Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы - 13
1.1. Нестабилизированная первичная открытоугольная глаукома с нормализованным
внутриглазным давлением. Состояние вопроса - 13
1.1.1. Патогенетическая роль нарушения гемодинамики глаза в развитии глаукоматозной нейрооптикопатии - 14
1.2. Общие сведения о реологических свойствах крови и их клиническое значение - 19
1.2.1. Характеристика эритроцитарного звена гемореологии и его клиническое значение - 20
1.2.2. Характеристика тромбоцитарно-сосудистого звена гемореологии и его клиническое значение - 23
1.3. Состояние реологии крови у больных первичной открытоугольной глаукомой - 26
1.4. Современные терапевтические возможности направленной коррекции нарушений гемореологии с помощью биорегулятора эпиталамина и эндоваскуляр-
ного лазерного облучения крови - 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования - 33
2.1. Общая характеристика клинического материала - 33
2.2. Диагностические методы -37
2.2.1. Общеклиническое обследование - 37
2.2.2. Методы офтальмологического исследования -38
2.2.3. Клинико-лабораторные исследования - 42
2.3. Статистическая обработка материала - 45
ГЛАВА 3. Реологические свойства крови при различном клиническом течении у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением -47
3.1. Состояние вязкости крови и эритроцитарного звена гемореологии у больных с различным клиническим течением ПОУГ при нормализованном ВГД - 47
3.2. Состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемореологии у больных с различным клиническим течением ПОУГ при нормализованном ВГД - 53
3.3. Региональная гемодинамика глаза во взаимосвязи с реологическими нарушениями крови у больных с различным клиническим течением ПОУГ при нормализованном ВГД - 56
3.3.1. Изменения региональной гемодинамики глаза у больных с различным клиническим течением ПОУГ при нормализованном ВГД - 57
3.4. Изменения региональной микроциркуляции у больных с различным клиническим течении ПОУГ при нормализованном ВГД -61
3.5. Влияние реологических свойств крови на состояние регионарной гемодинамики у больных нестабилизированной первичной открытоугольнои глаукомой с нормализованным ВГД - 66
3.6. Влияние липидных нарушений на реологические свойства крови у больных с различным клиническим течением ПОУГ при нормализованном ВГД - 69
3.7. Клинико-диагностический индекс прогнозирования характера течения ПОУГ с нормализованным ВГД - 76
ГЛАВА 4. Клнннко-патогенетнческое обоснование применения у больных нестабилизированной первичной открытоугольнои глаукомой с нормализованным ВГД пептидного биорегулятора и эндоваскулярнон лазерной терапии - 80
4.1. Клиническая оценка эффективности применения регуляторного пептида эпиталамина и эндоваскулярной лазерной терапии у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД - 80
4.2. Влияние неиропептида эпиталамина и эндоваскулярной-лазерной терапии на реологические свойства крови у больных первичной открытоугольнои глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением - 86
4.3. Клинико-патогенетическая оценка применения эпиталамина и эндоваскулярнои лазерной терапии у больных с риском прогрессирования ПОУГ при нормализованном ВГД - 92
Заключение -100
Выводы 117
Практические рекомендации -119
Список литературы -120
- Патогенетическая роль нарушения гемодинамики глаза в развитии глаукоматозной нейрооптикопатии
- Общеклиническое обследование
- Изменения региональной гемодинамики глаза у больных с различным клиническим течением ПОУГ при нормализованном ВГД
- Клинико-патогенетическая оценка применения эпиталамина и эндоваскулярнои лазерной терапии у больных с риском прогрессирования ПОУГ при нормализованном ВГД
Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичная глаукома до сих пор занимает ведущее место среди причин слабовидения и неустранимой слепоты (А.П. Нестеров, 1995; Е.С Либман, 1997-2000) К настоящему времени в мире насчитывается около 67 млн. больных глаукомой, из них 6,7 млн. - слепых на оба глаза (Н.И. Курыше-ва, 2001; H.Quigley, 1997).
В последние годы является очевидным тот факт, что, несмотря на успехи, достигнутые в нормализации ВГД микрохирургическими, лазерными, либо медикаментозными методами, у 22-60% больных продолжается прогрессирование глаукомной нейропатии и дальнейшее падение зрительных функций (А.П. Нестеров, 1995; В.В. Егоров, 2000; Е.С. Либман, 2000). По мнению ряда авторов, дестабилизации глаукоматозного процесса на фоне нормализованного ВГД во многом способствует дефицит кровоснабжения зрительного нерва, вызванный изменениями как общей, так и органной гемодинамики и микроциркуляции (А.Я. Бунин с соавт., 1995; А.П. Нестеров, 1995; М.М. Краснов, 1998; В.В. Егоров, 2000; Е.А. Егоров с соавт., 2002).
