Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Теории патогенеза глаукомы 11
1.2 Патогенез глаукомы с нормальным давлением 21
1.3 Клиника, диагностика и лечение глаукомы с нормальным давлением 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Клинико-офтальмологические методы исследования 39
2.2 Дуплексное сканирование сосудов глаза и орбиты 40
2.3 Клиническое исследование увеосклерального оттока внутриглазной жидкости 44
2.4 Биохимические методы исследования 47
2.5 Материалы исследования 48
2.6 Методы статистической обработки результатов исследования.51
ГЛАВА 3. Результаты исследования кровотока в сосудах глаза и орбиты при глаукоме с нормальным давлением 52
3.1 Анализ показателей гемодинамики по глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и цилиарным артериям в зависимости от стадии заболевания у лиц с глаукомой нормального давления 52
3.2 Сравнительная характеристика гемодинамических изменений при различных вариантах течения глаукомы 55
3.3 Особенности гемодинамических сдвигов в сосудах глаза и орбиты при глаукоме с нормальным давлением в сравнении с другими заболеваниями глаз 59
ГЛАВА 4. Особенности гидродинамики глаза при глаукоме с нормальным давлением 65
4.1 Характеристика общего, дренажного и увеосклерального путей оттока внутриглазной жидкости при глаукоме с нормальным давлением 65
4.2 Сравнительный анализ гидродинамических показателей при различных вариантах течения глаукомы 69
4.3 Анализ причин парадоксальной реакции на пилокарпин у пациентов с глаукомой нормального давления 71
ГЛАВА 5. Результаты исследования биохимических показателей при глаукоме с нормальным давлением 77
5.1 Роль перекисного окисления лииидов в развитии глаукомы с нормальным давлением 77
5.2 Результаты исследования метаболитов соединительной ткани в биологических жидкостях организма при глаукоме с нормальным давлением 82
ГЛАВА 6. Коррекция гемодинамических сдвигов при глаукоме с нормальным давлением 88
6.1 Характер изменения кровотока на фоне применения вазоактивных препаратов 88
6.2 Анализ эффективности местного и системного применения различных антикоагулянтов 94
6.3 Оценка эффективности действия различных вазоактивных препаратов при глаукоме с нормальным давлением 99
Заключение 104
Выводы 113
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Патогенез глаукомы с нормальным давлением
- Дуплексное сканирование сосудов глаза и орбиты
- Сравнительная характеристика гемодинамических изменений при различных вариантах течения глаукомы
- Сравнительный анализ гидродинамических показателей при различных вариантах течения глаукомы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Глаукома является одной из главных причин слабовидения и слепоты в развитых странах [93]. В мире от глаукомы страдает около 66 миллионов человек, а к 2030 году ожидается увеличение числа таких больных в 2 раза [239]. В России, по оценкам некоторых авторов, насчитывается около 750 тысяч больных глаукомой, но это выявленная глаукома, реальные цифры могут быть значительно выше [72]. Данные эпидемиологического мониторинга свидетельствуют о значительном росте в последние годы первичной инвалидности вследствие глаукомы. Ее доля в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз увеличилась в среднем с 14% до 24% [49, 73].
Первичная открытоугольная глаукома является наиболее частой формой глаукомы и составляет в среднем по разным оценкам от 50 до 70% [252]. Глаукома с нормальным давлением считается разновидностью первичной открытоуголыюй глаукомы, ее доля в структуре первичной открытоугольной глаукомы составляет по данным разных авторов от 11 до 50% [17, 206, 244]. Такой разброс данных о частоте глаукомы с нормальным давлением можно объяснить полиморфизмом клинической картины заболевания и отсутствием единых критериев для постановки диагноза [25, 41, 131, 172].
