложнений при хирургическом лечении больных ПОУГ с сопутствующей артериальной гипертонией.
-
Введение вискоэластика на основе метилцеллюлозы в переднюю камеру во время фистулизирующей операции способствует профилактике интра- и послеоперационных осложнений у больных развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы с сопутствующей артериальной гипертонией.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию офтальмологической службы Алтайского края (Барнаул, 2004); научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры офтальмологии Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2007); научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения», посвященной 80-летию городской клинической больницы №1 (Новокузнецк, 2010); научно–практической конференции, посвященной 120-летию кафедры офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2011); Сессии Кузбасского научного центра (Кемерово, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано семь научных работ, из них три статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов исследований на соискание степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора
Выполненная работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором разработана и структура и последовательность исследования, выполнены его основные этапы, проведена статистическая обработка полученного материала, анализ и интерпретация результатов исследования, написана и оформлена диссертация.
Структура и объем исследования
Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, двумя диаграммами. Список литературы содержит 224 источника, из них: 133 отечественных и 91 - иностранный.
Суточные колебания внутриглазного давления и артериального давления
Как известно, развитие глаукомного процесса связано не только с повышением внутриглазного давления, но и с его изменением в течение суток. Даже незначительное колебание внутриглазного давления ( на 5-10 мм рт ст) способно существенно уменьшить кровоток в области зрительного нерва. Чередование ограниченного доступа кислорода (из-за ишемии) с последующим восстановлением его притока к нейронам (в результате реперфузии) истощает их защитные свойства, приводит к необратимым деструктивным процессам [116]. Приоритет в открытии суточных колебаний ВГД принадлежит А.И. Масленникову. До этого в офтальмологии имелись некоторые сведения об изменчивости ВГД под влиянием различных факторов. В 1898 г. Sidler-Huguenin, исследуя больных глаукомой методом пальпации, определил, что ночью ВГД у них выше. С.С. Головин выявил изменение ВГД при прижатии сонной артерии.
В 1905 г. в журнале «Вестник офтальмологии» опубликована работа Масленникова А.И., которая явилась первой попыткой систематических измерений ВГД с помощью тонометра автора для оценки изменчивости данного параметра [93]. Работа вызвала интерес в научном мире и была переведена на немецкий и французский языки. Schiotz (1907-1909), Ruata (1911), Kollner, Wessely (1918-1920) и др. опубликовали свои исследования об изменении ВГД в зависимости от времени суток. Исследования А.И. Масленникова показали, что у всех обследованных больных с глаукомой ВГД повышалось утром и снижалось вечером. По мнению автора, «глазам присущи особые регуляторные силы; последние правильно функционируют в нормальных глазах, устойчиво сохраняя в них среднее давление, и значительно ослаблены при глаукоме - болезни, характеризующейся расстройством компенсации внутриглазного давления...». Применение миотиков или произведенная иридэктомия, значительно понижая ВГД, не устраняет этих характерных для глаукомы, суточных колебаний давления. Автор сделал вывод, что гипотензивные средства и хирургическое вмешательство у больных глаукомой должны применяться в то время суток, когда начинается повышение ВГД [93].
В дальнейшем, разделяя мнение отечественных ученых, в частности академика М.И. Авербаха, о связи глаукомы с душевными эмоциями больных, А.И. Масленников в статье привел клинические примеры ухудшения состояния больных глаукомой в годы первой мировой войны, революции и от пережитых стрессов [2].
Исследования А.И. Масленникова продолжали отечественные ученые В.П. Одинцов, В.Н. Нейман (1921), А.З. Мишулина (1929), А.С. Вейс (1931), СБ. Розовская (1938), которые доказали, что размах суточных колебаний ВГД значительно превышает амплитуду колебаний давления в здоровых глазах.
Известно, что и АД является нестабильной величиной в различные периоды суток [86, 107, 168]. Для здоровых лиц и большинства пациентов с АГ молодого возраста характерны некоторые закономерности колебания АД в течение суток с двумя подъемами АД - утренним, когда АД достигает максимальных значений, и менее выраженным вечерним, и с одним ночным минимумом (между 2 и 4 ч) [64, 65]. Уровень АД у человека колеблется по многим причинам, включая умственное и физическое напряжение, психоэмоциональные нагрузки, кроме того, считается, что некоторую роль в формировании суточного профиля АД играет наследственный фактор [94]. Роль центральных механизмов в поддержании нормального циркадного ритма АД подтверждается его утратой у больных, которые перенесли инсульт, а также изменением ритма АД в зависимости от характера жизнедеятельности -работа в ночные часы и бессонница вызывают нарушение суточного ритма в виде отсутствия его ночного снижения [120]. Имеют значение и уровни секреции и активности различных гормонов - таких, как ренин плазмы, норадреналин, ангиотензин [107, 199]. Многие исследователи указывают на решающую роль в нарушении нормального циркадного ритма АД высокой активности симпатической нервной системы с изменением ее циркадного ритма и преобладанием тонуса симпатической нервной системы в ночное время.