В свете современных достижений гемореологии сложилось четкое представление о влиянии эритроцитарного и тромбоцитарного факторов сосудистого гемостаза на формирование гемодинамических параметров любого органа и их ведущую роль в нарушениях при гемостазиологических сдвигах (А.И. Грицюк с соавт., 1994). К числу пусковых моментов, инициирующих изменения гемореологии относят расстройства липидного обмена. Они могут реализовываться в механизмы гемостазиологических изменений путем повреждения клеточных мембран эритроцитов, тромбоцитов и сосудистого эндотелия на уровне микроциркуляции (З.С. Баркаган с соавт., 1981; О.В. Максимова, 1988).
Между тем изменения в системе агрегатного состояния крови, причины возникновения и их влияние на показатели региональной гемодинамики глаза у больных нестабилизированной ПОУГ при нормализованном ВГД являются наименее изученными.
Неоднозначность мнений офтальмологов об эффективности вазоактив-ной терапии при нестабилизированной ПОУГ вызывает необходимость совершенствования методов ее консервативной терапии с учетом вновь выявленных механизмов прогрессирования заболевания (М.М. Краснов, 1998; А.Я. Бунин, 1999; Н.И. Курышева, 2001). В этом плане, на наш взгляд, перспективными представляются биопептидный цитоамин эпита-ламин и внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВСЛОК). Согласно данным литературы, основные их лечебные свойства связаны со способностью оказывать нормализующее воздействие на гемостазиологические показатели крови (B.C. Брискин с соавт., 1993; В.Г. Морозов с соавт., 1996; О.В. Репко, 1995; В.Х. Хавинсон с соавт., 1999). Однако вопросы практического применения биопептида эпиталамина и ВСЛОК у больных нестабилизированной ПОУГ не разработаны. Отсутствуют критерии выбора и показания к их назначению, для чего требуется количественная оценка тяжести гемореологических нарушений, позволяющая индивидуализировать их патогенетическую коррекцию.
Другой не менее важной стороной проблемы остаются вопросы прогнозирования характера течения ПОУГ после нормализации ВГД, определяющие в целом подходы к диспансеризации и проведению профилактического лечения. Для этого необходим объективный, математически воспроизводимый критерий, способный отражать все многообразие факторов (метаболических, реологических, гемодинамических), участвующих в развитии нестабилизированной ПОУГ.
Цель исследования - разработать способ прогнозирования течения и оптимизировать лечение нестабилизированной первичной открытоуголь-ной глаукомы после нормализации внутриглазного давления.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Проанализировать изменения гемореологии эритроцитарно-тромбоцитарного звена сосудистого гемостаза при различном клиническом течении ПОУГ с нормализованным ВГД;
Выявить наличие и степень патогенетической взаимосвязи между нарушениями реологических свойств крови, состоянием регионарной гемодинамики и микроциркуляции глаза при нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД;
Оценить изменения липидного состава плазмы крови и их патогенетическое значение в развитии гемореологических нарушений у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД;
Разработать метод, позволяющий прогнозировать характер течения ПОУГ при нормализованном ВГД;
Провести сравнительный анализ клинической эффективности раздельного и сочетанного применения биопептида эпиталамина и эндоваскулярной лазерной терапии в комплексном лечении больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД;
Определить влияние эпиталамина и эндоваскулярной лазерной терапии на показатели эритроцитарного и тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД и с учетом патогенетической направленности обосновать тактику их дифференцированного назначения;
Оценить возможности стабилизации глаукомного процесса у больных с риском прогрессирования ПОУГ после нормализации ВГД под влиянием дифференцированной тактики профилактического лечения, включающей эпиталамин и ВСЛОК.
Научная новизна работы
Впервые проведено комплексное изучение изменений эритроцитарно-тромбоцитарного звена сосудистого гемостаза при различном клиническом течении ПОУГ с нормализованным ВГД;
Проанализирована патогенетическая взаимосвязь гемодинамических параметров ЗН с нарушениями реологии крови при нестабилизиро-ванной ПОУГ с нормализованным ВГД;
Определено влияние липидных нарушений - гиперхолестеринемии, гиперлипопероксидащга, возрастание индексов атерогенности и снижение прооксидантной активности крови на возникновение реологических нарушений крови, приводящих к нестабшшзированному течению ПОУГ после нормализации ВГД;
Проведен анализ достоверности прогнозирования характера течения ПОУГ с помощью индекса стабилизации глаукомы (ИСГ), представленного совокупностью гемодинамических, гемореологических и липидных показателей;
В сравнительном анализе определена клиническая эффективность раздельного и совместного применения эпиталамина и эндоваскуляр-ной лазеротерапии для лечения и профилактики нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД.