В целом клиническая картина глаукомы с нормальным давлением изучена недостаточно. Детально описаны лишь отдельные клинические симптомы: экскавация диска зрительного нерва и дефекты поля зрения [25, 152, 198, 203, 206, 218, 236, 244]. Имеются единичные работы, посвященные характеру изменения внутриглазного давления при суточной тонометрии [33, 167, 168, 220, 254], динамике тонографических показателей [115, 129], оценке результатов нагрузочных и разгрузочных проб [89, 90]. Но ни один из
перечисленных тестов не является достаточно информативным, что вызывает значительные трудности при постановке диагноза.
Исследования гемодинамики при глаукоме с нормальным давлением проводились методами реоофтальмографии, флюоресцентной ангиографии, ультразвуковой допплерографии. Получены доказательства снижения орбитального кровотока при этом заболевании [4, 31, 37, 150, 256]. Однако, характер изменения гемодинамики в сосудах, непосредственно обеспечивающих трофические функции тканей глаза - цилиарных артериях, детально не изучен.
Исследования гидродинамики глаза при глаукоме с нормальным давлением касались в основном оценки общего коэффициента легкости оттока и секреции водянистой влаги [115, 129]. Динамика оттока внутриглазной жидкости по дренажному и увеосклеральному путям оттока не была изучена.
Нет данных об особенностях процесса перекисного окисления липидов и работе антиоксидантной системы при глаукоме с нормальным давлением. Не изучен метаболизм соединительной ткани при этом заболевании.
Отсутствие четких представлений об особенностях клинической картины
глаукомы с нормальным давлением препятствует формированию
представлений о патогенезе заболевания и соответственно затрудняет выработку патогенетически ориентированного лечения.
Таким образом, высокий процент слепоты от глаукомы, данные о значительной распространенности глаукомы с нормальным давлением и недостаточная изученность особенностей течения заболевания позволяют считать исследования в данном направлении актуальными.
Цель и задачи исследования Цель работы - изучение клинических особенностей глаукомы с нормальным давлением.
7 Цель работы достигается решением следующих задач:
Исследовать особенности кровотока при глаукоме с нормальным давлением методом дуплексного сканирования в зависимости от стадии заболевания.
Провести количественную оценку величины оттока внутриглазной жидкости по различным путям в зависимости от стадии заболевания при глаукоме с нормальным давлением.
Изучить содержание продуктов перекисного окисления липидов и компонентов антиоксидантной системы в крови больных глаукомой с нормальным давлением.
4. Исследовать содержание метаболитов соединительной ткани в
биологических жидкостях организма у пациентов с глаукомой нормального
давления.
5. Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики,
содержания продуктов перекисного окисления липидов, компонентов
антиоксидантной системы и метаболитов соединительной ткани у больных
глаукомой с нормальным давлением с аналогичными показателями у пациентов
с первичной открытоугольной глаукомой и другими заболеваниями глаз,
сопровождающимися изменениями зрительного нерва.
6. Изучить влияние вазоактивных препаратов с различными механизмами
действия (никотиновой кислоты, пирацетама, гепарина, фраксипарина) на
параметры кровотока при глаукоме с нормальным давлением и обосновать
целесообразность их применения при этом заболевании.
Научная новизна исследования
Впервые при помощи метода дуплексного сканирования исследованы показатели гемодинамики в цилиарных артериях у больных глаукомой с нормальным давлением в зависимости от стадии заболевания и проведен их сравнительный анализ с аналогичными показателями при первичной
8 открытоугольной глаукоме и других заболеваниях глаз, сопровождающихся изменениями зрительного нерва.
Впервые в клинических условиях произведена количественная оценка величины увеосклерального оттока у лиц с глаукомой нормального давления в зависимости от стадии заболевания.
Впервые изучалось содержание продуктов перекисного окисления липидов и компонентов антиоксидантной системы в крови больных глаукомой с нормальным давлением.
Впервые исследовано содержание метаболитов соединительной ткани в биологических жидкостях организма пациентов с глаукомой нормального давления.
Впервые с помощью метода дуплексного сканирования изучено влияние вазоактивных средств с различными механизмами действия (никотиновой кислоты, пирацетама, гепарина, фраксипарина) на параметры кровотока при глаукоме с нормальным давлением и проведена оценка эффективности лечения этими препаратами.
