Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичная открытоугольная глаукома остается серьезной проблемой здравоохранения всех стран мира, требующей больших финансовых затрат на диагностику и лечение. Это заболевание угрожает необратимой потерей зрения лиц трудоспособного возраста. Около 1,7% населения в возрасте после 40 лет страдает глаукомой, в большинстве стран мира глаукома приводит к необратимой слепоте в 5-33% случаев (Либман Е.С., 1998). Глаукома занимает 2-е место в мире среди причин необратимой слепоты (Quigley II. А., 1996). Частота нормотензивной глаукомы среди пациентов с первичной опфьноугольной глаукомой составляет по различным данным от К) до 50% и бшее (в Японии) (Geijssen Н. С, 1991, Shiose Y. et al., 1991). Увеличивается количество больных нормотензивной глаукомой и нестабилизированной глаукомой с норма1 шзованным внугриг;іазньім да&іением (Шмырева В. Ф. и еоавт., 1998). В настоящее время в классификацию глаукомы введено подразделение на иормотсизивпую и гипертстгзивпую, а триада Грефе в части, соответствующей уровню внутриглазного давления (ВГД), звучит теперь как превышение давления, толерантного для зрительного нерва (Нестеров Л. П., Егоров Е.Л., 2001). В то же гремя, общепринятых методов определения толерантного внутриглазного давления на данный момент нет, его принято заменять понятием целевого ВГД. Особенно актуально определение целевого давления в группе нормотензивной глаукомы. Разработка и внедрение в практику простого и надежного метода определения целевого ВГД является одной из важнейших проблем патогенетического лечения глаукомы.
Дтя нормотензивной глаукомы в целом характерно преимущественное поражение центральной зоны поля зрения (Kamal D., Hilchings R., 1998), поэтому особое значение приобретает её ранняя диагностика и лечение. Данные о патогенезе и клинике нормотензивной глаукомы противоречивы. В настоящее время можно считать установленным, что группа нормотензивной глаукомы включает несколько подгрупп по особенностям патогенеза: иормотегоивпую глаукому с ткаисликворной іиіютензией (Волков В. В., 2001), миопическую форму (Бару Е.Ф., 1986; Geijssen Н. С, 1991; Мошетова Л. К, Корецкая Ю. М, 2003), фокальную итттемическую форму, связанную с вазоспазмом (Spaeth G, I,., 1994; Пауменко В. И., Бирич Т. А., 1996), сенильную склеротическую форму (Geijssen Н. С, 1991).
Учитывая результаты исследований отечественных офтальмологов о роли окклюзируюшей патологии магистральных артерий головного мозга (МАГМ) в патогенезе первичной глаукомы (Нестеров А. П., Куперберг Н.В., Листопадова Н. Л., 1990; Завгородняя Н. Г., КашинцсваЛ. Т., 1999) и данные о наличии ишемии головного мозга у части больных с нормотензивной глаукомой (Demailly P., Cambert F, 1994; Stroman G. А., Stewart W.C., 1995), особого внимания заслуживает связь пормотензизиой глаукомы с ишемией не только головки зрительного нерва, ьо и вышележащих отделов зрительного анализатора. С учетом сложных взаимоотношений перфузионного давления зрительного нерва и ірадиента внутриглазного и ликворного давлений (Волков В.В., 1974) возможно участие в патогенезе глаукомной оптической нейропатии и иной иейроофтальмологической патологии. Неясно соотношение группы нормотензивной и гипертензивной глаукомы, особенно при умеренном повышении внутриглазного давления. Недостаточно разработаны ранняя диагностика и критерии выделения группы риска по развитию нормотензивной глаукомы. Нуждается в дальнейшем изучении эффективность современных консервативных и хирургических методов лечения применительно к данной, сложной для ведения, патологии.
Цель и задачи исследования
Целью нашей работы было- на основании изучения особенностей клиники и патогенеза нормотензивной глаукомы и глаукомы умеренно повышенного давления разработать систему ранней диагносгичи заболевания и лечения пациентов этих групп.
Для достижения поставленной цели предполагалось решение следующих задач:
1. Проанализировать частоту нормотензивной глаукомы и определить причины поздней диагностики данной патологии.
2. Определить анамнестические данные, позволяющие выделить группу риска по развитию нормотензивной глаукомы и глаукомы умеренно повышенного давления.
3. Оценить однородность группы нормотензивной глаукомы и различия с группой глаукомы умеренно повышенного давления 4. Определить состояние переднего отрезка глазного яблока, оттока водянистой влаги, и угла передней камеры при глаукоме нормального и умеренно повышенного давления.
5. Оценить роль внутриглазного давления, возможность и эффективность его снижения при нормотензивной глаукоме.
6. Проанализировать характер изменений зрительных функций, в частности поля зрения, при нормотензивной глаукоме, глаукоме умеренно повышенного давления (ГУПД), при сочетании с окклюзирующими заболеваниями магистральных артерий головного мозга (МАГМ) и нейроофтальмологической патологией.
7. Определить информативность различных методов компьютерной диагностики и контроля зрительных функций, включающих различные виды компьютерной периметрии и цветовую компьютерную кампиметрию, для ранней диагностики нормотензивной глаукомы.
8. Оценить информативность и доступность для широкой практики различных методов объективизации состояния диска зрительного нерва у пациентов с глаукомой нормального и умеренно повышенного давления, а также роль индивидуальных особенностей диска зрительного нерва в возникновении глаукомы при статистически нормальном и умеренно повышенном ВГД.