При сравнении данных суточного амбулаторного мониторирования артериального давления у пациентов с глаукомой нормального давления (ГНД), передней ишемической нейропатией и первичной открытоугольной глаукомой, S. Hayreh и соавт. обнаружили выраженное снижение артериального давления в ночные часы и более низкий уровень диастолического давления у пациентов с глаукомой нормального давления и первичной открытоугольной глаукомой [174,176]. Кроме того, у пациентов с глаукомой (как в группе первичной открытоугольной глаукомой, так и в группе глаукомы нормального давления) и артериальной гипертонией, принимавших гипотензивные препараты, при наличии выраженного снижения систолического артериального давления в ночные часы имелась тенденция к ухудшению поля зрения. J. Meyer и соавт. обнаружили у пациентов с глаукомой более выраженное снижение систолического артериального давления в ночные часы, по сравнению с контрольной группой без глаукомы [197]. В исследовании, проведенном S. Graham и соавт., у пациентов с прогрессирующей глаукомой артериальное давление в ночные часы было значительно ниже, чем у пациентов со стабильной глаукомой [165, 166]. По мнению авторов, эти данные говорят о необходимости выявления избыточного снижения АД в ночные часы у пациентов с глаукомой, принимающих пероральные гипотензивные препараты, и коррекции гипотензивного режима. Предлагается применять только мягкую гипотензивную терапию, в частности, исключить прием на ночь гипотензивных средств у этих пациентов. В то же время есть данные, что у пациентов с патологией ночного снижения АД (группа овердипперов и нондипперов, т.е. не только при избыточном, но и недостаточном ночном снижении АД) более высок риск прогрессирования заболевания, и глаукомы нормального давления, и типичной ПОУГ [175].
Основным методом выявления АГ на протяжении 100 лет остается аускультативный метод измерения АД по тонам Короткова. Однако традиционные разовые измерения не всегда отражают истинное АД, так как не дают представления о суточных колебаниях АД, не позволяют исключить у пациента гипертензивную реакцию на саму процедуру измерения АД (гипертония «белого халата»). Еще в 1948 году Е.М. Тареев писал, что «...случайное измерение давление часто не дает правильного представления о тяжести заболевания. Весьма важно знать размах колебаний как систолического, так и диастолического давления в течение суток...». В настоящее время постепенно входит в широкую клиническую практику суточного мониторирования артериального давления. Этот метод позволяет объективно оценить уровень артериального давления у пациента. Анализ средних величин суточного мониторирования артериального давления дает возможность исключить как гипердиагностику артериальной гипертонии, так и недооценку тяжести состояния у пациентов с кратковременными и ночными подъемами артериального давления [39].
Осложнения проникающей хирургии глаукомы и их лечение
Электрофизиологические исследования органа зрения больных включали определение критической частоты слияния мельканий, электрической лабильности и электрической чувствительности на аппарате («Фосфен», Россия).,
Ультразвуковое исследование глаз выполнялось на ультразвуковом аппарате A-B-Scan («Humphrey», США). Всем пациентам при поступлении было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) по стандартной методике с участием кардиологов кардиологического диспансера МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка.
Применяли аппарат для суточного мониторирования АД и частоты пульса BPLab МнСДП-2 (Россия). Запись проводилась в автоматическом режиме с интервалом в 15 минут в дневное время суток (с 7 до 23 часов) и с интервалом в 30 минут в ночное время (с 23 часов до 7 часов утра следующего дня). Каждый пациент вел дневник, в котором отражал свое самочувствие в течение суток, физическую, эмоциональную активность, прием пищи, медикаментов, время отдыха в дневные часы, время и характер ночного сна. В исследовании устанавливали специальный интервал на предоперационную подготовку, оперативное вмешательство и ранний послеоперационный период. В заданном интервале регистрация АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) производилась каждые 10 минут, и, так как длительность операции в среднем составляла 30 минут, за этот период получали 3-4 измерения (при необходимости производились дополнительные измерения медицинским персоналом путем нажатия кнопки). Исследование начинали накануне дня оперативного вмешательства, в первый день поступления около 14-15 часов, на фоне подобранной на амбулаторном этапе антигипертензивной терапии, после адаптации пациента к условиям стационара. Результаты суточного мониторирования артериального давления считали достоверными, если при обработке данных из анализа исключалось не более 25% полученных измерений. Перед установкой аппарата проводились контрольные измерения АД методом Н.С. Короткова на обеих руках в положении сидя, во избежание возможной асимметрии. Манжету аппарата, подобранную в соответствии с длиной окружности плеча, фиксировали на том предплечье, где традиционным методом выявлялось более высокое АД. Перед началом мониторирования проводили три контрольных (верифицирующих) измерения АД по Н.С.Короткову с интервалом 2 минуты с последующим сравнением экспертного и приборного значений АД, регистрировали средние значения для трех врачебных и мониторных измерений.