Впервые с целью коррекции гемодинамических отклонений при глаукоме с нормальным давлением применялся антикоагулянт фраксииарин.
Практическая значимость работы
Выявленные нами особенности клинического течения заболевания: изменения показателей гемо- и гидродинамики, продуктов перекисного окисления липидов, компонентов антиоксидантной системы и метаболитов соединительной ткани могут оказать помощь практическому врачу в правильной и своевременной постановке диагноза глаукомы с нормальным давлением.
Высокий процент (74%) парадоксальной реакции на пилокарпиновую пробу у больных глаукомой с нормальным давлением позволяет рекомендовать ее в качестве диагностического теста.
Учитывая выявленные особенности гидродинамики, у пациентов с глаукомой нормального давления следует отказаться от широкого применения пилокарпина с целью гипотензивной терапии.
Коррекция гемодинамических изменений при глаукоме с нормальным давлением является важным звеном патогенетически ориентированного лечения. При назначении вазоактивных препаратов необходимо учитывать исходное состояние гемодинамики в сосудах глаза и орбиты. Для оценки параметров кровотока рекомендуем использовать метод дуплексного сканирования.
Патогенетически обоснованным методом лечения глаукомы с нормальным давлением являются препараты, улучшающие реологические свойства крови (фраксипарип) и метаболические процессы в тканях (пирацетам). Использование сосудорасширяющих препаратов в лечении данного заболевания не целесообразно.
Основные положения, выносимые на защиту
При глаукоме с нормальным давлением снижаются максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока и увеличивается периферическое сопротивление в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких и задних длинных цилиарных артериях.
Коэффициент легкости оттока по дренажному пути при глаукоме с нормальным давлением значительно уменьшается по мере развития заболевания. Коэффициент легкости оттока по увеосклеральному пути увеличивается в начальной и развитой стадиях заболевания, в далеко зашедшей стадии процесса отмечается уменьшение этого показателя.
Фраксипарип улучшает показатели гемодинамики в сосудах глаза и орбиты. Эффект от лечения сохраняется в течение 6 месяцев.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях
10 областного общества офтальмологов (Омск, 2003 - 2005), межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 70-летию организации офтальмологической службы в Алтайском крае (Белокуриха, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры офтальмологии Омской государственной медицинской академии 1 декабря 2005г. и на межотделенческой конференции отделений глаукомы, патофизиологии и биохимии ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» 16 декабря 2005 г.
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 17 научных работах, в том числе 2 — в центральном журнале, 3 - в региональных журналах, 1 — в материалах международной научной конференции.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования используются в теоретическом курсе на практических занятиях со студентами и врачами ФУВа кафедры офтальмологии Омской государственной медицинской академии, в лечебной работе Омской областной клинической офтальмологической больницы.
Объем работы
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 273 источника информации, из них 136 отечественных и 137 зарубежных.
Патогенез глаукомы с нормальным давлением
Наибольшее распространение получили механическая, сосудистая и сосудисто-механическая теории патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Сторонники первой из них полагают, что глаукоматозная атрофия является следствием прямого повреждающего действия повышенного внутриглазного давления (ВГД) на структуры диска зрительного нерва (ДЗН). Продолжительное повышение ВГД ведет к механической деформации и неравномерному смещению кзади решетчатой пластинки склеры и ущемлению в ее канальцах пучков нервных волокон, что вызывает их атрофию. К аналогичным последствиям может привести снижение ликворного давления в ретроламинарном отделе зрительного нерва [25, 93, 176].
Другие исследователи, регистрируя гемодинамические сдвиги у больных глаукомой, не найдя прямой зависимости параметров кровотока от уровня ВГД, делают вывод о том, что сосудистые изменения являются самостоятельными факторами риска прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН) [12, 36, 70, 84, 119, 130, 133, 244, 266].