Практическая значимость работы
Планируемые исследования позволили:
Усовершенствовать систему отбора больных ПОУГ с повышенным риском ее прогрессирования после нормализации ВГД;
Разработать патогенетические подходы к лечению и профилактике нестабилизированной ПОУГ с учетом тяжести нарушений реологических свойств крови и состояния микроциркуляции в глазу.
Основные положения, выносимые на защиту
В прогрессировании глаукоматозной нейрооптикопатии при нормализованном ВГД важную роль играют патологические изменения эрит-роцитарного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;
Гемореологические показатели имеют важное значение в системе отбора больных с повышенным риском прогрессирования ПОУГ после нормализации ВГД, могут определять патогенетическую тактику к их коррекции и являться объективным тестом в оценке ее эффективности.
Биопептид эпиталамин и ВСЛОК являются эффективными методами лечебной коррекции реологических и гемомикроциркуляторных нарушений ЗН у больных нестабилизированной ПОУГ и риском прогрессирования ПОУГ после нормализации ВГД;
Реализация результатов работы
В клиническую практику диагностического и лечебных отделений ХФ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», глазных отделений 10-й городской клинической больницы, специализированных глаукомных кабинетов городских поликлиник внедрены новые методы прогнозирования характера течения ПОУГ после нормализации ВГД и выбора адекватной лечебной тактики, основанной на степени тяжести и особенностях гемореологиче-ских нарушений.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на: заседаниях Приамурского общества офтальмологов (г. Хабаровск, - 1999, 2000, 2003 гг.); на научно-практической конференции офтальмологов Дальнего востока (г. Владивосток, 2000 г.); на межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 20-летию Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза им. П.Г.Макарова; на совместном заседании
кафедры глазных болезней, факультетской терапии и ЦНИЛ ДВГМУ, кафедры общеклинических дисциплин ИПКСЗ (г. Хабаровск, 2003 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, получено 3 патента на изобретение, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертационной работы
Патогенетическая роль нарушения гемодинамики глаза в развитии глаукоматозной нейрооптикопатии
Значение повышенного ВГД как пускового фактора формирования глаукоматозной нейропатии признается подавляющим большинством офтальмологов [18; 33; 47; 57; 60; 61; 66; 115; 147; 148; 182-185; 220; 257; 259; 280; 285; 286; 296; 304; 307]. Но при этом, по мнению многих исследователей, важная роль в патогенезе трофических нарушений зрительного нерва при ПОУГ с нормализованным ВГД принадлежит сосудистому фактору, проявляющемуся снижением интенсивности кровоснабжения глаза [15; 33; 39; 48; 69; 86; 111; 117; 127; 128; 133; 134; 148; 149; 156; 182; 249; 291]. Ряд авторов полагает, что дефицит кровоснабжения зрительного нерва при ПОУГ обусловлен дисциркуляторными расстройствами, возникающими на почве гемодинамических сдвигов в глазничной и внутренней сонной артериях [49; 86; 118; 149; 176; 185; 186; 208; 210; 211]. Другие исследователи связывают гемодинамические нарушения в ЗН с изменением таких показателей центральной гемодинамики, как уровень артериального давления, общее периферическое сопротивление сосудов, минутный объем крови [13; 33; 86; 182; 195; 203; 205; 209; 211]. Согласно исследованиям В.В.Егорова (2000), данные параметры гемодинамики при ПОУГ находятся в прямой зависимости от конституциональных типов центральной гемодинамики [81].
Однако большинство офтальмологов в трофических нарушениях ЗН при ПОУГ основное место отводят сосудистым изменениям глаза, которые, по их мнению, являются одной из наиболее вероятных причин прогрессирования глаукоматозной атрофии зрительного нерва, т.е. его патоморфологических изменений [38; 39; 49; 69; 81; 86; 102; 133; 134; 149; 156; 158; 159; 183; 198; 207; 219; 238; 249; 277; 316]. На это указывают, в частности, исследования Е.В.Гусева и Л.А. Кондэ (1982), показавшие, что у больных глаукомой с низким ВГД имеется заметное ухудшение кровоснабжения сосудистой оболочки глаза [69]. По мнению ряда авторов, выраженные атеросклеротические изменения хориоидального и ретинального сосудистого русла и признаки нарушения кровоснабжения зрительного нерва и перипапиллярнои области, имеют ведущее значение в патогенезе прогрессирования снижения зрительных функций при относительно невысоком ВГД у больных глаукомой [69; 119; 120; 170; 198; 230; 231].