До начала мониторирования АД проводился подробный инструктаж больных. Больные были проинформированы, что на качество измерений оказывают влияние такие факторы, как напряжение мышц, смещение манжеты, изменение положения тела и движения руки во время регистрации, разговор. Пациенты могли произвести дополнительное измерение АД нажатием специальной кнопки при появлении неприятных ощущений (головная боль, головокружение, слабость), во время операции дополнительные измерения производились медицинским персоналом. Положение манжеты контролировалось как самими пациентами, так и медицинским персоналом отделения, в случае необходимости - поправляли её. Кроме того, пациентам давали инструкции, как отключить монитор в случае временного прерывания или досрочного прекращения мониторирования. Показатели систолического и диастолического АД, ЧСС после каждого измерения высвечивались на дисплее регистратора. После окончания суточного мониторирования АД данные переносились в персональный компьютер с помощью интерфейсного кабеля для последующего анализа. При анализе данных СМАД в первую очередь оценивали его успешность (не менее 75% от всех произведенных монитором измерений должны были быть успешными). Некоторые измерения, оказавшиеся неудачными, автоматически выбраковывались регистратором, также при необходимости производилась ручная выбраковка, так как режим просмотра записей давления в манжете и осциллометрической кривой давал возможность выявлять наличие артефактов, например, связанных с движением руки или дыханием, повышая тем самым надежность значений АД.
По данным СМАД рассчитывали следующие параметры: средние показатели систолического артериального давления, диастолического артериального давления, пульсового артериального давления (ПАД), среднего гемодинамического АД и ЧСС за сутки, день, ночь, а также в заданном специальном интервале - в течение 3 часов во время предоперационной подготовки (1 час), оперативного вмешательства (30 мин.) и в раннем послеоперационном периоде (1,5 часа). Кроме того, анализировали «нагрузку давлением» - суточные, дневные и ночные индексы времени гипертонии для систолического и диастолического АД определяли как процент времени, в течение которого оно превышало критический уровень. Повышенным считали индекс времени, равный или более 30%. Оценивали степень ночного снижения и тип суточного профиля АД.
Тип суточного профиля АД определяли по уровню систолического АД. Суточный индекс (СИ) рассчитывали по формулам: СИ САД = (ср. САДд - ср. САДн) х 100% / ср. САДд, где ср. САДц и ср. САДн - среднее дневное и ночное систолическое АД. Отсутствие статистически значимых различий у больных ПОУГ в зависимости от стадии заболевания позволило нам в дальнейшем не проводить такого деления.
В зависимости от степени ночного снижения АД, или суточному индексу были выделены 4 подгруппы больных: подгруппа «dipper» - пациенты с нормальным (оптимальным) снижением АД в ночные часы (СИ составил 10 -22%); подгруппа «non-dipper» - пациенты с недостаточным ночным снижением АД (СИ составил 0 - 10%); подгруппа «over-dipper» - пациенты с чрезмерным снижением АД в ночное время (СИ составил более 22%); подгруппа «night-peaker» - пациенты с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневные (СИ составил менее 0 и имеет отрицательное значение). Подгруппы распределены в соответствии с делением и наименованием в англоязычной литературе (O Brien Е., Staessen J., 1995; Staessen J.A., Bieniaszewski L., Fagart R., 1996).
Анализ интра- и послеоперационных осложнений при синустрабекулэктомии с тампонадой передней камеры глаза вискоэластиком
Первую подгруппу составили 144 больных с декомпенсацией первичной открытоугольной глаукомы (144 глаз), которые были оперированы по стандартной методике синусотрабекулэктомии. Возраст больных в этой подгруппе был сопоставим с аналогичным показателем во второй подгруппе 66,8±2,1 года (р 0,05). Из-за сопутствующих помутнений хрусталика исходная острота зрения у этих больных была низкой - 0,22±0,02. Уровень ВГД до операции в первой подгруппе был несколько ниже, чем во второй подгруппе больных и составил 33,1 ±1,2 мм рт ст (Р=0,731). Возраст 35 больных второй подгруппы составил 67,6±0,9 года.