Приверженцы сосудисто-механической гипотезы уверены в том, что при подъеме ВГД происходит сдавление мелких сосудов в ламинарной и преламинарной частях ДЗН и мелких хориоидальных сосудах [52, 193, 205], что способствует снижению объемной скорости кровотока [13, 144], оказывает влияние на перфузионное давление в сосудах глаза [48, 64]. Недостаточность венозного оттока, обусловленная действием повышенного ВГД на внутриглазные вены, также приводит к нарушениям тканевого обмена при ПОУГ [22, 63].
Не помогли разрешить вопрос о первичности механического и сосудистого факторов и экспериментальные исследования. Классическую глаукоматозную экскавацию удалось получить как путем стойкого повышения ВГД [238, 247], так и путем значительного снижения капиллярного кровотока в зрительном нерве [179].
А.П. Нестеров, 2003 [97], кроме основных патогенных факторов, к которым он относит ухудшение оттока водянистой влаги из глаза, повышение ВГД за пределы индивидуального толерантного уровня, ишемию и гипоксию, выделяет еще вторичные патогенные факторы: нарушение ауторегуляции кровообращения и аксонального транспорта, глутаматкальциевый каскад реакций, ослабление естественной антиоксидантной системы и накопление в тканях глаза продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), псевдоэксфолиативный синдром, ослабление функции цилиарной мышцы.
Одним из важных признаков нормального функционирования аксона является наличие в нем аксоплазматического тока, обеспечивающего рост, регенерацию и функциональную активность самих аксонов [207]. В работах ряда авторов констатировано его замедление при повышении ВГД [19, 154, 237, 255]. Причем одни авторы считают, что нарушение аксонального тока является результатом механического сдавливания аксона [19], другие указывают на то, что блокада аксонального транспорта при повышении ВГД происходит вследствие ишемических процессов [255]. Нарушение аксоналыюго транспорта трофических факторов - одна из ведущих причин гибели ганглиозных клеток сетчатки [174, 178,217,219].
Тот факт, что при колебаниях артериального давления, ВГД, изменении положения тела перфузионное давление в тканях глаза меняется очень мало, свидетельствует о наличии механизмов ауторегуляции кровоснабжения [15, 122, 148]. Ослабление этой способности интраокулярных сосудов у больных ПОУГ рассматривается как один из факторов риска возникновения оптической нейроиатии [241, 142, 143].
Различают миогенный и метаболический механизмы ауторегуляции [94]. И.В. Запускалов на основании данных других исследователей и собственных наблюдений разработал гипотезу о механизме миогенной регуляции. Согласно этой гипотезе на каждую пульсовую волну в артериях мышечного типа в ответ на растяжение возникает сокращение гладкомышечных клеток, заставляющее возвращаться сосуд к исходному состоянию. Как только радиус сосуда уменьшится до состояния равновесия, т.е. сжимающая сила придет в соответствие с трансмуральным давлением, гладкомышечные волокна расслабляются и сосуд готов к восприятию новой пульсовой волны [44]. Кроме того, отмечено, что эпдотелиальные клетки сосудов очень чувствительны к изменению скорости кровотока в интраокулярных сосудах [191].
Метаболический механизм носит многофакторный характер [94]. Он связан, прежде всего, с обменом кислорода и углекислоты. В случае повышения напряжения кислорода и снижения концентрации углекислоты мышечный тонус повышается, сосуды суживаются, а расширяются при повышении концентрации углекислоты и уменьшении напряжения кислорода [93, 157].
Из других метаболитов, оказывающих сосудосуживающее действие, следует назвать эндотелии - 1, тромбоксан Аг, простагландин ІІ2, которые непосредственно действуют на гладкомышечные клетки, вызывая их сокращение и стимуляцию агрегации тромбоцитов [141, 175, 181]. Вазодилатирующим действием обладают простациклин, аденозин, брадикинин, оксид азота, которые, напротив, вызывают релаксацию сосудов и препятствуют активации тромбоцитов [5, 192, 210, 214, 221, 222]. Основную роль в секреции этих факторов играет эндотелий сосудов [191, 214, 259].