Снижение интенсивности кровоснабжения глаза у больных глаукомой было убедительно подтверждено при помощи различных методов исследования гемодинамики [107; 117; 146; 153; 156; 158; 159; 185; 203; 240; 251; 256]. Реоофтальмографические исследования, проведенные С.Н. Федоровым с соавт. (1985) у больных ПОУГ, выявили понижение реогра-фического коэффициента (RQ) по Iantsch. По мнению авторов, результаты реографических исследований доказывают, что сосудистые нарушения опережают изменения гидродинамики и ДЗН. Авторы отметили, что даже полная хирургическая нормализация ВГД восстанавливает гемодинамику глаза лишь частично [184]. Используя флуоресцентную ангиографию Т.А.Бирич (1990) провела топографическую и количественную оценку гемомикроциркуля-ции переднего отдела ДЗН у больных ПОУГ [39]. Её исследования убедительно продемонстрировали значительную роль ишемического фактора в формировании экскавации и атрофии ДЗН. По данным автора, нарастание патологических изменений микроциркуляции ДЗН выражалось в увеличении, как количества локальных ишемических участков, так и общей площади снижения кровенаполнения по отношению к площади диска. Данные нарушения нарастали по мере прогрессирования заболевания. По мнению E.Talusan и B.Schwartz (1977), тотальное заполнение ишемических дефектов в ДЗН флюоресцеином происходит только у больных открытоугольной глаукомой и у больных с секторальной ишемической оптической нейропатией. Авторы считают, что их заполнение при ПОУГ является специфическим и указывает на то, что, как и при ишемической нейрооптикопатии включается система кровоснабжения передней части зрительного нерва [310]. Как считает L.Z.Bito (1996), при наличии затруднения венозного оттока в месте выхода ЦВС через lamina cribrosa увеличивается пульсовая скорость и турбулентность потока крови, которая может сопровождаться появлением при ПОУГ очагов микрососудистого коллапса в головке зрительного нерва [224].
Исследования, проведенные С.Н.Басинским (1991) показали, что количество сосудов и их относительный суммарный диаметр в месте перехода через край диска у больных глаукомой в начальной стадии достоверно меньше, чем в контроле и, более того, эти нарушения возрастают по мере прогрессирования заболевания. Таким образом, данные сосудистые нарушения являются характерными для глаукомного процесса [32].
По данным В.Ф.Шмыревой с соавт. (1999), скоростные показатели кровотока в глазничной артерии могут быть даже использованы для прогноза прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и ухудшения зрительных функций, преимущественно при нормализованном ВГД [210]. Jonas J.B. и Neumann G.O.H. (1989) находили у больных ПОУГ уменьшение диаметра парапапиллярных сосудов сетчатки и их корреляции со степенью повреждения ДЗН и дефектами поля зрения [272; 273]. По мнению авторов, эти изменения могут быть использованы для прогноза стабилизации или прогрессирования глаукомы. Подобного взгляда придерживается H.Uchida et al. (1999), которые указывают на то, что развитие парапапиллярной атрофии тесно связано с повреждениями ДЗН и нарушениями поля зрения и, является маркером прогрессирования глаукоматозного процесса [315].
Важную роль расстройств микроциркуляции в перипапиллярной зоне при прогрессиро-вании ПОУГ с нормализованным ВГД подтверждают исследования D.R.Buus et al. (1989), H.F.Duijm et al. (1997), CJ.Carter et al. (1990), выявивших замедление времени полного кро-вообмена в перипапиллярных хориокапиллярах у больных ПОУГ. При этом наиболее значительное замедление имело место у больных глаукомой с низким давлением [229; 231; 240].
К аналогичному выводу пришел и Hayreh S. (1995), по мнению которого первопричиной общих ишемических нарушений в диске зрительного нерва (в частности, при передней ишемической и глаукоматозной нейрооптикопатиях) являются нарушения кровообращения в задних коротких цилиарных артериях [261]. По мнению A.Emdadi et all. (1999), клинические проявления глаукоматозной атрофии зрительного нерва находятся в тесной взаимосвязи с морфологическими изменениями перипапиллярных зон (особенно Р-зоны), причем морфологические изменения могут быть более выражены, чем функциональные [243].
Общеклиническое обследование
К настоящему времени одними из важных показателей гемореологии называют степень и динамику агрегации эритроцитов (ЭР), имеющие большое диагностическое и прогностическое значение [68; 197; 301]. Осуществлению полноценной функции ЭР способствует, прежде всего, как его определенная форма (в виде двояковогнутого диска), так и размеры [73; 122]. Нормальное функционирование ЭР предполагает также наличие хорошей способности его мембраны к деформации, необходимой для свободного движения по капиллярам, диаметр которых в 2 раза меньше их собственного [97; 138; 139; 275].