Исходно низкая острота зрения в этой подгруппе (0,18±0,04) была обусловлена сопутствующими помутнениями хрусталика, склеротическими изменениями в макуле. Уровень ВГД на глазах до операции составил 35,1 ±1,2 мм рт ст.
Ход операции первой подгруппы в 24,3% случаев (35 глаз) осложнился гифемой (таблица 10). При завершении операции передняя камера была щелевидной в 19,3 % случаев (28 глаз). Во второй подгруппе больных в течение всей операции и при завершении ее передняя камера оставалась средней глубины во всех случаях. Вискоэластичный препарат, который тампонировал переднюю камеру глаз, препятствовал нарастанию гифемы после выполнения базальной иридэктомии или при кровоточивости поврежденных эписклеральных сосудов при формировании поверхностного склерального лоскута.
В раннем послеоперационном периоде в 21,5% (31 глаз) случаев первой подгруппы развилась клиника цилиохориоидальной отслойки. В 12 случаях медикаментозная терапия оказалась неэффективной и ЦХО была разрешена путем склерэктомии в проекции «пузыря» отслоенной сосудистой оболочки. В 4 случаях (4 глаза) развился рецидив ЦХО и был применен метод лечения, разработанный на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» (Патент РФ №2228160).
В 34,7% случаев (50 глаз) первой подгруппы в послеоперационном периоде наблюдались гифемы различной величины. В большинстве случаев гифема появилась в ходе операции, у шести больных кровоизлияние в переднюю камеру появилось на 2-3-и сутки послеоперационного периода. В данном исследовании учитывались гифемы с уровнем высотой 2 мм. В четырех случаях на 2-3-и сутки послеоперационного периода появились признаки циклита (2,8%): экссудативная реакция в передней камере 1+, незначительный отек радужки. Послеоперационная экссудативная реакция купировалась на 3-4-е сутки стандартной противовоспалительной терапии.
У больных второй подгруппы послеоперационный период протекал более спокойно. Гифема с уровнем 2 мм определялась в передней камере в 8,5% случаев (3 глаза). В 5,7% случаев (2 глаза) выявлена цилиохориоидальная отслойка, по поводу чего была выполнена склерэктомия в проекции пузыря отслоенной сосудистой оболочки.
При выписке из отделения уровень ВГД в первой подгруппе составил 16,9±0,8 мм рт ст, а у больных оперированных с применением вискоэластика - 17,1±0,7 мм рт ст. (Р=0,060). Острота зрения больных при выписке несколько улучшилась до 0,21 ± 0,05 во второй подгруппе и до 0,23±0,05 в первой подгруппе. Динамика ВГД у пациентов обеих клинических групп представлена в таблице 11. На 2-е сутки после операции уровень ВГД на глазах, оперированных с использованием вискоэластика был достоверно выше, чем в первой подгруппе (Р=0,000 по критерию Манна -Уитни). На 4-е сутки во второй подгруппе происходит достоверно значимое снижение уровня ВГД в сравнении со вторым днем после операции (Р=0,000). На 4-е сутки значения ВГД на оперированных глазах больных обеих групп «выровнялись». Такая динамика ВГД в раннем послеоперационном периоде, вероятно, обусловлена наличием вискоэластика в передней камере глаз, который устраняет значительный перепад ВГД в первые несколько суток после операции. В последующем вискоз ластичный препарат, изготовленный на основе метилцеллюлозы, вытесняется из полости глаза секретируемой камерной влагой, что и сопровождается плавным снижением ВГД к четвертым суткам после операции. Такие изменения ВГД в оперированных глазах во второй подгруппе обусловили и более спокойное клиническое течение послеоперационного периода в сравнении с больными первой подгруппы. В последующие дни на 9-е сутки послеоперационного периода динамика ВГД в обеих подгруппах была недостоверной (Р =0,060).
Показатели суточного профиля АД у больных ПОУГ в специальном интервале (предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, ранний послеоперационный период)
Первичная глаукома чаще встречается у больных пожилого и старческого возраста [74]. Первичной глаукоме часто сопутствуют заболевания сердечнососудистой системы, которые сопровождаются патологическими изменениями сосудистой стенки и сосудистого тонуса. Высокое АД в ходе антиглаукоматозной операции может быть причиной серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнений. В связи с этим очень важной представляется тщательная подготовка пациента к хирургическому вмешательству, в том числе, достижение адекватного контроля АД. Благодаря суточному мониторированию АД появилась возможность исследования суточного профиля АД у пациентов в ходе оперативного вмешательства, оценки динамики АД в ходе операции, а также в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.