9. Оценить роль поражения МАГМ в развитии глаукомной оптической нейропатии при глаукоме нормального и умеренно повышенного давления, характер изменений мозгового и локального кровотока, а также оценить роль ишемии головного мозга в патогенезе глаукомы нормального давления (ГНД).
10. Разработать систему мероприятий по раннему выявлению нормотензивной глаукомы с учетом обнаруженных особенностей клиники и комплексную схему ведения пациентов с ГНД.
Научная новизна результатов исследования
1. Впервые исследовано состояние церебрального перфузионного резерва у пациентов с ГНД и ГУПД. Отмечено снижение отого показателя в обеих группах, выдвинута гипотеза о роли нарушения церебрального перфузионного резерва в снижении толерантности зрительного нерва к статистически нормальному уровню ВГД и в развитии глаукомной оптической нейропатии при нормальном и умеренно повышенном ВГД.
2. Впервые в отечественной офтальмологии проведено сравнение методов мониторинга состояния диска зрительного нерва при ГНД и ГУПД, определены особенности глаукомной оптической нейропатии при различных тинах ГНД.
3. Впервые для диагностики нормотензивной глаукомы и определения тактики ее ведения применена хроническая проба на целевое давление с использование офтальмогипотензивного препарата группы простагландинов латанопроста и цветовой компьютерной камиимегрии.
4. Определены эффективность, показания и противопоказания к проведению трапссклералыюй лазерциклокоагуляпии у пациентов с нормотензивной глаукомой.
5. Впервые в лечении нормотензивной глаукомы применен тормозный медиатор, препарат группы нейро протекторов, блокирующий глутаматиые рецепторы, глицин и оценена его эффективность по данным компьютерной периметрии.
Практическая значимость работы
1. Оценена частота нормотензивной глаукомы среди первичной открытоугольной глаукомы (7,2% по нашим данным), обосновано предпочтительное применение моделей тонометров, позволяющих измерять ВГД не только в положении сидя, но и в положении лежа, при переходе на измерение истинного ВГД в масштабах страны для снижения гипердиагностики ГНД, рекомендовано введение в курс обучения студентов медицинских институтов и врачей-офтальмологов сведений об особенностях патогенеза, клиники и ведения пациентов с ГНД.
2. Разработана карта ведения пациента с подозрением на ГИД, учитывающая все значимые факторы риска, включающая объективную оценку состояния зрительного нерва по данным сканирующей лазерной офтальмоскопии, регинальной томографии и стереофундусфото в динамике, с учетом глубины и размеров экскавации, а также состояния перниаииллярной зоны.
3. Определен спектр методик, применимых для обследования пациентов с нормотензивной глаукомой в зависимости от типа преобладающего фактора патогенеза (например, телстермография при симптомах периферического вазоеназма и объективные методы мониторинга состояния ДЗН, особенно важные при фокальной ишемической форме нормотензивной глаукомы).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Фактором риска развития нормотензивной глаукомы и глаукомы умеренно повышенного давления является хроническая окклюзируюшая патология магистральных артерий головного мозга, приводящая в первую очередь к снижению церебрального перфузионного резерва, как в каротидном, так и в вертсбробазилярном бассейне и вторично к срыву сосудистой ауторегуляции зрительного анализатора. 2. Группы нормотензивной глаукомы и глаукомы умеренно повышенного давления являются смежными группами открытоугольной глаукомы, между которыми ист четкой границы, с общими факторами риска.
3. Группа нормотензивнои глаукомы - это неоднородная группа, включающая в себя значительное количество случаев с иейроофтальмологическим компонентом.
4. Пациенты с ГНД и ГУПД нуждаются в тщательном обследовании не только офтальмолога, но также терапевта, невролога и сосудистого хирурга.
5. Хроническая проба на целевое внутриглазное давление является важной диагностической методикой, позволяющей определиться с тактикой ведения пациентов группы нормотензивнои глаукомы.
Внедрение
Методы исследования внедрены в практику работы офтальмологического отделения консультативно-диагностического центра Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова, 13 и 15 глазных отделений, лазерного отделения микрохирургии глаза ГКБ №15 им. О.М.
Филатова, офтальмологического отделения консультативно диагностического центра Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова, Московского глаукомного центра, кафедры глазных болезней лечебного факультета Росрийского государственного медицинского университета, академической группы академика РАМП А. П. Нестерова, клинико-диагностического отделения и отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. II. Бакулева РАМП.
Апробация работы
Материалы диссертации дачожеиы и обсуждены па VII Российском Конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2000), на конференции «Глаукома. Итоги и перспекптвы на рубеже тысячелетий» Москва, 1999г.; па 6-м Конгрессе Европейского глаукомного общества, Лондон, 26-29 июня, 2000 г.; на VIII Всероссийском стенде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 19-22 ноября 2002 г.; на совместном заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, проблемной лаборатории микрохирургии глаза ПНИЛ РГМУ и академической іруппьі академика РАМН А II. Нестерова 23.05.2003 г., на VIIl-й Московской научно-практігческой нейроофтатьмотогической конференции 30 января 2004 г. Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, из них 16 в центральной печати, получена приоритетная справка.
Объем и структура диссертации
Работа иачожена на 227 страницах, включает 50 таблиц и 51 рисунок. Указатель литературы содержит 273 источника: 123 отечественных и 150 иностранных. Дисеергация состоит из введения, обзора литературы, семи глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