Биологическая целесообразность деформируемости эритроцитов заключается в том, что проницаемость мембраны эритроцитов для кислорода сильно повышается во время прохождения его сквозь тонкий капилляр, т.е. по способности эритроцитов к деформации можно судить об их функциональном состоянии [97; 114]. Свойство эритроцитов образовывать агрегаты в той или иной степени характерно и для крови здоровых людей [68; 197; 212]. Однако нарушение взаимодействия эритроцитов, выражающееся в усилении их агрегации является основным звеном микроциркуляторных расстройств при гипертонической болезни, артериальных гипертензиях, атеросклерозе, сахарном диабете [76; 89; 132; 162; 177; 195] - патологических состояниях, которые, согласно данным офтальмологической литературы, до вольно часто сопутствуют развитию и прогрессированию глаукоматознои неирооптикопатии и определяют её тяжесть [70; 77; 120; 148; 164].
Из литературы известно, что расстройство функции эритроцитов в виде снижения их текучести при общей сосудистой патологии организма могут быть связаны с нарушением их формы [87; 89; 138; 139; 172; 173]. При проведении растровой электронной микроскопии эритроцитов у больных с сердечно-сосудистой патологией, Л.Д. Крымский с соавт. (1976) обнаружили, наряду с нормоцитами, большое количество измененных клеток: деформированных, игольчатых и др. По мнению авторов, указанные структурные изменения эритроцитов могут приводить к нарушению целостности эндотелия капилляров, формированию «реологического синдрома», приводящему к окклюзии прекапилляров и капилляров, общему замедлению скорости периферического кровотока [87].
Биологические аспекты формирования эритроцитарных агрегатов неразрывно связаны со способностью эритроцитов к деформации, уменьшение которой создает условия для повреждения сосудистой стенки, снижения интенсивности транскапиллярного обмена и возникновению тканевой гипоксии [97; 114; 139].
Установлено, что интенсивное формирование агрегатов ЭР происходит при избытке в крови биологически активных веществ - брадикинина, гистамина, серотонина, норадренали-на, адреналина [29; 30; 68].
Согласно современным представлениям [56; 138; 139] регулятором «жесткости» клеточных мембран ЭР являются процессы свободнорадикального окисления липидов. Нарушения в системе генерирования и детоксикации активных факторов перекисного окисления липидов вызывает выраженную агрегацию ЭР [56; 73]. При этом, как отмечают Б.И. Рудык с соавт. (1989) и Е.И.Соколов с соавт. (1996), степень активности ПОЛ и агрегации ЭР определяется величиной антиоксидантного потенциала плазмы крови [172; 173].
В результате длительного контакта в агрегате эритроцитов друг с другом в них умень шается содержание Ог, затрудняется выведение СОг, что нарушает газообмен между кровью и тканями и оказывает выраженное отрицательное влияние на тканевой метаболизм [87; 139]. Кроме того, повышенная агрегация сопровождается повреждением и разрушением ЭР и выделением в кровь эритроцитарньгх факторов свертывания, что способствует возникновению гиперкоагуляции с дальнейшим нарастанием тяжести микроциркуляторных расстройств [68]. Комплекс описанных выше патофизиологических нарушений микроциркуляции на заключительном этапе внутрисосудистого образования агрегатов ЭР, сопровождающейся выраженными нарушениями метаболизма и функций органов и тканей, а таюке недостаточным уровнем трофического обеспечения тканей принято называть в биологии и клинической медицине синдромом капилляро-трофической недостаточности [87; 154].
Повышение агрегационной активности ЭР и увеличение «жесткости» их клеточных мембран рассматривается в офтальмологической литературе как патогенетические факторы, способствующие развитию гипоксии в тканевых структурах сетчатки при диабетической ретинопатии, гипертонических и атеросклеротических поражениях глазного дна, центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии [79; 145; 168; 174; 177; 195] и при воспалительных заболеваниях глаз [180]. Показана патогенетическая роль нарушения деформабель-ности ЭР в развитии тромбозов вен сетчатки [143]. При этом авторами была обнаружена высокая корреляционная связь при данных тяжелых офтальмологических патологиях между степенью снижения эластичности красных кровяных телец и уменьшением количества пер-фузируемых капилляров в сетчатке.