В литературе нет исследований по изучению особенностей системной гемодинамики у больных ПОУГ с различными типами циркадного профиля АД при проникающей хирургии глаукомы.
Контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы обычно осуществляется клиническим методом измерения АД, что не всегда отражает истинные цифры АД, особенно у пожилых людей [212, 214, 219]. Достаточно редко проводится самоконтроль АД в домашних условиях из-за некоторых затруднений, возникающих у данной категории больных и связанных с медицинскими и социальными аспектами. Учитывая высокую распространенность АГ и первичной глаукомы среди людей пожилого и старческого возраста, проблема адекватного контроля АД у пациентов, поступающих в офтальмологические отделения на оперативное лечение, является актуальной. В условиях хирургического стресса, психоэмоционального перенапряжения возрастает нагрузка на сердечнососудистую систему, и тщательный контроль АД у данной категории приобретает большое значение. В связи с этим была поставлена цель -изучить особенности циркадного ритма артериального давления у больных ПОУГ, выделить группы пациентов с высоким риском интраоперационных и послеоперационных осложнений при проникающей хирургии глаукомы в зависимости от ночного снижения АД, а также разработать профилактические и лечебные мероприятия.
В настоящее исследование были включены 179 пациентов с изолированной систолической АГ (основная группа), у которых на фоне лечения клинически были достигнуты целевые цифры АД и пациенты с нормальным уровнем АД (48 человек), которые составили контрольную группу.
При оценке суточного профиля АД по степени ночного снижения систолического артериального давления в первой подгруппе чрезмерное снижение АД в ночное время (тип кривой "over-dipper") было выявлено у 15 (10,4%) пациентов. Только у 51 (35,4%) пациента имелась физиологическая степень снижения АД в ночное время (тип кривой «dipper»). Недостаточную степень снижения ночного систолического АД по отношению к дневному имели 61 (42,3%о) больных глаукомой (тип кривой «non-dipper»), у 17 (11,8%) пациентов ночные цифры систолического АД превышали дневные (тип кривой «night-peaker»). В контрольной группе 22 пациента (45,8%) имели физиологическую степень снижения АД в ночное время, 18 пациентов (37,5%) имели недостаточную степень снижения ночного АД, а у 8 пациентов (16,1%) отмечалось чрезмерное повышение АД в ночные часы.
Нами изучены особенности суточного профиля АД у лиц пожилого и старческого возраста с первичной открытоугольной глаукомой и сопутствующей артериальной гипертонией в зависимости от пола. В первой подгруппе в нашем исследовании только у 20 (13,8%) женщин наблюдалась достаточная степень снижения ночного АД (тип кривой «dipper»), среди мужчин таких пациентов было 31 (21,5%). В то же время у 32 (22,2%) женщин зарегистрирована недостаточная степень снижения АД ночью (тип кривой «non-dipper»), среди мужчин таких пациентов было 30 (20,8%). Ночная гипертония имелась у 13 (9%) женщин и у 4 (2,7%) мужчин (тип кривой «night-peaker»). В группе контроля достаточная степень снижения ночного АД (тип кривой «dipper») наблюдалась у 3 (6,8%) женщин, среди мужчин таких пациентов было 15 (31%). У 12 (24,1%) женщин зарегистрирована недостаточная степень снижения АД ночью (тип кривой «non-dipper»), среди мужчин таких пациентов было 10 (20,6%). Ночная гипертония имелась у 5 (10,3%) женщин и у 3 (6,8% ) мужчин (тип кривой «night-peaker»).
Продолжительное время приоритетным остается положение о том, что глаукома - это «хирургическое» заболевание, а оперативное лечение наиболее целесообразно проводить в начальной стадии болезни. Все заметнее становятся исследования, результаты которых доказывают, что терапевтическое лечение не всегда безопасно. Необходимость пожизненного применения антиглаукомных препаратов различных групп приводит к изменению состава слезной жидкости; аллергическим реакциям; изменению толщины роговицы и уменьшению глубины передней камеры; стойкому миозу и спазму аккомодации; катарактогенному действию; снижению кровотока, вызывающему существенные расстройства метаболизма и необратимые изменения в тканях глаза. Нельзя не отметить и системные побочные эффекты консервативной терапии: бронхо- и кардиоспазм; отек легких. В пользу хирургии глаукомы может служить низкая степень комплаенса глаукомных больных, особенно при начальной стадии заболевания, когда процесс протекает незаметно для пациента [151]. В среднем более половины пациентов с глаукомой не соблюдают медикаментозный режим, предписанный врачом.