Вопрос нейрогуморальной регуляции тонуса внутриглазных сосудов изучен недостаточно. Считается, что сосуды сетчатки и ретиналыюго отдела головки зрительного нерва не имеют симпатической и парасимпатической иннервации, а цилиарные артерии, сосуды хориоидеи, внеглазничная часть центральной артерии сетчатки иннервируются симпатической нервной системой [100, 147].
В.И. Лазаренко с соавторами, 1999, с помощью функциональной реоофтальмографии установили неоднородность типов нейроваскуляторных реакций интраокулярных сосудов у больных начальной открытоугольной глаукомой. Авторы указывают на существование нормотонического, гипертонического и гипотонического типов реакций и варианты гипотонического типа: собственно гипотонический, гипоперфузионный, волнообразный. Гипертонический тип и гипоперфузионный вариант нейроваскуляторных реакций являются неблагоприятным фактором для прогрессирования заболевания. Нормотонический тип, собственно гипотонический и волнообразный варианты нейроваскуляторных реакций определяют благоприятный прогноз [88].
При прогрессировании глаукомного процесса и отсутствии компенсации ВГД происходит постепенное нарушение механизма ауторегуляции сосудов глаза [3, 6, 60, 65]. Причинами этого могут быть развитие дистрофических изменений эндотелия сосудов в результате артериолосклеротического поражения сосудистой стенки, воздействия на неё патологически изменённой водянистой влаги [66] и истощение запасов предшественников вазоактивных факторов [69].
Дуплексное сканирование сосудов глаза и орбиты
С целью улучшения региональной гемодинамики при глаукоме широко используется системное лечение вазоактивными препаратами [14, 120]. Однако, некоторые авторы предостерегают от бесконтрольного назначения этих препаратов [62, 88, 139], поскольку при расширении общего объёма сосудистого русла не обязательно увеличивается та его часть, которая протекает через оболочки глазного яблока и может возникнуть синдром «обкрадывания».
Исследования В.И. Назаренко с соавторами, 1999 [88], показали, что характер гемодинамических расстройств в глазах пациентов с различными заболеваниями неодинаков. В связи с чем, подбор медикаментозной терапии должен осуществляться на основе данных о функциональном состоянии сосудов глаза, характере и тяжести гемодинамических сдвигов.
В.П, Еричев и Л.В. Якубова, 2003 [42], указывают на то, что трудности в назначении адресной терапии связаны с отсутствием достоверных безопасных неинвазивных и широко доступных методик исследования глазного кровотока, что зачастую делает возможным судить об эффективности вазоактивных препаратов только опосредовано - по динамике зрительных функций.
Ряд авторов считают обоснованным назначение блокаторов кальциевых каналов для лечения ГИД. Это связано со способностью препаратов данной группы снимать сосудистые спазмы и усиливать глазной кровоток [9, 87, 135, 234].