Суммировав итоги литературного обзора можно сделать заключение, что в расстройствах периферического кровотока, в процессах нарушения транскапиллярного обмена большое патогенетическое значение имеют реологические нарушения крови, среди которых важная роль принадлежит структурно-функциональным повреждениям эритроцитов. Однако расшифровка основных механизмов функциональной системы реологии крови определяется не только функциональной активностью эритроцитов, но и тромбоцитов. Известно, что разрушение поврежденных ЭР сопровождается поступлением в кровоток эритроцитина, эрит-роцитарного тромбопластина, серотонина, АДФ, стимулирующих агрегацию тромбоцитов и вызывающих повреждения эндотелия кровеносных сосудов [22; 29; 68; 145]. Учитывая, что в сосудистой концепции патогенеза ПОУГ реологическим нарушениям уделено мало внимания, возникла необходимость осветить основные представления и о тромбоцитарном звене сосудистого гемостаза и о его клиническом значении.
Изменения региональной гемодинамики глаза у больных с различным клиническим течением ПОУГ при нормализованном ВГД
Несмотря на то, что в основе прогрессирования глаукоматозной нейропатии лежат расстройства гемодинамики, в литературе встречаются лишь единичные работы по изучению реологических свойств крови у больных глаукомой. Авторы отмечают повышение вязкости крови из-за увеличения толерантности плазмы к гепарину, возрастания фибринолитической активности и протромбинового индекса [21; 169; 313].
Ряд авторов, исследуя реологические свойства крови больных ПОУГ, в сравнении со здоровыми лицами, помимо нарастания вязкости [169] и активизации свертывающей системы крови у больных ПОУГ, определили различия в виде увеличения агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов [43; 77; 255; 278; 293].
В отдельных работах указывается на возможность усиления у больных ПОУГ в общем кровотоке агрегации эритроцитов и тромбоцитов и изменения их функционального состояния [77; 144; 222].
При этом биохимические исследования А.И.Мухи (1990) показали, что повышение адгезивное тромбоцитов, влияющее на вязкость крови, не зависит от сопутствующих заболеваний и применяемых при их лечении лекарственных средств. По мнению автора, не исключено, что указанное повышение агрегации тромбоцитов обусловлено наличием тромбоцито-патии у данных больных [144]. Ее причиной, по мнению Hofmann J. et al. (1983), является изменение факторов клеточной адгезии [265]. Ряд авторов считает, что на повышенную агрегацию тромбоцитов влияет общий дефицит сульфгидрильных групп у больных ПОУГ [77; 144].
Trope G.E. с соавт. (1987) определял значение гемореологических факторов, в частности, повышения вязкости крови, в развитии экскавации ДЗН и прогрессировании нарушений поля зрения у больных глаукомой. Согласно полученным результатам средние показатели вязкости крови у больных ПОУГ оказались достоверно выше, чем в контроле. По мнению этих авторов, у больных ПОУГ с повышенной вязкостью крови даже незначительное увеличение ВГД может вызвать уменьшение перфузии диска зрительного нерва с формированием и прогрессированием его экскавации [313]. Важное значение вязкости крови для сосудов и гемодинамики глаза показал С.Н.Басинский (1996), который при экспериментальных исследованиях на модели глаза отметил, что при увеличении вязкости жидкости даже на 1 сП (при нормальной относительной вязкости крови 5 сП) объемная скорость кровотока снижается не менее чем на 10%, что на фоне дефицита гемодинамики при глаукоме имеет весьма существенное значение для трофики тканей [33].
К сожалению, приходится констатировать тот факт, что работы по исследованию рео логических свойств крови и их влияния на течение глаукоматозного процесса у больных ПОУГ пока единичны, выполнены на ограниченном числе больных и касаются отдельных реологических характеристик, что затрудняет порой их правильную интерпретацию и выбор патогенетических методов лечения. Резюмируя изложенные в литературном обзоре материалы по гемореологии, можно сказать, что современная общепринятая сосудистая концепция патогенеза ПОУГ недостаточно учитывает роль реологических нарушений крови в формировании дефицита кровоснабжения зрительного нерва и развития его капиллярно-трофической недостаточности. Вместе с тем, из данных литературы следует, что адекватный тканевой кровоток является сложным биологическим процессом, который определяется не только общими гемодинами-ческими параметрами, но и состоянием эритроцитарно-тромбоцитарного гемостаза, целостностью сосудистой системы. Поэтому перспективным является комплексный подход к изучению механизмов развития капилляро-трофической недостаточности зрительного нерва при ПОУГ, который основывается на исследованиях не только гемодинамических факторов, но и реологических свойств крови, особенности которой при данной патологии глаза полностью не раскрыты. Между тем, динамику реологических свойств крови, их взаимодействие с ге-модинамическими и метаболическими факторами ПОУГ, в виде особой их роли для состояния всего сосудистого гемостаза зрительного нерва следует учитывать, прежде всего, при разработке программы лечебных мероприятий, направленных на улучшение трофических функций зрительно-нервного аппарата глаза.
Современные терапевтические возможности направленной коррекции нарушений гемореологии с помощью биорегулятора эпиталамина и эндоваскулярного лазерного облучения крови
В современной клинической медицине вообще и, в том числе в офтальмологии, актуальной задачей остается поиск новых методов терапевтических воздействий, позволяющих осуществлять полноценную коррекцию внутрисосудистого гемостаза. Для предотвращения прогрессирования глаукомы при нормальном ВГД некоторые офтальмологи рекомендуют использовать вазоактивные препараты [115; 207; 218]. Однако накопленный опыт по их применению позволяет констатировать, что вазоактивная терапия не лишена недостатков. В частности, их лечебный эффект может быть кратковременным [12]. Кроме того, по мнению А.Я. Бунина с соавт., (1984), М.М.Краснова (1989) и др., в условиях измененной региональной гемодинамики, ауторегуляции сосудов глаза, применение сосудорасширяющих средств при ПОУГ с нормализованным ВГД требует дифференцированного подхода в связи с опасностью развития «синдрома обкрадывания» глаза [33; 49; 115; 117].
В последние годы в клинической медицине широкое распространение получила биоре гуляторная терапия как одно из перспективных направлений [8; 31; 42; 94; 110; 112; 140]. От других современных методов лечения, биорегуляторную терапию отличает ряд существенных преимуществ, к числу которых, прежде всего, относят ее способность восстанавливать при любых патологических процессах нормальное функционирование регуляторных механизмов на уровне целого организма, тканевых и межклеточных взаимодействий [8-10; 16; 31; 40-42; 80; 94; 165; 167; 191; 192].
Впервые пептидные биорегуляторы - цитомедины были получены В.Г.Морозовым и В.Х.Хавинсоном в 1973 году [140]. К настоящему времени известны цитомедины, выделенные из ткани головного мозга, органов иммунной системы, а также из сетчатки глаза, кожи, печени и других тканей животных и человека [8-10; 16; 140; 165; 190; 217]. Все они представляют собой комплексы полипептидов с молекулярной массой 1000-10000 Да [94]. Накоплен достаточно большой опыт успешного использования пептидных биорегуляторов как в клинической медицине [94; 112], так и в офтальмологии [192; 193]. Отмечена их способность при сосудистых поражениях глазного дна на почве сахарного диабета и сенильной макуло-дистрофии, повышать зрительные функции, улучшать соматический статус пациента, нормализуя уровень холестерина, сахара и иммунологических показателей сыворотке крови [193].
Из группы пептидных биорегуляторов особого внимания заслуживает цитомедин — эпиталамин, представляющий собой экстракт эпиталамо-гипофизарной области мозга (разрешен к медицинскому применению Фармкомитетом России от 19.06.90 г., регистрационный номер 90/2506). Данный препарат относят к группе геронтологических средств. Он обладает способностью увеличивать продолжительность жизни путем коррекции возрастных гормонально-метаболических и иммунологических нарушений [140].
Влияние эпиталамина на состояние организма представлено в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях [8-10; 41; 42; 80; 165]. Авторы отмечают, что эпиталамин через гипоталамо-гипофизарную регуляторную систему приводит биоритмы организма в целом и отдельных органов к норме, обладает антистрессорным эффектом.
Клинико-патогенетическая оценка применения эпиталамина и эндоваскулярнои лазерной терапии у больных с риском прогрессирования ПОУГ при нормализованном ВГД
Во внесосудистых зонах конъюнктивы, диагностировался разлитой периваскулярный отек, микрогеморрагии, гемосидероз и распространенный липоидоз. В капиллярах и венулах различного калибра отмечалось стойкое и выраженное сладжирование эритроцитов с зернистым и маятникообразным током крови до полной блокады, что позволяло оценить агрегацию эритроцитов в МЦРБК как феномен Кни-зели Ш-IV степени. Довольно часто в МЦРБК определялись артериоло-венулярные шунты в состоянии активного функционирования, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции глаза.
У больных со стабилизированной ПОУГ, в отличие от нестабилизированной глаукомы в развитую стадию, хотя и отмечалось замедление кровотока и агрегация эритроцитов (54,3%), но последняя была менее выражена и определялась преимущественно в части венул и капилляров, что соответствовало ФКІ-П степени.
На основании проведенных комплексных исследований, посвященных изучению изменений реологических факторов у больных с различным клиническим течением ПОУГ при нормализованном ВГД нами был разработан интегральный показатель - коэффициент реологических нарушений, открывающий взаимосвязь наиболее информативных реологических показателей в периферическом кровотоке и МЦРБК и их влияние на характер течения глау-коматозного процесса.