П.И. Поздняк с соавторами, 1998 [9], зарегистрировали снижение резистентности сосудов глаза у больных глаукомой на фоне приёма блокаторов кальциевых каналов, что способствовало улучшению гемодинамических параметров в экстра- и интраокулярных сосудах. В работе В.И. Науменко, 1999 [87], было выявлено статистически достоверное расширение периферических границ поля зрения у лиц с ПІД на фоне приёма нифедипина в сравнении с группой пациентов с ГИД, которым было проведено лечение плацебо. Кроме того, авторотмечает, что данный препарат более эффективен в терапии ГНД, чем для лечения типичной глаукомы. Е.Г. Григорьева, 2003 [34], рекомендует дифференцированный подход к лечению ПІД в зависимости от патогенетической формы заболевания: ишемической или тензиошю-ишемической. Для лечения первой из них автор считает целесообразным назначение вазоактивных препаратов (сермион, пентоксифиллин), блокаторов кальциевых каналов, дезагрегантов (аспирин), ангиопротекторов длительными курсами до 2 - 3 месяцев два раза в год. Терапию тензионно - ишемической формы ПІД, по мнению исследователя, следует начинать со снижения ВГД до толерантного уровня, а затем проводить общую медикаментозную терапию, направленную на улучшение гемодинамики и метаболизма зрительного нерва. Отличием от лечения ишемической формы в данном случае являются меньшие сроки лечения - до 1,5-2 месяца, а также отсутствие в схеме лечения ангиопротекторов. Автор указывает на высокую эффективность дифференцированного патогенетического подхода в терапии ГНД. Таким образом, следует отметить, что лечение ГНД требует дальнейшей разработки и клинической апробации патогенетически обоснованных методов лечения. Обобщая изложение обзора литературы, необходимо отметить следующее: исследования гемодинамики сосудов глаза и орбиты при ГНД единичны и носят противоречивый характер; в доступной литературе мы не встретили сведений об исследовании увеосклерального оттока у пациентов с ГНД, изучении уровня продуктов ПОЛ и активности антиоксидантной системы в крови, содержании метаболитов соединительной ткани в биологических жидкостях у данной группы больных. Также следует отметить необходимость усовершенствования патогенетически ориентированных методов лечения нормотензивной глаукомы под контролем гемодинамических показателей. Серьезность и ответственность диагноза глаукомы требует комплексного обследования, поскольку ни один симптом не является достаточно специфичным для глаукомы, а существующие диагностические тесты - достаточно чувствительными. В работе использовались некоторые распространенные методы. Они описаны во многих руководствах и хорошо известны офтальмологам. Учитывая это, мы сочли целесообразным ограничиться перечислением данных методов, детально описав только ведущие методики и собственные модификации.
Сравнительная характеристика гемодинамических изменений при различных вариантах течения глаукомы
Рассматривая полученные результаты, можно отметить, что общий коэффициент легкости оттока при ПОУГ имеет выраженную тенденцию к снижению от стадии к стадии. Его уменьшение во 11 и 111 стадии заболевания составляет 35% и 30% соответственно. При ГИД эта тенденция менее выражена в начальных стадиях процесса. Общий коэффициент легкости оттока уменьшается во 11 стадию заболевания на 16%, а в 111 стадию - на 38%. В связи с чем, в развитой и далеко зашедшей стадиях заболевания показатель общего коэффициента легкости оттока при ПІД достоверно выше в сравнении с ПОУГ.
Динамика изменения коэффициента легкости оттока по дренажному пути при ГИД аналогична таковой при ПОУГ и статистически достоверных различий не имеет. Однако степень уменьшения оттока но дренажному пути различна. При ПОУГ коэффициент легкости оттока по дренажному пути уменьшается от 1 к 111 стадии в 2,7 раза, а при ПІД - в 5 раз.
Коэффициент легкости оттока по увеосклералыюму пути при ПОУГ уменьшается по мере развития заболевания. Его уменьшение во 11 и 111 стадии заболевания составляет 33,3% и 25% соответственно. При ПІД этот показатель в начальной и развитой стадии заболевания стабилен и остается на достаточно высоком уровне, а в далеко зашедшей стадии уменьшается на 33,3% в сравнении с развитой стадией. Таким образом, коэффициент легкости оттока по увеосклеральному пути при ГНД достоверно выше в сравнении с ПОУГ в развитой и далеко зашедшей стадиях заболевания.
Увеосклеральный коэффициент при ПОУГ имеет незначительную тенденцию к увеличению от стадии к стадии процесса. Он увеличивается на 3,3% и 6,5% во 11 и 111 стадии соответственно. При ГНД данная тенденция более выражена. Увеосклеральный коэффициент увеличивается на 21% во 11 стадии и на 11% в 111 стадии заболевания. Таким образом, в развитой и далеко зашедшей стадиях ПІД этот показатель достоверно выше в сравнении с ПОУГ.