Для расчета коэффициента реологических нарушений (КРН) мы использовали разработанную нами ранее формулу (Вестн. офтальмол., 1999.-№1): КРН = ФВ X ФК / ГТ х ИДЭ, где ФВ - фактор Виллебранда; ФК - феномен Книзели; ГТ - гематокрит; ИДЭ - индекс де-формабельности эритроцитов.
Практическое значение КРН состоит в том, что он позволяет количественно оценить тяжесть реологических нарушений (значения КРН = 0,9-1,9 соответствовали легкой степени, 2,0-3,0 - средней, а 3,1 и более - тяжелой степени), может служить критерием выбора и оцен 66
ки эффективности лечения, направленного на нормализацию реологических свойств крови в системном и региональном кровотоке. Необходимость в интегральном изучении у больных нестабилизированной ПОУГ патогенетического влияния реологических нарушений на гемодинамику глаза обусловлена тем, что каждый отдельный фактор не обеспечивает объективного представления по данному вопросу.
Таким образом, для нестабилизированной ПОУГ уже на начальных стадиях её развития, несмотря на нормализацию ВГД, характерна низкая эффективность трофических процессов в ЗН, в основном за счет сужения и уменьшения плотности функционирующих обменных капилляров, появления в них агрегирующих эритроцитов. Для изучения и выявления причин, инициирующих гемодинамические и микроциркуляторные нарушения при нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД нами изучена их взаимосвязь с изменениями эритроцитарного и тромбоцитарного звена в системе сосудистого гемостаза.
Влияние реологических свойств крови на состояние регионарной гемодинамики у больных нестабилизированной первичной открытоуголыюн глаукомой с нормализованным ВГД
Для решения поставленной задачи в настоящем исследовании использован метод корреляционного анализа. Расчет корреляции осуществлялся между основными гемореологиче-скими факторами, нарушения которых были выявлены у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД: индексом деформабельности эритроцитов (ИДЭ), коэффициентом агрегации тромбоцитов (КАТ), вязкостью крови (ВК) и количественными параметрами регионарной гемодинамики - линейной скоростью кровотока в надблоковой артерии (ЛСК НБА), офтальмическим (Р0фт-) и перфузионным давлением (Рперф-) а также количественными индексами МЦРБК- индекс сосудистых (ИСИ), внутрисосудистых (ИВИ) и пери-васкулярных изменений (ИЛИ) и их интегральным показателем — общим конъюнктивальным индексом (ОКИ), диаметрами артериол (ДА), венул (ДВ) и числом функционирующих капилляров (ЧФК). Под наблюдением находилось 42 больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД: мужчин - 23, женщин - 17; средний возраст - 53±2 года.
Результаты проведенных исследований по данным корреляционного анализа представлены в таблице 8.
Как видно из таблицы 8, у большинства больных (47 чел. - 85,5%) нестабилизированной ПОУГ отсутствовали достоверные корреляции между реологическими факторами ИДЭ, КАТ, ВК и такими показателями регионарной гемодинамики как ЛСК НБА, Р0фт. (р 0,05). В то же время обнаруживалась достоверная корреляционная зависимость Рперф. от ИДЭ, КАТ и ВК (р 0,01). Одновременно наблюдалась достоверная корреляционная связь между изменениями ИДЭ, КАТ, ВК и микроциркуляторными индексами внутрисосудистых, периваску-лярных изменений и общим конъюнктивальным (р 0,01-0,05). Достоверное влияние оказывали реологические факторы - ИДЭ, КАТ, ВК у больных нестабилизированной ПОУГ на ЧФК (р 0,01), ИДЭ - на диаметр артериол (р 0,05), КАТ - на диаметр венул (р 0,05). Причем в последних случаях эта связь носила обратный характер.
Полученные результаты корреляционного анализа указывают на то, что с реологическими нарушениями у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД связаны ухудшение перфузии крови и микроциркуляторные изменения в сосудистой системе глаза, При этом роль отдельных факторов гемореологии в развитии микроциркуляторных нарушений глаза неодинакова. Наиболее выраженное негативное влияние на диаметр и ток крови в артериолах МЦРБК оказывали ВК и ИДЭ. Напротив, диаметр и ток крови в венулах находился в большей зависимости от КАТ.
Для усиления информативности анализа, посвященного изучению роли реологических свойств крови в патогенезе изменения регионарной гемодинамики у больных нестабилизированной ПОУГ, мы сочли необходимым оценить влияние на параметры гемодинамики глаза не отдельных, хотя и значимых реологических факторов, а в целом системы реологии, представленной в обобщенном коэффициенте реологических нарушений - КРН (Рис.26).