Анализ полученных данных показал, что при ГНД отток жидкости по увеосклералыюму пути оттока выше, чем при ПОУГ. Доля увеосклерального оттока в общем больше при ГИД в сравнении с ПОУГ. В связи с чем, можно сделать вывод, что сохранение ВГД в пределах среднестатистической нормы при ГИД может быть обусловлено более выраженным функционированием увеосклерального пути оттока.
В литературных источниках нам встретилась информация о том, что у большинства больных глаукомой с нормальным давлением отмечается парадоксальная реакция на пилокарпин [90]. В данном разделе работы мы решили проанализировать возможные причины повышения ВГД у пациентов с ГИД на фоне инстилляций пилокарпина.
В группу наблюдения вошли 21 человек (42 глаза) с глаукомой нормального давления в возрасте от 51 до 80 лет (средний возраст 68±9,8). Условием включения в исследование было наличие эмметроиической рефракции и отсутствие в анамнезе лазерных и хирургических вмешательств на исследуемом глазу. Степень открытия угла передней камеры соответствовала средне — широкому или широкому по классификации А.П. Нестерова [93]. Распределение по стадиям заболевания было следующим. Начальная стадия ГИД была установлена на 16 глазах, развитая стадия диагностирована на 12 глазах, далеко зашедшая стадия - на 14 глазах.
Обследование проводилось как у больных с впервые выявленной глаукомой, так и у пациентов с ранее установленным диагнозом, получавших медикаментозную гипотензивную терапию. В последнем случае больным было рекомендовано отменить инстилляций гипотензивных препаратов за 10 — 14 дней до проведения исследования. Кроме того, до проведения пилокарпиновой пробы всем пациентам делали ультразвуковую эхобиометрию с целью измерения исходной глубины передней камеры, толщины хрусталика и длины переднезадней оси глаза и исследовали показатели гидродинамики.
Пилокарпиновую пробу проводили по стандартной методике. ВГД измеряли до и через 1,5 часа после инсталляции 1% раствора пилокарпина. Пробу считали положительной, если ВГД снижалось на 5 мм рт. ст. и более, отрицательной - если ВГД не изменялось или снижалось менее чем на 5 мм рт. ст. и парадоксальной - при повышении ВГД.
В результате исследования получены следующие данные (рис. 14). Положительная пилокаршшовая проба была зарегистрирована на 5 глазах (12%), отрицательная - на 6 глазах (14%) и парадоксальная - на 31 глазу (74%) у больных глаукомой с нормальным давлением.
Проведен анализ показателей ультразвуковой эхобиометрии у больных ГИД с парадоксальной и положительной реакцией на пилокарпиновую пробу. Результаты приведены в таблице 7.
Полученные в ходе исследования данные не выявили статистически достоверных различий в исходных значениях глубины передней камеры, толщины хрусталика и длины переднезаднеи оси глаза у пациентов с парадоксальной и положительной реакциями на пилокарпин. Следовательно, в сравниваемых группах отсутствуют анатомические предпосылки к развитию того или иного типа реакции на пилокарпиновую пробу.
Сравнительный анализ гидродинамических показателей при различных вариантах течения глаукомы
Одним из факторов, вызывающих появление медиаторов апоптоза в ганглиозных клетках сетчатки, является ишемизация тканей глаза [68, 166, 269, 272]. Что, как показали наши собственные исследования и исследования других авторов, особенно актуально для глаукомы с нормальным давлением [36, 38, 206]. Следовательно, нормализация параметров кровотока является патогенетически обоснованным методом лечения ГНД. Существует достаточно широкий спектр вазоактивных препаратов с различными механизмами действия. Однако их применение не всегда оказывается эффективным, что, возможно, связано с назначением этих препаратов без учета исходных гемодинамических отклонений [88]. Кроме того, влияние вазоактивных средств непосредственно на сосуды глаза и орбиты изучено недостаточно. Целью данного раздела работы явилось изучение характера изменения гемодинамических параметров в сосудах глаза и орбиты и динамики зрительных функций на фоне применения вазоактивных препаратов у больных глаукомой с нормальным давлением.
Группу наблюдения составили лица, страдающие ПІД начальной и развитой стадий. Все пациенты были разделены на 3 группы. Первая группа -10 человек (16 глаз) получала сосудорасширяющий препарат, а именно никотиновую кислоту 1% 1,0 мл внутримышечно по 10 - 12 инъекций. Второй группе пациентов - 11 человек (14 глаз) - вводили препарат, улучшающий метаболические процессы в тканях: пирацетам 20% 5,0 мл внутривенно по 10 -12 инъекций на курс лечения. Третья группа — 16 человек (26 глаз) получала препарат, улучшающий реологические свойства крови: фраксипарип по 0,3 мл (2850 ME) под кожу живота по 7 - 10 инъекций.
Фраксипарип - это синтетический низкомолекулярный гепарин, обладающий антитромботической активностью. Основанием для выбора этого препарата в качестве средства, улучшающего реологические свойства крови, послужили сведения некоторых авторов о том, что при глаукоме отмечается существенное повышение агрегации тромбоцитов [86]. Другие авторы указывают на положительный эффект лечения антикоагулянтами [7, 50]. Кроме того, фраксипарип зарекомендовал себя как наименее геморрагичный препарат, крайне редко вызывающий тромбоцитопеншо [27, 101]. Его применение в профилактических дозах не требует жесткого лабораторного контроля [ 98, 99].
Мы назначали фраксипарип в минимальных терапевтических дозах, применяемых в обшей хирургии для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, контролируя количество тромбоцитов в периферической крови пациентов.
В качестве базисной терапии все пациенты получали эмоксипин 1% 0,5 мл парабульбарно по 10 - 14 инъекций и витамины группы В: тиамина хлорид 5% и пиридоксина гидрохлорид 5% внутримышечно по 10 - 12 инъекций на курс лечения. Назначение эмоксипина в комплексе нейропротекторной терапии ГНД обусловлено его способностью замедлять процессы ПОЛ и активировать антиоксидантную систему, препятствуя повреждению биомембран. Витамины группы В необходимы для нормального функционирования периферической нервной системы. Они оказывают влияние на проведение нервного возбуждения в синапсах.
Параметры кровотока в сосудах глаза и орбиты оценивали до и после лечения методом дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием.
Применение никотиновой кислоты, обладающей сосудорасширяющим действием, привело к снижению периферического сопротивления практически во всех исследуемых сосудах (табл. 12). Примечание. Знаком отмечены достоверные отличия значения показателя до и после лечения по критерию Вилкоксона, р 0,05; а знаком - при р 0,01. Индекс резистентности достоверно снизился на фоне лечения в глазничной артерии и задних коротких и длинных цилиарных артериях. В ЦАС индекс периферического сопротивления имеет тенденцию к снижению. Кроме того, в ЦАС отмечается достоверное снижение систолической и диастолической скоростей кровотока.
На фоне лечения пирацетамом, обладающим положительным влиянием на течение метаболических процессов в тканях, происходят изменения скоростных показателей и периферического сопротивления в сосудах глаза и орбиты (табл. 13).
Примечание. Знаком отмечены достоверные отличия значения показателя до и после лечения по критерию Вилкоксона, р 0,05; знаком отмечены достоверные отличия значения показателя до и после лечения по критерию Вилкоксона, р 0,01. Максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока достоверно повышаются в глазничной артерии и задних коротких и длинных цилиарных артериях. На фоне улучшения скоростных показателей отмечается снижение индекса резистентности в цилиарных артериях. В ЦАС достоверных отличий показателей кровотока до и после лечения не выявлено.
Исследование гемодинамики на фоне применения фраксипарина, улучшающего реологические свойства крови, показало улучшение скоростных показателей в сосудах глаза и орбиты.
